Article de méthode

Approche standardisée de la résection supérieure de l’artère mésentérique pour le cancer du pancréas localement avancé

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DOI :

10.3791/68465

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19 septembre 2025

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1Division of Visceral Surgery, Department of General Surgery, Medical University of Vienna

Dans cet article

Résumé

Les résections de l’artère mésentérique supérieure (SMA) sont de plus en plus signalées pour le traitement du cancer du pancréas localement avancé (LAPC) avec implication des vaisseaux mésentériques supérieurs dans l’adénocarcinome canalaire pancréatique. Nous décrivons ici une approche pour les résections et les reconstructions de l’AS dans le LAPC avec enveloppe de l’AS et excellente réponse au traitement néoadjuvant.

Résumé

De nouvelles stratégies de traitement multimodales pourraient permettre une résection à visée curative du cancer du pancréas localement avancé (LAPC). Alors que les résections veineuses sont systématiquement pratiquées, les résections artérielles restent dans le cadre de stratégies de traitement individualisées dans quelques centres experts. Historiquement, l’implication de l’AS, par définition, excluait la résécabilité. Cependant, chez certains patients présentant une excellente réponse au traitement préopératoire, la résection artérielle a été associée à des résultats satisfaisants dans des centres à haut volume ayant une expérience significative des résections étendues et vasculaires. Même si le dessaisissement artériel est de plus en plus pratiqué si cela est techniquement possible, la résection artérielle est toujours nécessaire lorsque la paroi artérielle ne peut pas être préservée pour réaliser une résection macroscopiquement complète, en particulier si l’AS est enfermée avec ses branches dans le segment 2 de l’AMS. Habituellement, le SMV est également enfermé dans ces tumeurs, et des résections artérielles et veineuses combinées sont nécessaires. Nous décrivons ici notre approche de la résection et de la reconstruction de l’AS après un traitement néoadjuvant chez une patiente de 64 ans atteinte d’un adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) localement avancé et d’une enveloppe complète de l’AS dans le segment 2. Les étapes critiques dans cette situation sont l’évaluation de la faisabilité de la résection de l’AS et du SMV à l’aide d’une approche artère infracolique en premier, l’exécution d’une manœuvre de Kocher large pour accéder à l’AS par la droite, et la manœuvre de Cattell-Braasch pour permettre des anastomoses directes de bout en bout sans tension.

Introduction

La chirurgie reste la seule option de traitement ayant un potentiel curatif pour le PDAC. Cependant, seuls 20 à 30 % des patients sont éligibles à une intervention chirurgicale initiale, tandis que 30 % présentent un LAPC et les autres avec des métastases à distance1. Les progrès récents des techniques chirurgicales, des traitements multimodaux et des soins périopératoires ont conduit à une augmentation du nombre de patients atteints de tumeurs initialement stadifiées comme localement avancées et non résécables qui sont reconsidérées pour une résection à visée curative après un traitement néoadjuvant. Les données rétrospectives suggèrent une résection réussie du LAPC initialement non résécable dans jusqu’à 60 % des cas avec une chimiothérapie d’inductionà base de FOLFIRINOX 2.

Il est important de noter que la résection R0 est un facteur pronostique indépendant de la survie globale et sans maladie après résection PDAC, indépendant du stadetumoral 3,4. Dans le but d’obtenir des marges sans tumeur, les résections vasculaires sont de plus en plus pratiquées dans les cas où la réponse est excellente après un traitement préopératoire. Alors que les résections veineuses, y compris les résections de la veine porte, sont devenues courantes et sont soutenues par les directives actuelles de l’ESMO et du NCCN, les résections artérielles restent limitées aux centres experts en tant qu’approches de traitement individualisées en raison des taux élevés de morbidité et de mortalité allant jusqu’à 15 %5,6,7,8.

