La pneumonectomie assistée par robot est sûre et efficace pour la prise en charge du syndrome du poumon en disparition, avec une morbidité réduite et des temps de récupération plus rapides.
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Article de méthode
Pneumonectomie gauche assistée par robot pour un syndrome du poumon disparu
Dans cet article
Résumé
Résumé
Le syndrome du poumon disparu (SVL) est une forme rare et sévère de maladie pulmonaire buleuse caractérisée par des bulles géantes occupant plus de 30 % de l’hémithorax, ce qui peut facilement être diagnostiqué à tort avec un pneumothorax. Bien que le tabagisme soit la cause principale, d’autres facteurs tels que le syndrome d’Ehlers-Danlos et la carence en alpha-1 antitrypsine ont également été associés à cette maladie. La prise en charge chirurgicale, y compris la pneumonectomie, reste la référence pour les cas sévères de VLS. Ce rapport de cas vise à mettre en avant l’efficacité de l’approche robotique et les bienfaits de la pneumonectomie gauche assistée par robot pour traiter le SVV. Étant donné que la prise en charge conservatrice n’a pas amélioré les symptômes de ce patient, une pneumonectomie assistée par robot a été réalisée, offrant une dissection précise et une récupération plus rapide que la thoracotomie ouverte traditionnelle ou la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS). Quatre ports robotiques, ainsi qu’un port assistant, ont été utilisés pour accéder au torse gauche. La dissection s’est déroulée par la division du ligament pulmonaire inférieur puis du hile pulmonaire, suivie de la division de la veine pulmonaire inférieure et de la bronque principale gauche dans un ordre séquentiel pour compléter la pneumonectomie en toute sécurité. Le test de fuite d’air était négatif, et l’échantillon a été retiré via le port assistant. La récupération postopératoire s’est déroulée sans incident, et le patient a été autorisé à sortir le troisième jour postopératoire. Cette chirurgie assistée par robot offre des incisions plus petites grâce à une approche à cinq incisions, une visualisation améliorée et une morbidité réduite, ce qui en fait une option prometteuse pour la prise en charge du SLV. Ce protocole vise à démontrer une technique de pneumonectomie assistée par robot pour le VLS et ses bienfaits. Néanmoins, des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les résultats à long terme et confirmer le rôle des techniques mini-invasives dans le traitement de cette affection rare.
Introduction
Le syndrome du poumon disparu (SVL) est une forme rare et peu comprise de maladie pulmonaire bulleuse caractérisée par des bulles géantes occupant plus de 30 % de l’hémithorax 1,2. Le tabagisme serait la principale cause de ces bulles géantes, bien que d’autres facteurs comme le syndrome d’Ehlers-Danlos et la carence en alpha-1-antitripsine aient été associés à lapathologie 1. Les bulles géantes caractéristiques observées dans le VLS peuvent facilement être diagnostiquées à tort comme un pneumothorax. Bien que les radiographies thoraciques puissent être utiles pour un diagnostic approprié, la tomodensitométrie à haute résolution (TCFC) a été recommandée pour visualiser correctement les septations fines et le motif de l’effondrement pulmonaire souvent observés dans le VLS 3,4.
La prise en charge chirurgicale reste la référence pour les maladies buleuses majeures, la littérature actuelle décrivant à la fois la thoracotomie ouverte et la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS)1,2,5. Malgré les taux de morbidité et de mortalité plus élevés de la pneumonectomie pour la maladie bénigne par rapport aux indications malignes, les résultats pour les patients atteints de maladie bénigne peuvent être particulièrement favorables grâce à des techniques chirurgicales affinées et à une sélection méticuleuse des patients 6,7,8. Le seuil pour la pneumonectomie chez les patients atteints du syndrome pulmonaire disparu a traditionnellement été un volume expiratoire forcé en une seconde (FEV1) préopératoire supérieur à 2 L. Mais cela ne doit pas être considéré comme un critère d’exclusion absolu, car des preuves récentes montrent que la pneumonectomie peut être réalisée en toute sécurité chez les patients atteints de FEV1 ≤ 2 L. L’opérabilité fonctionnelle est mieux évaluée en utilisant les valeurs postopératoires prédites (PPO) : la plupart des recommandations recommandent un PPO FEV1 et une capacité de diffusion des poumons pour le monoxyde de carbone (DLCO) ≥ 40 % du prédit comme seuil minimum pour une pneumonectomie3 sûre. 9. La chirurgie assistée par robot s’est avérée non inférieure au VATS, s’imposant comme une technique prometteuse et peu invasive pour la résection pulmonaire, offrant des avantages tels qu’une morbidité réduite, des temps de récupération plus courts, une dissection tissulaire précise et un taux de conversion plus faible vers une thoracotomieouverte 10.
Présentation de l’affaire
Un homme afro-américain de 41 ans, auparavant en bonne santé, fumeur actuel, présentait une dyspnée progressive lors d’un effort nécessitant de l’oxygène. Le patient a nié tout antécédent médical ou familial significatif de maladies pulmonaires, à l’exception de ses antécédents tabagiques.
