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Article de méthode

Recrutement pulmonaire standardisé et titrage positif de la pression expiratoire finale dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë

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DOI :

10.3791/68651

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7 octobre 2025

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1Regional medical center for National Institute of Respiratory Diseases, Respiratory care department, Sir Run Run Shaw Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, 2Department of Emergency Medicine, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 3Provincial Key Laboratory of Precise Diagnosis and Treatment of Abdominal Infection, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4School of Medicine, Shaoxing University, 5Longquan Industrial Innovation Research Institute

Dans cet article

Résumé

Les manœuvres de recrutement (RM) et le titrage de la PEP améliorent les échanges gazeux et réduisent les lésions pulmonaires induites par la ventilation dans le SDRA. Ce protocole présente des stratégies de recrutement cliniquement applicables, y compris le soupir, le gonflement soutenu, la PEP par étapes, l’APRV et le positionnement ventral, ainsi que des procédures individualisées de maintenance et de désescalade de la PEP à l’aide d’outils de surveillance dynamique.

Résumé

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) se caractérise par une lésion alvéolaire diffuse, une hypoxémie réfractaire et une mortalité élevée. Les manœuvres de recrutement pulmonaire (RM) visent à rouvrir les alvéoles affaissées et à améliorer l’oxygénation, tandis que le titrage de la pression positive en fin d’expiration (PEP) empêche le décruitation et maintient la stabilité alvéolaire. Ce protocole décrit cinq stratégies de GR cliniquement réalisables : le soupir, l’inflation soutenue, le recrutement PEP par étapes, le recrutement basé sur l’APRV et le recrutement assisté par positionnement ventral. Chaque manœuvre est décrite avec des procédures étape par étape, des paramètres de paramétrage, des cibles de surveillance et des critères de terminaison. De plus, nous présentons une approche structurée de la maintenance et de la désescalade de la PEP basée sur la mécanique respiratoire, les échanges gazeux et l’imagerie au chevet du patient (par exemple, la conformité statique, la tomographie d’impédance électrique ou l’échographie pulmonaire). L’évaluation dynamique de l’oxygénation et de l’observance permet d’identifier la PEP optimale et favorise la ventilation protectrice des poumons. Le protocole donne la priorité à la sécurité des patients, avec des critères de préparation, d’exclusion et de surveillance en temps réel. Ce guide complet soutient la mise en œuvre standardisée et individualisée des stratégies de MR et de PEP chez les patients atteints de SDRA dans les milieux de soins intensifs.

Introduction

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) se caractérise par une inflammation diffuse du parenchyme pulmonaire, entraînant une altération des échanges gazeux et un taux de mortalité à l’hôpital allant de 33 % à 52 %1. La ventilation mécanique reste la principale stratégie de soutien chez les patients atteints de SDRA présentant une hypoxémie réfractaire. Cependant, l’atélectasie dépendante se développe généralement en raison de l’augmentation du poids du tissu pulmonaire due à l’œdème interstitiel et alvéolaire2 . L’interface entre les régions pulmonaires aérées et affaissées, ainsi que le recrutement et le dérecrutement cycliques par les marées, imposent une contrainte de cisaillement sur les unités alvéolaires et contribuent aux lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI)3.

Les manœuvres de recrutement (RM) sont des élévations transitoires de la pression transpulmonaire qui visent à rouvrir les alvéoles affaissées et à améliorer l’oxygénation. Plusieurs techniques de RM ont été proposées, notamment les respirations soupirantes, le gonflage soutenu, la PEP incrémentielle par étapes, les stratégies basées sur l’APRV et le positionnement couché 4,5,6. Bien que la tomodensitométrie (TDM) soit l’étalon-or pour évaluer le recrutement pulmonaire, elle n’est pas pratique pour une utilisation régulière au chevet du patient en raison de problèmes logistiques et de rayonnement 7,8. Le transport des patients, le personnel spécialisé, la surveillance complexe et les doses substantielles associées à la tomodensitométrie hélicoïdale à détecteurs multiples limitent sa faisabilité dans la pratique clinique quotidienne 9,10.

