Article de méthode

Techniques de préoxygénation pour l’intubation trachéale chez des adultes gravement malades utilisant un masque à oxygène et une ventilation non invasive

DOI :

10.3791/68479

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5 décembre 2025

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1United States Air Force, Department of Emergency Medicine Program in Trauma, R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland Medical Center, 2Department of Internal Medicine, Legacy Emanuel Medical Center, 3Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, 4Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine, 5Department of Emergency Medicine, Hennepin County Medical Center, 6Section of Pulmonary, Critical Care, Allergy, and Immunologic Disease, Wake Forest School of Medicine, 7Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, Oregon Health and Science University School of Medicine

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nous présentons des stratégies de préoxygénation fondées sur des preuves qui démontrent l’utilisation de masques à oxygène et de ventilation à pression positive non invasive pour optimiser l’oxygénation chez les patients gravement malades subissant une intubation trachéale d’urgence, réduisant ainsi le risque d’hypoxémie, prolongeant la durée de l’apnée en toute sécurité et minimisant les complications.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La préoxygénation est une étape cruciale dans la gestion des voies respiratoires visant à réduire le risque d’hypoxémie, une complication potentiellement mortelle, lors d’une intubation trachéale d’urgence chez les patients gravement malades. Les difficultés liées à la ventilation et à l’intubation sont imprévisibles, rendant essentiel d’optimiser l’oxygénation avant l’induction afin d’améliorer la sécurité des patients. Pendant la phase de préoxygénation de l’intubation, le patient reçoit 100 % d’oxygène inspiré (FiO 2) pour remplacer l’azote alvéolaire, augmentant ainsi les réserves d’oxygène, ainsi que la pression partielle artérielle d’oxygène (PaO 2) pour prolonger la durée sûre de l’apnée. Les stratégies de préoxygénation reposent principalement sur deux catégories de systèmes d’administration d’oxygène : la ventilation non invasive (VNI) et les masques à oxygène. Chacune présente des avantages et des limites uniques, et toutes deux ont été étudiées dans divers essais cliniques. Lorsqu’elles sont utilisées efficacement, ces techniques optimisent l’oxygénation, améliorent le succès de l’intubation au premier passage et réduisent les complications de la péri-intubation. Cet article passe en revue les bases physiologiques et l’application technique des masques à oxygène et des stratégies de préoxygénation basées sur la VIN, discute de leur efficacité comparative et fournit des conseils pratiques pour sélectionner et mettre en œuvre l’approche optimale en fonction de l’état du patient et de la disponibilité des ressources. En intégrant les meilleures pratiques, les cliniciens peuvent réduire les complications et améliorer les résultats lors de la gestion des voies respiratoires d’urgence chez les patients en état critique.

Introduction

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L’intubation trachéale est la troisième procédure la plus courante réalisée dans les hôpitaux américains, impliquant plus de 1,6 million de patients chaqueannée 1. Une intubation trachéale réussie nécessite une attention particulière à plusieurs facteurs, notamment le positionnement du patient, la préoxygénation, l’oxygénation apnéique, l’utilisation d’un agent d’induction, le blocage neuromusculaire, le choix d’un laryngoscope et d’un tube endotrachéal, la laryngoscopie, le placement du tube endotrachéal, la confirmation d’une intubation réussie et l’initiation de la ventilationmécanique 2,3. Chez les patients en état critique, l’intubation trachéale est une intervention à haut risque. Malgré les avancées dans la gestion des voies respiratoires, une hypoxémie sévère survient lors de 10 à 20 % des intubations effectuées aux urgences (urgences) et en unité de soins intensifs (USI)4,5,6. L’apparition rapide de l’hypoxémie chez ce groupe de patients est principalement attribuée à une capacité fonctionnelle résiduelle réduite, à un échange gazeux altéré et à une forte consommationd’oxygène 7. Les patients gravement malades qui développent une hypoxémie lors de l’intubation présentent un risque accru d’arrêt cardiaque et de décès 6,8. La préoxygénation vise à remplacer l’azote alvéolaire par de l’oxygène afin de créer un réservoir d’oxygène qui prolonge la période sûre d’apnée lors de la laryngoscopie et de l’intubation7. L’absence de préoxygénation est associée à un risque accru d’arrêt cardiaquepéri-intubationnel 7,8.

Deux techniques principales de préoxygénation sont largement utilisées en pratique clinique : les masques à oxygène et la ventilation non invasive (VNI)6,9,10. Les masques à oxygène, y compris les masques sans recycleur et les masques à soupape de sac (BVM), sont des outils simples et largement accessibles capables de délivrer jusqu’à 100 % d’une fraction d’oxygène inspiré (FiO 2) à des débits allant jusqu’à 15 L/min. Cependant, leur efficacité dépend de l’intégrité du masque et de la coopération des patients. En revanche, la VNI améliore l’oxygénation en délivrant de l’oxygène sous pression positive à l’expiration (PEEP) qui aide à recruter des alvéoles atélectatiques, améliorant ainsi l’échange gazeux. De plus, la VNI peut soutenir la ventilation pendant la période apnéique grâce à l’ajout d’une pression positive inspiratrice dans les voies respiratoires (IPAP) et à la capacité de la machine à fournir un taux respiratoire fixe. Les patients nécessitant une intubation rapide, qui ne tolèrent pas les retards de mise en place ou ont une tolérance limitée à l’apnée, sont mieux pris en charge par une préoxygénation par masque à oxygène, tandis que ceux souffrant d’hypoxémie sévère, de maladie pulmonaire parenchymatose sous-jacente ou de physiologie du dérivateur peuvent tirer un plus grand bénéfice de la préoxygénation avec ventilation non invasive grâce à sa capacité à améliorer le recrutement alvéolaire et l’échange gazeux.

