Article de méthode

Élaboration de recommandations et de schémas thérapeutiques pour l’acupuncture : un exemple tiré des lignes directrices de pratique clinique

DOI :

10.3791/68716

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14 octobre 2025

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1Department of Acupuncture-Moxibustion, Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, 2Monash Neuromodulation Research Unit, Department of Physiotherapy, School of Primary and Allied Health Care, Faculty of Medicine, Nursing and Health Science, Monash University, 3Centre for Evidence-based Chinese Medicine, Beijing University of Chinese Medicine, 4Luohu District Hospital of Traditional Chinese Medicine, 5Department of Acupuncture-Moxibustion, Institute of Acupuncture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences, 6Institute of Acupuncture and Moxibustion, China Academy of Chinese Medical Sciences

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ce protocole détaille le processus d’élaboration des recommandations cliniques en acupuncture pour les lombalgies non spécifiques, y compris la synthèse systématique des preuves, l’évaluation de la qualité, les procédures de consensus d’experts et la formulation de schémas thérapeutiques.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’acupuncture est une modalité largement pratiquée en médecine complémentaire et alternative, avec une efficacité démontrée dans la gestion des lombalgies non spécifiques. Malgré son inclusion dans les directives internationales, les protocoles formels pour l’élaboration de recommandations cliniques spécifiques à l’acupuncture restent insuffisants. La présente étude décrit la méthodologie utilisée pour élaborer le guide de pratique clinique pour l’acupuncture-moxibustion dans les lombalgies non spécifiques, en utilisant une question clinique représentative pour illustrer chaque phase de développement. Le processus d’élaboration des lignes directrices a impliqué une compilation systématique des preuves cliniques et un examen critique de la qualité et de l’applicabilité des preuves dans des contextes cliniques réels. Les résultats présentent un processus structuré et transparent permettant d’obtenir un consensus d’experts et de générer des recommandations de lignes directrices et des protocoles de traitement. L’étude fournit un cadre reproductible pour l’élaboration de lignes directrices de pratique clinique de l’acupuncture, contribuant ainsi à la normalisation plus large de la pratique de l’acupuncture et à son intégration dans les soins de santé fondés sur des données probantes.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’acupuncture est largement reconnue comme l’une des thérapies les plus utilisées dans le monde de la médecine complémentaire et alternative, avec 45 pays la reconnaissant par voie législative et 39 pays la reconnaissant comme une thérapie valide dans leur système de santé 1,2. La lombalgie non spécifique (NSLBP) est la condition médicale la plus courante 3,4. Comme nous l’avons démontré, l’efficacité positive dans la pratique clinique est étayée par des revues systématiques et des lignes directrices internationales. Bien que les directives internationales sur les lombalgies mentionnent systématiquement l’acupuncture1, 5 et 6, il existe une lacune notable dans les preuves scientifiques et la disponibilité de directives de pratique clinique standardisées de l’acupuncture. Les lignes directrices cliniques jouent un rôle essentiel dans la promotion d’une pratique fondée sur des données probantes7. Les publications existantes décrivent des cadres méthodologiques pour l’élaboration de lignes directrices, y compris la recherche de preuves et les procédures d’évaluation systématique 8,9,10. Néanmoins, les conseils systématiques restent limités en ce qui concerne la collecte, la synthèse et la traduction des preuves en recommandations exploitables dans le cadre des directives cliniques spécifiques à l’acupuncture.

Le projet « Clinical Practice Guidelines for Acupuncture in Nonspecific Low Back Pain » a été lancé le 30 septembre 2020, sous les auspices de la Fédération mondiale des sociétés d’acupuncture-moxibustion (WFAS), et a finalement abordé dix questions cliniques clés11,12. Cette étude utilise une question clinique représentative pour illustrer le processus étape par étape de l’élaboration des recommandations finales, fournissant ainsi des informations méthodologiques pour la normalisation future des directives de pratique clinique de l’acupuncture.

