Ce protocole décrit le sauvetage guidé par IVUS de l’intusception intimale aortique provoquant une ischémie viscérale après TEVAR dans une dissection de type B de Stanford.
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Rapport de cas
* These authors contributed equally
Ce protocole décrit le sauvetage guidé par IVUS de l’intusception intimale aortique provoquant une ischémie viscérale après TEVAR dans une dissection de type B de Stanford.
Ce cas vise à rapporter et à analyser le diagnostic et la prise en charge de l’ischémie viscérale totale causée par l’intussusception intimale aortique aortique (AII) à la suite d’une réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) chez un patient atteint de dissection aortique de type B de Stanford, et à explorer l’utilisation de l’échographie intravasculaire (IVUS) dans un sauvetage précis. Un homme de 47 ans souffrant d’hypertension s’est présenté avec des douleurs aiguës à la poitrine et au dos. L’angiographie par tomodensitométrie (CTA) a confirmé la dissection aortique de type B de Stanford, et le patient a subi une TEVAR. Au 3e jour postopératoire, le patient a présenté une distension abdominale, une hypoxémie et une détérioration sévère de la fonction hépatique et rénale (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, créatinine 259,3 μmol/L), indiquant une ischémie viscérale totale. Pour éviter la néphropathie induite par le produit de contraste, l’échographie intraveineuse a été utilisée dans la réintervention pour diagnostiquer clairement la compression distale sévère de la lumière vraie causée par l’AII (rapport de lumière vraie/fausse de 6:1). Sous la direction de l’IVUS, deux endoprothèses nues ont été implantées avec succès et une dilatation par ballonnet à trois lobes a été effectuée pour restaurer la véritable perméabilité de la lumière. Après l’intervention, les symptômes de l’ischémie viscérale ont progressivement disparu et la TDM de suivi précoce a confirmé que toutes les artères viscérales étaient perfusées à travers la vraie lumière. Lors du suivi de 3 mois, les fonctions hépatiques et rénales du patient sont revenues à la normale (ALT 15 U/L, créatinine 86,1 μmol/L), et il a repris ses activités quotidiennes. Ce cas confirme le rôle essentiel de l’échographie intraveineuse dans la réduction de l’utilisation du produit de contraste, l’évaluation précise de l’anatomie vasculaire et l’orientation du déploiement de l’endoprothèse, fournissant une référence pratique pour le diagnostic et la prise en charge des complications complexes après TEVAR.
L’objectif principal de cette étude de cas est de démontrer la valeur de l’échographie intravasculaire dans le diagnostic et le traitement guidé de l’ischémie viscérale totale induite par l’AII après TEVAR pour la dissection aortique de type B de Stanford, et de mettre en évidence son rôle potentiel dans l’optimisation des protocoles endovasculaires complexes. TEVAR est devenu le traitement standard de la dissection aortique de type B à Stanford, offrant les avantages d’une invasivité minimale et d’une morbidité périopératoire réduite par rapport à la chirurgie ouverte1. Cependant, des complications rares telles que l’AII peuvent survenir, entraînant une ischémie viscérale potentiellement mortelle avec une mortalité élevée si elle n’est pas traitée rapidement 2,3. Les données épidémiologiques montrent que la probabilité de survenue d’une AII après une chirurgie TEVAR pour la dissection de type B est d’environ 1,28 %3, la plupart des cas étant rapportés comme des études de cas isolées ou de petites séries. Sa présentation clinique subtile et son potentiel de progression rapide vers une défaillance multiviscérale rendent difficile la reconnaissance précoce, ce qui entraîne souvent une intervention tardive et de mauvais résultats2. Ce cas s’ajoute à la littérature limitée en détaillant le sauvetage réussi d’un patient atteint d’ischémie viscérale totale à l’aide des conseils IVUS, comblant ainsi une lacune critique dans les connaissances sur la prise en charge de cette complication catastrophique.
