Splénectomie partielle assistée par robot

Summary

Ce protocole décrit une splénectomie partielle assistée par robot pour une tumeur bénigne de la splénie. L’approche robotique optimise la préservation de la rate en améliorant la précision chirurgicale, en minimisant la perte de sang et en améliorant les résultats postopératoires. Les principales étapes chirurgicales incluent une dissection méticuleuse du hile splénique, la ligature vasculaire sélective, l’échographie intraopératoire et la transsection parenchymatouse contrôlée.

Abstract

La splénectomie partielle (PS) s’est imposée comme une alternative viable à la splénectomie totale pour la prise en charge des lésions bénignes de la spléne, visant à préserver la fonction immunologique tout en minimisant la morbidité chirurgicale. La chirurgie assistée par robot facilite la PS en offrant une visualisation tridimensionnelle et une dissection précise, ce qui conduit à un meilleur contrôle hémostatique. Nous présentons le cas d’une femme de 38 ans ayant une découverte fortuite d’une masse croissante dans la rate, suspectée d’une transformation nodulaire angiomatoïde sclérosée (SANT) de la rate, prise en charge par PS assistée par robot. L’échographie intraopératoire a permis de déterminer avec précision la marge de résection. La procédure comprenait une dissection méticuleuse de l’hilum splénique avec ligature sélective de trois pédicules vasculaires. La transection parenchymatose a été réalisée à l’aide d’une combinaison de cautérisation robotique, d’énergie bipolaire et d’un dispositif harmonique laparoscopique, minimisant ainsi la perte de sang. Le patient a été sorti au troisième jour postopératoire sans complications. Ce cas met en lumière la faisabilité technique et les avantages de la PS assistée par robot pour préserver la fonction splénique tout en minimisant la morbidité chirurgicale.

Introduction

Une transformation nodulaire angiomatoïde sclérosante (SANT) est une tumeur vasculaire rare et bénigne de la rate, décrite pour la première fois en 2004^. Il se manifeste généralement comme une masse solitaire délimitée caractérisée par des nodules angiomatoïdes incrustés dans un strome fibrosclérotique, impliquant principalement la pulpe rouge de la^{rate 2}. Bien que son étiologie reste incertaine, la SANT semble toucher principalement les adultes d’âge moyen mais ne montre aucun lien clair avec le sexe ou les conditions de santé^{sous-jacentes 3}.

Le SANTS est souvent découvert de manière incidente lors d’imagerie pour des affections non apparentées. Cependant, il peut parfois se manifester par des symptômes non spécifiques tels que des douleurs abdominales, des vomissements ou de l’anémie. En raison de ses similitudes radiologiques, la SANT est souvent diagnostiquée à tort avec d’autres lésions vasculaires spléniques, notamment les hémangiomes ou les hamartomes ^3,4.

Malgré sa nature bénigne, la SANT comporte un risque potentiel de rupture spontanée et la possibilité d’interpréter à tort la lésion comme maligne, nécessitant ainsi une intervention chirurgicale. Par conséquent, une splénectomie est recommandée pour confirmer le diagnostic et prévenir d’éventuelles complications³.

Historiquement, la splénectomie totale a été le traitement standard pour les lésions spléniques bénignes. Cependant, la sensibilisation croissante à la fonction immunologique de la rate et au risque associé de complications postopératoires a conduit à l’adoption de techniques de préservation de la rate comme alternative précieuse dans la prise en charge des maladies bénignes de la^rate 5,6,7,8.

La splénectomie partielle (PS) présente des défis spécifiques en raison de la nécessité d’une dissection méticuleuse du hilum splénique et du risque inhérent de saignement intraopératoire. Bien que la PS ait été rapportée par laparoscopie⁹, l’introduction de la chirurgie assistée par robot a considérablement amélioré la faisabilité et la sécurité des procédures complexes, telles que la PS, en offrant une meilleure visualisation, une meilleure dextérité et une plus grande stabilité lors de la dissection dans des zones vasculaires^{difficiles 7}.

