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Article de méthode

Reconstruction de greffe linguale de la muqueuse assistée par robot pour les sténoses utériennes réfractaires au traitement endoscopique

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DOI :

10.3791/68627

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20 février 2026

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1Department of Urology, Ghent University Hospital, 2Department of Urology, A.O.U. Città della Salute e della Scienza, University of Turin, 3Department of Urology, Hospital Universitario Puerta del Mar

Dans cet article

Résumé

Les sténoses urétériques suivent souvent une maladie urologique ou un traitement, l’endoscopie étant un traitement de première ligne. Pour les cas réfractaires, nous rapportons une reconstruction sur la greffe linguiste assistée par robot, avec une technique détaillée et des résultats initiaux. Cette approche vise à restaurer la perpétuité des voies urinaires supérieures et à réduire les traumatismes et la complexité chirurgicales.

Résumé

Cette étude décrit la technique détaillée et l’expérience initiale de la reconstruction urétérique par greffe linguale (RLUR) assistée par robot chez des patients présentant des sténoses urétériques réfractaires au traitement endoscopique. L’évaluation préopératoire comprenait un scanner avec contraste amélioré et phase excrétoire, une urétéroscopie et une urétérographie. La prise d’antamnèse, l’examen clinique, la mesure de la fonction rénale et l’évaluation échographique des voies urinaires ont été utilisés pour le suivi postopératoire. La récidive de la sténosité a été définie comme la présence d’un rétrécissement utérique, comme le prouve l’imagerie avec obstruction d’écoulement au-dessus du site de reconstruction. Depuis 2017, quinze patients ont subi une RLUR, avec un âge médian de 53 ans et une longueur médiane de sténosité de 3,0 cm. Les sténoses étaient situées dans le tiers supérieur (n = 7), le tiers moyen (n = 7) et le tiers inférieur (n = 1) de l’uretère, avec une médiane de 3 interventions antérieures. Sept patients ont subi une anastomose augmentée par greffe, tandis que 8 ont reçu une incrustation « classique ». Le temps opératoire médian était de 215 minutes, sans complications intraopératoires et 2 complications postopératoires de grade 3a (13 %). À un suivi médian de 21 mois, le succès chirurgical a été obtenu chez 13 patients (87 %), et le taux estimé de survie sans récidive sur deux ans était de 83 %. Ces résultats confirment que la RLUR est une option sûre et efficace pour les sténoses urétériques réfractaires.

Introduction

Les sténoses urétériques se caractérisent par un rétrécissement anormal d’un segment urétérique provoquant une obstruction de l’écoulement des voies urinaires supérieures au-dessus de ce segment. Les sténoses peuvent provenir de diverses étiologies, notamment des interventions chirurgicales ouvertes ou endoscopiques, des calculs, des traumatismes, de la radiothérapie, etc. La présentation clinique et les symptômes peuvent varier, mais si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une hydronéphrose progressive et, à terme, une perte fonctionnelle du reinipsilatéral 2,3. L’écoulement urinaire de la partie supérieure des voies urinaires peut être temporairement rétabli par un drainage urinaire via un tube de néphrostomie ou un stent urétérique JJ, mais un traitement définitif de la sténosité urétérique pose un défi spécifique à l’urologuereconstructeur 4,5.

L’incision endoscopique ou la dilatation d’une sténosité urétérique est souvent tentée comme traitement de première ligne, compte tenu de la faible invasivité de cette modalité 6,7. Certains patients échoueront au traitement endoscopique et nécessiteront une reconstruction supplémentaire8. Parmi les différentes options reconstructives, la reconstruction assistée par robot par incrustation de greffon avec greffe muqueuse buccale a été rapportée pour la première fois par Zhao et al. en 2015 et a été diffusée depuis 9,10,11. En reconstruction urétrale, la muqueuse linguale a été proposée comme alternative à la muqueuse buccale, et les deux greffes sont également recommandées comme matériaugreffant 12. On suppose que la muqueuse linguale pourrait également être utilisée comme greffe dans la reconstruction urétérienne.

Dans les algorithmes de traitement actuels, la RLUR peut servir d’option reconstructive peu invasive pour les patients ayant subi plusieurs traitements endoscopiques ratés, inadaptés à la réimplantation urétérale ou à la reconstruction avec d’autres greffons (par exemple, l’appendice)13. Son approche robotique pourrait favoriser une adoption plus large de la reconstruction urétérique par greffon dans la future pratique urologique et fournir des preuves d’une sélection plus standardisée et axée sur le protocole des techniques de reconstruction urétérique.