Par conséquent, des outils de chevet tels que la tomographie d’impédance électrique (EIT), l’échographie pulmonaire (LUS), les courbes pression-volume et la surveillance de la pression œsophagienne sont de plus en plus utilisés pour guider la mise en œuvre de la RM et le titrage PEP. Après le recrutement, la pression expiratoire positive (PEP) doit être optimisée individuellement pour maintenir l’inflation alvéolaire sans induire de surdistension. Cependant, une sous-application ou une sur-application de PEP peuvent entraîner des effets indésirables, ce qui rend le titrage crucial pour la ventilation protectrice pulmonaire 9,10.

Cet article présente un protocole complet pour cinq stratégies de recrutement pulmonaire cliniquement réalisables et une approche structurée de maintien et de désescalade de la PEP. Il vise à soutenir l’application reproductible, standardisée et sûre de ces techniques chez les patients atteints de SDRA sous ventilation mécanique.

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Protocole

REMARQUE : Une variété de manœuvres de recrutement pulmonaire (LRM) sont présentées ci-dessous. Une évaluation clinique doit être effectuée au préalable pour assurer la sécurité du patient.

1. Préparatifs

  1. Sédation et analgésie
    1. Administrer une sédation et une analgésie adéquates pour minimiser l’asynchronie patient-ventilateur et pour s’assurer que la pression des voies respiratoires reflète fidèlement la mécanique pulmonaire. Obtenir un score RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) de ≤ -3 avant d’effectuer des manœuvres de titrage PEP et d’évaluer la mécanique statique. Ajuster la profondeur de la sédation et administrer un bloc neuromusculaire si nécessaire11.
  2. Stabilité hémodynamique : Confirmer la stabilité hémodynamique avant d’amorcer la manœuvre, définie comme une pression artérielle moyenne (MAP) > 70 mmHg11.
  3. Critères de licenciement : Mettre fin immédiatement à la manœuvre de recrutement si l’une des situations suivantes se produit11,12 :
    1. Une diminution de la MAP à < 60 mmHg ou une réduction de la pression artérielle systolique de plus de 15 mmHg.
    2. Tachycardie sévère (fréquence cardiaque > 140 bpm) ou bradycardie (fréquence cardiaque < 60 bpm).
    3. Une baisse de la saturation en oxygène (SpO2) à < 85 % mesurée par oxymétrie de pouls.
      REMARQUE : Les complications transitoires telles que l’hypotension et la désaturation en oxygène sont relativement fréquentes lors des manœuvres de recrutement pulmonaire12. Cependant, les événements indésirables graves tels que les barotraumatismes semblent être rares. Si une hypotension ou d’autres signes inquiétants se développent, la manœuvre doit être interrompue immédiatement. En cas de pneumothorax, le recrutement pulmonaire doit être arrêté rapidement, la PEP doit être réduite à zéro et le drainage thoracique doit être initié sans délai.

