Technique simplifiée pour la réparation arthroscopique de la déchirure du tiers supérieur du sous-scapulaire par suture percutanée d’aiguille spinale passant avec une boucle en T

Résumé

Nous présentons une technique chirurgicale simplifiée combinant la suture percutanée à l’aiguille spinale et une construction en boucle de suture en T pour le traitement arthroscopique des déchirures du tiers supérieur du sous-scapulaire. Cette technique présente des avantages cliniques doubles, réduisant la complexité opérationnelle pour les chirurgiens et infligeant moins de dommages aux patients, montrant un potentiel d’application prometteur en situation clinique.

Résumé

La déchirure du sous-scapulaire est une blessure de l’épaule couramment observée nécessitant une réparation arthroscopique. Cet article décrit une technique arthroscopique simplifiée pour réparer la lésion du tiers supérieur du sous-scapulaire. La procédure comprend les étapes d’identification de la déchirure sous-scapulaire, la décortication de l’empreinte et le rafraîchissement, le passage percutané de la suture à l’aide d’une aiguille spinale, la construction d’une boucle de suture en T, et la pose d’une seule ancre latérale. Cette technique remplace les dispositifs traditionnels de passage de suture et les sutures de traction par une aiguille spinale 12G chargée d’une suture à haute tension. Sa nouveauté réside dans la combinaison d’une aiguille spinale percutanée pour le passage des sutures et de la construction d’une boucle de suture en T. La construction finale, fixant le tendon avec la boucle en T et un seul ancrage latéral de rangée, assure une compression robuste au site d’insertion. Notre technique simplifiée offre des avantages distincts : une opération de passage de suture plus facile, une gestion des points de suture plus pratique, une sélection des sites d’insertion plus flexible, une lessivité moins invasive pour les patients et une tolérance à l’erreur plus élevée aux lésions iatrogènes, et elle devrait être une technique prometteuse en situation clinique.

Introduction

Le sous-scapulaire, situé dans la face antérieure de l’épaule, est le plus grand et le plus puissant muscle de la coiffe des rotateurs. Il joue un rôle crucial dans la bonne fonction de^{l’épaule 1}. Au-delà de sa fonction principale de rotateur interne, le sous-scapulaire agit également pour tirer la tête humérale vers l’arrière sur la glénoïde et constitue un stabilisateur antérieur dynamique et statique important de l’articulation gléno-humérale. Des études ont indiqué que les blessures du sous-scapulaire représentent environ 30 % à 50 % de toutes les blessures de la coiffe des^{rotateurs 2}. Le système de classification de Lafosse classe les résultats intraopératoires de déchirure sous-scapulaire en cinq types : une lésion de type I est définie comme une lésion partielle du tiers supérieur. Le type II est une lésion complète du tiers supérieur. Le type III est une lésion complète des deux tiers supérieurs. Le type IV est une lésion complète du tendon, mais la dégénérescence centrée de la tête et la dégénérescence grasse sont classées comme inférieures ou égales au stade 3. Le type V est une lésion complète du tendon, mais excentrique, de la tête avec un conflit coracoïde et une dégénérescence graisseuse, classée comme supérieure ou égale au stade^3-3. L’attention clinique récente s’est intensifiée sur les lésions du tiers supérieur du sous-scapulaire (Lafosse de type I et type II), qui sont les types de lésions du sous-scapulaire les plus^{fréquemment observés 4}.

La prise en charge contemporaine de la déchirure du tiers supérieur du sous-scapulaire peut être abordée à la fois par la technique arthroscopique et la chirurgie ouverte. Grâce aux avancées des techniques arthroscopiques et au développement des instruments au cours des dernières décennies, la prise en charge arthroscopique des déchirures du sous-scapulaire a permis de produire des résultats comparables, voire meilleurs, à la chirurgie ouverte, permettant une restauration structurelle efficace, une réduction de la douleur, une récupération fonctionnelle et une forte satisfaction des^{patients 5}. Cependant, les procédures arthroscopiques traditionnelles pour les déchirures du sous-scapulaire peuvent être techniquement difficiles, même pour les chirurgiens experts, en raison de la visualisation limitée, de l’espace de travail étroit de l’épaule antérieure, des difficultés à contrôler les dispositifs de réparation conventionnels, de la nécessité de multiples perforations, et de la complexité des sutures de traction et des nœuds de passage de la traction. Récemment, de nombreuses techniques arthroscopiques ont été proposées et modifiées pour réparer les déchirures du sous-scapulaire de manière pratique et efficace, mais l’utilisation de dispositifs traditionnels, tels que les passeres à suture et les crochets, ainsi que les méthodes de suture conventionnelles, reste^{assez courante 6,7,8}. À l’exception des difficultés d’opération, les procédures et dispositifs traditionnels de suture peuvent potentiellement causer des lésions iatrogènes supplémentaires au tissu tendineux en raison de leur grand diamètre et de leur taille, surtout lorsque plusieurs tentatives de ponction sont nécessaires dans un espace de travail étroit pour les jeunes chirurgiens.

