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Neuromodulation par la toxine botulique dans les maladies de la surface oculaire associées aux paupières

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DOI :

10.3791/68659

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10 octobre 2025

 ,  , 
1Department of Ophthalmology, University of Colorado School of Medicine, 2North Toronto Medical Optometry & Vision Care, 3Periman Eye Institute

Dans cet article

Résumé

Les maladies de la surface oculaire (OSD) englobent la sécheresse oculaire et les troubles liés aux paupières. La toxine botulique, en réduisant la tension musculaire des paupières, module le tonus et la fonction des paupières, atténuant les symptômes de l’OSD associé aux paupières (EAOSD), tels que les schémas de clignement anormaux et l’étanchéité incomplète de la paupière. Cet article explore le rôle de la toxine botulique dans le traitement de l’EAOSD.

Résumé

Les maladies de la surface oculaire (OSD) englobent une gamme d’affections qui comprennent non seulement les composants bien décrits de la sécheresse oculaire (DED) - tels que l’hyperosmolarité, l’inflammation, les lésions de la surface oculaire et l’atteinte neurosensorielle - mais également les troubles liés aux paupières. Ceux-ci peuvent provenir d’anomalies anatomiques ou comme conséquences de la DED, entraînant divers problèmes mécaniques et inflammatoires. Ceux-ci peuvent inclure une friction entre les paupières et le globe ; mécanique de clignement irrégulier ; et une protection incomplète ou même une exposition franche de la surface oculaire. La maladie de la surface oculaire associée aux paupières (EAOSD) comprend des affections telles que la kératoconjonctivite limbique supérieure, le spasme de l’orbicularis oculi (signe de l’orbicularis), l’épithéliopathie de l’essuie-glace de la paupière et le syndrome de la paupière serrée. La toxine botulique, produite par la bactérie Clostridium botulinum, agit en bloquant la libération d’acétylcholine à la jonction neuromusculaire, entraînant un affaiblissement musculaire temporaire. Lorsqu’elle est injectée consciemment dans l’orbicularis oculi, le frontalis ou la plaque tarsienne, la toxine botulique peut réduire la tension musculaire autour des paupières, ce qui améliore le tonus des paupières et l’apposition anatomique entre la paupière et les tissus de surface oculaire. La toxine botulique peut également être utilisée pour traiter les schémas de clignement anormaux, les clignements incomplets, l’insuffisance d’étanchéité des paupières nocturnes et la lagophtalmie. De telles interventions peuvent atténuer les symptômes associés à l’EAOSD. Cet article examine les applications de la toxine botulique dans le traitement de l’EAOSD. D’autres applications de la toxine botulique pour traiter la photophobie et l’excès de tonus nerveux trijumeau sont des sujets abordables séparément.

Introduction

Bien que de nombreux praticiens et patients connaissent la sécheresse oculaire et sa physiopathologie associée, comme l’hyperosmolarité, l’inflammation et le dysfonctionnement neurosensoriel, moins d’attention a été accordée à la façon dont les anomalies des paupières contribuent aux maladies de la surface oculaire (DSO)1. La maladie de la surface oculaire associée aux paupières (EAOSD) représente une interaction complexe de facteurs anatomiques, mécaniques et inflammatoires qui peuvent provoquer ou exacerber l’OSD 2,3.

Les troubles des paupières, qu’ils résultent d’anomalies anatomiques ou de séquelles de DED, peuvent exacerber les symptômes de l’OSD en provoquant une friction entre les paupières et la surface oculaire, une dynamique de clignement irrégulière et une fermeture incomplète des paupières, ce qui peut entraîner ou aggraver des lésions de la surface oculaire 4,5,6. Les affections courantes de l’EAOSD peuvent inclure la kératoconjonctivite limbique supérieure (SLK), le spasme de l’orbicularis oculi, l’épithéliopathie de l’essuie-paupière (LWE) et le syndrome de la paupière serrée (TES), chacun présentant des défis uniques dans le diagnostic et le traitement 2,3,4,7.

La toxine botulique (Botox), bien connue pour ses applications cosmétiques, a attiré l’attention dans le domaine des soins oculaires pour son potentiel à s’attaquer aux mécanismes sous-jacents de certains troubles liés aux paupières. Dans le contexte de l’OSD, les injections de Botox pour les paupières ou les orbites ont démontré plusieurs avantages, notamment la réduction de l’inflammation dans le DED réfractaire, l’élévation de la hauteur du ménisque lacrymal, la diminution de l’osmolarité des larmes et l’amélioration des signes et symptômes associés au blépharospasme 8,9,10. Il a également été démontré que les injections de Botox améliorent la rétention des larmes dans les cas graves de sécheresse oculaire, servent d’alternative potentielle aux bouchons ponctuels et soulagent la photophobie liée à la DED 11,12,13.