Par rapport à d’autres modalités d’imagerie, l’IVUS offre plusieurs avantages clés dans de tels scénarios : Tout d’abord, il fournit une imagerie en coupe transversale à haute résolution de la lumière aortique, délimitant clairement l’anatomie vraie/fausse de la lumière et la dynamique du lambeau intimale sans s’appuyer sur le contraste iodé, évitant ainsi la néphropathie induite par le contraste, un risque important chez les patients présentant une insuffisance rénale préexistante ou un dysfonctionnement multiviscéral4,5 . Entre-temps, les lignes directrices de l’American Society for Vascular Surgery (SVS) recommandent que lorsque la qualité de l’image CT est médiocre ou que l’agent de contraste doit être réduit, l’IVUS soit recommandée pour évaluer la zone d’atterrissage6 (Niveau de recommandation : Grade 1 ; Qualité des preuves : A ). Deuxièmement, l’IVUS permet un guidage procédural en temps réel, permettant un placement précis de l’endoprothèse et une évaluation de l’expansion de l’endoprothèse, ce qui est particulièrement précieux dans les anatomies complexes où la visualisation angiographique est limitée7.
Environ 87 cas d’AII ont été signalés de 1980 à 2021, et ceux liés à TEVAR étaient encore plus rares (environ 1,28 %)3,8. La plupart étaient des rapports de cas, en l’absence d’études de cohorte à grand échantillon. La majorité s’est concentrée sur l’identification peropératoire et la conversion en chirurgie ouverte 2,3. Les lacunes dans les connaissances actuelles comprennent l’absence de critères de diagnostic normalisés, le moment optimal de l’intervention et le consensus sur les approches techniques de la prise en charge endovasculaire. Les revues existantes et les données des registres soulignent la nécessité de disposer de plus de données probantes sur les stratégies guidées par l’imagerie pour améliorer les résultats dans ces cas à haut risque6.
Le présent cas est cliniquement pertinent pour les lecteurs qui évaluent des scénarios similaires, car il illustre les critères clés d’applicabilité : patients atteints d’hypertension non contrôlée (un facteur de risque majeur de dissection aortique et d’AII), de dissection étendue impliquant l’aorte thoraco-abdominale et de détérioration post-TEVAR avec des signes d’ischémie viscérale (par exemple, douleurs abdominales, biomarqueurs hépatiques/rénaux élevés). Ces caractéristiques s’alignent sur les facteurs de risque d’IAA précédemment signalés, soulignant l’importance d’une imagerie et d’une intervention adaptées dans ces populations 3,6.
Présentation de cas :
Un homme asiatique de 47 ans ayant un indice de masse corporelle (IMC) de 33,1 kg/m² (poids 90 kg, taille 165 cm) s’est présenté au service des urgences avec des antécédents de douleurs thoraciques et dorsales soudaines, graves et persistantes accompagnées d’une transpiration abondante. Il avait des antécédents d’hypertension non contrôlée depuis 5 ans, avec utilisation irrégulière de médicaments antihypertenseurs non spécifiés ; sa tension artérielle la plus élevée enregistrée était de 180/115 mmHg. Il n’y avait pas d’antécédents de tabagisme, de consommation d’alcool ou d’interventions chirurgicales antérieures. À l’admission, l’examen physique a révélé une température de 36,8 °C, un pouls de 90 battements/min, une fréquence respiratoire de 24 respirations/min, une pression artérielle de 174/135 mmHg et une saturation en oxygène de 99 % à l’air ambiant. L’examen physique n’a révélé qu’une légère sensibilité épigastrique, sans aucun autre signe positif tel que fièvre, distension abdominale, nausées ou vomissements. Les premiers tests de laboratoire effectués à l’admission ont révélé une fonction hépatique et rénale normale : alanine transaminase (ALT) 37 U/L (plage de référence 9-50 U/L), aspartate transaminase (AST) 24 U/L (plage de référence 15-40 U/L) et créatinine (CREA) 82,9 μmol/L (plage de référence 57-111 μmol/L).