Nous présentons le cas d’une femme de 38 ans ayant des antécédents médicaux de deux césariennes. Un SANT splénique s’est présenté comme une découverte fortuite lors du suivi d’un adénome splénique sans aucun signe ni symptôme. Au cours du suivi de deux ans par échographie, la taille de la lésion a lentement augmenté, passant d’environ 2 cm à 5 cm, ce qui a entraîné un doute diagnostique. L’imagerie préopératoire, le scanner et l’IRM ont révélé une lésion exophyte sur la face antérieure de la rate, mesurant 4,0 cm, comme illustré dans les figures 1 et 2. Après consentement éclairé, le patient a subi une chirurgie de chirurgie assistée par robot.

Protocol

Le patient a donné un consentement éclairé écrit et oral pour utiliser les données médicales et la vidéo opératoire à des fins éducatives et scientifiques. Cette recherche a été réalisée en conformité avec toutes les directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce manuscrit et de toute image associée.

1. Réglage opératoire et placement du trocar

1. Placez le patient en position décubitus latérale droite, avec le bras gauche enlevé pour optimiser l’exposition du champ chirurgical. Placez un coussin de flanc ou un pouf sous le flanc droit et ajustez la table d’opération avec une inclinaison de 20 à 30° dans les directions du céphale et du caudad.
2. Vérifiez toutes les procédures de sécurité requises et créez un champ stérile à l’aide d’une solution antiseptique à la chlorhexidine.
3. Effectuer une insufflation pour créer un pneumopéritoine en plaçant une aiguille de Veress dans l’hypocondrio gauche. Placez quatre trocars robotiques de 8 mm (R1-4) et deux trocars assistants pour le chirurgien de table (A1-2) comme illustré à la Figure 3. Placez R1 dans la ligne médiane claviculaire gauche, R2 dans la ligne axillaire antérieure gauche, R3 dans la ligne axillaire moyenne gauche et R4 dans la ligne axillaire postérieure gauche. Placez le trocar A1 de 5 mm à environ 8 cm caudal entre R1 et R2, et le trocar A2 de 12 mm à environ 8 cm caudal entre R2 et R3.
4. Placez le robot sur le côté gauche du patient (optionnel : côté droit) et attachez les bras à leurs trocars respectifs. Le chirurgien de table est assis à la droite du patient. R1 contient une pince bipolaire, R2 la caméra, R3 un crochet de cautérisation et R4 une pince cadière. A1 contient un scalpel harmonique laparoscopique et une pince laparoscopique A2.

2. Technique chirurgicale

1. Mobilisation de la rate
   1. Mobiliser complètement la flexion hépatique du côlon à l’aide du crochet de cautérisation robotique et du dispositif harmonique laparoscopique contrôlé par le chirurgien de table.
   2. Divisez les ligaments splénocoliques, gastrosplénique et entièrement phrénosplénique pour mobiliser la rate et donner accès au hile splénique.
   3. Lors de la division du ligament gastrosplénique, on transecte soigneusement les vaisseaux gastriques courts pour mobiliser complètement la rate.
   4. Divisez le ligament phrénicosplénique pour compléter la mobilisation de la rate et permettre un accès libre au hilume.
2. Échographie intraopératoire
   1. Introduisez la sonde à ultrasons via un port chirurgical sur table et identifiez la lésion splénique.
      REMARQUE : L’échographie est intégrée à la console robotique et contrôlée via un point d’appui-prise destiné à une pince robotique.
   2. Délimitez les marges tumorales avec le crochet de cautérisation, selon les indications de l’échographie intraopératoire, comme illustré à la Figure 4.