En paralysant temporairement l’orbicularis oculi, le frontalis ou la plaque tarsienne, la toxine botulique peut modifier les schémas de clignement des yeux, réduire les mouvements des paupières liés aux spasmes, améliorer la rétention des larmes et améliorer la protection de la surface oculaire 13,14,15,16,17. Le nombre croissant de preuves soutenant l’efficacité du Botox dans la prise en charge de l’EAOSD met en évidence son potentiel en tant qu’alternative aux médicaments et procédures traditionnels contre la sécheresse oculaire, offrant une option prometteuse pour les patients et une opportunité d’intégration dans la pratique clinique 13,14,15,16,17.

Cet article explore l’utilisation thérapeutique du Botox pour divers types d’EAOSD. Nous détaillons les techniques procédurales, y compris le dosage, les sites d’injection et la sélection des patients, pour des affections telles que SLK, orbiculaire oculi spasme, LWE et TES. Notre objectif est de fournir des conseils pratiques aux praticiens de la sécheresse oculaire sur l’utilisation du Botox dans la gestion de l’EAOSD.

Diagnostic de l’EAOSD
Le diagnostic de l’EAOSD repose sur l’identification des principaux signes oculaires, dont beaucoup sont directement liés aux effets du frottement mécanique entre les paupières et la surface oculaire. Dans des conditions liées au frottement telles que la SLK, l’examen à la lampe à fente peut mettre en évidence une interaction atypique entre la paupière et le globe, caractérisée par une coloration à la fluorescéine de la cornée supérieure et une coloration au vert de lissamine de la conjonctive bulbaire supérieure3. Une maladie liée à la friction peut également se manifester par des taches le long du bord de la paupière supérieure après l’éversion, en particulier près du bord de la paupière et à côté de la ligne de Marx dans la région2 de l’essuie-glace. Des plaques muqueuses, composées de mucine, de débris épithéliaux, de lipides et de protéines, peuvent se développer sur la cornée dans des conditions liées à la friction comme la SLK, reflétant l’instabilité du film lacrymal et l’accumulation excessive de mucus18. Les patients présentant une friction accrue entre la paupière supérieure et le globe peuvent également présenter un temps de rupture des larmes réduit et rapide (TBUT), souvent lié à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD), à une diminution de la sécrétion de meibum et à une mauvaise stabilité de la couche lipidique4. De tels résultats sont des signes caractéristiques associés à l’EAOSD. Ces signes cliniques sont des signes caractéristiques de l’EAOSD. Lorsqu’un désalignement du bord de la paupière contribue à la friction, un coton-tige en bois peut être placé dans le pli de la paupière pour faire pivoter doucement le bord de la paupière dans une position plus anatomique, perpendiculaire au globe. Si cette manipulation soulage les symptômes, elle peut soutenir le diagnostic d’EAOSD lié au frottement. Bien que les symptômes de l’EAOSD ressemblent souvent à ceux de la sécheresse oculaire, ils sont entraînés par un mécanisme sous-jacent distinct impliquant des microtraumatismes induits par la friction entre les paupières et la surface oculaire pendant le clignementdes yeux 3,6,19.

Consentement à l’intervention
Obtenez un consentement éclairé avant d’administrer des injections de toxine botulique pour l’EAOSD. Informez le patient du but de la procédure, du mécanisme d’action de la toxine botulique et de la façon dont elle réduit la friction mécanique pour favoriser la cicatrisation de la surface oculaire. La nature temporaire du traitement doit être soulignée, y compris la nécessité anticipée d’injections répétées tous les 3-4 mois pour maintenir les effets thérapeutiques. Le processus de consentement doit inclure :

Un examen approfondi des antécédents médicaux du patient, y compris les allergies, les médicaments, les traitements antérieurs à la toxine botulique et les problèmes de santé pertinents (par exemple, troubles neurologiques).
Discussion sur les objectifs du traitement et les résultats attendus.
Explication des risques potentiels et des effets secondaires, tels que des ecchymoses localisées, une ptose des paupières, une légère gêne au site d’injection ou une asymétrie.
Informez le patient que les complications graves sont rares lorsqu’elles sont pratiquées par un praticien expérimenté.
Présentation d’options de traitement alternatives pour assurer une décision éclairée.
Une occasion pour le patient de poser des questions et d’exprimer des préoccupations.
Remplir un formulaire de consentement signé documentant la compréhension et l’accord du patient à l’égard de l’intervention.

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Protocole

L’étude a reçu l’approbation du Colorado Multiple Institutional Review Board, est conforme aux principes de la Déclaration d’Helsinki et le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants.

