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Article de méthode

Identification et protection du nerf laryngé récurrent lors d’une thyroïdectomie robotique transorale

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DOI :

10.3791/68460

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24 octobre 2025

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1Department of Breast and Thyroid Surgery, Daping Hospital, Army Medical University, 2Key Laboratory of Chongqing Health Commission for Minimally Invasive and Precise Diagnosis and Treatment of Breast Cancer

Dans cet article

Résumé

L’objectif de cet article est de présenter une méthode d’identification et de protection du nerf laryngé récurrent lors d’une thyroïdectomie robotisée par voie vestibulaire orale en l’absence de moniteur du nerf laryngé.

Résumé

Le cancer de la thyroïde est une maladie endocrinienne courante, et la chirurgie est le moyen le plus important de traiter le cancer de la thyroïde. La chirurgie de la thyroïde et les complications postopératoires ont augmenté ces dernières années. Parmi eux, les lésions récurrentes du nerf laryngé (RLN) sont une complication fréquente après une chirurgie de la thyroïde, qui se manifeste principalement par une paralysie des cordes vocales et des difficultés respiratoires, affectant négativement la qualité de vie des patients. Au cours des dernières années, avec le développement continu du concept de technologie mini-invasive, nous avons introduit un système chirurgical robotique dans la thyroïdectomie par voie vestibulaire orale et utilisé une combinaison de détachement émoussé et tranchant pour explorer le RLN sans l’aide d’un moniteur RLN. L’identification et la protection du RLN ont été réalisées avec succès, ainsi que la lobectomie thyroïdienne et le curage ganglionnaire central ipsilatéral. Des observations de suivi ont été effectuées 1 semaine, 1 mois et 6 mois après la chirurgie pour évaluer le rétablissement du patient. Dans l’ensemble, l’utilisation de cette méthode dans la thyroïdectomie robotisée via l’approche vestibulaire orale a aidé l’opérateur à explorer et à protéger rapidement le RLN, réduisant ainsi l’apparition de complications postopératoires.

Introduction

L’incidence du cancer de la thyroïde n’a cessé d’augmenter, parallèlement à l’augmentation du nombre d’interventions chirurgicales pratiquées1. Parallèlement, les complications postopératoires, en particulier les lésions récurrentes du nerf laryngé (RLN), sont devenues plus fréquentes après une chirurgie de la thyroïde2. L’incidence des lésions RLN varie entre 2,3 % et 26 %3. Les techniques actuelles d’identification et de protection du RLN pendant la thyroïdectomie comprennent la visualisation du RLN sans surveillance nerveuse, la surveillance nerveuse peropératoire intermittente et la surveillance nerveuse peropératoire continue4. Il a été clairement établi que la visualisation du RLN est un facteur principal dans le maintien de la fonction nerveuse et la réduction de l’incidence de la paralysie postopératoire du RLN 5,6,7,8. Par conséquent, une compréhension approfondie de l’anatomie du RLN dans la région thyroïdienne est cruciale lors de la chirurgie thyroïdienne. L’évolution du RLN est étroitement liée à l’artère thyroïde inférieure9. Bien qu’il existe des nerfs laryngés non récurrents, ils sont rares10. De plus, le tubercule de Zuckerkandl sert de repère anatomique clé pour l’identification du RLN11,12.

Avec les progrès de l’endoscopie et de la chirurgie mini-invasive, ainsi que la demande croissante des patients pour des résultats esthétiquement favorables, la thyroïdectomie endoscopique est une option efficace. Cette approche garantit l’efficacité thérapeutique tout en minimisant la douleur postopératoire13. Par rapport à l’endoscopie traditionnelle, les systèmes robotiques offrent un champ chirurgical tridimensionnel haute définition élargi et un poignet mécanique articulé rotatif, permettant aux chirurgiens d’effectuer des procédures avec une flexibilité accrue14,15. La réalisation d’un curage ganglionnaire mini-invasif implique la musculature cervicale antérieure, les vaisseaux sanguins, les nerfs, les glandes parathyroïdes et les ganglions lymphatiques à travers trois passages de 8 mm pour la chirurgie de la thyroïde 16,17,18. Actuellement, peu d’hôpitaux pratiquent la thyroïdectomie robotique transorale en Chine19. La courbe d’apprentissage de la thyroïdectomie robotique transorale démontre un seuil de compétence à 55 cas, avec une efficacité opératoire et des résultats de sécurité plafonnant au-delà de ce point. L’analyse du volume de cas a révélé qu’il fallait en moyenne 52 à 55 procédures pour atteindre la compétence technique. Après la compétence (>55 cas), des réductions significatives se produisent dans les complications et les taux de conversion des procédures. Il est urgent d’explorer rapidement des méthodes pour protéger les RLN pendant les opérations sans utiliser un dispositif de surveillance nerveuse.