Dans les applications réelles, ce protocole est plus efficace lorsqu’il est utilisé dans des contextes cliniques multidisciplinaires qui soutiennent des processus de prise de décision structurés et l’intégration des données probantes. Cependant, dans les régions disposant de ressources méthodologiques limitées ou d’une infrastructure numérique faible, une adaptation peut être nécessaire. Par exemple, en l’absence d’infrastructure électronique, la recherche d’un consensus peut s’appuyer sur des instruments d’enquête manuels ou des échelles d’évaluation simplifiées. De plus, le succès du processus d’élaboration des lignes directrices dépend de la coordination en temps opportun d’experts et de l’accès à du personnel formé pour la synthèse et la documentation des données probantes. Ces facteurs contextuels devraient être pris en compte par tout groupe visant à reproduire ou à adapter cette approche dans différents systèmes de santé.

Protocole

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ce protocole suit les directives éthiques de la Fédération mondiale des sociétés d’acupuncture-moxibustion et n’implique pas d’expérimentation directe avec le patient.

1. Vue d’ensemble des travaux

  1. Établissez la structure du projet.
    1. Nommez un responsable des lignes directrices (GL) pour superviser l’acquisition des financements, coordonner l’équipe de projet et gérer l’ensemble du calendrier du projet. Veiller à ce que le GL facilite les discussions d’experts et supervise le contrôle de la qualité scientifique.
    2. Former un groupe multidisciplinaire d’élaboration de lignes directrices (GDG) conformément aux normes WFAS.
      REMARQUE : Assurez-vous que des experts en acupuncture, en orthopédie, en gestion de la douleur, en économie de la santé et en défense des droits des patients, couvrant au moins six pays, soient représentés.
  2. Définir les sous-groupes et les responsabilités.
    1. Désigner une équipe de rédaction (DT) sous l’égide du GL, composée de membres du groupe de revue systématique (SSR) responsable du dépistage de la littérature et de l’analyse des données probantes. Attribuez les tâches en distribuant des formulaires de sélection standardisés, en formant les membres sur les critères d’inclusion et en assurant une double évaluation indépendante pour chaque article.
    2. Désignez des membres administratifs du DT pour s’occuper de la logistique des réunions et de la tenue de dossiers.
  3. Établir des fonctions de recherche documentaire.
    1. Désigner l’Institut de recherche documentaire (IRL), en particulier l’Institut d’information sur la médecine traditionnelle chinoise, pour effectuer toutes les recherches documentaires systématiques.
    2. Demander à l’IRL d’accéder aux bases de données en chinois et en anglais à l’aide de protocoles d’interrogation normalisés et d’une logique d’indexation cohérente.
    3. Organisez la communication et la collaboration.
  4. Désignez une secrétaire pour gérer les communications internes, planifier les réunions et collecter les dossiers administratifs.
    1. Organisez des réunions hebdomadaires en ligne via un logiciel de vidéoconférence. Envoyez des invitations de calendrier par e-mail et préparez à l’avance un agenda partagé à l’aide de plateformes collaboratives. Désignez un preneur de notes pour documenter les discussions, les décisions et les actions clés en temps réel. Présentez les mises à jour via le partage d’écran et enregistrez la session à l’aide des fonctions d’enregistrement intégrées. Téléchargez immédiatement le procès-verbal de la réunion sur un lecteur partagé et conservez-le dans un format standardisé.
  5. Documentation et archivage
    1. Archivez toutes les notes de réunion à l’aide de modèles standardisés (Word et PDF). Enregistrez des sessions à l’aide d’outils de vidéoconférence et exportez les enregistrements sous forme de fichiers MP4. Téléchargez tous les documents sur un lecteur partagé protégé par mot de passe et accessible uniquement aux membres de GDG et aux chefs de projet.
    2. Archivez les enregistrements dans un espace de travail numérique partagé et à accès contrôlé pour assurer la traçabilité et la transparence de l’ensemble du processus.