2. Procédure de recrutement pulmonaire

  1. Manœuvre de soupir13
    1. Préparation : Reportez-vous à la section Préparations (étapes 1.1 à 1.3) pour obtenir des instructions détaillées concernant la sédation, la stabilisation hémodynamique et les critères d’arrêt.
    2. Sélection du mode de ventilation : Activez la fonction Signe si elle est disponible sur le ventilateur. S’il n’est pas disponible, basculez le ventilateur sur l’un des modes suivants : Ventilation à pression contrôlée Plus (PCV+) ou Ventilation intermittente obligatoire synchronisée à volume contrôlé (VC-SIMV).
    3. Réglage des paramètres
      1. Mode VC-SIMV : Augmenter le volume courant (VT) à 150 % du réglage de base du patient (par exemple, de 400 mL à 600 mL).
      2. Mode PCV+ : Réglez la pression de plateau cible (Pplat) à 40 cmH2O avec PEP élevé.
        REMARQUE : Tous les autres paramètres du ventilateur, y compris FiO2 et la fréquence respiratoire, doivent rester inchangés par rapport aux paramètres de base.
    4. Durée et fréquence : Appliquer la manœuvre pendant 3-4 s par cycle, à une fréquence de 2-3 fois par min.
    5. Surveillez en permanence les éléments suivants :
      1. Hémodynamique : S’assurer que la pression artérielle moyenne (MAP) reste > 60 mmHg.
      2. Oxygénation : Maintenir la SpO2 > 85 %. Évaluez l’état d’oxygénation à l’aide de la SpO2 et du rapport PaO2/FiO2 lorsqu’ils sont disponibles.
  2. Manœuvre de gonflage soutenu14 (figure 1)
    1. Préparation : Reportez-vous à la section Préparations (étapes 1.1 à 1.3) pour la sédation, les critères hémodynamiques et les précautions de sécurité avant d’initier la manœuvre.
    2. Réglage des paramètres du ventilateur
      1. Basculez le mode ventilateur sur la pression positive continue (CPAP) ou la ventilation assistée par pression (PSV) avec assistance de pression nulle.
      2. Réglez FiO2 sur 100 %.
      3. Réglez le niveau CPAP entre 30-40 cmH2O, et maintenez cette pression pendant 30-40 s.
    3. Surveillez en permanence les éléments suivants :
      1. Hémodynamique : S’assurer que la pression artérielle moyenne (MAP) reste > 60 mmHg.
      2. Oxygénation : Maintenir la SpO2 > 85 %. Lorsqu’il est disponible, évaluez le rapport PaO2/FiO2 pour évaluer l’effet du recrutement.
    4. Gestion post-manœuvre
      1. Une fois le gonflage soutenu terminé, rétablissez rapidement tous les paramètres du ventilateur aux paramètres de base du patient.
        REMARQUE : L’alarme d’apnée doit être étendue à 60 s pour éviter le déclenchement par inadvertance de la ventilation de sécurité pendant la procédure.
  3. Manœuvre de recrutement par étapes (PEP incrémentielle)15
    1. Préparation : Reportez-vous à la section Préparations (étapes 1.1 à 1.3) pour connaître les mesures de sécurité du patient, y compris la sédation, la stabilité hémodynamique et les critères d’arrêt.
    2. Configuration initiale du ventilateur
      1. Réglez la pression positive inspiratoire (IPAP) sur 10-15 cmH2O.
      2. Veillez à ce que tous les autres réglages du ventilateur (p. ex., FiO2, fréquence respiratoire, rapport inspiratoire/expiratoire [I :E]) soient conformes à la base de référence du patient avant le recrutement.
    3. Application PEP incrémentielle par étapes
      1. Commencer à partir du niveau de base de PEP du patient (généralement 5-10 cmH2O).
      2. Augmentez la PEP de 5 cmH2O toutes les 30 s jusqu’à ce que la pression maximale des voies respiratoires atteigne 40 cmH2O.
      3. À chaque niveau de PEP, calculer la compliance statique du système respiratoire.
    4. Surveillez en permanence les éléments suivants :
      1. Hémodynamique : S’assurer que la MAP reste > 60 mmHg.
      2. Oxygénation : Maintenir la SpO2 > 85 %.
    5. Documentation : À chaque niveau de PEP, documentez les éléments suivants : pression artérielle et fréquence cardiaque (FC), indices d’oxygénation (SpO2, rapport PaO2/FiO2 ), compliance du système respiratoire.
    6. Conclusion de la manœuvre : Après l’étape finale de la PEP, ramenez progressivement tous les paramètres du ventilateur aux valeurs de référence.
  4. Recrutement basé sur la ventilation par relâchement de la pression des voies respiratoires (APRV)