3. Gestion de l’hilum splénique

1. Placez une boucle de vaisseau de 10 à 15 cm de long autour de l’hilum splénique pour un contrôle complet des flux d’entrée et de sortie (c’est-à-dire qu’à ce stade, toutes les connexions vasculaires entre la rate et l’estomac ont déjà été sectionnées).
2. Après une mobilisation complète de la rate, identifier la lésion à son pôle inférieur. Introduisez une sonde à ultrasons via un port assistant et identifiez la lésion splénique.
3. Délimitez les marges tumorales à l’aide du crochet de cautérie.
4. Identifiez les pédicules vasculaires spléniques.
   REMARQUE : Dans notre cas, trois pédicules ont été identifiés, comme cela a été observé précédemment sur le scanner, comme le montre la Figure 2.
5. Identifier et mobiliser la queue pancréatique pour éviter des blessures accidentelles.
6. Mobiliser l’artère splénique et poser une pince bouledogue.
7. Disséquez le pédicule splénique inférieur et isolez sélectivement ses branches vasculaires à l’aide du crochet robotique de cautérisation du bras 3 et du scalpel harmonique laparoscopique.
8. Disséquez soigneusement et isolez la veine splénique du pédicule inférieur. Ligadez la veine splénique à l’aide de clips de ligature vasculaire radiolucides et non absorbables pour assurer un contrôle vasculaire sécurisé.
9. Isoler et exposer l’artère splénique ; Clippez-le avec des clips de ligature vasculaire radiolucides non absorbables afin d’assurer un contrôle artériel efficace et de minimiser le risque de saignement intraopératoire.
10. Isolez soigneusement les éléments vasculaires restants du pédicule splénique inférieur. Une fois suffisamment exposées, liguez-les à l’aide de clips de ligature vasculaire radiolucifs non absorbables pour assurer le contrôle vasculaire.
11. Délimitez la zone d’ischémie splénique macroscopique à l’aide du crochet de cautérisation robotique.
12. Appliquez une serre bouledogue sur le hilum splénique pour un contrôle total de l’entrée.
    REMARQUE : En raison d’une ischémie incomplète après le clampage hilaire, le sac mineur a été accédé pour exposer l’artère splénique. Bien qu’optionnelle, cette étape offre un meilleur contrôle vasculaire en cas d’ischémie incomplète et aide à anticiper d’éventuelles complications de saignement.

4. Transection du parenchyme

1. Transectez le parenchyme splénique avec une marge sans tumeur à l’aide du crochet de cautérisation robotique et d’un scalpel harmonique bipolaire et laparoscopique contrôlé par le chirurgien de table.
2. Atteindre l’hémostasie à l’aide des pinces bipolaires du bras robotique 1.
   REMARQUE : Le chirurgien doit suivre la ligne ischémique délimitée avec précision afin d’éviter toute blessure aux structures vasculaires adjacentes. Cela aidera à préserver autant que possible le parenchyme splénique, en maintenant un volume tissulaire suffisant pour soutenir la fonction immunologique postopératoire.
3. Placez une plaque hémostatique sur le site de transection parenchymatose splénique. Placez une gaze humide de 10 x 10 cm par-dessus et retirez la gaze après 3 à 5 minutes.
   REMARQUE : Le placement d’un patch est optionnel.
4. Extraire l’échantillon dans un sac de prélèvement par l’un des ports de chirurgien à table.
5. Retirez les deux pinces de bulldog et confirmez une perfusion adéquate de la rate restante.
6. Fixez la rate restante à l’aide d’une suture polyglactine 4-0 absorbable pour éviter la rotation et l’ischémie.

Results

Le temps d’opération était de 145 minutes, avec une perte de sang mesurée de 400 mL. Le déroulement postopératoire s’est déroulé sans incident, et le patient a été sorti en bon état le troisième jour postopératoire. Ces résultats sont cohérents avec les séries publiées précédemment, comme le montrent les Tableau 1, ^{7, 10, 11}, qui soutiennent la sécurité et la faisabilité de la procédure. Le patient a été évalué en clinique, ne rapportant que des douleurs dorsales légères du côté droit. Les plaies chirurgicales étaient en bon état, comme montré à la Figure 5.