1. Mise en place propre de la procédure

  1. Rassemblez les instruments et le matériel nécessaires, y compris une seringue à insuline stérile préchargée de toxine botulique diluée à 4 unités/0,1 mL dans une solution saline bactériostatique. Préparez des lingettes pour les paupières de qualité commerciale pour le nettoyage initial, des tampons d’alcool pour une préparation supplémentaire de la peau et une gaze esthétique de 4 pouces x 4 pouces pour la compression post-injection. Assurez-vous que tous les matériaux sont stériles et dans les dates de péremption.
  2. Confirmez que le patient a signé le formulaire de consentement éclairé avant de commencer l’intervention.

2. Instructions pour le patient

  1. Demandez aux patients d’arriver avec un visage propre, exempt de maquillage, de lotions ou de crèmes autour des yeux le jour de la procédure. Si le patient prend des médicaments anticoagulants tels que l’aspirine ou les AINS, conseillez-lui de consulter son médecin avant de suspendre temporairement ces médicaments afin de réduire le risque d’ecchymoses.
  2. Après l’intervention, conseillez aux patients d’éviter d’appliquer du maquillage, des crèmes pour les paupières ou des lentilles de contact pendant 24 à 48 heures afin de minimiser l’irritation et le risque d’infection. Demandez au patient d’appliquer une compresse froide pour réduire l’enflure légère ou les ecchymoses, mais évitez d’appliquer une pression directe sur la zone traitée.
  3. Conseillez aux patients d’éviter les exercices intenses, les saunas et l’exposition à des environnements chauds pendant au moins 24 heures après l’injection. Informez-le de surveiller l’apparition de symptômes inhabituels tels qu’une enflure importante, des paupières tombantes ou des changements de vision et de communiquer immédiatement avec son fournisseur de soins de santé si ceux-ci se produisent.
  4. Expliquez que les effets de la toxine botulique commencent généralement à apparaître dans les 3 à 7 jours, atteignant leur effet maximal à 14 jours. Recommandez des injections répétées tous les 3 à 4 mois pour des résultats durables et planifiez des visites de suivi pour évaluer l’efficacité du traitement et gérer toute préoccupation.

3. Procédure d’injection

  1. Nettoyez soigneusement les paupières et la zone périorbitaire à l’aide de lingettes pour les paupières de qualité commerciale, en essuyant doucement mais complètement la surface de la peau. Poursuivez avec des tampons imbibés d’alcool, en glissant doucement pour désinfecter davantage la peau et réduire le risque d’infection.
  2. Identifiez les sites d’injection en examinant la zone de la paupière sous une lampe à fente à un grossissement de 16x. Identifiez la zone de friction la plus importante, comme indiqué par la coloration au vert lissamine et à la fluorescéine, et localisez la région de l’essuie-glace du couvercle alignée avec cette zone. Utilisez ce site pour guider le placement précis de l’injection. Évitez d’injecter le tiers médial ou le tiers temporal de la paupière supérieure pour éviter une fermeture incomplète de la paupière.
  3. À l’aide d’une technique aseptique, charger une seringue d’insuline stérile avec de la toxine botulique diluée à 4 unités/0,1 mL dans une solution saline bactériostatique. Injecter seulement 1 unité (0,025 ml) à l’endroit prédéterminé en l’insérant dans le muscle orbicularis oculi à l’intérieur de la lamelle antérieure de la paupière supérieure.
  4. Immédiatement après l’injection, appliquez une légère pression avec un tampon de gaze de 4 pouces x 4 pouces pour minimiser les saignements et assurer le confort du patient.
  5. Répétez l’injection pour d’autres sites cliniquement indiqués, en prenant soin de ne pas dépasser trois sites d’injection pour éviter le risque de fermeture incomplète des paupières ou de ptose.

4. Sécurité et élimination des déchets

  1. Maintenez une technique stérile stricte tout au long de la procédure pour prévenir l’infection. Manipulez la toxine botulique avec précaution, en évitant le contact avec la peau et l’inhalation. Prenez soin d’injecter la toxine précisément dans le muscle orbiculaire, juste en dessous du derme, aux sites identifiés et aux volumes spécifiés pour minimiser la diffusion. Évitez d’injecter près du muscle releveur des palèbres pour prévenir la ptose. Maintenez un contrôle stable de l’aiguille et utilisez des techniques d’injection lente pour réduire la propagation aux muscles environnants.
  2. Éliminez les seringues, les aiguilles, la gaze et toute toxine botulique restante conformément aux directives institutionnelles et réglementaires pour les déchets neurotoxiques. Utilisez des contenants pour objets pointus et tranchants désignés pour les aiguilles et les seringues, et assurez-vous que les toxines inutilisées sont éliminées de manière sécuritaire afin d’éviter la contamination de l’environnement ou l’exposition accidentelle.