    1. Préparation : Reportez-vous à la section Préparations (étapes 1.1 à 1.3) pour assurer la sécurité du patient avant de commencer l’APRV, y compris la stratégie de sédation, la stabilité hémodynamique et la configuration de l’alarme.
    2. Réglages initiaux de l’APRV : Réglez le ventilateur sur le mode APRV avec les paramètres initiaux suivants :
      1. Cuisse (haute pression) : 25-30 cmH2O, Charrue (basse pression) : 0-5 cmH2O.
      2. Cuisse (temps à haute pression) : 4-6 s, Charrue (temps à basse pression) : 0,3-0,6 s.
      3. FiO2 : 100 % (peut être ajusté à la baisse en fonction de la SpO2).
        REMARQUE : La charrue courte est essentielle pour prévenir l’affaissement alvéolaire lors de la libération de la pression. Maintenez les paramètres APRV pendant au moins 20 à 30 minutes avant de réévaluer.
    3. Surveillance
      1. Surveiller les échanges gazeux : SpO2, PaO2/FiO2, PaCO2
      2. Évaluer la mécanique respiratoire (si disponible) : Tendances en matière de conformité.
      3. Surveillez de près l’hémodynamique : Assurez-vous que la MAP > 60 mmHg et surveillez les signes de réduction du débit cardiaque due à une pression intrathoracique élevée.
    4. Sevrage ou transition
      1. Réduire progressivement la cuisse de 2 à 3 cm2O toutes les 4 à 6 h si l’oxygénation s’améliore.
      2. Étendez la cuisse (par exemple, à 8-10 s) pour faciliter la respiration spontanée et réduire la charge mécanique.
      3. Envisagez de passer à une ventilation conventionnelle lorsque la cuisse < 20 cmH2O et la FiO2≤ 0,4 avec une oxygénation acceptable.
  5. Recrutement pulmonaire assisté par positionnement ventral
    1. Préparation:
      1. Reportez-vous à la section préparations (étapes 1.1 à 1.3) pour la sédation, l’analgésie, le blocage neuromusculaire (si nécessaire) et la stabilité hémodynamique. Assurez-vous qu’au moins 3 à 5 membres du personnel formés sont disponibles pour que le patient puisse le retourner en toute sécurité.
      2. Confirmez l’absence de contre-indications telles qu’une colonne vertébrale instable, une augmentation de la pression intracrânienne ou des plaies abdominales ouvertes.
      3. Sécurisez tous les tubes et cathéters (p. ex., sonde endotrachéale, cathéters centraux, sondes d’alimentation).
      4. Assurez-vous d’un rembourrage aux points de pression (visage, poitrine, bassin, genoux).
    2. Procédure de positionnement
      1. Tournez soigneusement le patient de la position couchée à la position couchée à l’aide d’un protocole normalisé basé sur l’équipe (par exemple, la « position du nageur »).
      2. Maintenez la tête dans un alignement neutre et évitez la compression des vaisseaux du cou.
    3. Réglages de ventilation en position couchée
      1. Utilisez une ventilation protectrice des poumons.
      2. Régler le volume courant (VT) à 4-6 mL/kg de poids corporel prévu, la pression de plateau (Pplat) à ≤ 30 cmH2O, FiO2 et PEP selon les objectifs d’oxygénation.
      3. En option, combinez avec des manœuvres de recrutement PEEP par étapes ou de soupir lors du positionnement couché.
    4. Durée et repositionnement
      1. Maintenez la position couchée pendant au moins 12 à 16 h par séance, selon les directives actuelles du SDRA.
      2. Faites pivoter la tête et repositionnez les membres toutes les 2 h pour éviter les escarres.
      3. Revenez en position couchée une fois que l’oxygénation est maintenue ou en cas d’intolérance.
    5. Surveiller l’hémodynamique (MAP > 60 mmHg), la SpO2 et la PaO2/FiO2 pour évaluer la réponse. Surveillez l’intégrité de la peau et les points de pression du visage. Surveillez la position et la fixation de la sonde endotrachéale.
    6. Considérations de sécurité : Interrompez et retournez immédiatement en décubitus dorsal en cas d’arrêt cardiaque ou d’arythmie sévère, d’obstruction des voies respiratoires, d’extubation accidentelle ou de collapsus hémodynamique.
      REMARQUE : La position couchée redistribue la pression transpulmonaire et facilite une correspondance ventilation-perfusion plus homogène, améliorant le recrutement alvéolaire dans les régions pulmonaires dorsales.