2. Processus de travail

REMARQUE : La ligne directrice aborde dix questions cliniques, couvrant les principaux domaines de traitement de l’acupuncture pour les lombalgies non spécifiques11,12. Cette étude illustre le processus d’élaboration de lignes directrices spécifiques en se concentrant sur une question cruciale : pour les patients souffrant de lombalgie non spécifique aiguë ou subaiguë, la thérapie à l’aiguille filiforme est-elle plus efficace que la médecine occidentale orale ? (Figure 1, Organigramme du processus de recommandation).

  1. Étape 1 : Préparation des organes de preuve
    1. Définir l’orientation clinique.
      1. Définir la question clinique centrale à l’aide du cadre PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) : « Pour les patients atteints de NSLBP aiguë ou subaiguë, la thérapie à l’aiguille filiforme est-elle plus efficace que la médecine occidentale orale ? » Exclure les interventions, les comparateurs ou les résultats qui ne répondent pas aux critères PICO sur la base de l’évaluation préliminaire 13,14,15,16,17,18.
      2. Utilisez cette question PICO pour guider toutes les décisions de récupération, de sélection et de notation des preuves tout au long du protocole.
    2. Effectuer des recherches documentaires.
      1. Demander à l’IRL d’effectuer une recherche documentaire exhaustive dans les bases de données chinoises et anglaises jusqu’en mars 2021.
      2. Il s’agit notamment de l’Infrastructure nationale du savoir de Chine (CNKI), de la base de données Wan Fang, de la base de données VIP (China Academic Journals), de la base de données de la littérature biomédicale chinoise (CBM), de PubMed, de Web of Science, d’Embase, de la Bibliothèque Cochrane, de Scopus et d’Epistemonikos. Effectuez des recherches dans chaque base de données à l’aide de combinaisons prédéfinies de termes liés aux questions PICO. Exportez toutes les citations récupérées dans un gestionnaire de références et supprimez les doublons.
      3. Extrayez la littérature grise de ClinicalTrials.gov, du registre des essais cliniques de l’Union européenne (EUCTR), du système d’enregistrement international des essais cliniques de l’Organisation mondiale de la santé (ICTRP de l’OMS) et du registre chinois des essais cliniques (ChiCTR).
      4. Assurez-vous que les résultats de recherche sont examinés pour s’assurer qu’ils correspondent à la question PICO.
    3. Évaluer les revues systématiques existantes.
      1. Demander aux membres de DT et de GDG d’évaluer de manière indépendante toutes les revues systématiques et méta-analyses incluses à l’aide de la liste de contrôle AMSTAR 2. Exigez des examinateurs qu’ils notent les 16 domaines, résolvent les écarts par le biais de réunions de consensus et enregistrent les évaluations finales de la qualité dans une base de données centralisée.
      2. Confirmer que toutes les interventions, tous les comparateurs et tous les résultats inclus sont conformes au cadre PICO.
      3. Enregistrer un nouveau protocole de revue systématique (RS) et de méta-analyse (MA) sur PROSPERO si les preuves existantes ne répondent pas aux critères d’inclusion.
        REMARQUE : Le 13 septembre 2021, la revue systématique et la méta-analyse pour cette question clinique ont été enregistrées sur une plateforme internationale de registre de protocole (http://www.crd.york.ac.uk/prospero) sous le numéro d’enregistrement CRD42021278346.
    4. Écran et sélection des ECR
      1. Suivez les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis Protocols) pour sélectionner et classer les essais conformément à PICO19. Filtrez les articles en important tous les résultats de recherche dans un gestionnaire de références. Éliminez les doublons, appliquez des critères d’inclusion ou d’exclusion à l’aide de deux examinateurs indépendants et documentez le flux de sélection à l’aide d’une liste de contrôle et d’un diagramme de sélection standard pour les revues systématiques. Résoudre les écarts par la discussion ou, s’ils ne sont pas résolus, par la consultation d’un troisième examinateur indépendant.
