Dissection radicale modifiée du cou pour métastase cervicale

Résumé

Nous présentons ici un protocole pour la dissection radicale du cou intégrant la résection oncologique, la préservation des nerfs crâniens et la reconstruction fonctionnelle dans les métastases cervicales.

Résumé

La dissection radicale du cou (DRN) est depuis plus d’un siècle la procédure chirurgicale majeure pour la prise en charge de la maladie métastatique cervicale contrôlée. Cette intervention globale consiste en une résection en bloc du contenu tissulaire à l’intérieur des principaux triangles cervicaux, délimités par la couche musculaire profonde et le fascia cervical d’investissement. Les limites anatomiques s’étendent du bord inférieur de la mandibule jusqu’à la clavicule en dessous, et de la ligne médiane à l’avant jusqu’au bord antérieur du muscle trapézien en arrière. Un échantillon standard de RND intègre systématiquement le muscle sternocléidomastoïdien (SCM), la veine jugulaire interne (VJI), le nerf accessoire spinal (CN XI) et le tissu lymphatique couvrant les niveaux I à V. Cependant, l’évolution de la pratique chirurgicale favorise souvent une approche modifiée de la dissection radicale du cou (MRND), qui préserve des structures non lymphatiques telles que la VGI et la CN XI lorsqu’elles ne sont pas ouvertement impliquées par la maladie, afin de minimiser la morbidité fonctionnelle sans compromettre l’efficacité oncologique. Cet article vidéo décrit un protocole méticuleux et étape par étape pour réaliser une dissection radicale ou modifiée du cou, en mettant l’accent sur des subtilités techniques essentielles pour réaliser une résection oncologique complète, préserver les structures neurovasculaires vitales — y compris le nerf mandibulaire marginal, le nerf vague et le nerf phrénique — et entreprendre la reconstruction fonctionnelle. Les principaux avantages de notre protocole, démontrés par un cas représentatif, incluent un taux élevé de dégagement nodal réussi, un profil de complications postopératoires minimal (par exemple, <5 % de fuite du chyle ou d’hématome majeur), ainsi que d’excellents résultats fonctionnels en abduction de l’épaule et en symétrie faciale grâce à des techniques précises de préservation nerveuse. Cette démonstration procédurale constitue une ressource pédagogique précieuse pour les chirurgiens maîtrisant cette opération complexe et largement réalisée en oncologie de la tête et du cou.

Introduction

La dissection radicale du cou (RND) est restée la procédure chirurgicale définitive pour gérer la maladie métastatique du col de l’utérus tout au long du siècle^dernier. Cette intervention globale consiste en une résection en bloc de tous les compartiments tissulaires délimités superficiellement par le fascia cervical et profondément par la couche^{musculaire profonde 2}. Ses limites anatomiques s’étendent du bord inférieur de la mandibule en haut jusqu’à la clavicule en dessous, et de la ligne médiane en avant jusqu’au bord antérieur du muscle trapézien en position postérieure. La résection englobe spécifiquement le réseau lymphatique cervical (niveaux I-V) ainsi que les vaisseaux afférents et efférents associés. De manière cruciale, la procédure met l’accent sur la préservation des structures neurovasculaires critiques par une dissection méticuleuse au sein des plans^{fasciaux 3}.

La métastase des ganglions lymphatiques cervical dans le carcinome épidermoïde de la tête et du cou nécessite une prise en charge chirurgicale agressive qui équilibre radicalité oncologique et préservation^{fonctionnelle 4}. La RND traditionnelle, qui résèque le nerf accessoire spinal (CN XI), la veine jugulaire interne (VJI) et le muscle sternocléidomastoïdien (SCM), est associée à une altération fonctionnelle significative, telle que le syndrome de l’épaule et une déformation^{esthétique 5}. En réponse, la dissection cervicale radicale modifiée (MRND) et la dissection fonctionnelle du cou (FND) ont évolué pour préserver les structures non lymphatiques sauf invasion, améliorant ainsi la qualité de vie postopératoire sans compromettre les résultats^{oncologiques 6}. Il est important de noter que RND, MRND et FND diffèrent dans leurs indications et leur étendue anatomique, et ne doivent pas être utilisés de manière^{interchangeable 7}.

Ce protocole introduit une approche affinée de la RND qui intègre une lymphadénectomie prolongée avec une surveillance nerveuse intraopératoire et une reconstruction fasciale en couches. Il est particulièrement avantageux pour les tumeurs impliquant des Niveaux II-IV ou les cas nécessitant une excision de la glande^{sous-mandibulaire 8}.

La technique vise à relever deux grands défis : (1) atteindre un équilibre entre l’ablation complète de la tumeur et l’intégrité^{neuronale 9}, et (2) réduire l’espace mort pour prévenir la formation du^{sérome 10}. Les données préliminaires de 30 patients démontrent un taux de survie de 90 % sur 2 ans avec des taux réduits de dysfonction des nerfs crâniens et de sérome, ce qui soutient sa viabilité clinique.

Protocole

Le protocole présenté ici a été approuvé et appliqué conformément aux directives de l’Hôpital de Stomatologie de la Chine occidentale. Les patients de cette étude ont subi des interventions chirurgicales de routine sans intervention expérimentale. Tous les patients ont fourni un consentement informé signé pour la chirurgie et l’utilisation des données de cette étude.

1. Préparation préopératoire

1. Positionnez le patient sur le dos, la tête tournée vers le côté sain et légèrement étendue.
2. Après l’induction d’une anesthésie générale par voie intraveineuse, un tube endotrachéal lubrifié a été inséré par la narine et avancé dans la trachée sous laryngoscopie directe.
3. Le placement correct a été confirmé par capnographie.
4. L’anesthésie a été maintenue par une combinaison d’anesthésiques volatils inhalés et de perfusions intraveineuses.
5. Élever les épaules pour aplatir la fosse supraclaviculaire.