L’objectif de cette étude est de décrire la technique chirurgicale et l’expérience initiale de la reconstruction urétérienne onlay (RLUR) assistée par robot pour les sténoses urétériques ayant échoué au traitement endoscopique et dont la longueur de la sténose (longueur requise de greffe) ne dépasse pas 8 cm. On espère que cette intervention chirurgicale pourra réduire le traumatisme des patients lors de la chirurgie reconstructive et offrir davantage d’options possibles pour les sténoses urétériques réfractaires.

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Protocole

À partir de 2017, cette technique a été décidée d’être proposée aux patients adultes (≥18 ans) présentant une sténosité urétérique ayant échoué à au moins un traitement endoscopique. Les sténoses dans le tiers inférieur de l’uretère susceptibles de réparer le nœud psoas (selon la détermination du chirurgien) ont été exclues, ainsi que les sténoses de plus de 8 cm, auquel cas la récolte unilatérale de greffe de muqueuse linguale (LMG) ne serait pas possible. Les patients présentant une affection buccale empêchant la récolte d’une LMG saine ainsi que les patients présentant un rein dysfonctionnel du côté affecté ont également été exclus. Les patients ont fourni un consentement éclairé écrit, et l’étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital universitaire de Gand (UZG 2016/1364). La coupure des données a eu lieu en mars 2025. Les réactifs et l’équipement utilisés dans cette étude sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Prise en charge préopératoire

REMARQUE : Dans les cas de suspicion de sténosité urétérique basée sur des antécédents cliniques, tels que la chirurgie endoscopique utérérale/rénale antérieure, les antécédents de néphrolithiase, de radiothérapie ou de traumatisme urétéral, et les symptômes incluant une douleur lombaire sourde ou des infections urinaires (ITU, par exemple pyélonephrite), suivez ce protocole :

  1. Effectuer une échographie rénale (échographie) pour confirmer la présence d’hydronéphrose.
  2. Confirmez le diagnostic par une tomodensitométrie (uro-CT) pour identifier des signes tels que l’extravasation par contraste, l’hydronéphrose, la dilatation urétérale proximale ou l’urinome.
  3. Dans les cas équivoques, utilisez l’urographie et/ou l’urétéroscopie comme outils diagnostiques supplémentaires.
  4. Si possible, retirez un stent JJ au moins 6 semaines avant l’opération. En cas d’obstruction symptomatique, posez une trompe de néphrostomie.
  5. Effectuez une analyse d’urine préopératoire.
    1. Pour les patients ayant une culture d’urine positive (unité formatrice de colonies ≥10³/mL) : (1) Initier une thérapie antibiotique ciblée 24 heures avant la chirurgie sur la base des résultats de l’antibiogramme ; (2) Poursuivre la thérapie antibiotique pendant au moins 7 jours après l’opération.
    2. Pour les patients avec une analyse d’urine négative, administrez une prophylaxie antibiotique périopératoire, généralement 2 g de céphalosporine de deuxième génération ou 2,2 g d’acide amoxicilline-clavulanique par voie intraveineuse.
  6. En cas d’infection urinaire active, effectuer une chirurgie sous couverture antibiotique.