L’angiographie par tomodensitométrie (TDM) a confirmé la dissection aortique de type B de Stanford, avec des déchirures primaires s’étendant de l’aorte descendante (distale de 3 cm par rapport à l’artère sous-clavière gauche) à l’artère iliaque commune droite (Figure 1A-B). L’aorte et les artères iliaques présentaient une apparence à double lumière avec des lambeaux intimaux linéaires étendus de faible densité et de multiples déchirures ; La vraie lumière était petite et la fausse lumière était grande. L’artère cœliaque, l’artère mésentérique supérieure, l’artère mésentérique inférieure et les artères rénales bilatérales ont été alimentées par la vraie lumière.
Le 5e jour après l’admission, une endoprothèse aortique a été déployée avec un succès initial (figure 2A-C). L’angiographie post-TEVAR a révélé un remplissage retardé du contraste dans les artères viscérales par la fausse lumière par rapport à la vraie lumière. Malheureusement, ce détail angiographique a été négligé à l’époque. Le patient a ressenti des douleurs abdominales transitoires lors de sa récupération de l’anesthésie générale. Cependant, au 3e jour postopératoire, le patient a développé une distension abdominale, une hypoxémie et des signes biologiques de lésions graves de la fonction hépatique/rénale (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, créatinine 259,3 μmol/L).
Pour éviter la néphropathie induite par le produit de contraste, un cathéter IVUS numérique PV.035 a été utilisé lors de la réintervention. Au cours de la réintervention, l’échographie intraveineuse a révélé une AII distale et une lumière vraie sévèrement comprimées par une fausse lumière (Figure 3A-B). Sous guidage IVUS, deux endoprothèses nues ont été déployées pour se connecter à l’endoprothèse proximale et élargir la lumière vraie distale affaissée (Figure 3C). Après le déploiement de l’endoprothèse nue, celle-ci ne s’est pas bien dilatée (figure 3D) et a été dilatée par un ballonnet à trois lobes (figure 3E). Après l’intervention, l’ischémie viscérale s’est rétablie progressivement, et l’examen postopératoire de la TDM aortique a montré que tous les organes étaient alimentés par la vraie lumière (Figure 4A-D). Le patient est sorti dans un état stable. Après 3 mois de suivi, les fonctions hépatique et rénale s’étaient normalisées (ALT 15 U/L, CREA 86,1 μmol/L) et il avait repris ses activités quotidiennes (tableau 1).
Diagnostic, évaluation et planification : Le diagnostic initial de dissection aortique de type B de Stanford a été établi sur la base de la présentation clinique et des résultats de la TDM. La TDM préopératoire a clairement mis en évidence un signe de double lumière de l’aorte descendante à l’artère iliaque commune droite, la vraie lumière alimentant l’artère cœliaque, l’artère mésentérique supérieure et les artères rénales bilatérales, confirmant le diagnostic. L’angiographie peropératoire a guidé le déploiement initial de l’endoprothèse, mais a été limitée par la dépendance au contraste et la sous-estimation potentielle du déficit de perfusion7.
Le diagnostic d’invagination intimale aortique postopératoire a été motivé par une détérioration clinique au 3e jour postopératoire, caractérisée par une distension abdominale, une hypoxémie et une augmentation marquée des biomarqueurs hépatiques (ALT 4485 U/L) et rénaux (créatinine 259,3 μmol/L) - signes classiques de l’ischémie viscérale3. L’IVUS a été utilisée d’urgence pour un diagnostic définitif, car elle évite la néphropathie induite par le contraste chez les patients atteints d’insuffisance rénale et fournit une imagerie en coupe transversale à haute résolution de la dynamique de la lumière4. L’IVUS a révélé une AII distale avec une compression sévère de la lumière vraie (rapport vrai/faux de la lumière 1:3), confirmant que le décollement intial et la migration distale étaient les causes de la malperfusion viscérale3 (Figure 3B).