Technique du masque à oxygène

Les masques à oxygène restent un pilier pour la pré-oxygénation en soins critiques en raison de leur simplicité et de leur accessibilité 6,9. La préoxygénation à l’aide d’un masque à oxygène peut être réalisée soit avec un masque à sac, soit avec un masque sansrecycleur 6.

Un dispositif sac-masque se compose d’un sac auto-remplissant relié à une source d’oxygène, d’un orifice d’expiration auquel une valve peut être fixée pour ajouter du PEEP, et d’un masque facial ajusté. La compression manuelle du sac délivre de l’air riche en oxygène au patient, et l’apport passif d’oxygène se produit lors de la respiration spontanée lorsque le sac n’est pas comprimé. L’ajout d’une valve PEEP lors de la préoxygénation augmente la ventilation dans les régions pulmonaires dépendantes, accroît le recrutement alvéolaire et améliore la fraction d’oxygène expiré, augmentant ainsi potentiellement la durée de l’apnée11 sûre.

Un masque sans recycleur possède un réservoir auto-remplissable, une valve inspiratrice unidirectionnelle pour empêcher l’entraînement de l’air ambiant, et un masque facial peu ajusté avec deux ports d’expiration. Cette configuration permet de délivrer de fortes concentrations d’oxygène inspiré tout en minimisant la dilution avec l’air ambiant.

Dans des conditions optimales, les deux dispositifs peuvent délivrer jusqu’à 100 % deFiO 2, à condition d’un joint de masque approprié et d’un flux d’oxygène suffisant. Cependant, leur efficacité peut être compromise par l’agitation du patient, un mauvais ajustement du masque et la présence d’obstruction des voies respiratoires.

Compte tenu de leur coût réduit, de leur facilité d’utilisation et de leur installation rapide, les masques à oxygène sont particulièrement utiles en situation d’urgence et dans des contextes où les ressources sont limitées. Cependant, chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire sévère ou à haut risque de désaturation, des méthodes alternatives de préoxygénation, telles que la ventilation non invasive, peuvent offrir une oxygénation supérieure et prolonger la durée sûre de l’apnée.

Technique de ventilation non invasive (NIV)

La préoxygénation peut également être réalisée efficacement grâce à la NIV, qui peut délivrer jusqu’à 100 % deFiO 2 via une machine à pression positive des voies respiratoires (BPAP) dédiée à deux niveaux, ou un ventilateur mécanique configuré pour un usage non invasif. En plus d’offrir unFiO 2 élevé grâce à un masque ajusté, la NIV peut également offrir des respirations assistées à un rythme fixe, améliorant la ventilation et l’oxygénation.

Une machine BPAP dédiée se connecte au patient à l’aide d’un seul membre avec un port d’expiration actif. Les machines BPAP utilisent une nomenclature distincte pour les réglages lors de l’inspiration et de l’expiration. L’IPAP représente la pression délivrée lors de l’inspiration pour fournir le volume de marée et l’oxygénation. La pression positive des voies respiratoires expiratoires (EPAP) est la pression délivrée lors de l’expiration et est analogue à la PEEP sur un ventilateur conventionnel qui prévient l’effondrement alvéolaire et améliore l’échange gazeux. La VNI avec pré-oxygénation BPAP est particulièrement bénéfique pour les patients souffrant d’hypoxémie sévère, d’obésité ou de maladie pulmonaire sous-jacente, car elle améliore le recrutement alvéolaire et prolonge la durée sûre del’apnée 9,10,11.

En revanche, un ventilateur mécanique invasif utilise un système à double branche avec un circuit fermé. L’utilisation d’un ventilateur mécanique invasif pour la ventilation non invasive nécessite un type de masque différent d’une machine BPAP dédiée. Plus précisément, lors de l’utilisation d’un ventilateur, le masque doit être compatible avec les membres d’inhalation et d’expiration qui se connectent au ventilateur. Bien que certains ventilateurs invasifs disposent d’un mode « NIV » dédié avec des réglages identiques à ceux de la machine BPAP conventionnelle, de nombreux ventilateurs ne peuvent effectuer que des modes de ventilation traditionnellement utilisés pour les patients intubés. Lorsqu’un ventilateur conventionnel ne dispose pas d’un mode « NIV », un mode pression de ventilation peut être configuré pour la préoxygénation. Dans ce cas, le PEEP est identique à l’EPAP. Cependant, la pression inspiratrice (IP) sur un ventilateur mécanique invasif est la pression fournie en plus de la PEEP lors de l’inspiration (IP = IPAP-BPAP). Par exemple, pour obtenir un BPAP avec un IPAP de 15 cm H2O et un EPAP de 5 cm H20 en utilisant la ventilation à contrôle de pression nécessiterait une pression inspiratoire de 10 cm H2O et un PEEP de 5 cm H2O (puisque la pression inspiratoire est délivrée en plus du PEEP).

Les facteurs clés influençant l’efficacité de la pré-oxygénation incluent laFiO 2, la durée de la pré-oxygénation et la préservation de la capacité fonctionnelle résiduelle du patient. Bien que l’oxygénation par masque facial et la VIN soient efficaces, la VIN peut offrir des bénéfices supplémentaires dans certaines populations, en particulier celles présentant une détresse respiratoire, des réserves d’oxygène réduites ou une mécanique pulmonairealtérée.

Cet article décrit les techniques, les considérations cliniques et les preuves à l’appui des deux méthodes de préoxygénation, fournissant aux cliniciens des connaissances essentielles pour optimiser la gestion des voies respiratoires chez les patients en état critique.