5. Soins post-procédure

  1. Surveillez le patient immédiatement après l’injection pour détecter tout effet indésirable tel qu’une rougeur, un gonflement ou des ecchymoses excessives.
  2. Réitérez les instructions de soins post-opératoires verbalement et par écrit, en insistant sur l’évitement du maquillage, de l’effort physique et de l’exposition à la chaleur pendant 24 heures. Prenez un rendez-vous de suivi dans les 7 à 14 jours pour évaluer les résultats du traitement et résoudre toute complication ou préoccupation du patient.

6. Examen post-procédure

  1. Après les injections de toxine botulique pour l’EAOSD, effectuez un examen post-procédure approfondi pour évaluer l’efficacité du traitement et surveiller les complications potentielles. Immédiatement après l’injection, inspectez la zone traitée pour détecter tout signe d’enflure, de rougeur ou d’ecchymose. Bien qu’un saignement mineur soit normal, traitez rapidement les saignements excessifs.
  2. Lors du suivi, réexaminer la surface oculaire pour évaluer la réponse thérapeutique. Évaluez le temps de rupture des larmes (TBUT) pour déterminer toute amélioration de la stabilité du film lacrymal et utilisez la coloration à la fluorescéine et au vert de lissamine pour surveiller la réponse des tissus. Les paupières doivent être éversées immédiatement après l’instillation de vert de lissamine pour évaluer les améliorations de la conjonctive tarsienne supérieure, comme cela a été fait en20.
  3. Les résultats rapportés par les patients sont un élément essentiel du suivi. Demandez aux patients s’ils s’occupent de tout changement dans les symptômes, tels que la réduction de la douleur pendant le clignement des yeux, la diminution de la sensation de corps étranger et l’amélioration de la vision.

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Résultats

La figure 1 montre des exemples de la zone de la paupière supérieure traitée avec des injections de Botox. Parmi nos trois patients qui ont reçu une injection de toxine botulique pour l’EAOSD (Tableau 1, Figure 2, Figure 3 et Figure 4), tous ont démontré une amélioration clinique de la santé de la surface oculaire sans aucun changement dans leurs schémas OSD existants. Les résultats pos...

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Discussion

La neurotoxine botulique, la toxine la plus puissante connue des humains et l’agent causal du botulisme, est produite par la bactérie anaérobie, sporulée et à Gram positif Clostridium botulinum21. Il fonctionne en bloquant la libération d’acétylcholine au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques cholinergiques et des synapses neuromusculaires, entraînant une paralysie temporaire des tissus affectés21. Le type A est l’exotox...

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Déclarations de divulgation

KSA est consultant pour AbbVie, Alcon, Barti, Bausch and Lomb, Dompe, Harrow, Optase, SunSnap Kids et Tarsus. RJE est consultante pour Sun Pharma, Thea Laboratories, Labtician Ophthalmics, Lumenis et Clarion. LMP est consultant (C) et/ou conférencier (S) pour les sociétés suivantes : Alcon, Aldeyra, Allergan/AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Eyedetec, Kala, Lumenis, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea et Viatris. LMP siège aux conseils consultatifs (A) d’Alcon, Aldeyra, Allergan/AbbVie, Amgen, Azura, Bausch + Lomb, Bruder, Dompé, Eyedetec, Kala, Lumenis, Mallinckrodt, Myze, Nordic Pharma, Novartis, NUsight Medical, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Science Based Health, Scope, Sun, Tarsus, Thea, Verséa et Visant. LMP est/a été chercheur principal (PI) dans la recherche clinique parrainée par Alcon, Bausch + Lomb, Kala, Lumenis, Novartis, NUsight Medical et Tarsus. LMP détient des actions (S) dans Bruder, Mallinckrodt, Myze, Olympic Ophthalmics, Quench Method, Verséa et Visant.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Gaze esthétique 4x4Les essentiels du spa Graham52509Lingettes esthétiques non tissées, 4"x4 », 200 lingettes par paquet
Tampons de préparation à l’alcoolCuradCUR090737RBMoyen, 2 plis, 100 fils
Lingette nettoyante de qualité commercialeMYZE&mdash ;Lingette quotidienne pour l’hygiène des paupières
Toxine botulique cosmétiqueAbbVieNDC 0023-923201Botox pour injection, 100 unités/flacon
Seringue à insulineBrandzigCMP2602Seringue à insuline de 1 ml 31G x 8 mm avec aiguille fixe

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Mots-clés

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