3. Procédure de titrage PEEP

  1. Réseau SDRA (tableau 1).
    1. Le tableau PEEP/FiO2 du réseau ARDS des National Institutes of Health fournit deux stratégies recommandées, une PEP élevée et une PEP faible, pour guider l’ajustement du ventilateur. Utilisez ce tableau pour maintenir une PaO2 de 60-80 mmHg ou une SpO2 ≥ 90 %16.
  2. Titrage guidé par courbe pression-volume (P-V) (technique quasi-statique) (Figure 2)
    1. Préparation : Assurez-vous que le ventilateur prend en charge la fonction de boucle P-V quasi-statique. Référez-vous à la section préparation (étapes 1.1 à 1.3) pour des instructions spécifiques.
    2. Réglages du ventilateur
      1. Activez la technique quasi-statique.
      2. Réglez le débit inspiratoire à 2 L/min (faible débit).
      3. Réglez la pression de gonflage cible sur 40 cmH2O.
    3. Acquisition de la courbe P-V
      1. Le ventilateur générera automatiquement la boucle P-V.
      2. Identifiez le point d’inflexion inférieur (LIP) et le point d’inflexion supérieur (UIP) sur la courbe.
    4. Surveillance : Assurez-vous que le MAP > 60 mmHg et la SpO2 > 85 % tout au long de la procédure.
    5. Concluez la procédure : Déterminez la PEP optimale uniquement la LIP pour éviter le collapsus alvéolaire.
  3. Titrage PEP basé sur la conformité statique
    1. Préparation : Voir la section préparation (étapes 1.1 à 1.3) pour des instructions spécifiques.
    2. Réglages du ventilateur
      1. Réglez le volume courant (VT) à 4-8 mL/kg de poids corporel idéal (IBW).
      2. Augmentez progressivement la PEP de 2 à 3 cmH 2O toutes les 2 à 5 minutes.
      3. Arrêtez une fois que le taux de conformité commence à diminuer avec de nouvelles augmentations de la PEP.
    3. Calcul de la conformité
      1. À chaque niveau de PEP, effectuez une prise inspiratoire pour obtenir Pplat.
      2. Calculer la conformité statique : C = VT / (P plat- PEEP).
    4. Surveillance : Maintenir MAP > 60 mmHg, SpO2 > 85 %.
    5. Conclure la procédure : Analyser la PEP optimale en fonction de la conformité.
  4. Titrage décrémental PEP précédé de la manœuvre de recrutement
    1. Préparation : Référez-vous à la section Préparatifs (étapes 1.1 à 1.3).
    2. Manœuvre de recrutement : Effectuer selon l’une des méthodes prédéfinies (par exemple, gonflage soutenu (étape 2.2) ou par étapes (étape 2.3)).
    3. Titrage décrémentiel
      1. Réduire la PEP à partir d’une PEP empirique élevée (voir le tableau empirique ARDSnet à PEP élevée (tableau 1)) à 6 cmH2O par pas de 2-3 cmH2O, toutes les 2 à 5 min.
        REMARQUE : La durée de 2 à 5 minutes par niveau de PEP a été choisie pour permettre l’équilibre physiologique et éviter toute compromission hémodynamique.
      2. À chaque décrémentation, enregistrez la compliance statique, le rapport SpO2 et PaO2/FiO2 , et les variables hémodynamiques.
    4. Surveillance : S’assurer que le MAP > 60 mmHg, la SpO2 > 85 %.
    5. Conclusion de la procédure : Le niveau de PEP associé à la meilleure compliance statique et à l’oxygénation sans compromis hémodynamique significatif est considéré comme la PEP optimale.
  5. Titrage guidé par manométrie œsophagienne (Figure 3)
    1. Préparation : Suivez la configuration standard pour le cathéter à ballonnet œsophagien et reportez-vous à la section des préparations (étapes 1.1 à 1.3).
    2. Réglages du ventilateur