Au cours du diagnostic différentiel, d’autres causes potentielles d’ischémie viscérale post-TEVAR ont été envisagées, notamment l’occlusion de l’artère ramifiée (p. ex., sténose de l’artère cœliaque ou rénale), la migration de l’endoprothèse, l’endofuite de type I/III ou les nouvelles déchirures de l’endoprothèse distale induites par la greffe d’endoprothèse. Cependant, ceux-ci ont été exclus par les résultats de l’échographie intraveineuse (pas de malposition de l’endoprothèse ou d’endofuite) et du suivi par TDM (pas d’occlusion isolée d’une branche).
Le plan de traitement a été adapté pour traiter l’AII sous-jacent tout en minimisant le risque rénal. La mise en place d’un stent nu guidé par IVUS a été choisie pour reconnecter le stent proximal avec la vraie lumière distale effondrée, car les stents nus fournissent un soutien structurel sans obstruer les branches viscérales. Une dilatation par ballonnet post-déploiement avec un ballonnet à trois lobes a été réalisée pour assurer une expansion optimale de l’endoprothèse, car l’apposition sous-optimale de la paroi de l’endoprothèse est un facteur de risque connu de thrombose de l’endoprothèse9. Cette approche a permis d’éviter l’utilisation répétée d’un produit de contraste, ce qui est essentiel compte tenu de l’insuffisance rénale aiguë du patient. Les complications potentielles de l’intervention, y compris les lésions vasculaires lors de l’insertion du cathéter IVUS, la malapposition d’un stent et l’embolisation distale, ont été atténuées par une technique procédurale minutieuse et une surveillance IVUS en temps réel. Aucune complication procédurale n’est survenue et l’imagerie post-intervention a confirmé que la perfusion de la vraie lumière avait été restaurée.
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Ce projet a été approuvé par le Comité d’éthique de la technologie médicale de l’hôpital de Guilin du deuxième hôpital Xiangya de l’Université Central South. Le consentement éclairé écrit du patient a été obtenu avant l’intervention, y compris l’autorisation d’utiliser les données cliniques et les images à des fins de recherche.
1. Préparation avant la réintervention
2. Réintervention guidée par IVUS
3. Prise en charge post-procédurale
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L’AII représente une complication rare mais catastrophique de TEVAR. La surveillance postopératoire de l’intégrité réelle de la lumière, en particulier chez les patients à haut risque, est primordiale. Les stratégies guidées par l’échographie intraveineuse offrent une approche sûre et efficace pour la prise en charge de tels cas, en particulier chez les patients atteints d’insuffisance rénale. L’imagerie précoce et les interventions adaptées améliorent considérablement les résultats.
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L’AII, caractérisée par un décollement intimal circonférentiel et une migration distale, reste une complication rare mais potentiellement mortelle de TEVAR. Notre cas démontre que l’intervention guidée par l’échographie intraveineuse a non seulement résolu le collapsus de la lumière véritable, mais a également restauré la perfusion viscérale tout en atténuant les risques liés au contraste chez un patient atteint d’insuffisance rénale. Cela s’aligne sur les preuves émergentes mettant en é...
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Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
Nous tenons à remercier le Prof. Chang Shu et Quanming Li pour leurs conseils dans la préparation de ce manuscrit et tout le personnel médical du département pour leur aide dans ce rapport de cas.
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| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Endoprothèse aortique | Technologie de la vie | RÉF :TAA3024B200 | La taille et la longueur de l’endoprothèse sont un diamètre proximal de 30 mm, un diamètre distal de 20 mm et une longueur de 200 mm |
| Endoprothèses nues | Hangzhou Wei-Qiang Medical Technology Co | DM-TB-2828100 ; DM-TB-2626100 | La taille et la longueur de l’endoprothèse ? DM-TB-2828100--un diamètre proximal de 28 mm, un diamètre distal de 28 mm et une longueur de 100 mm DM-TB-2626100--un diamètre proximal de 26 mm, un diamètre distal de 26 mm et une longueur de 100 mm |
| Ballon à trois lobes | W.L.Gore& Associés, Inc. | BCL2645 | - |
| Cathéter IVUS numérique Vision PV .035 | Société du volcan | RÉF :88901 | - |
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