Protocole

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Les procédures décrites dans ce protocole ont été mises en œuvre dans des études précédemment publiées, chacune ayant reçu l’approbation du Comité d’éthique (CE) (Institutional Review Committee (IRB) concerné. Dans ces études sources, un consentement éclairé a été obtenu des participants ou de leurs représentants légalement autorisés, ou une renonciation au consentement a été accordée par le BIR/CE approbateur, conformément aux réglementations applicables et à la Déclaration d’Helsinki. Cet article ne concerne aucune nouvelle collecte de données par les auteurs et n’a pas été considéré comme une recherche sur sujets humains par notre comité d’éthique institutionnel. Aucune donnée individuelle, image ou enregistrement identifiable n’est inclus dans cet article ; par conséquent, le consentement à la publication n’était pas requis. Les personnes participant aux vidéos associées ont donné leur consentement éclairé. Les consommables et équipements utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Préoxygénation du masque à oxygène

REMARQUE : Cette procédure décrit l’utilisation d’un masque à oxygène, qu’il soit non recycleur ou BVM, afin d’obtenir une préoxygénation efficace avant l’induction et l’intubation.

  1. Positionner le patient sur le lit couché avec la tête du lit surélevée de ≥30 degrés en position semi-fowler comme illustré à la Figure 1.
    REMARQUE : Si tolérée, une position inclinée de la tête et un soulèvement du menton peuvent encore optimiser la perpétuité des voies respiratoires.
  2. Assurez-vous que des dispositifs de surveillance cardiaque continue et d’oxymétrie de pouls (SpO 2) sont en place, et que le brassard de tension artérielle est réglé pour cycler à intervalles réguliers (3 à 5 minutes) afin de surveiller la stabilité hémodynamique tout au long de la procédure.
    REMARQUE : Dans la mesure du possible, assurez-vous que le moniteurSpO2 et le brassard de tension artérielle soient placés aux extrémités opposées afin d’éviter une perte transitoire lors du contrôleSpO2 lors du gonflage du brassard.
  3. Préparez le système d’apport d’oxygène en connectant un masque non recycleur ou BVM à une source d’oxygène à haut débit et laissez le réservoir d’oxygène se gonfler complètement avant d’appliquer le masque au patient.
    REMARQUE : Si vous utilisez un BVM, connectez une valve PEEP et réglez le PEEP à 8 cm H2O.
  4. Réglez le débit d’oxygène à au moins 15 L/min. Si vous utilisez de l’oxygène mural, réglez le régulateur à son réglage le plus élevé (débit de flush) pour maximiser laFiO 2 délivrée.
  5. Fixez le masque sur le visage du patient et assurez-vous qu’il y a une étanchéité hermétique.
    REMARQUE : Envisagez de tenir le masque avec une prise « C-E » à deux mains pour une efficacité optimale, en particulier chez les patients souffrant de poils faciaux, d’obésité ou d’un mauvais ajustement du masque.
  6. Maintenir la préoxygénation pendant au moins 3 minutes avant l’induction de l’anesthésie afin de permettre une déazotération adéquate et une accumulation des réserves d’oxygène.
  7. Pendant la phase de préoxygénation, surveillez en permanence l’échec de la préoxygénation, y compris l’hypoxie avec une baisse deSpO 2, l’apnée du patient et la désynchronisation du patient.
  8. Après 3 minutes de préoxygénation, administrez des médicaments pour l’induction de l’anesthésie.
  9. Effectuer un coup de mâchoire immédiatement après l’induction de l’anesthésie afin d’assurer la perpétuité des voies respiratoires, et maintenir le soutien en oxygène tout au long de l’induction, jusqu’à la laryngoscopie.
  10. Surveillez en permanence la saturation en oxygène du patient et ajustez l’apport d’oxygène selon les besoins.
    REMARQUE : Si nécessaire, passez à la ventilation manuelle du masque pour maintenir l’oxygénation avant l’intubation endotrachéale.

2. Préoxygénation du NIV

REMARQUE : Cette procédure décrit l’utilisation d’une pression positive bilevel dans les voies respiratoires (BPAP) ou d’un ventilateur mécanique configuré pour la VNI afin d’effectuer la préoxygénation avant l’induction et l’intubation. Le protocole pour la préoxygénation basée sur la VIN est illustré à la Figure 2.

  1. Placez le patient allongé sur le lit avec la tête du lit surélevée ≥30 degrés en position semi-oiseau.
    REMARQUE : Si elle est tolérée, une position inclinée de la tête et un soulèvement du menton peut encore renforcer la perpétuité des voies respiratoires supérieures.
  2. Appliquer une surveillance standard, incluant une surveillance cardiaque continue et des dispositifs d’oxymétrie de pouls (SpO 2), et le brassard de tension artérielle est réglé pour cycler à intervalles réguliers (3 à 5 minutes) afin de surveiller la stabilité hémodynamique tout au long de la procédure.
    REMARQUE : Dans la mesure du possible, assurez-vous que le moniteurSpO2 et le brassard de tension artérielle soient placés aux extrémités opposées afin d’éviter une perte transitoire lors du contrôleSpO2 lors du gonflage du brassard.
  3. Appliquez un masque NIV serré pour éviter les fuites d’oxygène et connectez-le à la machine à pression positive des voies respiratoires (BPAP) à deux niveaux ou au ventilateur mécanique configuré pour une utilisation en NVI.
  4. Assurez-vous que l’équipement est correctement configuré, avec une connexion hermétique au masque et au dispositif de préoxygénation sélectionné, un apport adéquat en oxygène, et que le circuit est exempt de fuites pour optimiser la préoxygénation efficace.
  5. Réglez leFiO 2 à 100 %. Ajustez la pression expiratoire (EPAP/PEEP) à >5 cm H2O. Réglez la pression inspiratoire (IPAP ou support de pression équivalent) à >10 cmH2O. Réglez la fréquence respiratoire à ≥10 respirations/min pour soutenir la ventilation.
  6. Préoxygénez le patient pendant au moins 3 minutes avant l’induction de l’anesthésie afin de permettre la désazotation et augmenter les réserves d’oxygène avant l’apnée.
  7. Pendant la phase de préoxygénation, surveillez en permanence les marqueurs d’échec de la préoxygénation, y compris l’hypoxie avec une baisse deSpO 2, l’apnée et la désynchronisation du patient.
  8. Après 3 minutes, administrez des médicaments pour l’induction de l’anesthésie.
  9. Effectuer un mouvement de la mâchoire après induction de l’anesthésie pour assurer la perpétuité des voies respiratoires, et maintenir le soutien en oxygène tout au long de l’induction et jusqu’au début de la laryngoscopie.
  10. Surveillez en continuSpO 2 et évaluez la tolérance du patient à la VIN.
    REMARQUE : Si l’oxygénation ne s’améliore pas ou si le patient est gêné, ajustez les réglages du ventilateur ou passez à une méthode alternative de préoxygénation telle que la ventilation manuelle par masque en sac.