Les résections artérielles ont été initialement effectuées par Joseph Fortner dans les années 1970 au Memorial Sloan Kettering Cancer Center dans le cadre des résections en bloc de la PDAC de la tête pancréatique6. Pourtant, en raison de la morbidité et de la mortalité élevées, cette pratique a été rapidement abandonnée. Alternativement, pour obtenir l’élimination de la tumeur, le désinvestissement artériel a été proposé 7,8. Il est important de noter que cela a été associé à une morbidité et une mortalité plus faibles que les résections artérielles 7,8,9. En raison de la rotation des fibres nerveuses autour de l’AMS, une clairance de ≥180° est nécessaire pour obtenir des marges claires dans le PDAC avec une invasion périneurale10. Cependant, cela est techniquement souvent impossible en cas d’atteinte du segment 2 de l’AS et comporte donc un risque élevé de radicalité chirurgicale incomplète. Au cours des dernières années, il y a eu un nombre croissant de rapports rétrospectifs sur les résections artérielles dans le PDAC. L’objectif de cet article est de décrire une approche standardisée de la résection et de la reconstruction de l’AS dans l’ACPE dans certains cas d’atteinte de l’AS sans l’option du dessaisissement artériel.

Présentation de cas :
Il s’agit d’une femme de 64 ans qui présentait des maux de dos non spécifiques et une perte de poids sans antécédents familiaux de PDAC. Une tomodensitométrie abdominale a révélé une masse dans la tête pancréatique, suspectant une PDAC, avec une atteinte de l’AS et de la veine porte. Le CA19-9 de base était de 597 UI/mL et la bilirubine totale de 18 mg/dL, tandis que l’ACE se situait dans les limites normales. Une IRM avec un agent de contraste spécifique aux hépatocytes n’a montré aucun signe de métastases hépatiques, confirmant le LAPC. Sur la base de l’implication des principaux vaisseaux abdominaux supérieurs et d’un statut ECOG de zéro, l’équipe multidisciplinaire a recommandé une chimiothérapie d’induction après vérification histologique du diagnostic. Une endoprothèse biliaire a été mise en place et une biopsie endoscopique a confirmé le diagnostic de PDAC. Par la suite, un traitement néoadjuvant a été instauré par FOLFIRINOX. Au total, le patient a reçu six cycles de FOLFIRINOX. Sur la base d’une réponse partielle à l’imagerie et de >50 % du CA19-9 de base, le tumor board multidisciplinaire a décidé de recommander une exploration avec résection vasculaire potentielle.

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Protocole

Le présent protocole suit les directives éthiques de l’Université de médecine de Vienne, et le consentement éclairé a été obtenu du patient pour cet article et cette vidéo.

Le consentement approprié pour l’exploration chirurgicale et la résection prolongée potentielle avec résection vasculaire est obtenu du patient après une discussion approfondie des risques et des avantages potentiels associés à cette procédure. Le patient doit être conscient qu’aucune preuve de haute qualité ne soutient actuellement les résections artérielles dans le PDAC.

1. Prise en charge préopératoire

  1. Effectuez une tomodensitométrie triphasée de haute qualité avec produit de contraste pour évaluer l’anatomie et l’atteinte vasculaires. Cela comprend des plans CT sagittaux et coronaux ou des reconstructions 3D pour évaluer l’emplacement exact de l’atteinte veineuse et artérielle et les vaisseaux appropriés pour la reconstruction, en particulier dans le mésentère sous la tumeur.
  2. Obtenez une IRM du foie avec un agent de contraste spécifique aux hépatocytes pour exclure les métastases hépatiques. De plus, organisez une discussion multidisciplinaire sur le conseil des tumeurs (obligatoire).
  3. Réaliser une biopsie à l’aiguille fine afin d’obtenir un diagnostic histologique pour l’initiation du traitement préopératoire11. En cas d’ictère, placez un stent métallique auto-expansible dans le canal cholédoque.
  4. Administrer une chimiothérapie préopératoire avec FOLFIRINOX ou Gemcitabine Nab-Paclitaxel. Lorsque la réponse biochimique et la réponse à la tomodensitométrie sont confirmées, il faut envisager une intervention chirurgicale12.
  5. Vérifiez la tomodensitométrie préopératoire et si elle montre des signes d’implication des deux premières branches jéjunales (J1 et J2 dans le segment 2 de l’AMS, respectivement), la déscession n’permettra pas d’obtenir des marges appropriées.
    REMARQUE : Sur l’imagerie TDM, un signe de halo indique la possibilité de désinvestissement, montrant un SMA13 encastré mais entièrement breveté. En revanche, le signe de la corde indique une véritable invasion de la SMA avec rétrécissement ou sténose segmentaire sur l’imagerie CT, excluant la possibilité d’un désinvestissement. Dans les cas d’enfermement SMA, la veine mésentérique supérieure est presque toujours également impliquée, et généralement une résection combinée SMA et SMV est nécessaire.