Une radiographie thoracique a révélé un volume du poumon gauche nettement diminué avec un poumon droit hypergonflé (Figure 1). Le médiastin affichait un virage vers la droite. Une évaluation complémentaire par tomodensitométrie (CT) du thorax a révélé un effondrement quasi complet du poumon gauche avec les bordures cardiaques dans l’hémithorax droit. Bien que la VLS implique souvent un seul lobe, ce cas a démontré une atteinte complète de l’ensemble du poumon gauche. Il n’y avait aucun signe de masses évidentes, de consolidations ou de bronchiectasie. Le cathétérisme cardiaque droit a montré une légère élévation de la pression cardiaque droite. Les tests de fonction pulmonaire (TFP) ont révélé un schéma restrictif, caractérisé par une capacité pulmonaire totale réduite et une capacité vitale forcée. Le FEV1 représentait 31 % des valeurs prédites, tandis que le DLCO représentait 35 % des valeurs prédites. Le scan de perfusion quantitative a également montré une perfusion de 2,5 % du poumon gauche, ce qui a renforcé le diagnostic du SLV.
Compte tenu de la gravité des symptômes du patient et de l’échec de la prise en charge conservatrice (oxygénothérapie complémentaire et rééducation pulmonaire), une intervention chirurgicale a été envisagée. Il a été décidé de procéder à une pneumonectomie gauche assistée par robot.
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Protocole
Un consentement éclairé écrit pour utiliser et publier les données a été obtenu, ainsi que le consentement à la procédure.
1. Préparation préopératoire
- Placez le patient en position décubitus latérale droite, le bras gauche relevé à 90° vers l’avant et soutenu par un amorti approprié.
2. Approche chirurgicale
- Placez quatre ports robotiques le long du huitième espace intercostal pour accéder à la poitrine gauche : un à la ligne axillaire antérieure, un à la ligne axiale moyenne, un à la ligne axillaire postérieure, et environ 5 cm à l’arrière de la ligne axillaire postérieure.
- Placez un orifice assistant juste au-dessus du diaphragme dans le neuvième espace intercostal à la ligne médiane-axillaire.
- Amarrez le robot de manière standard, en maintenant le champ stérile, puis insérez la caméra par le port situé à la ligne médiane de l’aiselle du huitième espace intercostal.
- Une fois la caméra insérée, insérez les autres instruments comme suit :
- Insérer le dissection bipolaire courbé dans le port à la ligne axillaire antérieure du huitième espace intercostal.
- Insérer la pince droite dans le port à la ligne axillaire postérieure du huitième espace intercostal.
- Enfin, insérez la pince à pointe vers le haut au site du port restant.
- Avec tous les instruments en place, procéder à l’adhésiolyse si nécessaire afin d’assurer une mobilisation correcte du poumon depuis la paroi thoracique.
- Commencez la dissection en divisant le ligament pulmonaire inférieur, qui mène à la veine pulmonaire inférieure. Utilisez le dissector bipolaire courbé pour effectuer la dissection et appliquez l’électrocautérité selon les besoins.
- Poursuivez la dissection pour libérer la veine pulmonaire inférieure.
- Poursuivre la dissection pour inclure l’hilum postérieur, y compris la bronque principale gauche et l’artère pulmonaire principale gauche (LMPA) à mesure qu’elle pénètre dans la fissure majeure postérieure.
- Apportez cette dissection dans le sens antihoraire jusqu’à l’hile supérieur.
- Rétractez le poumon vers le bas pour exposer le hile supérieur, donnant ainsi accès à la face postérieure de la LMPA et à la fenêtre aortopulmonaire. Faites attention à ne pas blesser le nerf laryngé récurrent.
- Ensuite, rétractez le poumon vers l’arrière pour exposer l’hilum antérieur à l’aide d’une éponge en gaze détectable aux rayons X fortement roulée.
- De manière similaire, disséquez la veine pulmonaire supérieure gauche (LSPV) et entourez-la d’une boucle de vaisseau en créant de manière émoussée une fenêtre derrière ce vaisseau avec une pince à bascule vers le haut, en passant une extrémité de la boucle dans les mâchoires de la pince à travers cette fenêtre, et en attrapant les deux extrémités de la pince pour former une boucle entourant le vaisseau.
- Divisez ce vaisseau en l’activant et en le coupant avec l’agrafeuse robotique à charge blanche pour exposer la surface antérieure de la LMPA.
- Procéder à une dissection antérieure de la LMPA et l’entourer d’une pince à pointe vers le haut, car il s’agit d’un instrument émoussé plus long pour faire circuler les vaisseaux plus grands comme décrit ci-dessus. Ensuite, passer l’agrafeuse à charge blanche à travers et la fermer, sans couper, tout en observant l’hémodynamique du patient.
- Observez le moniteur affichant des signes vitaux tout en communiquant avec les collègues anesthésistes afin de garantir que l’hémodynamique reste adéquate sans hypotension, arythmies et désaturations. Ensuite, activez cette agrafeuse à charge blanche pour diviser la LMPA.