Cette étude vise à introduire une technique d’identification rapide et de préservation du RLN lors d’une thyroïdectomie robotique transorale sans neurosurveillance peropératoire (IONM). De futures études contrôlées prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats.

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Protocole

Cette étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le Comité d’éthique de la recherche clinique de l’hôpital Daping, le troisième hôpital affilié de l’Université de médecine de l’armée de Chongqing, en Chine (numéro d’approbation : 2024-08). Tous les patients mentionnés dans l’étude ont signé des formulaires de consentement éclairé.

Enregistrement de l’essai : Registre chinois des essais cliniques : ChiCTR2400089023, enregistré le 30 août 2024.

1. Sélection des patients

  1. Sélectionner les patients répondant aux critères d’inclusion suivants : tranche d’âge : 18-70 ans ; confirmation diagnostique : carcinome papillaire de la thyroïde (CTP) histopathologiquement confirmé avec un diamètre tumoral primitif de ≤4 cm, cliniquement stadifié comme cN0, cN1a et M0 ; antécédents de traitement : pas de chirurgie cervicale ou de radiothérapie antérieure ; faisabilité opérationnelle : absence de contre-indications chirurgicales ou anesthésiques absolues ; Priorisation esthétique : demande explicite rapportée par les patients pour des résultats cervicaux sans cicatrices.
  2. Exclure les patients s’ils répondent aux critères suivants : contre-indications absolues à l’anesthésie générale ; antécédents de radiothérapie impliquant la tête, le cou ou les régions médiastinales supérieures ; limitations de la mobilité cervicale dues à une maladie dégénérative grave de la colonne cervicale ou à une déficience postopératoire de l’extension cervicale ; interventions sous-mentonnières récentes, y compris les interventions esthétiques (par exemple, produits de comblement à base d’acide hyaluronique, implants) dans les 3 mois précédant l’opération ; Contre-indications à la santé bucco-dentaire : infections actives (gingivite, abcès), complications liées aux prothèses dentaires ou ouverture buccale restreinte (distance interincisive de <3 cm) secondaire à des troubles temporo-mandibulaires, à une fibrose buccale ou à des contractures musculaires ; extension thyroïdienne sous-sternale ; Caractéristiques tumorales avancées : carcinome thyroïdien différencié avec diamètre tumoral primaire de >2 cm ou imagerie préopératoire montrant une extension extrathyroïdienne, des métastases ganglionnaires cN1b ou des métastases à distance (M1).