Résultats

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Efficacité comparative de la préoxygénation

La préoxygénation à l’aide d’une BVM est une approche largement utilisée, sûre et efficace, en particulier lorsque la ventilation assistée est nécessaire. Dans une étude menée par Casey et al.5, l’utilisation de la MVB était associée à des saturations médianes plus élevées et les plus basses en oxygène et à moins d’hypoxémie sévère comparée aux techniques passives. L’ajout d’une vanne PEEP au BVM pourrait offrir d’autres avantages, Baillard et al.12 constatant que cela augmentait la fraction d’oxygène expiré et optimisait la préoxygénation.

Les protocoles décrits par Baillard et al., Gibbs et al. et d’autres proposent une approche standardisée de la préoxygénation en prescrivant une période de 30 minutes utilisant un non-recycleur ou BVM avec 100 % d’oxygène circulant à 15 L/min, ou une NIV réglée à 100 %FiO 2, un PEEP réglé à 5 cm H2O, un réglage IPAP à au moins 10 cm H2O, et une fréquence respiratoire réglée à 10 respirations/min 9,10,11,12. Un essai mené par Gibbs et al. a directement comparé la préoxygénation à l’aide de masques à oxygène et la VNI pour lapréoxygénation 10. Leurs résultats ont montré que laSpO2 descendait en dessous de 90 % chez 12,2 % des patients lors de la préoxygénation avec masques à oxygène, et 10 % des patients lors de la préoxygénation avec la VIN. Plus critiquement, le taux d’hypoxémie péri-intubation (SpO2 <80 %) est survenu chez 13,2 % des patients du groupe masque à oxygène, contre 6,2 % des patients du groupeNIV 10. Baillard et al. ont trouvé des résultats similaires, rapportant que 30,8 % des patients lors de la préoxygénation avec masques à oxygène n’ont pas atteint une saturation en oxygène supérieure à 92 %, contre 3,7 % des patients du groupe NIV, et une hypoxémie péri-intubation (SpO2 <80 %) dans 46 % du groupe avec masques à oxygène, contre 7 % dans le groupeNIV 12. Un essai de suivi mené par Baillard et al. a révélé que 2 % des patients préoxygénés avec masques à oxygène et 1 % chez les patients préoxygénés par la VIN, mais a observé un échec de préoxygénation chez 5,3 % des patients préoxygénés avec masques à oxygène et 0 % des patients du groupeVNI 13. De plus, les données regroupées de Chiang et al. suggèrent que la VNI a montré un temps d’apnée sûr significativement plus favorable que la préoxygénationconventionnelle 14.

Résultats de stabilité et de sécurité hémodynamiques

La préoxygénation avec des masques à oxygène et une VIN est sûre, et l’absence de préoxygénation avant l’intubation des patients gravement malades augmente le risque d’arrêt cardiaque6. L’examen des résultats exploratoires de Gibbs et al. a montré que 17,5 % des patients du groupe NIV ont présenté un effondrement cardiovasculaire (SBP <65, besoin de vasopresseurs nouveaux ou accrus, ou un arrêt cardiaque) durant l’intervalle entre l’induction de l’anesthésie et 2 minutes après l’intubation, contre 19,4 % des patients préoxygénés avec un masqueà oxygène 10. Baillard et al. ont rapporté une gamme plus large d’événements indésirables, définis commeSpO2 <80 %, arythmies avec défaillance hémodynamique, régurgitation, ischémie myocarde et insuffisance de préoxygénation, survenant chez 41,3 % des patients préoxygénés avec masques à oxygène contre 17,8 % des patients préoxygénés avec laVIN 13. Il est important de noter qu’aucune différence significative dans les taux d’aspiration n’a été observée chez les patients préoxygénés par la VIN, et les taux de réussite au premier passage étaient similaires entre les groupes, confirmant le profil de sécurité de la VNI pour lapréoxygénation 9,10,11,12,13,14.

Résumé des principales conclusions

La préoxygénation du VNI était associée à des niveaux finaux plus élevés deSpO2 avant l’intubation et pouvait prolonger la durée sûre de l’apnée, comme montré à la Figure 3. L’incidence de la désaturation à l’oxygène était plus faible avec la VNI comparée à la préoxygénation basée sur le masqueà oxygène 10,12,13, comme illustré à la Figure 3. Aucune différence significative dans les taux d’aspiration n’a été observée entre la VNI et les techniques de masque à oxygène (voir Figure 4).

Les événements indésirables, notammentSpO2 <80 %, arythmies avec défaillance hémodynamique, régurgitation, ischémie myocardique et insuffisance préoxygénation, étaient plus fréquents chez les patients préoxygénés avec masques àoxygène 10, 12, 13, comme le montre la Figure 4. La préoxygénation de la VNI peut également améliorer le succès de l’intubation au premierpassage 10,12 (voir Figure 5). Les Tables 1 et 2 résument davantage ces conclusions clés. Ces résultats confirment l’efficacité et la sécurité de la VNI comme stratégie de préoxygénation privilégiée pour les patients en état critique, en particulier ceux présentant une hypoxémie de base ou des caractéristiques cliniques à haut risque 10,12,13,14,15,16,17.