2. Intervention chirurgicale

  1. Position du patient
    1. Placez le patient dans une position décubitus latérale modifiée, avec le côté de l’uretère affecté vers le haut. Administrez une anesthésie générale (selon les protocoles approuvés par l’institution) et fixez le tube endotrachéal sur le côté de la bouche contralatéral à l’uretère affecté. Pliez légèrement la table au niveau de l’ombilic du patient pour améliorer l’exposition.
    2. Protégez et sécurisez le haut du bras sur le côté du patient, tout en étendant le bras opposé perpendiculairement à la poitrine. Utilisez un rouleau axillaire pour prévenir les blessures du plexus brachial.
    3. Soutenez les épaules et le bassin du patient. Fixez le patient à l’aide d’un ruban adhésif au niveau de la zone pectorale et des membres inférieurs. Fléchissez légèrement le bas de la jambe et gardez le haut de la jambe étendu avec un oreiller entre les deux pour maintenir l’alignement et éviter les blessures par pression.
    4. Drapez la région génitale dans le champ abdominal pour permettre une urétéroscopie concomitante. Drapez la cavité buccale séparément.
  2. Préparation stérile sur le terrain
    1. Effectuer une préparation aseptique de la peau abdominale et inclure la zone génitale dans le champ stérile pour faciliter l’urétéroscopie intraopératoire.
    2. Préparez et drapez également la bouche séparément du reste du champ chirurgical et désinfectez avec de la chlorhexidine.
  3. Placement des trocars
    1. Obtenir une position initiale du port de caméra (8 mm) à 2 cm de céphale par rapport à l’ombilicus, à la bordure latérale du muscle droit de l’abdomen, en utilisant la technique ouverte de Hasson, et établir le pneumopéritoneum.
    2. Insérer la caméra à 30° et placer les 3 ports restants (8 mm) sous vision directe : un au bord costal (crânien au trocar caméra), un autre infra-ombilical à la bordure latérale du droit droit (caudal vers le trocar caméra), et le troisième entre l’ombilic et l’épine iliaque antério-supérieure (caudal vers le trocar caméra), Assurant un espacement adéquat entre tous les ports, environ 7 à 8 cm.
    3. Placez le trocar assistant (12 mm) à l’extrême des ports robotiques, entre le port de la caméra et le port robotique inférieur.
  4. Placement du robot
    1. Placez le robot à angle droit par rapport au dos du patient. Placez le céphale écran du robot sur le robot, puis placez la tour du cystoscope sur le robot, afin de vous assurer que l’assistant au chevet et le chirurgien effectuant l’urétéroscopie aient une visibilité claire de leurs écrans respectifs.
    2. Reliez les bras robotiques aux trocars. Insérez la pince bipolaire robotique avec une pointe courbée dans le trocar robot gauche, les ciseaux dans le trocar supérieur droit, et le généricule dans le trocar inférieur droit pour commencer la dissection (Figure 1).
  5. Procédure
    1. Mobiliser le côlon descendant (chez les patients atteints de sténose urétérique du côté gauche) le long de la ligne de Toldt et définir le plan entre le fascia de Gerota et le côlon.
    2. Exposez le muscle psoas et identifiez l’uretère supérieur au croisement des vaisseaux iliaciens et à proximité des vaisseaux gonadaux.
    3. Mobiliser l’uretère de la caudal vers la céphale. Respectez les vaisseaux environnants tout en mobilisant l’uretère autant que possible.
      REMARQUE : Le tissu fibrosaire se trouve généralement autour de la sténose utérérale.
    4. Entre-temps, un autre chirurgien effectue l’urétéroscopie pour identifier l’extrémité distale de la sténose. Si possible, faites passer un fil-guide à travers la sténose (Figure 2). Éteignez la lumière de la caméra robotisée et utilisez la lumière de l’urétéroscope pour identifier l’extrémité distale de la stétérose utérale. Confirmez visuellement que la lumière urétérale est manifestement distale par rapport à la sténosité avant de procéder.
    5. Incisez l’uretère juste au-dessus de la pointe de l’urétéroscope, de manière longitudinale. De plus, incisez la sténosité utérale céphale jusqu’à ce qu’une muqueuse utérérale proximale saine soit identifiée.
    6. Évaluez la longueur de la sténosité et le degré de rétrécissement par une évaluation directe et choisissez d’autres techniques en conséquence.