2. Incision et exposition

1. Réalisez une incision quasi-rectangulaire.
   1. Effectuer une incision transversale depuis la ligne médiane du menton jusqu’à 2 cm sous le bord mandibulaire, se terminant sous le processus mastoïde.
   2. Étendez une incision longitudinale le long du bord antérieur du muscle trapèze jusqu’au tiers moyen et inférieur (3-4 cm au-dessus de la clavicule).
   3. Courber vers le bas et vers l’avant au-dessus du point médian de la clavicule, se terminant 3 cm sous la clavicule. Le dessin d’incision rectangulaire achevé est montré à la Figure 1.
2. Incisez le muscle platysma avec un scalpel ou des ciseaux tissulaires. Couvrez les bords des plaies avec des serviettes stériles.

3. Élévation des volets

1. Élever brusquement le rabat rectangulaire à partir de la surface profonde de l’ornithisme.
2. Étendez l’incision sous-mentale de 1 cm au-dessus du bord mandibulaire.

4. Dissection du muscle sternocléidomastoïdien

1. Séparez l’insertion claviculaire du muscle à l’aide d’hémostats courbés. Tranchez les têtes claviculaires et sternales à 1 à 1,5 cm au-dessus de la clavicule.
2. Coupez les extrémités en ligature et élevez le muscle. Inciser la gaine carotide ; Identifiez la veine jugulaire interne, l’artère carotide commune et le nerf vague.

5. Dissection de la veine jugulaire interne

1. Réalisez une incision longitudinale le long du côté médial de la gaine carotide.
2. Ligate toutes les branches qui s’écoulent dans la veine.
3. Mobiliser la gaine superficiellement et latéralement pour assurer l’ablation en bloc des lymphoïdes.

6. Préservation du nerf accessoire

1. Identifiez le nerf accessoire à la jonction médiane-inférieure du muscle trapèze.
2. Disséquez proximalement le long du nerf, en le préservant s’il n’est pas impliqué par la tumeur.

7. Limites du champ chirurgical

1. Limite inférieure :
   1. Identifiez le nerf phrénique sous le fascia prévertébral.
   2. Ligadez la veine jugulaire externe, les vaisseaux suprascapulaires et les vaisseaux cervicoles transverses à 1 cm au-dessus de la clavicule.
   3. Tranchez le tissu adipeux supraclaviculaire et le muscle omohyoïdien.
2. Limite antérieure :
   1. Incisez le fascia cervical profond le long du muscle sternohyoïdien.
   2. Rétracter le muscle sternocléidomastoïdien ; transectez l’omohyoïde à son attache hyoïde.
3. Limite postérieure :
   1. Disséquer le bord antérieur du trapèze vers le haut jusqu’au mastoïde.
   2. Ligate tissu adipeux et branches vasculaires ; Préserver le nerf accessoire.

8. Dissection de la base et structures critiques

1. Soulevez le bloc tissulaire et disséquez le long du fascia prévertébral vers le mastoïde. Branches du plexus cervical ligatées ; Évitez de blesser le plexus brachial et le nerf phrénique.
2. Transectez le muscle sternocléidomastoïdien à l’extrémité mastoïde avec électrocautérage. Réséquer le pôle inférieur du parotide ; Ligate la veine faciale postérieure et la veine jugulaire externe.
3. Préserver le nerf mandibulaire marginal si possible.

9. Dissection sous-mandibulaire/sous-mentale

1. Inciser le fascia profond le long de la mandibule ; Préserver le nerf mandibulaire marginal. Ligate l’artère et la veine faciales.
2. Disséquer la glande sous-mandibulaire et les ganglions ; Identifiez les nerfs hypoglosses et linguals. Ligadez le canal sous-mandibulaire près de son orifice pour épargner le nerf lingual.

10. Fermeture de la plaie

1. Irriguez la cavité avec du sérum physiologique normal ; Appliquer une solution diluée de povidone-iode. Placez un drain à double tube à pression négative au point le plus bas de la plaie.
2. Suture en couches (platysme, sous-cutané, peau). Sécuriser le drain de 60 mL avec une suture à bourse 3-0 ; Appliquez un pansement léger.

Résultats

Après l’opération, l’ensemble du tissu cervical retiré est montré à la Figure 2. La figure 3 montre les zones anatomiques importantes qui peuvent être observées directement après le nettoyage et l’hémostasie complète. Trente ganglions lymphatiques complets ont été isolés des tissus cervicaux, comme illustré à la Figure 4. L’examen pathologique postopératoire a confirmé le diagnostic, et le processus...

Discussion

Ce protocole de dissection du cou ouvert offre une approche systématique de deux défis fondamentaux dans la gestion des métastases cervicales : réaliser une résection oncologique radicale tout en préservant la fonction neuronale, et éliminer les espaces morts par la reconstruction du lambeau fascial. Équilibrer la sécurité oncologique avec les résultats fonctionnels reste essentiel pour un pronostic à long terme^{du patient 1}.

Une dissect...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Suture absorbable vicryl antibatterielle 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Pour la suture tissulaire
DSRobot 4K Station	Vision numérique	-	Enregistrement vidéo de chirurgie
Unité électrochirurgicale haute fréquence	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Coupe tissulaire précise et coagulation
Système de découpe ultrasonique et d’hémostasie	Société d’Instruments Chirurgicaux Tianjin Ruiqi	CSUS6000	Pour la coupe et l’hémostasie