2. Réglage opératoire

  1. Placez le patient en position couchée avec le bras droit en abduction à 90° ≤. Le chirurgien est à la droite du patient tandis que le premier assistant est à gauche.
  2. Administrer des antibiotiques périopératoires avec de la pipéracilline-tazobactam. Si une endoprothèse préopératoire des voies biliaires a été placée, continuez à administrer la pipéracilline-tazobactam pendant 5 jours. En cas de signes d’infections postopératoires, adaptez l’antibiothérapie aux écouvillons biliaires peropératoires.

3. Phase d’exploration

  1. Effectuez une laparotomie médiane de la xiphoïde jusqu’en dessous de l’ombilic pour obtenir une exposition adéquate aux structures critiques. Préserver le ligament falciforme pour couvrir l’anastomose artérielle.
  2. Confirmer l’absence de métastases hépatiques détectables et de carcinomyose péritonéale, puis procéder à une première approche de l’artère sésentérique (approche mésentérique)14.
  3. Élevez l’épiploon et le côlon transverse vers le crâne et effectuez une incision oblique d’environ 10 cm sous le mésocôlon du ligament de Treitz au méso-côlon droit pour exposer l’AMP et le SMV dans la racine mésentérique sous le bord palpable de la tumeur.
  4. Disséquez le tissu adipeux et lymphatique mésentérique à l’aide de ligatures et de clips pour les petits vaisseaux sanguins et lymphatiques jusqu’à ce que l’AS soit complètement exposé et fixez-le avec une boucle vasculaire. Envoyez un échantillon du plexus nerveux autour de l’AS pour une analyse de coupe congelée.
    REMARQUE : En règle générale, l’AS proximale (segment 1) directement au niveau de l’aorte est exempte de cancer. S’il existe des signes d’atteinte tumorale à l’origine de l’AS à partir de l’aorte, la stratégie chirurgicale doit être adaptée avec l’ajout d’une approche artère d’abord et de coupes congelées à l’origine de l’AS à ce stade de l’exploration. Le désinvestissement artériel peut être envisagé comme une alternative dans certains cas de résections de SMA, mais l’atteinte du segment 2 de l’AS et des branches intestinales à leur origine comporte un risque élevé de pseudo-anévrisme ou de radicalité chirurgicale incomplète, et par conséquent, le désinvestissement peut ne pas être l’option privilégiée.
  5. S’assurer que l’axe veineux est reconstructible par exposition du SMV et de ses branches. L’une des principales branches du SMV est généralement suffisante pour la reconstruction veineuse et le drainage veineux adéquat de l’intestin. L’aptitude à la reconstruction veineuse de la veine porte dans le ligament hépatoduodénal est généralement donnée.
    REMARQUE : Fréquemment, l’hypertension préhépatique due à la sténose de la veine porte ou de ses affluents dans le LAPC conduit à une transformation caverneuse. Dans ces cas, la reconstructibilité de la veine porte est évaluée dans la porte hépatique par une approche postérieure droite de la veine porte sans division du canal biliaire et des collatéraux veineux. Ensuite, nous plaçons un shunt mésentérico-porte (temporaire) à l’aide d’une prothèse en polytétrafluoroéthylène GORE-TEX de 8 à 10 mm, renforcée par un anneau, héparisée, en fonction de la taille du SMV ou de son affluent15. À la fin de la phase de reconstruction, la prothèse peut soit être retirée complètement et une anastomose veino-veineuse de bout en bout, soit adaptée à la longueur de manière à éviter le pliage de l’AS reconstruite.