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Figure 1 : Protocole de préoxygénation du masque à oxygène. Un résumé visuel des étapes clés de la préoxygénation du masque à oxygène avant l’intubation, incluant le positionnement du patient, la mise en place de la surveillance, l’application du masque, l’apport d’oxygène, la préoxygénation, la poussée de la mâchoire et la surveillance continue deSpO 2. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

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Figure 2 : Protocole de préoxygénation basé sur la NIV. Ce schéma décrit l’approche progressive de la préoxygénation en utilisant la ventilation non invasive (NIV), incluant le positionnement du patient, la surveillance, l’application du masque, la configuration du ventilateur, laFiO 2 et l’ajustement de la pression, la préoxygénation, la poussée de la mâchoire et la surveillance continue de la saturation en oxygène. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

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Figure 3 : Efficacité de la préoxygénation avec masque à oxygène vs. ventilation non invasive (VNI). Ce graphique à barres compare les principaux résultats de préoxygénation entre les techniques de masque à oxygène et de VNI réparties sur trois études. Les issues incluent l’incapacité à maintenir la saturation en oxygène pendant la préoxygénation (SpO2 <90 % et <92 %), l’hypoxémie pendant l’intubation (SpO 2 <85 %), l’hypoxémie péri-intubante (SpO 2 <80 %) et l’échec de la préoxygénation. La VIN a constamment montré des taux de désaturation et d’hypoxémie plus faibles que les masques à oxygène, ce qui soutient son efficacité chez les patients en état critique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

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Figure 4 : Événements indésirables de péri-intubation associés au masque à oxygène par masque à oxygène non invasif (VNI). Cette figure compare l’incidence des événements indésirables de péri-intubation entre les méthodes de masque à oxygène et de préoxygénation par la VNI. Les résultats rapportés incluent l’aspiration, la régurgitation, de nouveaux infiltrés à la radiographie thoracique (RX), un effondrement cardiovasculaire et un ensemble d’effets indésirables. Dans l’ensemble, la VNI était associée à des taux plus faibles de régurgitation, de nouveaux infiltrés et d’effets indésirables composites comparés aux masques à oxygène, avec des taux similaires d’aspiration et d’effondrement cardiovasculaire. Ces résultats confirment le profil de sécurité de la VIN chez les patients gravement malades subissant une intubation. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

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Figure 5 : Succès de l’intubation au premier passage avec masque à oxygène vs. préoxygénation par ventilation non invasive (VNI). Cette figure montre les taux de réussite de l’intubation au premier coup chez les patients préoxygénés avec masques à oxygène ou VIN. Dans les deux études montrées, la VNI était associée à un succès au premier passage légèrement supérieur à la préoxygénation par masque à oxygène, ce qui suggère que de meilleures stratégies d’oxygénation pourraient contribuer à l’efficacité procédurale et à réduire le risque de complications. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Baillard, etal. 12Balliard, etal. 13Gibbs, etal. 10
Incapacité à maintenir la saturation en oxygène pendant la préoxygénation avec un masque à oxygèneSpO 2 < 92 %SpO 2 < 90 %
30.8% (8/26)12.2% (77/631)
Incapacité à maintenir la saturation en oxygène lors de la préoxygénation avec la VNISpO 2 < 92 %SpO 2 < 90 %
3.7% (1/27)10% (63/627)
Hypoxémie péri-intubation (SpO 2 < 80 %) : préoxygénée avec masques faciaux46% (12/26)13.2% (84/637)
Hypoxémie péri-intubation (SpO 2 < 80 %) : préoxygénée avec la VNI7% (2/27)6.2% (39/624)
Échec de préoxygénation avec masques à oxygèneN/A5.3% (5/102)
Défaillance de préoxygénation avec la VNI0% (0/99)
Aspiration/régurgitation chez les patients préoxygénés avec masques faciaux7.7% (2/26)1.4% (9/656)
Aspiration/régurgitation chez les patients préoxygénés avec la VNI3.7% (1/27)0.9% (6/645)
Nouvel infiltré sur la radiographie thoracique post-intubation chez des patients préoxygénés avec masques faciaux11.5% (3/26)29.8% (148/497)
Nouvel infiltrat sur la radiographie thoracique post-intubation chez des patients préoxygénés avec une VIN3.7% (1/27)28.3% (144/509)
Effondrement cardiovasculaire (SBP < 65, besoin de vasopresseur nouveau ou accru, ou arrêt cardiaque) chez les patients préoxygénés avec masque facialAucune donnée19.4% (127/656)
Effondrement cardiovasculaire (SBP < 65, besoin de vasopresseurs nouveaux ou accrus, ou arrêt cardiaque) chez les patients préoxygénés avec la VINAucune donnée17.5% (113/645)
Événements indésirables (SpO2 < 80, arythmies avec défaillance hémodynamique, régurgitation, ischémie myocardique, insuffisance de préoxygénation) pendant la période de péri-intubation chez les patients préoxygénés avec masques à oxygène41.3 % (19/46)
Événements indésirables (SpO2 < 80, arythmies avec défaillance hémodynamique, régurgitation, ischémie myocardique, insuffisance préoxygénation) pendant la période de péri-intubation chez les patients préoxygénés avec la VNI17.8% (8/45)
Première intubation Succès chez les patients préoxygénés avec des masques à oxygène73% (19/26)81.6% (535/656)
Premier succès de l’intubation chez des patients préoxygénés par la VNI81.5% (22/27)82.8% (534/645)

Tableau 1 : Principaux résultats quantitatifs : masque à oxygène vs. Préoxygénation du NIV. Ce tableau présente des données issues de trois études comparant le masque à oxygène et la ventilation non invasive (NIV) pour la préoxygénation avant l’intubation. Les résultats rapportés incluent l’échec à maintenir la saturation en oxygène cible, l’hypoxémie péri-intubante (SpO 2 <80 %), l’aspiration, de nouveaux infiltrés, l’effondrement cardiovasculaire, les événements indésirables et le succès de l’intubation au premier passage. Les valeurs sont indiquées sous forme de pourcentages avec des comptages (n/n) lorsque disponibles.