- Divisez ensuite la veine pulmonaire inférieure avec l’agrafeuse à charge blanche. Procéder dans cet ordre pour éviter l’engorgissement du poumon avec du sang veineux.
- Par une dissection soigneuse, exposez la bronche principale gauche. Ensuite, pincez la bronche principale gauche à l’aide d’une agrafeuse verte lors d’une bronchoscopie intraopératoire afin d’assurer un moignon bronchique aussi court que possible.
- Effectuez un test de fuite d’air. Avec un test de fuite d’air négatif, prélève un pédicule graisseux vascularisé en utilisant du tissu de la fenêtre aorto-pulmonaire pour renforcer le moignon bronchique avec une suture interrompue 4-0.
- À l’aide d’un sac de prélèvement de spécimen, retirez l’échantillon par l’emplacement du port assistant en prolongeant l’incision du port à ~5 cm, permettant ainsi une extraction atraumatique du stémo.
- Désamarrez le robot et fermez la prise d’extraction avec une grande suture absorbable, telle que la suture 0-PDS ou 0-Vicryl. Ensuite, fermez la peau avec de petites sutures absorbables comme la suture 4-0 Monocryl. Fermez les derniers ports au niveau de la peau avec de petites sutures absorbables, comme la suture Monocryl 4-0.
REMARQUE : Cela conclut la pneumonectomie gauche assistée par robot pour le syndrome pulmonaire de disparition. - À la fin de l’enquête, réalisez une bronchoscopie des toilettes en utilisant 1 000 mL complets de solution physiologique.
- Placez régulièrement un drain thoracique équilibré pour permettre un déplacement contrôlé du cœur et du poumon droit et pour surveiller les saignements. Assurez-vous que le tube n’est jamais placé sous aspiration.
- Assurez-vous que le comptage des instruments est correct à la fin du cas en confirmant un compte correct avec le personnel de la salle d’opération.
- Assurez-vous que tous les objets tranchants sont jetés dans le contenant désigné.
- Assurez-vous que le spécimen est correctement manipulé dans le contenant désigné et envoyé au laboratoire de pathologie.
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Résultats
La pneumonectomie gauche assistée par robot a été réalisée avec succès. Le patient a eu un déroulement postopératoire sans histoire. Il a été étroitement surveillé pour détecter des signes d’infection, de saignement ou de fuite d’air, et tous les paramètres sont restés stables. Le drain thoracique a été retiré dès le premier jour postopératoire, et son alimentation a été avancée. Il a été renvoyé chez lui le troisième jour post-opératoire avec des patchs ...
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Discussion
L’intervention chirurgicale, y compris la pneumonectomie, est réservée aux patients atteints de symptôme sévère du syndrome de VLS qui est réfractaire à la prise en charge médicale. Traditionnellement, la pneumonectomie a été réalisée par une thoracotomie ouverte et un VATS. Cependant, la chirurgie assistée par robot offre plusieurs avantages par rapport aux techniques traditionnelles, notamment des incisions plus petites, une meilleure visualisation et une plus grande précision dans la ...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Remerciements
Remerciements particuliers au département de chirurgie de la faculté de médecine de l’UNC pour son soutien à ce projet.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Sutures Vicryl 3-0 | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | J683H | |
| Endoscope à 30 degrés 8 mm | Chirurgie intuitive | 470057 (8 mm, 30 °C) | |
| Suture Monocryl 4-0 | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | Y494G | |
| Sutures absorbables Vicryl 4-0 | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | J214H | |
| Rideaux pour les accoudoirs | Chirurgie intuitive | 470015 | |
| Pinces de Cadiere | Chirurgie intuitive | 471049 | |
| CO ? Tubulure d’insufflation (thoracique robotique) | Chirurgie intuitive | 470380 | |
| Dissector bipolaire courbe | Chirurgie intuitive | 471344 | |
| Système chirurgical Da Vinci Xi (chariot robotisé et console) | Chirurgie intuitive | Modèle IS4000 | |
| Adhésif topique DERMABOND ADVANCED | Ethicon (Johnson & ; Johnson) | DNX12 | |
| Pinces bipolaires fenestrades | Chirurgie intuitive | 471205 | |
| Mega SutureCut à aiguille | Chirurgie intuitive | 471309 | |
| Éponge à cigare Raytec (détectable aux rayons X) | Santé Cardinale | 23250-407 | |
| Sac d’extraction d’échantillons (Grand / XL) | Medtronic (Endo Catch&trade ;) | 173050 | |
| Agrafeuse à embout courbée SureForm 45 (Vert) | Chirurgie intuitive | 480545 (48345G) | |
| Agrafeuse à pointe courbe SureForm 45 (blanche) | Chirurgie intuitive | 480545 (48345W) | |
| Pince fenestrée basculante | Chirurgie intuitive | 470347 | |
| Bande ombilicale | DeRoyal | 30-409 | |
| Boucle du Récipient Blanc &ndash ; Grands | Teleflex | 34-6010 |
Références
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
- Martinez, F. J., Chang, A. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med. 26 (2), 167-191 (2005).
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- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
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Réimpressions et autorisations