Dans cet article, nous proposons une technique simplifiée pour la réparation arthroscopique des déchirures du sous-scapulaire du tiers supérieur, intégrant deux techniques clés : le passage percutané par aiguille spinale et la technique sans nœud de boucle en forme de T, qui corrige les lacunes des techniques rapportées. Notre technique possède plusieurs points forts : une opération de passage de suture plus facile dans l’espace de travail limité de l’épaule antérieure, une gestion des sutures plus pratique, une sélection plus flexible du site d’insertion, moins de lésions iatrogènes du tendon, une meilleure tolérance à l’erreur aux dommages iatrogènes, et l’utilisation de portails de visualisation et de travail familiers. Cela devrait être une technique prometteuse en situation clinique.

Présentation du cas : Un patient masculin de 51 ans s’est présenté avec douleur et inconfort à l’épaule droite sous charge pendant 8 mois. La kinésithérapie et la médication ont été administrées durant cette période, mais aucun soulagement significatif des symptômes ni amélioration fonctionnelle n’a été obtenu.

Diagnostic, évaluation et plan : L’IRM de l’épaule droite a montré une déchirure du tendon supra-spineux (~ 3 cm), une déchirure du tiers supérieur du sous-scapulaire (type Lafosse II), ainsi qu’une formation de kyste près du tendon (Figure 1). L’examen physique a indiqué une restriction du mouvement de l’épaule droite avec les mesures suivantes (flexion active : 120°, abduction active : 160°, rotation active externe : 35°, flexion passive : 160°, abduction passive : 170°, et rotation externe passive : 40°). Les tests spéciaux : Jobe Test (+), Bear Hug Test (+), Napoléon Test (+) ont été réalisés. Le score moyen VAS préopératoire du patient était de 6, le score du Simple Shoulder Test (SST) de 6, le score Constant-Murley de l’épaule de 62, et celui de l’Université de Californie à Los Angeles (UCLA) de 18. Son historique médical montrait une hypertension artérielle. Une chirurgie arthroscopique a été prévue, et un diagnostic de déchirure du tiers supérieur du sous-scapulaire a été posé par examen physique et images IRM. Le patient a été testé pour être médicalement apte à la chirurgie et accepter l’arthroscopie.

Protocole

La procédure décrite ici a été menée conformément aux directives établies par le Comité d’éthique de l’Union Hospital, du Tongji Medical College, de l’Université des sciences et technologies de Huazhong. Le patient a donné son consentement éclairé.

1. Préparatifs préopératoires

1. Le patient a été préparé pour une opération, et l’épilation a été réalisée sur place. Le patient a été prié de s’abstenir de manger pendant 8 heures et de boire pendant 2 heures avant l’opération. L’hypertension était contrôlée.
2. Un équipement arthroscopique standard et les instruments suivants ont été préparés : cadre de traction du bras pour la chirurgie de l’articulation de l’épaule, support d’eau salée, arthroscope à 30°, crochet de sonde, aiguille spinale calibre 12, pince à suture et poignon de forage.
3. Les points de suture et tous les consommables nécessaires étaient mis à disposition (Table of Materials).

2. Préparation chirurgicale

1. Le risque opératoire anesthésique a été évalué en attribuant une note selon la classification de santé physique de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).
2. Une grande canule intraveineuse (14 G ou 16 G) a été placée dans une veine périphérique.
3. Les électrocardiogrammes, la tension artérielle, la capnographie, l’oxymétrie de pouls, les volumes urinaires et la température corporelle ont été suivis tout au long du processus.
4. L’anesthésie générale était administrée par intubation endotrachéale. Dans ce cas, l’inhalation et l’anesthésie intraveineuse ont été combinées.
5. La pression artérielle systolique a été contrôlée entre 95 et 105 mmHg pendant la procédure.
6. Pendant l’opération, une analyse des gaz sanguins a été réalisée pour vérifier les gaz sanguins et le pH. À la fin de l’intervention, une anesthésie inversée et le retrait du tube endotrachéal ont été effectués.
7. Installation de la salle d’opération
   1. Le cadre de traction du bras et le support d’eau salée étaient placés du côté jambe du patient. Après anesthésie, le patient a été placé dans une position décubitus latérale gauche standard. Un poids de 5 kg était suspendu au bras, le bras supérieur droit étant suspendu à un angle d’abduction de 45° et une flexion antérieure de 15°.
   2. Un antibiotique à large spectre administré par voie intraveineuse 30 minutes avant l’opération. Une injection de noradrénaline (1 mg) a été administrée dans un sac de 3 L de solution saline pour contrôler les saignements intraopératoires.
   3. Le chirurgien principal se tenait derrière le patient. Le premier assistant se tenait au chevet du patient. Il ou elle aide à placer l’ancre. L’infirmière de la bloraison se tenait à la droite du chirurgien principal.