      2. À partir de la première sélection, identifiez 19 ECR potentiellement pertinents et incluez-en 14 sur la base d’un examen croisé par la SSR et le GDG. Effectuez des vérifications manuelles des références et des recherches supplémentaires pour vous assurer de l’exhaustivité.
    5. Extraire et analyser des données.
      1. Demandez à deux membres de la SSR d’extraire indépendamment des données clés, y compris les caractéristiques des études incluses 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33.
        REMARQUE : Réaliser le tableau 1, Caractéristiques des études incluses, préparation de la méta-analyse.
      2. Effectuer une méta-analyse pour synthétiser les preuves, complétée par des graphiques forestiers et des analyses de sous-groupes pour tenir compte de l’hétérogénéité (figure supplémentaire 1, figure supplémentaire 2, figure supplémentaire 3, figure supplémentaire 4 et figure supplémentaire 5, graphiques forestiers des principaux résultats de la méta-analyse). Utiliser la synthèse narrative pour compléter les résultats statistiques le cas échéant, en particulier dans les cas de grande hétérogénéité où la méta-analyse ne convient pas.
        REMARQUE : Utilisez la synthèse narrative en particulier dans les contextes où une hétérogénéité élevée limite l’agrégation quantitative.
      3. Convertir les données probantes en recommandations : Résumez les résultats quantitatifs dans le résumé des constatations (tableau 2, Résumé des constatations) et soumettez-les aux groupes d’experts afin qu’ils élaborent les cadres de transition des données probantes à la décision et les recommandations finales pour la ligne directrice.
        REMARQUE : Pour la question « Pour les patients souffrant de lombalgie non spécifique aiguë ou subaiguë, la thérapie à l’aiguille filiforme est-elle plus efficace que la médecine occidentale orale ? », les 14 essais contrôlés randomisés (ECR) éligibles inclus dans la méta-analyse, les principaux résultats sont les suivants :
        i) Douleur (EVA ou NRS) : Sur la base de 9 ECR portant sur 468 participants, la thérapie à l’aiguille filiforme a montré une différence moyenne de -1,17 cm (IC à 95 % : -1,61 à -0,72) par rapport aux médicaments oraux. Cela indique une taille d’effet modérée 20,21,22,23,24,25,26,27,28.
        ii) Taux de réponse : Sur 14 ECR avec 16 comparaisons impliquant 1 278 participants, le risque relatif (RR) était de 1,11 (IC à 95 % : 1,05 à 1,18), favorisant l’acupuncture par rapport au traitement oral, avec une amélioration absolue de 91 répondeurs de plus pour 1 000 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29, 30,31,32,33.
        iii) Incapacité fonctionnelle (ODI/RMDQ) : À partir de 4 ECR avec 6 comparaisons (346 participants), la différence moyenne standardisée (DMS) était de -1,42 (IC à 95 % : -2,22 à -0,62), indiquant un effet important en faveur de l’acupuncture 21,25,26,28.
        iv) Amplitude de mouvement lombaire : Dans un ECR avec 2 comparaisons impliquant 95 participants, une différence moyenne non significative de +1,27 cm (IC à 95 % : -0,77 à 3,31)26.
        v) Amplitude de mouvement lombaire (test de Schober) : Deux ECR portant sur 120 participants ont rapporté une différence moyenne non significative de +1,27 cm (IC à 95 % : -0,77 à 3,31)24,27.
        v) Innocuité : Des effets indésirables ont été signalés dans 4 des 14 études. Les événements liés à l’acupuncture étaient mineurs et spontanément résolutifs (p. ex., évanouissement transitoire, saignement léger), tandis que les effets indésirables liés aux médicaments comprenaient une gêne gastro-intestinale 21,26,28,29.
        Sur la base de résultats quantitatifs, le protocole méthodologique présenté dans cette étude a conduit à la recommandation finale : « Le panel recommande de privilégier la thérapie à l’aiguille filiforme. »
    6. Complétez les lacunes par des preuves indirectes.