2. Préparation du patient avant l’intervention chirurgicale

  1. S’assurer que tous les patients ont reçu une échographie standardisée et une TDM du cou améliorée en préopératoire, tandis que ceux présentant une suspicion de tumeurs thyroïdiennes ont subi une cytologie par aspiration à l’aiguille fine (FNAC).
  2. Quarante-huit heures préopératoires, effectuez des évaluations préopératoires standardisées, y compris la laryngoscopie électronique par fibre optique pour l’évaluation des cordes vocales et des exercices d’extension cervicale pour optimiser le positionnement chirurgical.
  3. Demandez à un dentiste d’évaluer les patients traités par chirurgie robotique pour l’hygiène bucco-dentaire et le nettoyage régulier des dents 1 à 2 jours avant la chirurgie. Traitez tous les patients avec un rince-bouche à la chlorhexidine immédiatement après l’admission pour une préparation orale, et administrez l’antibiotique céfuroxime sodique (10 mg) par voie intraveineuse 30 minutes avant la chirurgie pour prévenir l’infection par incision.
  4. Gestion des voies respiratoires
    1. Effectuer l’intubation nasotrachéale à l’aide d’une sonde endotrachéale renforcée de 6,5 mm sous guidage bronchoscopique à fibre optique. Confirmer le bon positionnement du tube à l’aide d’un capnomètre (CO₂ en fin d’expiration 35-40 mmHg) et d’une auscultation thoracique bilatérale.
    2. Positionnez le patient en extension du cou à 15° à l’aide d’un rouleau d’épaule standardisé (hauteur : 8 cm) avec un stabilisateur de tête en mousse, en maintenant la position de reniflement pour une exposition chirurgicale optimale.
      REMARQUE : Limitez la durée de compression de la muqueuse nasale à <120 min à l’aide de dispositifs de fixation de tube répartissant la pression.
  5. Protection oculaire et auditive
    1. Appliquez un ruban de 5 mm de lubrifiant ophtalmique stérile sur les sacs conjonctivals bilatéraux.
    2. Insérez des boules de coton de qualité médicale (20 mm de diamètre) dans les conduits auditifs externes à l’aide d’une pince crocodile Hartmann sous visualisation directe.
    3. Fixez les paupières dans une position neutre à l’aide d’un ruban chirurgical hypoallergénique (6 x 125 mm).
  6. Isolement du champ opératoire
    1. Placez un coton absorbant stérile (10 x 15 cm) sur les surfaces de la peau du visage.
    2. Appliquez un champ d’incision antimicrobien (15 x 25 cm) en utilisant une technique sans tension, en alignant le bord supérieur à 2 cm en avant de la racine des cheveux, en prolongeant le bord inférieur jusqu’au sillon mentolabial et en positionnant les bords latéraux au niveau des arcs zygomatiques.
    3. Vérifiez l’intégrité complète de l’adhérence à l’aide d’un test de tente normalisé : élevez doucement les bords du rideau sur la circonférence pour confirmer la formation uniforme du joint (Figure 1).
  7. Configuration du système robotique
    1. Positionnez la plate-forme chirurgicale à 90° par rapport à la ligne médio-axillaire droite du patient avec le bras de la caméra (bras #2) coaxial à l’axe d’accès transoral, les bras de l’instrument (bras #1 et #3) maintenant la triangulation de l’instrument de 30 cm et la confirmation de l’état du système via la vérification de l’indicateur Ready for Docking .
    2. Complétez le protocole de sécurité avant l’amarrage.
      1. Vérifiez un rayon de >5 cm sans collision pour tous les bras robotiques.
      2. Testez les connexions du dispositif d’énergie.
      3. Effectuez un étalonnage de la balance des blancs à 30° de l’endoscope.
  8. Préparer la solution tumescente à l’aide d’une technique aseptique en combinant séquentiellement dans une cuve de mélange stérile : 10 mL de lidocaïne HCl à 2 % : 100 mg ; ≤4,5 mg/kg dose totale ; 10 mL de chlorhydrate de ropivacaïne à 1 % : 50 mg ; ≤3 mg/kg dose totale ; 0,5 mL d’épinéphrine 1:1 000 : 10 gouttes calibrées ; ≤0,5 mg au total ; 120 mL de chlorure de sodium à 0,9 %. Conserver au réfrigérateur à 4 °C (39,2 °F) dans un contenant thermiquement stable pendant ≤2 h.