      1. Utilisez la ventilation à volume contrôlé (VCV) ou la ventilation à pression contrôlée (PCV).
      2. Fixer à 4-8 mL/kg IBW et appliquer la PEP empirique basée sur le tableau ARDSnet à haute PEP (tableau 1).
      3. Gardez les autres paramètres inchangés.
    3. Diminution progressive de la PEP
      1. Réduisez la PEP de 2 cmH2O toutes les 2 à 5 min.
      2. À chaque étape, effectuez des manœuvres de maintien en fin d’inspiration et en fin d’expiration.
    4. Document
      1. Enregistrez les mesures de pression œsophagienne : PLexp (pression œsophagienne expiratoire finale), PLinsp (pression œsophagienne inspiratoire finale), ΔPtp (pression motrice transpulmonaire).
      2. Enregistrez les données du ventilateur :P plat, PEEPtot.
      3. Calculez PLexp (PLexp = PEEPtot- Pesexp) et ΔPtp (ΔPtp = PLinsp- PLexp).
    5. Surveillance : Surveiller les changements hémodynamiques (pression artérielle moyenne, MAP >60 mmHg) et maintenir la SpO2 > 85 %.
    6. Terminez la procédure : Sélectionnez la PEP qui donne un PLexp ≈ 0 cmH2O(±2 cmH2O).
  6. Titrage guidé par tomographie d’impédance électrique (EIT) (Figure 5)
    1. Préparation
      1. Assurez-vous de la connexion et de l’étalonnage corrects du système EIT.
      2. Reportez-vous à la section des préparations (étapes 1.1 à 1.3) pour connaître l’état de préparation du patient.
    2. Collecte des données de référence
      1. Cliquez sur Enregistrer dans le logiciel EIT.
      2. Enregistrez 2 min de données de ventilation de base.
    3. Manœuvre de recrutement et titrage PEP
      1. Effectuer la manœuvre de recrutement telle que décrite (étapes 2.1 à 2.3).
      2. Observez les images EIT en temps réel pour l’homogénéité de la ventilation.
      3. Réduire la PEP de 2 cmH2O toutes les 2 à 5 min jusqu’à 5-6 cm H2O.
    4. Surveillance : S’assurer que le MAP > 60 mmHg, la SpO2 > 85 %.
    5. Fin de la procédure : cliquez sur Arrêter l’enregistrement pour mettre fin à la session. Enregistrez et exportez les données EIT à des fins d’analyse.

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Résultats

Nous avons résumé les méthodes couramment utilisées pour le recrutement pulmonaire et le titrage de la PEP dans la pratique clinique (Tableau 2 et Tableau 3). Chaque approche présente des avantages et des limites distincts, et la stratégie optimale doit être adaptée aux conditions et aux réponses physiologiques individuelles du patient.

Les MR doivent être évalués de manière exhaustive à l’aide d’une combinaison de paramètres physiologiques, mécaniques et d’im...

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Discussion

Les MR et le titrage PEP sont des stratégies clés en ventilation mécanique pour optimiser l’oxygénation et réduire les lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI). Les MR consistent à appliquer temporairement des pressions élevées des voies respiratoires (telles qu’un gonflage soutenu ou une PEP incrémentielle) pour rouvrir les alvéoles affaissées, améliorant ainsi l’homogénéité pulmonaire. Pendant ce temps, le titrage de la PEP vise à identifier le niveau minimum efficace de ...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
  ; VentilateurMindrayMindray SV850
L’EITDrä ; GerSwisstom BB2
Appareil à ultrasonsMindrayM9

Références

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