L’analyse histopathologique a révélé une lésion de 3,8 cm caractérisée par un nodule central avec une capsule sclérosante. Histologiquement, des structures nodulaires angiomatoïdes avec vaisseaux sanguins ont été identifiées. La coloration immunohistochimique était positive pour le facteur VIII et montrait un faible indice de prolifération (Ki-67). Aucune preuve de malignité n’a été observée. Ces résultats correspondent à un diagnostic de SANT.

Figure 1 : Lésió splénique sur la face antérieure du splénie, illustrée à l’IRM. IRM préopératoire de la rate montrant une lésion exophyte sur la face antérieure mesurant 4,0 cm, détectée incidentellement puis confirmée comme SANT. Abréviation : SANT = Transformation nodulaire angiomatoïde sclérosante. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2 : Trois pédicules vasculaires spléniques, montrés sur le scanner. Un scanner préopératoire a démontré trois pédicules vasculaires splénique distincts, une découverte anatomique clé qui a permis une ligature sélective des pédicules lors de la splénectomie partielle assistée par robot. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3 : Placement des trocars. Placement des trocars pour une splénectomie partielle assistée par robot : quatre trocars robotisés de 8 mm (R1-R4) et deux trocars assistants (A1-A2). R1 contient une pince bipolaire, R2 la caméra, R3 un crochet de cautérisation et R4 une pince cadière. A1 contient un scalpel harmonique laparoscopique et une pince laparoscopique A2. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : Démarcation des marges tumorales par échographie intraopératoire. Échographie intraopératoire utilisée pour localiser la lésion et délimiter les marges tumorales. Le crochet de cautérisation est utilisé pour délimiter la ligne de transection prévue. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 5 : Plaies chirurgicales. Apparition postopératoire des plaies chirurgicales après une splénectomie partielle assistée par robot. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Études	Approche	Nombre d’affaires	Temps opératoire (min)	Perte de sang (mL)	Durée du séjour (jours)	Notes
Gómez et al. (2025)	PS robotique	1	145	400	3	SANT
Xue HM et al. (2024)	PS robotique	4	120-180	20-100	6.2	Tumeurs bénignes
Li Y et al. (2024)	PS laparoscopique	87	142.5	105.2	5.9	Tumeurs bénignes
Lin J et al. (2024)	PS laparoscopique	20	162.25	93	7	Être des tumeurs

Tableau 1 : Comparaison des résultats chirurgicaux lors de la splénectomie partielle. Comparaison des résultats chirurgicaux en PS pour les lésions spléniques bénignes, y compris une série récente de PS mini-invasive. Abréviations : PS = Splénectomie partielle ; SANT = Transformation nodulaire angiomatoïde sclérosante.

Discussion

Ce rapport décrit l’utilisation de la PS assistée par robot, visant à prévenir la splénectomie totale et ainsi à préserver la fonction immunologique splénique. Retenir 20 à 25 % de parenchyme fonctionnel est suffisant pour atténuer les risques liés à des infections post-splénectomie massives et aux complications thromboemboliques, soutenant ainsi la reconnaissance croissante des techniques de préservation des organes dans la maladie bénigne^{de la splénie 12}.

La chirurgie assistée par robot offre une visualisation tridimensionnelle supérieure, une précision chirurgicale, une dextérité accrue et un contrôle précis des instruments, notamment dans des zones anatomiquement difficiles comme le hile^{splénique 13,14}. Dans ce cas, l’approche robotique a facilité une dissection méticuleuse et une ligature sélective du pédicule vasculaire inférieur, assurant un contrôle hémostatique, une réduction des pertes sanguines et un temps de dissection vasculaire plus court comparé à la laparoscopie¹⁵.

Malgré ses avantages, la PS robotique présente des défis techniques spécifiques, notamment le coût plus élevé et une courbe d’apprentissage, ce qui peut limiter l’accessibilité et la^{généralisation 16}. Dans les centres ayant une expertise laparoscopique reconnue, le choix entre les approches, sans preuve claire de supériorité, doit prendre en compte non seulement la complexité du cas, mais aussi les ressources institutionnelles et la compétence chirurgicale. Par conséquent, ces interventions devraient idéalement être réalisées dans des centres à fort volume par des chirurgiens expérimentés afin d’assurer des résultats optimaux et la sécurité du^{patient 17}.