3. Interventions chirurgicales

  1. Effectuez l’injection tumescente et la création du port d’accès (Figure 2) :
    1. Perfuser 10 mL de solution tumescente (préparée selon l’étape 2.8) à une pression de 30 kPa à l’aide d’une seringue à usage unique de 10 mL au site primaire : 5 mm au-dessus du frein labial (région de la dent FDI 41-31) et aux sites secondaires : muqueuse buccale entre les canines (FDI 13/23) et les premières molaires (FDI 16/26) de manière bilatérale.
    2. Créez une incision horizontale de 8 ± 0,5 mm au site d’injection du frein avec un scalpel #11.
    3. Insérez un trocart optique de 8 mm à un angle de 45° en utilisant la technologie de séparation émoussée.
  2. Protocole d’amarrage du système robotique
    1. Confirmez l’autotest du système et vérifiez l’intégrité du champ stérile.
    2. Positionnement des bras
      1. Alignez le bras de la caméra (#2) à 90° sur le plan horizontal de Francfort. Maintenez une distance de travail de 18 cm par rapport à la commissure buccale.
      2. Bras d’instruments Converge (#1/#3) à 30° avec une séparation de 25 cm (mesurée bras à bras à la base du trocart). Rayon de remplacement de l’instrument : 8 cm.
    3. Engagement en matière de sécurité
      1. Activez une zone tampon de collision de 5 cm (force haptique <0,3 N). Testez la fonction de rétraction d’urgence (vitesse de rétraction : 15 cm/s).
    4. Injecter du dioxyde de carbone (CO2) dans le champ opératoire.
      1. Maintenir l’EtCO2 dans le domaine chirurgical : 6-8 mmHg (0,798-1,066 kPa) avec un débit de 20 L/min.
        REMARQUE : Recherchez et évitez l’emphysème sous-cutané et l’embolie gazeuse.
  3. Disséquez le lambeau sous-cutané.
    1. Chargez la pince chirurgicale dans le trocart gauche (bras #1). Chargez le sécateur référencé (70 W) dans le trocart droit (bras #3).
    2. Commencez la dissection à l’aide de la pince chirurgicale pour aider le cisaillement. Disséquer à l’intérieur des limites suivantes : supérieure : 2 cm au-dessous du bord mandibulaire ; inférieure : bord supérieur de la clavicule (ligne de Deaver) ; médial : couloir de la veine jugulaire antérieure ; latérale : complexe veine jugulaire externe-grand nerf auriculaire ; postérieure : marge sternocléido-mastoïdienne antérieure (SCM) à la pointe d’Erb.
  4. Effectuer une imagerie parathyroïdienne négative à l’aide de chlorhydrate de mitoxantrone en chirurgie thyroïdienne (Figure 3).
    1. Chargez la pince chirurgicale dans le trocart gauche (bras #1). Chargez les ciseaux incurvés monopolaires dans le trocart droit (bras #3).
    2. Utilisez les ciseaux incurvés monopolaires pour faire une incision longitudinale de 4 à 5 cm le long de la ligne blanche cervicale (ligne médiane) (mode de coupe : 15 W ; Mode de coagulation : 13 W). Disséquez les muscles sterno-hyoïdiens en utilisant le mode de séparation émoussé (Soft Coag, 20 W). Élevez la capsule chirurgicale thyroïdienne à l’aide de l’embout incurvé en mode émoussé. Exposez le tiers médian du parenchyme thyroïdien (zone cible).
    3. À l’aide d’une seringue de 1 mL, prélever l’injection de chlorhydrate de mitoxantrone (5 mg/mL). Injecter 0,2 mL/site de chlorhydrate de mitoxantrone dans le parenchyme thyroïdien (profondeur : 2-3 mm). Limitez la dose totale à ≤ 0,6 mg.
      REMARQUE : Exclure strictement l’injection de chlorhydrate de mitoxantrone dans le système vasculaire artériel thyroïdien.
  5. Suspendez le muscle antérieur du cou.
    1. Chargez la pince chirurgicale dans le trocart gauche (bras #1). Chargez les cisailles dans le trocart droit (bras #3).
    2. Utilisez une pince chirurgicale et chargez les cisailles pour séparer le sternohyoïde et exposer le fascia cervical profond.
    3. Utilisez des sutures résorbables 4-0 pour suturer le muscle sterno-hyoïdien et le muscle scapulo-hyoïdien à une distance de 1 à 2 cm du bord de l’incision du muscle sterno-hyoïdien à l’aide de sutures horizontales du cartilage cricoïde. Élevez les muscles pour former un angle incliné de 15 à 20° avec l’axe trachéal pour créer une tension.
  6. Effectuez une imagerie par fluorescence au vert d’indocyanine (ICG) (Figure 4).