ÉtudierQuestion cliniquePopulation étudiéeRésultats
Baillard, et al- 200612La VNI est-elle plus efficace comme méthode de préoxygénation pour réduire la désaturation que la préoxygénation habituelle lors de l’intubation chez les patients hypoxémiques et gravement malades ?53 adultes en état critique, témoins (n = 26) et VNI (n = 27) similaires en âge, gravité de la maladie, diagnostic à l’admission et valeurs d’oxymétrie de pouls avant la préoxygénationÀ la fin de la préoxygénation,SpO 2était plus élevée dans le groupe VNI par rapport au groupe témoin (98 + 2 contre 93 + 6 %).
Pendant l’intubation, des valeurs plus faibles deSpO2 ont été observées dans le groupe témoin (81 + 15 vs. 93 + 8 %).
46 % des patients du groupe témoin avaient des valeurs deSpO 2 inférieures à 80 % contre 7 % dans le groupe NIV.
5 minutes après l’intubation, les valeurs deSpO2 restaient plus élevées dans le groupe NIV (98 +2 vs. 94 + 6 %)
Baillard, et al- 201813La préoxygénation par VNI réduit-elle l’incidence des dysfonctionnements organiques chez les patients hypoxémiques, gravement malades en soins intensifs ?201 adultes gravement malades recevant une préoxygénation NIV (n = 99) par rapport au masque facial (n = 102) pendant 3 minutes avant l’intubation.Les valeurs médianes (intervalle interquartile) du score maximal du score de l’évaluation séquentielle de l’insuffisance organique dans les 7 jours suivant l’intubation n’étaient pas significativement différentes entre les groupes.
Chez les patients traités par VNI avant la randomisation, une augmentation significative de la survenue d’événements indésirables chez les patients randomisés avec un masque facial a été observée (rapport des chances = 5,23).
Frat, et al- 201915La préoxygénation avec la VIN est-elle plus efficace que la pré-oxygénation avec de l’oxygène à haut débit pour réduire le risque d’hypoxémie sévère lors de l’intubation ?313 patients randomisés pour recevoir la VNI (n = 142) ou l’oxygénothérapie à haut débit (n = 171)Une hypoxémie sévère (SpO 2 < 80 %) est survenue chez 23 % des patients après préoxygénation par VNI, et 27 % après une préoxygénation avec oxygène à haut débit.
Chez 242 patients présentant une hypoxémie modérée à sévère (PaO 2/FiO 2 < 200 mm Hg), une hypoxémie sévère est survenue moins fréquemment après préoxygénation avec la VNI (24 %) comparée à l’oxygène à haut débit (35 %).
Bailly, et al- 201916Existe-t-il une association entre le dispositif de préoxygénation et les valeurs d’oxymétrie de pouls lors de l’intubation endotrachéale ?Analyse post hoc des données d’un essai contrôlé randomisé multicentrique de supériorité comparant la vidéolaryngoscopie à la laryngoscopie de Macintosh pour l’intubation endotrachéale en soins intensifs, incluant des données de 319 adultes en état critique nécessitant une intubation.Les facteurs indépendamment associés à une valeur minimale de l’oxymétrie de pouls étaient le score de sévérité du score de physiologie aiguë II simplifié, l’oxymétrie de pouls de base, le rapportPaO 2/FiO 2 de base, et le nombre de laryngoscopies.
Les seuls prédicteurs indépendants deSpO 2 inférieurs à 90 % étaient laSpO 2 de base et le dispositif de préoxygénation. Avec le masque sac-valve comme référence pourSpO <2, 90 % étaient de 1,1 avec un masque sans recycle, 0,1 avec la VNI et 5,75 avec l’oxygène nasal à haut débit.
Casey, et al- 20197La ventilation à pression positive avec un dispositif de masque lors de l’intubation des adultes gravement malades prévient-elle l’hypoxémie sans augmenter le risque d’aspiration ?401 adultes subissant une intubation trachéale ont été assignés au hasard pour recevoir une ventilation avec un masque en poche (n = 199) ou sans ventilation (n = 202) entre induction et laryngoscopie.La saturation médiane la plus basse en oxygène était de 96 % dans le groupe de ventilation du masque en poche et de 93 % dans le groupe sans ventilation.
10,9 % des patients du groupe masque en poche ont présenté une hypoxémie sévère (SpO 2 < 80 %) contre 22,8 % dans le groupe sans ventilation.
L’aspiration rapportée par l’opérateur a eu lieu pendant 2,5 % des intubations dans le groupe de ventilation du masque et pendant 4 % dans le groupe sans ventilation.
Fong, et al- 201917Méta-analyse résumant l’efficacité et la sécurité des méthodes de préoxygénation chez les patients adultes souffrant d’insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë.Comprenait 7 ECR (959) patientsLes patients préoxygénés par la VNI présentaient une désaturation significativement moindre que ceux traités par oxygénothérapie conventionnelle et canule nasale à haut débit.
La VNI et la canule nasale à haut débit ont toutes deux entraîné un risque réduit de complications liées à l’intubation comparé à l’oxygénothérapie conventionnelle.
Chiang, et al- 202214Méta-analyse utilisant des modèles à effets aléatoires pour calculer la taille d’effet combinée des essais contrôlés randomisés comparant les résultats de la VNI ou de la ventilation du masque facial pour la préoxygénation chez les patients programmés pour des interventions chirurgicales.13 essais ont inclus, mais ont exclu des patients gravement malades présentant une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une intubation d’urgenceLes résultats regroupés ont montré que la VNI présentait un temps d’apnée sûr significativement plus favorable que la préoxygénation conventionnelle.
La VNI a montré unePaO 2 nettement plus favorable que la préoxygénation conventionnelle.
La VNI a montré unePaO 2 significativement favorable et unePaCO2 plus faible après préoxygénation que la préoxygénation conventionnelle.
Gibbs, et al- 202410La préoxygénation avec la VNI réduit-elle l’incidence de l’hypoxémie (saturation en oxygène inférieure à 85 %) par rapport à la préoxygénation avec masques à oxygène lors de l’intubation chez les adultes gravement malades, entre l’induction de l’anesthésie et 2 minutes après l’intubation trachéale ?1301 patients adultes gravement malades ont été randomisés pour recevoir la VNI (n = 645) pour la préoxygénation, ou la préoxygénation par masque à oxygène (n = 656), avec 73,2 % des intubations en réanimation et 26,8 % des intubations aux urgences.L’hypoxémie (SpO 2 < 85 %) est survenue chez 9,1 % des patients du groupe VIN et 18,5 % dans le groupe avec masque à oxygène.
L’arrêt cardiaque est survenu chez 0,2 % des patients du groupe NIV et 1,1 % des patients du groupe avec masque à oxygène.
L’aspiration a eu lieu chez 0,9 % des patients du groupe VNI et 1,4 % des patients du groupe avec masque à oxygène.