L’échographie intraopératoire est essentielle comme un complément critique pour une localisation précise des lésions et une évaluation des marges. Le double clampage splénique, défini comme l’occlusion temporaire simultanée des vaisseaux splénique artériels et veineux, peut être utilisé pour obtenir une ischémie splénique temporaire complète. De plus, la fixation de la rate, chez ce patient, le pôle supérieur de la rate, peut empêcher la rotation de la rate après une mobilisation complète. On pourrait débattre de la nécessité d’une mobilisation complète, mais elle a été réalisée pour faciliter la dissection hilaire et obtenir un contrôle total de la rate en cas d’hémorragie.

La décision entre la splénectomie partielle et totale dépend de plusieurs facteurs, notamment la taille de la lésion, la localisation par rapport aux structures vasculaires, la malignité et la faisabilité de préserver une vascularisation adéquate du tissu splénique restant. Dans les tumeurs bénignes et situées en périphérie, la PS est une alternative viable pour maintenir la fonction immunitaire. Bien que les résultats à court terme soient encourageants, un suivi plus long est nécessaire pour confirmer la préservation de la fonction splénique, la compétence immunitaire et la sécurité oncologique, ainsi que pour élaborer des recommandations^{cliniques 10}.

Les résultats pour les patients comprenaient une perte de sang minimale, un court séjour à l’hôpital et un cours postopératoire simple, ce qui souligne la faisabilité et la sécurité du PS assisté par robot dans un centre expérimenté en chirurgie robotique. La confirmation histopathologique du SANTS et la préservation réussie du parenchyme splénique renforcent la valeur clinique de cette approche chez certains patients.

En conclusion, la PS assistée par robot s’impose comme une stratégie chirurgicale sûre et efficace pour la prise en charge des tumeurs bénignes de la splénie telles que le SANT. Elle intègre les avantages de la chirurgie mini-invasive avec la précision et la dextérité de la technologie robotique. Cependant, comme ce rapport décrit un cas unique, la généralisabilité des résultats est limitée. Des études complémentaires et un suivi à long terme sont nécessaires pour valider l’adoption de cette approche en pratique clinique.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Suture polyglactine 4-0 absorbable	Ethicon	N/A	Utilisé pour la fixation du parenchyme splénique
Pinces Bulldog	Aesculap	N/A	Utilisé pour l’occlusion vasculaire temporaire
CO2 Insufflateur  ;	Divers	N/A	Pour la création et l’entretien du pneumopéritoine
Système chirurgical Da Vinci	Chirurgie intuitive	N/A	Plateforme robotique utilisée pour tous les instruments robotiques
Sac de prélèvement endoscopique d’échantillons	Médecine appliquée	N/A	Pour l’extraction d’échantillons
Patch hémostatique - ETHIZIA	Ethicon	N/A	Utilisé sur le site de transection pour aider à l’hémostasie
Scalpel harmonique laparoscopique	Ethicon	N/A	Dispositif d’énergie ultrasonique utilisé par le chirurgien de table
Crochet de cautery robotique	Chirurgie intuitive	N/A	Utilisé sur le bras 3 pour la dissection
Pinces bipolaires robotiques	Chirurgie intuitive	N/A	Utilisé sur le bras 1 pour l’hémostasie
Pinces robotiques Cadiere	Chirurgie intuitive	N/A	Utilisé sur le bras 4 pour la traction tissulaire
Endoscope robotisé (caméra)	Chirurgie intuitive	N/A	Système de visualisation 3D utilisé sur le bras 2
Boucles de récipient en silicone & nbsp ;	Divers	N/A	Contrôle temporaire de l’hilum splénique
Sonde à ultrasons (laparoscopique)	BK Medical & nbsp ;	N/A	Pour la localisation intraopératoire et l’évaluation des marges
Clips vasculaires	Teleflex	N/A	Clips non absorbables utilisés pour la ligature vasculaire