    1. Activez le scalpel en mode Precision Seal (70 W) pour diviser la membrane thyrohyoïdienne. Disséquez l’espace cricothyroïdien et identifiez le niveau de bifurcation carotidienne. Maintenez une marge de 2 mm à partir de la branche externe du nerf laryngé supérieur. Coupez l’artère thyroïde supérieure.
    2. Administrer 2 mL d’ICG (2,5 mg/mL, dilué dans de l’eau stérile) par l’intermédiaire du plexus veineux dorsal du pied. Injection complète en 5 s. Injecter 30-45 s de pré-imagerie pour une absorption optimale des tissus.
  7. Localiser le nerf laryngé récurrent (RLN).
    1. Chargez la pince chirurgicale dans le trocart gauche (bras #1) et le coagulateur bipolaire Maryland de 5 mm dans le trocart droit (bras #3).
    2. Confirmer le triangle de RLN Entrée : médiale : bord interne de la glande parathyroïde ; latérale : capsule de la glande thyroïde ; postérieur : Muscle constricteur inférieur du larynx ; Point de repère critique : Le RLN pénètre dans le larynx postérieur à l’articulation cricothyroïdienne.
    3. Utilisez la suture résorbable 4-0 (préparée à l’étape 3.5.3) pour tirer le muscle antérieur du cou vers l’extérieur, exposant le lobe thyroïdien et le sillon trachéo-œsophagien. Identifier la glande parathyroïde et préserver son pédicule vasculaire.
    4. Comprimez le site de saignement avec de la gaze chirurgicale pendant exactement 3 s. Insérez l’aspirateur de mamelon (figure 5) par voie percutanée par le côté controlatéral. Aspirer le sang suintant en continu jusqu’à ce que la visualisation du champ soit réalisée.
    5. Appliquez le coagulateur bipolaire Maryland pour lyser le tissu fibroadifeux. Profondeur de dissection avancée ≤1 mm par activation de l’instrument, en veillant à alterner les cycles de coagulation et d’irrigation. Tracez le RLN le long de son parcours et poursuivez la dissection jusqu’à ce que vous visualisiez son point d’entrée laryngé. Confirmez la position anatomique postérieure à l’articulation cricothyroïdienne et maintenez une distance de >3 mm avec le RLN pendant l’apport d’énergie.
  8. Disséquez le lobe thyroïdien et les ganglions lymphatiques centraux.
    1. Confirmez le point d’entrée de la RLN au niveau de l’articulation cricothyroïde (Figure 6). Disséquez le RLN et la capsule thyroïdienne à l’aide de la pince Maryland (mode d’énergie désactivée). Mobiliser le RLN de manière inféromédiale le long de sa course. Préserver en tout temps un tissu périneural de 1 à 2 mm entourant le RLN.
    2. Disséquez le ligament de la baie à l’aide de ciseaux unipolaires. Commencez par la jonction RLN-trachéale à l’aide de ciseaux unipolaires. Suivez la courbure de la capsule thyroïdienne, en avançant de 5 à 7 mm/s.
    3. Disséquez le ligament thyrothymique et le fascia thyroïdien antérieur pour diviser les vaisseaux polaires thyroïdiens inférieurs (à 2 mm du RLN). Gardez la lame d’ultrasons parallèle au RLN et disséquez le lobe thyroïdien et les ganglions lymphatiques centraux (Figure 7). Activez la lame à ultrasons en rafales de 2 s avec des intervalles de refroidissement de 3 s.
  9. Protocole postopératoire pour le prélèvement d’échantillons et la prise en charge des plaies
    1. Placez tous les tissus excisés (lobe thyroïdien, ganglions lymphatiques, etc.) dans le sac stérile et récupérez-les à l’aide d’un trocart de 8 mm. Étiquetez le sac avec l’identifiant du patient, le type d’échantillon et la latéralité (p. ex., « Lobe thyroïdien droit, ganglions lymphatiques de la zone VI »).
    2. Irriguez la plaie avec 1 000 à 2 000 ml de solution saline stérile chaude (37 °C) en utilisant un lavage pulsatile à basse pression (30-50 psi), en éliminant les débris, en réduisant la charge bactérienne et en veillant à ce qu’il n’y ait pas de fragments de tissu résiduels.
    3. Créez une incision de 2 mm à 2 cm latéralement de la plaie principale. Fixez le drain avec des sutures résorbables 5-0 et réglez l’aspiration continue à 125 mmHg. Fermez le fascia avec le dispositif de fermeture de la plaie 3-0 et la muqueuse buccale avec des sutures résorbables 5-0.
    4. Mesurez le débit du drain toutes les 6 h et retirez le drain à 24 h.