3. Technique chirurgicale

1. Établissement des portails arthroscopiques standards
   1. Après désinfection et drapage de routine, le portail de vision postérieur standard, d’environ 1 à 2 cm médial et inférieur au bord acromial postérolatéral, a été établi.
   2. Le portail d’opération antérieure a été créé à l’aide d’une technique extérieure-intérieure, positionnée juste au-dessus du tendon sous-scapulaire. Le bon placement du portail d’opération antérieure a été confirmé par une aiguille spinale.
2. Évaluation de la blessure du sous-scapulaire
   1. L’arthroscope à 30° a été inséré par le portail postérieur standard pour observer l’articulation glénohumérale (Figure 2A).
   2. Un crochet sonde a été utilisé pour confirmer la présence d’une déchirure complète dans le tiers supérieur du tendon du sous-scapulaire (Figure 2B).
3. Nettoyage intervalle de la coiffe des rotateurs, décortication de l’empreinte et rafraîchissement
   1. Après avoir établi les portails arthroscopiques standards et confirmé la présence d’une déchirure du tiers supérieur du sous-scapulaire, le dispositif à radiofréquence (mode d’ablation : niveau 7, mode coagulation : niveau 3) a été utilisé pour nettoyer l’intervalle du sous-scapulaire et exposer le lit osseux de l’empreinte sous-scapulaire sur la tébérosité moindre (Figure 3A).
   2. Un rasoir (mode de mouvement : mode mouvement alternatif, 1700 tr/min) a été utilisé pour décortiqué la zone d’empreinte du sous-scapulaire et pour rafraîchir le reste du sous-scapulaire (Figure 3B).
      REMARQUE : Lors de l’utilisation d’un appareil à radiofréquence ou d’un rasoir, l’opérateur doit toujours opérer dans le champ de vision et dans les zones anatomiques connues. Surtout avec la prudence requise dans la zone médiane du processus coracoïde.
4. Préparation de l’aiguille spinale, et processus de suture percutanée de l’aiguille spinale passant par le tendon du sous-scapulaire
   1. Le portail postérieur servait de portail d’observation, et le portail antérieur servait de portail opérateur. Une aiguille épinière de 12G a été préparée et préchargée avec une suture haute résistance (#2 Violet 1/2 Circle, aiguille à point conique, 22 mm ; Figure 4A).
   2. L’aiguille spinale a été insérée percutanément dans une direction verticale sous la porte antérieure pour pénétrer la partie inférieure de la déchirure du sous-scapulaire. L’extrémité intra-articulaire de la suture a été saisie lors de la visualisation arthroscopique et retirée par le portail antérieur à l’aide d’une pince à suture (Figure 4B-G, Figure 5A-D).
   3. L’aiguille épinière a été retirée à l’extérieur de la capsule articulaire, l’angle d’insertion de l’aiguille a été ajusté, et l’aiguille spinale a été réinsérée au même point d’entrée percutanée, pénétrant la partie supérieure de la déchirure du sous-scapulaire (Figure 4H-I, Figure 5E).
   4. L’aiguille épinière a été soigneusement retirée, et la suture a été gérée à l’aide d’une sonde pour laisser un petit segment en boucle passant à travers le tendon supérieur. À ce moment-là, les deux extrémités libres de la suture étaient à l’extérieur de l’articulation (Figure 4J, Figure 5F).
   5. Un pince-suture a été introduit à travers la boucle passant par le portail antérieur, capturé, et les deux extrémités libres de la suture ont été retirées, construisant ainsi une configuration en T couvrant les parties supérieure et inférieure de la déchirure (Figure 4K-L, Figure 5G-H).
      REMARQUE : Lors de la pénétration percutanée par aiguille spinale, le point d’insertion cutanée ne doit pas être trop bas ni trop vers l’intérieur afin d’éviter d’endommager les vaisseaux et les nerfs. En raison de la pointe de l’aiguille tranchante, il faut faire attention à ne pas endommager la suture, ce qui pourrait entraîner une défaillance intraopératoire ou postopératoire.
5. Implantation d’une seule ligne latérale
   1. Le poinçon foreur a été utilisé pour créer un tunnel osseux correspondant à la profondeur et au diamètre de l’ancre dans l’empreinte sous-scapulaire sur la tubérosité moindre. L’angle de forage de l’alençon doit être à un angle de 45° dans la zone d’empreinte. Si la position ou l’angle de l’ancrage s’avère insatisfaisant après l’implantation, il n’est pas recommandé de retirer l’ancrage d’origine et de le réimplanter dans le même tunnel ; Un nouveau site d’implantation doit être choisi.
   2. L’ancre latérale unique a été placée, préchargée avec les deux extrémités libres de suture, dans la zone d’empreinte du sous-scapulaire déchiré jusqu’à ce qu’elle soit complètement en place (Figure 5I, Figure 6A-B).
   3. La dernière construction comprend une boucle de suture en T et une ancre latérale sans nœuds, comprimant le tendon sous-scapulaire contre le site d’insertion (Figure 5J, Figure 6C). Lors de l’implantation de l’ancre, serrez les points de suture pour comprimer fermement le tendon du sous-scapulaire contre la zone d’empreinte, et gérez également les points pour éviter les torsions, les emmêlements ou les dommages.
6. Confirmation de la réparation satisfaisante de la déchirure du sous-scapulaire
   1. Avec le portail d’observation postérieur standard et le portail d’observation antérieur, on utilise un crochet sonde pour confirmer la compression ferme du tendon sous-scapulaire contre la zone d’empreinte et la restauration satisfaisante de la tension du tendon sous-scapulaire (Figure 7).