      1. Consulter des économistes de la santé pour estimer les coûts et les répercussions sur les politiques lorsqu’il n’y a pas de données probantes directes34.
      2. Intégrer les données sur les prix du marché pour contextualiser les facteurs économiques lorsque les analyses coût-efficacité formelles ne sont pas disponibles.
    7. Évaluer la qualité des preuves.
      1. Utilisez la méthode GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation)35 pour évaluer la qualité des données probantes dans toutes les dimensions. Pour chaque critère de jugement, évaluez le risque de biais, d’incohérence (à l’aide du seuil I2 de 50 %), le caractère indirect, l’imprécision et le biais de publication36,37 (tableau 3, évaluation de la crédibilité).
      2. Utiliser les outils d’évaluation du risque de biais (RoB) pour évaluer les limites méthodologiques dans les ECR individuels 37,38,39.
      3. Évaluez I2 valeurs pour évaluer l’incohérence ; vérifiez les CI et la taille de l’échantillon pour déterminer l’imprécision36,40. Utiliser un logiciel statistique pour la méta-analyse afin de calculer I2 pour l’hétérogénéité (seuil : I2 > 50 % considéré comme substantiel). Interprétez les intervalles de confiance à 95 % et considérez l’imprécision comme significative si la taille totale de l’échantillon < 400 ou si l’IC dépasse l’effet nul22,26.
      4. Effectuer des analyses de sous-groupes séparément de l’ensemble des données afin de réduire l’hétérogénéité et d’améliorer la pertinence clinique37.
      5. Attribuez des notes de qualité finales telles que élevée, modérée, faible ou très faible en fonction du résultat clé le moins bien noté36,40. Documentez tous les jugements dans un outil logiciel de mise à la décision selon la méthodologie GRADE.
    8. Convertissez les preuves en recommandations.
      1. Générez des cadres de transition des données probantes à la décision à l’aide d’un logiciel d’élaboration de lignes directrices dédié. Intégrez les tableaux sommaires des constatations (tableau 2, Sommaire des constatations) et remplissez les critères liés à la priorité, aux avantages, aux inconvénients, à la faisabilité, à l’acceptabilité et à l’utilisation des ressources. Exportez les cadres terminés au format PDF pour l’examen par un groupe d’experts.
      2. Assurez-vous que chaque cadre comprend un résumé concis des résultats, une évaluation des avantages par rapport aux inconvénients et des considérations de faisabilité.
      3. Présentez les critères d’EtD, y compris la priorité du problème, les avantages, les inconvénients, l’utilisation des ressources, l’équité, l’acceptabilité et la faisabilité du vote du panel.
  2. Étape 2 : Détermination des recommandations par le groupe d’experts
    1. Concevoir le processus de consensus.
      1. Mettez en œuvre un processus Delphi modifié en deux étapes en suivant les étapes 2.2.1.2-2.1.1.4.
      2. Distribuer les formulaires de notation à tous les panélistes individuellement par e-mail avec des instructions à remplir dans les 5 jours ;
      3. Après la notation initiale, compiler les résultats quantitatifs et les commentaires anonymisés ;
      4. Organisez une réunion en ligne structurée pour discuter des désaccords, suivie d’un deuxième vote anonyme.
      5. Utilisez le premier tour pour recueillir des évaluations individuelles de l’EtD ; Profitez de la deuxième ronde pour mener des discussions de groupe et finaliser les recommandations.
    2. Préparez la plate-forme de vote et le matériel.
      1. Fournir aux membres de GDG des formulaires d’évaluation numériques de l’EtD explicitement alignés sur le cadre PICO et les domaines d’évaluation GRADE41.
      2. Distribuez des formulaires structurés d’évaluation de l’EtD via une plateforme d’enquête en ligne sécurisée. Définissez des options de vote à choix unique alignées sur les domaines GRADE. Activez l’envoi anonyme, limitez le vote à un par utilisateur et enregistrez des données horodatées pour l’exportation et l’analyse. Exportez les résultats sous forme de fichiers Excel pour une analyse consensuelle.