    7. En présence d’un segment court, presque oblittérant, réséquez le segment rétréci sur une longueur maximale de 1 cm sans transpercer les vaisseaux sous-jacents. Suture les extrémités dorsales l’une à l’autre avec la suture poliglecaprone 4-0 et des sutures interrompues pour rétablir la continuité urétérale tout en laissant les extrémités ventrales spatulées ouvertes (technique augmentée de bout en bout)... Mesurez la longueur du segment ventral ouvert résiduel.
    8. En l’absence d’un segment court, presque oblittérant, ne réséquez pas le segment urétérial. Mesurez la longueur de la sténosité urétérale ouverte (technique augmentée par greffe).
    9. Procédez à la même gestion supplémentaire pour les deux techniques.
    10. Placez la lance-aiguille dans le trocar supérieur droit et les ciseaux dans le trocar inférieur droit.
    11. Placez une suture poliglécaprone 4-0 aux extrémités proximale et distale de l’uretère ouvert. Placez les points de suture à l’extérieur vers l’intérieur et ne faites pas de nœud.
    12. Procède à la récolte de la mitrailleuse légère.
      1. Prélèvement de greffes de muqueuse linguale
        1. Utilisez un crayon dermatographique pour marquer les dimensions du greffon sur du papier, en assurant une largeur de 15 mm et une longueur ajustée à la taille du défaut.
        2. Placez une suture en soie traction 2-0 avec une double passe (pour éviter les blessures par déchirure) sur la marge latérale de la langue. Suspendez la suture avec une pince anti-moustiques et demandez à un assistant de la soulever pour exposer le site de récolte.
        3. Placez un rétracteur buccal pour maintenir l’exposition.
        4. Appliquez le modèle pré-dessiné sur le site de prélèvement sublingual latéral inférieur. Infiltrez le site donneur avec de lidocaïne, chlorhydrate 2 % et épinéphrine (1:200 000).
        5. Incisez les bordures du greffon à l’aide d’une lame de scalpel froid 15 et soulevez-les avec des ciseaux Metzenbaum, en prenant soin de préserver les tissus sous-jacents.
        6. Obtenir l’hémostasie au site donneur en utilisant la coagulation bipolaire.
        7. Retirez le rétracteur de bouche.
        8. Étalez le greffon sur la plaque en silicone à l’aide d’aiguilles de 25 G et défassez le greffon. Gardez la greffe humide tout au long du processus. Confirmez l’épaisseur uniforme du greffon en veillant à ce que le côté muqueuseux soit clairement identifiable pour une pose ultérieure.
        9. Avant la fin de l’intervention, évaluez le site de prélèvement, effectuez un cautérage minimal pour l’hémostasie si nécessaire, et confirmez l’absence de saignement.
    13. Introduisez la greffe dans l’abdomen par le port assistant, enveloppée dans une gaze.
    14. Commencez la suture du greffon en utilisant la suture poliglecaprone 4-0 déjà placée à l’extrémité distale (caudale) de la sténose. Vérifiez la bonne orientation muqueuse avant de commencer la suture (le côté muqueusier fait face à la lumière utérérale). Commencez par le côté latéral de l’uretère.
      1. L’aiguille est passée à travers la greffe du côté muqueusier vers le côté sous-muqueusier afin de placer le côté muqueusier de la greffe vers la lumière urétérale. Faites un nœud puis effectuez ensuite une suture courante vers l’extrémité proximale (céphale) de la sténose. Faites un nœud et coupez le reste de la suture.
    15. Suture le greffon vers le côté médial de l’uretère en utilisant la technique de suture rapide mentionnée ci-dessus, mais du proximal au distal.
    16. Évaluez la permanence et l’étanche de l’uretère reconstruit en faisant passer l’urétéroscope à travers le segment. Confirmez la réussite de l’anastomose en veillant à ce que l’urétéroscope se déroule sans interruption et qu’aucune fuite n’est observée à l’anastomose après une injection normale de solution saline. De plus, confirmez l’absence de saignement autour des sites d’anastomose avant de conclure la procédure.
    17. Suture la greffe sur la graisse périrénale pour favoriser l’intégration de la greffe à l’aide de sutures poliglécaprone 4-0 interrompues.
    18. Insérez un stent urétéral JJ de manière rétrograde en utilisant le fil guide précédemment placé.
    19. Insérez un cathéter urinaire et un drain d’aspiration fermé adjacent au segment urétéral reconstruit.
    20. Retirez les instruments et les trocars et fermez les sites portuaires avec des agrafeuses.