4. Phase de résection

  1. Après avoir confirmé la faisabilité de la reconstruction de l’AS et du SMV, entrez dans le petit sac et effectuez une manœuvre de Kocher prolongée avec mobilisation du duodénum et exposition de la veine rénale gauche. Ensuite, procéder à une approche de l’artère droite en premier vers l’AS proximale (segment S1) à son origine de l’aorte16.
  2. Transecter le plexus mésentérique supérieur près de l’origine de l’AS et envoyer un échantillon à l’analyse de la section congelée.
  3. Par la suite, poursuivez la résection par une cholécystectomie et une dissection du ligament hépatoduodénal.
  4. Effectuez une lymphadénectomie des ganglions lymphatiques 8, 9 et 12 (selon l’Association japonaise du cancer gastrique) le long de l’artère hépatique et de l’artère cœliaque à l’aide d’une pince bipolaire, d’un électrocautérisme monopolaire ou de dispositifs d’étanchéité.
  5. Fixez l’artère hépatique commune et le tronc cœliaque avec des boucles de vaisseaux. Divisez le canal cholédoque et fixez la veine porte avec une boucle vasculaire.
    REMARQUE : Ajustez l’antibiothérapie en fonction de l’écouvillon microbien du canal cholédoque postopératoire dans les cas où un traitement antibiotique continu est indiqué.
  6. Lister les artères gastrique droite, gastroduodénale et gastro-épiploïque droite. Transectez le duodénum postpylorique ou l’antre prépylorique à l’aide d’une agrafeuse linéaire, en fonction de l’emplacement exact de la tumeur.
  7. Placez l’estomac (restant) dans le quadrant supérieur gauche pour obtenir une meilleure exposition de la marge pancréatique supérieure.
  8. Transectez le mésocôlon transverse avec les vaisseaux coliques moyens sous les vaisseaux marginaux jusqu’au côté gauche du ligament de Treitz.
  9. Transecter la deuxième anse jéjunale et réséquer le mésentère, y compris les première et deuxième branches jéjunales.
  10. Divisez complètement tout le tissu mésentérique, à l’exception du SMV et de l’AS, du côté gauche de l’AMS à partir du segment en boucle vers le ligament de Treitz. Coupez ou ligaturez tous les affluents artériels et veineux et les vaisseaux lymphatiques.
  11. Disséquez le bord pancréatique inférieur et creusez un tunnel dans le col pancréatique, puis divisez le pancréas avec un scalpel. Soumettez la marge de section pour l’analyse de la section figée.
  12. Identifiez la veine splénique et fixez-la à l’aide d’une boucle vasculaire. En cas d’infiltration tumorale à la confluence, divisez la veine splénique. S’il y a des signes d’hypertension porte gauche, créez une dérivation splénorénale par anastomose de bout en côté de la veine splénique à la veine rénale gauche pour soulager la pression veineuse porte gauche et assurer le drainage veineux de l’estomac, du pancréas et de la rate17.
  13. Bouclez l’artère splénique et effectuez une lymphadénectomie le long de l’artère splénique au bord supérieur du pancréas.
  14. Disséquez complètement tous les tissus entre le tronc cœliaque et l’AS (le tissu triangulaire entre l’AS caudalement, la veine porte antérieurement et le tronc cœliaque crânienne18), de sorte que le segment aortique soit complètement exposé. Maintenant, l’échantillon n’est attaché qu’à l’artère mésentérique, au SMV et à la veine porte.