4. Suivi postopératoire

  1. Effectuez une évaluation postopératoire de la voix à 1 semaine, 1 mois et 6 mois après la chirurgie pendant le suivi.
  2. Évaluez la mobilité des cordes vocales à l’aide d’une laryngoscopie flexible uniquement lorsque les patients présentent un enrouement ou des troubles de la voix afin d’exclure une lésion potentielle du RLN.

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Résultats

Une laryngoscopie flexible préopératoire a été réalisée 48 h avant l’intervention pour évaluer la mobilité bilatérale des cordes vocales, avec des signes normaux documentés chez tous les patients. Aucun enrouement ou dyspnée préopératoire n’a été observé le jour de l’opération. Tous les patients ont fait l’objet d’un suivi postopératoire standardisé à 1 semaine, 1 mois et 6 mois, sans aucun signe de paralysie des cordes vocales ou de dysphonie identifié lors de ces évaluations. Les carac...

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Discussion

Les lésions récurrentes du nerf laryngé (RLN) sont la principale cause de paralysie des cordes vocales après une chirurgie de la thyroïde. L’identification du RLN reste la référence pour prévenir les lésions du RLN pendant la thyroïdectomie. Actuellement, dans la chirurgie ouverte traditionnelle, l’identification rapide du RLN repose principalement sur des dispositifs de surveillance du RLN. Cependant, l’intubation trachéale peut entraîner un mauvais positionnement, une taille inadéquate...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.

Remerciements

Soutenu par le projet de recherche médicale « Intelligence artificielle » de l’hôpital Daping, Université de médecine de l’armée (subvention n°. ZXAIYB014).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
0,9 % de chlorure de sodiumPharma génériqueN/ASolution d’irrigation stérile
1 % de Ropivacaine HClPharma génériqueN/AAnesthésique local à longue durée d’action (10 mg/mL)
1:1 000 d’épinéphrinePharma génériqueN/AVasoconstricteur injectable (1 mg/mL)
2 % de lidocaïne HClPharma génériqueN/AAnesthésie locale (20 mg/mL)
3-0 V-Loc180COVIDIEN3-0, 2 métriques, 6" (15 cm)Suture tressée absorbable   ;
4-0 GL181COVIDIENN/ASuture tressée absorbable   ;
5-0 GL-885COVIDIENN/ASuture tressée absorbable   ;
Coagulateur bipolaire du Maryland de 5 mmOlympeMB-246Pinces bipolaires laparoscopiques préchargées (5 mm)
Tube endotrachéal renforcé de 6,5 mmSmiths MedicalPortex 100-65RLame chirurgicale jetable (#11)
Trocar optique 8 mmEthiconHARXX054EÉtablissement d’un accès à l’espace chirurgical
11 scalpelSwann-MortonSM-11Lame chirurgicale jetable (#11)
30 degrés Calibration de la balance des blancs par endoscopeStrykerLumière D PModule d’étalonnage endoscopique de la lumière
Plateforme chirurgicale da Vinci XiChirurgie intuitiveIS4000Système de chirurgie robotisée de 4e génération
Ciseaux courbes monopolaires EndoWristChirurgie intuitive470030-01Cisailles monopolaires à poignet de 5 mm (usage unique)
Cisaillements harmoniques ACE+8EthiconHARXX054EDissector/scellant de vaisseaux sanguins ultrasonique de 5 mm
Vert d’indocyanineAkornNDC 17478-310-10Agent fluorescent IRN (25 mg/flacon)
Injection de chlorhydrate de mitoxantronePharma génériqueN/AAgent antinéoplasique (20 mg/10 mL)
Aspirateur de mamelonStryker232-700-110Système d’évacuation de la fumée (laparoscopique)

Références

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