4. Fin de l’opération

1. Un tube de drainage a été placé près de la plaie, et un pansement stérile a été appliqué. L’épaule était protégée par un écharpe immobilisateur à l’aide d’un coussin d’abduction.
2. Les déchets étaient éliminés dans des contenants correctement étiquetés. Les objets tranchants doivent être placés directement dans le contenant désigné et ne doivent pas être laissés sur une surface pour que d’autres puissent les manipuler.
   REMARQUE : Les déchets médicaux sont gérés conformément aux réglementations locales, provinciales et nationales de la République populaire de Chine. Ce guide est basé sur les directives largement acceptées de l’OMS pour la gestion sûre des déchets médicaux, précisant la classification, la collecte, le stockage, le transport et l’élimination.

5. Rééducation postopératoire

1. La rééducation après une chirurgie de la coiffe des rotateurs est un processus long mais essentiel, prenant souvent de 6 à 12 mois pour un retour complet à l’activité. L’épaule a été immobilisée pendant 6 semaines à l’aide d’un écharpe immobilisateur avec un coussin d’abduction.
2. Deux semaines après l’opération, des exercices actifs passifs et assistés ont été initiés pour la flexion vers l’avant et la rotation externe, évitant ainsi la douleur. Après 6 semaines, les patients passaient à un mouvement actif, visant à restaurer toute l’amplitude active du mouvement et à améliorer la stabilité de la scapulaire. À 12 semaines, des exercices de renforcement pour la coiffe des rotateurs et des stabilisateurs omopulaires ont été introduits. Un retour complet au sport et au travail intensif était autorisé après 6 mois, selon la récupération fonctionnelle individuelle.

Résultats

Le temps de l’opération était de 30 minutes avec une perte de sang estimée à 10 mL. Deux jours après l’opération, l’IRM a montré que le kyste près du sous-scapulaire était complètement réséqué et qu’une restauration satisfaisante de la tension des tendons du sous-scapulaire et du supra-épineux était satisfaisante (Figure 8). À 9 mois après l’opération, le patient a bénéficié d’une restauration satisfaisante de l’amplitude de ...

Discussion

La déchirure du sous-scapulaire est une forme courante de blessure de la coiffe des rotateurs et nécessite fréquemment une réparation arthroscopique. Historiquement, le sous-scapulaire a d’abord été ignoré comme le tendon oublié de l’articulation de^{l’épaule 9,10}. Au cours des deux dernières décennies, l’importance de l’unité muscle-tendon sous-scapulaire a gagné en reconnaissance. Il agit comme le principal rotateur interne de l’...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Suture à haute résistance (Suture orthocordique)	DePuy Mitek		Suture haute résistance (#2 Violet W/ MO-7 1/2 Cercle, aiguille à pointe effilée, 22 mm)
ancre de la rangée latérale   ;	Star Sports Medicine	AK7-D1	Ancre latérale (Pivot PK)
Radiofréquence	BONSS	MC405
Rasoir	Star Sports Medicine	BB01SS