    3. Guider les experts dans l’évaluation des recommandations.
      1. Demandez aux panélistes d’évaluer les dimensions clés : l’équilibre bénéfice-risque, les valeurs, la faisabilité, l’utilisation des ressources et l’équité42.
      2. Présentez des résumés des preuves à l’appui au cours de la discussion et fournissez des instructions pour noter la force et l’orientation de la recommandation.
    4. Classifiez l’intensité de la recommandation.
      1. Utilisez la grille GRADE pour classer la recommandation dans l’un des types suivants: 36, 40, 43
        Forte recommandation d’intervention
        Recommandation conditionnelle d’intervention
        Faible recommandation d’intervention
        Forte recommandation de contrôle
        Recommandation conditionnelle de contrôle
        Faible recommandation de contrôle
        Aucune recommandation
        Définissez une recommandation forte comme ≥70 % d’accord d’un expert. Définir la recommandation conditionnelle/faible comme ≥50 % d’accord et ≤20 % de soutien pour le contrôle30.
    5. Documenter le processus de consensus.
      1. Exigez de chaque expert qu’il remplisse indépendamment la notation du 1er tour sans être influencé par les autres membres du jury.
      2. Résumer les résultats par GL, y compris tous les commentaires et les données numériques soumis. Les résultats actuels des votes sont visualisés à l’aide des tableaux de réponses du tableau 4, Des données probantes au cadre de décision, détaillant les proportions d’accord entre les domaines GRADE.
      3. Examinez le résumé et tenez des discussions structurées pour parvenir à une convergence au cours de la 2e ronde.
    6. Finaliser les recommandations.
      1. Mettre à jour le libellé de la recommandation sur la base du consensus du 2e tour et le soumettre au DT pour intégration41.
      2. Rédiger les déclarations de recommandation finales, intégrant les preuves de l’EtD, les résultats des votes majoritaires et les commentaires d’experts. Si aucun consensus n’est atteint après deux tours, le panel n’émet aucune recommandation pour cette question clinique42,44.
        REMARQUE : Pour la recommandation sur la thérapie par aiguille filiforme par rapport à la médecine occidentale orale, un total de 13 experts ont participé au dernier tour de vote. Plus précisément, 10 des 13 panélistes (77 %) ont voté en faveur de la recommandation de l’intervention, atteignant ainsi le seuil prédéfini pour émettre une recommandation forte (≥70 % d’accord). Dans l’ensemble des domaines d’EtD, les experts s’accordent comme suit : Priorité du problème : 13/13 (100 %), Avantages et inconvénients des options : 12/13 (92 %), Utilisation des ressources : 10/13 (77 %), Équité : 10/13 (77 %), Acceptabilité : 11/13 (85 %), Faisabilité : 11/13 (85 %) et Certitude des preuves : Jugé très faible (sur la base de GRADE), reconnu mais contrebalancé par un fort consensus. Bien que les impacts liés à l’équité aient fait l’objet d’un accord légèrement inférieur (77 %), le soutien global, y compris les considérations relatives au faible risque de préjudice, à la faisabilité clinique et aux préférences des patients, a atteint le seuil prédéfini pour émettre une recommandation forte. Ces facteurs compensent les limites de la certitude des données probantes. Ces résultats quantitatifs fournissent une base transparente et reproductible pour le consensus final du panel. (Tableau 2, Sommaire des constatations et Tableau 4, Des données probantes au cadre décisionnel). Bien que le niveau de confiance global des données probantes à l’appui de cette recommandation ait été jugé « très faible » selon les critères GRADE, en raison de facteurs tels que l’hétérogénéité élevée, le risque de biais et la taille limitée des échantillons, le groupe a déterminé qu’une recommandation conditionnelle était toujours justifiée. De multiples critères d’ETD non fondés sur des données probantes ont étayé cette décision :