5. Résection et reconstruction vasculaires

  1. Effectuez une manœuvre de Cattel-Braasch avec une large mobilisation de l’intestin grêle, du mésentère et de l’hémicôlon droit. Ne laissez qu’une seule bande péritonéale médio-caudale pour éviter la torsion sans compromettre l’exposition et la mobilité pour une anastomose vasculaire ultérieure de bout en bout sans tension.
  2. Clampez le SMA près de son origine à partir de l’aorte ainsi qu’en dessous de la tumeur. Avant le clampage, administrez 1000-2500 UI d’héparine par voie systémique en fonction du poids corporel du patient.
  3. Clamp le SMV dans le mésentère et la veine porte. En cas de transformation caverneuse, et d’utilisation d’un shunt mésentérico-portal, cette étape est dispensable.
  4. Transecter la veine et effectuer une anastomose veineuse à l’aide de sutures monofilaments non résorbables 6-0 avec un facteur de croissance pour éviter une sténose ultérieure de la veine. En cas de décalage de taille, libérez l’afflux du SMV avant que la suture ne soit nouée pour assurer une distension adéquate de l’anastomose veineuse.
    REMARQUE : En cas de transformation caverneuse et d’utilisation d’un shunt mésentérico-portal, les deux dernières étapes sont dispensables. La mobilisation extensive de l’intestin grêle et du mésentère permet généralement une anastomose directe de bout en bout sans tension.
    1. Prenez grand soin d’assurer une rotation correcte et d’éviter de tordre le SMV. Vous pouvez également marquer la surface ventrale des veines avec un stylo avant la section pour assurer une orientation correcte.
  5. Reconstruire l’AS à l’aide d’une anastomose directe de bout en bout avec des sutures monofil 6-0 non résorbables. Pour la paroi postérieure, utilisez une technique de parachute, tandis que pour la paroi antérieure, effectuez une reconstruction à l’aide de sutures monofilaments 6-0 non résorbables ou interrompues.
  6. Relâchez la pince veineuse. Relâchez la pince artérielle.
  7. Ensuite, procédez à la reconstruction en boucle unique comme décrit précédemment19. Habituellement, nous n’effectuons pas de pancréatectomie totale planifiée dans le cadre d’une résection et d’une reconstruction de l’AS.
  8. Enveloppez l’anastomose artérielle avec un patch falciforme ou un lambeau omental pour la protéger contre les sécrétions pancréatiques potentielles. Placez un drain Robinson derrière les anastomoses vasculaires et placez deux drains Easy-Flow au niveau de l’hépaticojéjunostomie et de la pancréaticojéjunostomie.

6. Phase postopératoire

  1. Garder le patient dans l’unité de soins intensifs pendant 1 à 2 jours, en fonction de l’évolution postopératoire.
  2. Instaurer une anticoagulation prophylactique à l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à partir de 6 heures postopératoires en cas de liquide de drainage non suspect. En cas de prothèse veineuse ou de reconstruction veineuse complexe, administrer une HBPM ajustée au poids corporel et initier une anticoagulation avec un antagoniste non de la vitamine K initiée pendant le séjour à l’hôpital.
  3. Amorcez un traitement antiplaquettaire à vie avec de l’aspirine. N’administrez pas d’antibiothérapie postopératoire de routine.
  4. Initier la prise orale de nourriture liquide le 1erjour postopératoire . Mobiliser le patient le 1erjour postopératoire avec de l’aide.
  5. Effectuez une angiographie par tomodensitométrie de routine au cours de la 1èresemaine, même si l’évolution postopératoire se déroule sans incident.
  6. Instaurer des mesures de diagnostic précoce s’il y a des signes de complications postopératoires.
  7. Effectuer un suivi oncologique basé sur une approche standard après la résection du PDAC, qui comprend une tomodensitométrie, des marqueurs tumoraux et un examen clinique tous les 3 mois pendant les 2 premières années et tous les 6 mois par la suite jusqu’à 5 ans après la chirurgie.

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Résultats

Il s’agit d’une femme de 64 ans qui a reçu un diagnostic de PDAC localement avancé de la tête pancréatique avec enveloppe de l’AS (figure 1). L’intervention a duré 7 h et 35 min avec une perte de sang estimée à 950 ml. Le situs peropératoire est illustré à la figure 2. Une pancréatoduodénectomie avec résection du pylore a été réalisée avec résection et reconstruction de l’AS et du SMV. L’évolution postopératoire s’est déroulée sa...

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Discussion

Cet article décrit notre approche à l’Université de médecine de Vienne pour les résections et les reconstructions de l’AS dans le LAPC après un traitement néoadjuvant. Un diagnostic préopératoire de haute qualité, une sélection minutieuse des candidats chirurgicaux et la planification préopératoire de la stratégie de résection sont essentiels pour les résections artérielles dans la chirurgie PDAC. Cependant, dans les cas de maladie stable à l’imagerie et de réponse biochimique, nous opto...

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
TomodensitométrieSystèmes médicaux Canon
IRMSiemens
FolfirinoxAdcock ingram
pipéracillinePfizer
tazobactamPfizer
héparine de bas poids moléculaireMerck

Références

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