Tableau 2 : Résumé des preuves cliniques soutenant les stratégies de préoxygénation. Ce tableau résume les résultats des études cliniques clés évaluant l’efficacité et la sécurité de différentes méthodes de préoxygénation, principalement la ventilation non invasive (VNI), les masques à oxygène, l’oxygène nasal à haut débit et la ventilation à soupape de poche, chez des adultes gravement malades subissant une intubation trachéale. Sont inclus des essais contrôlés randomisés, des analyses post hoc et des méta-analyses. Chaque entrée présente la question clinique, la population étudiée et les principaux résultats liés à l’hypoxémie, aux complications de la péri-intubation et à l’efficacité comparative des techniques de préoxygénation.

Discussion

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La préoxygénation est un élément clé de la gestion des voies respiratoires chez les patients en état critique, visant à réduire le risque d’hypoxémie sévère et de ses complicationsassociées 3,7,10,14. Les masques à oxygène et la VIN sont des techniques couramment utilisées pour atteindre cet objectif, chacune présentant des avantages et des limites distincts.

Les masques à oxygène, y compris les masques sans recycleur et les masques à valve à sac, sont peu coûteux, largement disponibles, simples et rapidement déployés en situation d’urgence. Lorsqu’ils sont utilisés avec une technique appropriée, incluant un apport d’oxygène à haut débit et un masque adéquat, ces dispositifs peuvent délivrer près de 100 % deFiO 2 et assurer une préoxygénation efficace. L’utilisation d’un BVM pour la préoxygénation permet également aux professionnels de fournir une ventilation manuelle pendant la période d’apnée après l’induction de l’anesthésie, ce qui peut aider à maintenir des saturations en oxygène élevées tout en diminuant le risque d’hypoxémiesévère 5. Cependant, leur efficacité est limitée par la qualité du masque, le flux d’oxygène, la coopération des patients et l’anatomie du visage, ce qui peut être difficile chez certains patients en état critique. En revanche, les avantages physiologiques de la VNI pour les patients présentant certaines caractéristiques à haut risque, telles que l’hypotension (pression artérielle moyenne <65 mmHg, ou la pression artérielle systolique <90 mmHg), l’hypoxémie avant l’intubation, l’obésité ou un âge supérieur à75 ans 8. La VNI offre à la fois oxygénation et soutien ventilatoire, améliore le recrutement alvéolaire grâce à la PEEP, et il a été démontré qu’elle prolonge la durée sûre de l’apnée et réduit l’incidence de l’hypoxémie sévère.

De nombreuses études ont démontré l’efficacité de la VNI dans ce contexte. En 2006, Baillard et al. ont montré que la VIN entraînait des saturations d’oxygène plus élevées à la fin de la préoxygénation et ont observé que moins de patients préoxygénés par la VNI présentaient une hypoxémie sévère, définie comme uneSpO2 inférieure à 80 %, comparée aux masques à oxygènestandards 12. Une étude de suivi menée par Baillard et al. en 2018 a soutenu la poursuite de la VIN chez les patients déjà sous BPAP, constatant que l’arrêt de la VIN pendant la période de péri-intubation entraînait une incidence plus élevée d’hypoxémie sévère chez les patients déjà sous laforme 13. Les patients souffrant d’hypoxémie modérée à sévère, définie commePaO 2/FiO 2<200, méritent une attention particulière. Frat et ses collègues ont comparé la VNI à l’oxygène nasal à haut débit et ont constaté que l’hypoxémie sévère (SpO 2 <80 %) survenait chez 24 % des patients du groupe VNI contre 35 % des patients du groupe à haut débit d’oxygène nasal, les analyses de sensibilité confirmant que la préoxygénation par la VNI réduisait le risque d’hypoxémie péri-intubation après ajustement pourPaO 2 au randomisation15. Un résultat similaire a été observé par Bailly et al. lors d’une analyse post hoc des données examinant la préoxygénation, et ils ont conclu que la VNI pourrait mériter une préférence chez les patients souffrant d’hypoxémie avantl’intubation 16. Ces résultats sont également étayés par deux méta-analyses qui ont conclu que la VIN était sûre et probablement la méthode de préoxygénation la plus efficace pour prévenir l’hypoxémie péri-intubation14,17. Plus récemment, Gibbs et al. ont comparé la pré-oxygénation avec un masque à oxygène et la VIN, avec des résultats favorables à la VIN 9,10. Dans ce vaste essai portant sur 1302 patients, ils ont rapporté qu’une saturation en oxygène < 95 % était moins fréquente dans le groupe VNI que dans le groupe du masque à oxygène (8,3 % contre 18,5 %). De plus, la VNI ne semblait pas augmenter l’incidence de l’aspiration.