3. Prise en charge postopératoire

  1. Séjours à l’hôpital et premiers soins
    1. Maintenez le patient hospitalisé postopératoirement avec un cathéter de Foley, un drain chirurgical et un stent JJ en place.
    2. Surveillez la sortie de drainage et ses caractéristiques au début de la période postopératoire afin de détecter tout signe de fuite urinaire. Retirez le drain dès le premier jour postopératoire si le patient est en bon état général, ne présente aucun signe clinique d’infection ou de saignement actif, et les analyses de laboratoire ne montrent aucune trace de saignement ou de fuite. Faites sortir le patient avec la sonde de Foley et le stent JJ en place.
  2. Évaluation cystographique
    1. Réalisez une cystographie rétrograde ambulatoire entre les jours postopératoires 7 à 10. Infusez lentement un milieu de contraste iodé dans la vessie via le cathéter de Foley jusqu’à ce que le reflux urétéral survienne, généralement après plus de 250 mL.
    2. Évaluer la présence ou l’absence d’extravasation de contraste au site anastomotique. Si aucune extravasation n’est observée, retirez le cathéter de Foley.
  3. Retrait du stent
    1. Retirez le stent JJ 6 semaines après l’opération lors d’une cystoscopie flexible ambulatoire. Prolonger le temps de rétention en présence de prélèvement para-urétérique.
  4. Protocole de suivi
    1. Programmez les évaluations de suivi à 3 mois, 6 mois, 12 mois et 24 mois post-opératoires, avec des visites supplémentaires si nécessaire. Évaluer le succès clinique en fonction de l’absence de symptômes liés à une obstruction utérérale.
    2. Surveillez la fonction rénale via les niveaux sériques de créatinine. Évaluer la présence ou l’absence d’hydronéphrose à l’aide de l’échographie. Effectuer un scanner CT avec des phases urographiques à la discrétion du médecin pour une évaluation complémentaire.
    3. Définissez la récidive comme la présence d’un rétrécissement urétérique démontré par imagerie avec obstruction d’écoulement au-dessus du site de reconstruction. Signalez les complications postopératoires dans les 90 jours selon la classificationClavien-Dindo 14.
  5. Soins bucco-dentaires postopératoires après la récolte d’une greffe muqueuse linguale
    1. Hygiène bucco-dentaire : Commencez les patients par un régime liquide froid dès le premier jour postopératoire, puis passez à un régime normal le lendemain. Administrez un sachet de 10 mL d’alginate de sodium et de suspension de bicarbonate de potassium trois fois par jour avant les repas.
      1. Après chaque repas, demandez au patient de bien rincer la cavité buccale avec un bain de bouche à 0,12 % de chlorhexidine. Maintenez ce traitement jusqu’à ce que le site donneur soit complètement guéri.
    2. Recommandations alimentaires : conseillez au patient d’éviter le lait et les produits laitiers pendant la période de guérison, car ils peuvent favoriser la prolifération bactérienne dans la cavité buccale et augmenter le risque d’infection.

4. Statistiques

  1. Effectuer des statistiques descriptives pour évaluer la population étudiée. Les données continues étaient rapportées comme médianes avec plage interquartile (IQR), et les données catégorielles étaient rapportées comme des chiffres avec proportion ( %).
    REMARQUE : Le taux de survie sans récidive sur 2 ans a été calculé à l’aide de la méthode Kaplan-Meier (Figure 3).

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Résultats

De 2017 à 2025, 15 patients ont été inclus (Tableau 1). L’âge médian était de 53 ans (IQR 39-62 ans). La localisation était située dans le tiers supérieur, moyen et inférieur de l’uretère chez les patients 7 (47 %), 7 (47 %) et 1 (7 %). La longueur médiane de la sténose était de 3 (IQR 2-3,2) cm, et la longueur maximale de 8 cm. L’urolithiase traitée par urétéroscopie était l’étiologie principale, touchant 10 (67 %) patients. D’autres éti...

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Discussion

Pour les sténoses proximales et urétériques moyennes, les procédures de reconstruction courantes incluent l’uréthéroutectomie, le remplacement urétéraire iléral, l’urétéroplastie par lambeau appendice, etc. Malgré la variété des options disponibles, ces techniques présentent leurs propres limites inévitables. L’urétérourétérostomie est indiquée pour les sténoses à segment court avec une applicabilité limitée (maximum 4 cm). Elle ...

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Spatule à langue Doyen  ;Tontarra Extranet114-463-16Rétracteur de langue  ;
Trocar AirSeal iFS InsufflatorConMediAS8-120LPSystème de gestion de l’insufflation
Bâillon buccal de Denhard   ;Integra3734151Rétracteur buccal
Dentio 0,12 %I. D. Phar24163520,12 % de chlorhexidine & nbsp ;
Gaviscon Advance Mint 10 mLReckitt BenckiserPL 00063/0748alginate de sodium et bicarbonate de potassium   ;
MonocrylEthiconY496GSuture poliglècaprone (absorbable, synthétique, monofilament)
SilkamB. BraunL153Suture en soie (non absorbable, naturelle, tressée)
VicrylEthiconVCP250HSuture polyglactine (absorbable, synthétique, tressée)
Vicryl rapideEthiconV2930GSuture polyglactine (absorbable, synthétique, tressée)
XylocaïneAspen Pharmacare284106Xylocaïne 2 % et épinéphrine 1:200000

Références

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