L’ensemble croissant de preuves soutenant la VNI comme stratégie de préoxygénation sûre et efficace commence également à se refléter dans les recommandations cliniques de la société. Les recommandations suggèrent désormais la préoxygénation par VNI pour les patients souffrant d’hypoxémiesévère 3,18. Un projet de politique clinique examinant les questions cruciales dans la gestion de l’intubation endotrachéale aux urgences, l’American College of Emergency Physicians inclut « une recommandation de niveau B pour la NIV indiquant que, lorsque cela est possible, les prestataires devraient préoxygéner avec la NIV plutôt que des masques à oxygène conventionnels pour éviter l’hypoxémie péri-intubation19.

Malgré ses avantages, la NIV nécessite une familiarité avec les réglages des ventilateurs et la tolérance des patients par le prestataire. Des masques moulants et des pressions inspiratoires élevées peuvent provoquer de l’inconfort, de l’anxiété ou de l’agitation. Les stratégies pour améliorer la tolérance incluent la position verticale, la titration progressive à pression, et l’utilisation judicieuse d’anxiolytiques ou de sédatifs tels que la dexmédétomydine ou la kétamine. Les masques à oxygène, bien que moins robustes sur le plan physiologique, restent un outil important pour la préoxygénation, surtout dans les contextes où la VNI est indisponible, contre-indiquée ou mal tolérée. Les cliniciens doivent également s’attaquer aux défis techniques courants dans les deux méthodes, tels que les fuites d’air dues à une mauvaise étanchéité du masque. Des techniques comme la tenue du masque à deux personnes, les sangles de masque ou l’utilisation de coussins anatomiquement concrétisés peuvent améliorer l’intégrité de l’étanchéité et l’efficacité de la préoxygénation.

Bien que les preuves actuelles soutiennent l’utilisation de la VIN comme stratégie efficace et sûre de préoxygénation dans les populations à haut risque, plusieurs lacunes importantes subsistent. Les recherches futures devraient se concentrer sur l’identification des sous-groupes qui tirent le plus grand bénéfice de la VNI, tels que les patients souffrant d’une maladie cardiopulmonaire sous-jacente, d’une septicémie ou d’un état mental altéré, et sur la question de savoir si les stratégies de préoxygénation personnalisées basées sur des variables physiologiques (par exemple, échographie pulmonaire, indice de réserve d’oxygène) améliorent les résultats. Des études d’efficacité comparative sont également nécessaires pour évaluer la VIN versus les technologies émergentes telles que l’oxygène nasal à haut débit avec oxygénation apnéique ou les systèmes bimodes combinant oxygénation et ventilation.

De plus, des recherches sur la mise en œuvre sont nécessaires pour relever les obstacles réels à l’adoption, notamment la familiarité des prestataires avec les équipements, les contraintes de temps en situation d’urgence et la variabilité des protocoles institutionnels. Dans ce contexte, les outils éducatifs basés sur la vidéo, tels que ceux développés dans cette étude, peuvent constituer des ressources précieuses pour améliorer la formation des cliniciens et promouvoir une pratique cohérente et fondée sur des preuves. Les protocoles vidéo standardisés peuvent améliorer la traduction des connaissances, soutenir l’apprentissage juste-à-temps et faciliter la diffusion des meilleures pratiques dans des établissements ayant des niveaux d’expertise variés.

Enfin, les travaux futurs devraient également explorer les résultats centrés sur le patient tels que le confort, l’anxiété et la tolérance au masque lors de la préoxygénation. Ces facteurs sont essentiels pour orienter les stratégies de sédation et optimiser la sécurité et l’efficacité de la gestion des voies respiratoires chez les patients en état critique.

Conclusion

Une préoxygénation efficace est une pierre angulaire de l’intubation trachéale sûre chez les patients en état critique, réduisant significativement le risque d’hypoxémie et de ses complications associées. Une compréhension approfondie et une maîtrise des techniques de VNI et de masque à oxygène permettent aux cliniciens d’individualiser les stratégies de préoxygénation en fonction de la physiologie et du contexte clinique spécifiques au patient. Les preuves soutiennent de plus en plus l’utilisation de la VNI, en particulier chez les patients à haut risque, comme méthode supérieure pour optimiser l’oxygénation et prolonger la durée de l’apnée sûre. Intégrer ces pratiques fondées sur des preuves dans la gestion courante des voies respiratoires peut améliorer la sécurité des patients et améliorer les résultats lors de l’intubation d’urgence. À mesure que les environnements de soins critiques deviennent plus complexes, appliquer les meilleures pratiques en préoxygénation représente une intervention pratique et efficace pour réduire les complications et soutenir une gestion des voies respiratoires de haute qualité et fiable.

Déclarations de divulgation

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les auteurs déclarent ne pas exister de conflit d’intérêts.

Remerciements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nous tenons à remercier Riya Mathew pour son aide administrative.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Masque à sac avec valve PEEPAmbu A/S  ;520 211 001Ventilation du masque en sac pour la technique du masque à oxygène
BPAPPhilipsDSX700S11BPAP pour la technique de ventilation non invasive
Ventilateur mécaniqueHamilton159001Ventilateur mécanique & nbsp ; pour la technique de ventilation non invasive
Masque non-recycleurMedlineHCS4600BMasque non-recycleur pour la technique du masque à oxygène

Références

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Gestion des voies respiratoiresballon insufflateur avec masquetemps d apn e s curitaired saturation en oxyg nepr vention de l hypox mie

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