        i) Valeurs et préférences des patients : Le consensus des experts a indiqué une forte préférence des patients pour l’acupuncture plutôt que pour les médicaments en raison de la sécurité perçue, de la familiarité culturelle et de la nature non pharmacologique de l’intervention.
        ii) Acceptabilité et faisabilité : L’acupuncture est largement pratiquée et bien intégrée dans de nombreux milieux cliniques en Asie. La technique ne nécessite pas d’équipement complexe et la plupart des procédures sont déjà remboursées dans certaines régions.
        iii) Utilisation des ressources et coût : Bien que les analyses économiques formelles aient été limitées, les études existantes provenant de pays à revenu élevé suggèrent que l’acupuncture est soit rentable, soit neutre par rapport aux soins standard. Le comité a reconnu qu’il s’agissait d’une preuve indirecte à l’appui de la faisabilité.
        iv) Considérations d’équité : L’acupuncture peut potentiellement réduire les disparités en matière de santé en offrant des alternatives peu coûteuses à la prise en charge pharmacologique, en particulier lorsque l’accès aux médicaments occidentaux est limité.
        v) Profil risques-avantages : Les effets indésirables signalés associés à la thérapie à l’aiguille filiforme étaient rares et spontanément résolutifs, tandis que les médicaments occidentaux présentaient des risques connus tels que des troubles gastro-intestinaux ou une dépendance.
        Ces facteurs qualitatifs ont été étayés quantitativement par le processus de vote sur l’EtD : plus de 85 % des experts ont évalué l’intervention comme « acceptable », « faisable » et « hautement prioritaire » (tableau 4, Cadre de mise en relation des données probantes à la décision). Bien que les preuves soient faibles, la convergence des valeurs des parties prenantes, du profil d’innocuité et de la faisabilité de la mise en œuvre justifie une recommandation conditionnelle dans le cadre GRADE.
  3. Étape 3 : Envoi de l’ébauche pour examen et publication
    1. Compiler les documents finaux
      1. Finaliser les énoncés de recommandation et les schémas thérapeutiques en fonction des résultats consensuels des experts de l’étape 2.
      2. Compiler et archiver toute la documentation à l’appui, y compris les cadres d’EtD, les registres de vote et les résultats de l’examen systématique/méta-analyse.
    2. Soumettre pour examen interne et externe
      1. Soumettre l’ébauche de la ligne directrice à cinq examinateurs internes désignés par le GDG.
        REMARQUE : Il s’agissait de cliniciens chevronnés en acupuncture et en orthopédie, d’économistes de la santé et de méthodologistes formés à l’approche GRADE. Chaque examinateur a reçu le protocole complet, le résumé des constatations (tableau 2, Résumé des constatations) et le cadre de lutte contre l’élimination des données probantes à la décision (tableau 4, Cadre de présentation des données probantes à la décision). Les commentaires ont été recueillis au moyen de formulaires de commentaires structurés qui ont permis d’évaluer la clarté du contenu, la transparence méthodologique et la cohérence avec GRADE.
        Par la suite, le document révisé a été envoyé à huit pairs examinateurs externes représentant des institutions universitaires et des associations professionnelles d’acupuncture d’Europe, d’Asie et d’Amérique du Nord. Les examinateurs externes ont offert des commentaires structurés sur la pertinence clinique, la généralisabilité et la faisabilité pratique des recommandations proposées. Au cours des deux cycles d’examen, un total de douze suggestions de fond ont été reçues et classées en fonction de la réponse. Les principales révisions comprenaient :
        i) Aligner plus précisément les éléments de PICO sur les résultats sélectionnés ;
        ii) Élargir le résumé des résultats pour inclure des analyses de sous-groupes pour diverses modalités d’acupuncture ;
        iii) Rendre compte du consensus des experts avec des mesures quantitatives dans tous les domaines de l’EtD ;
        iv) Justifier des recommandations solides dérivées d’éléments de preuve d’un niveau de confiance faible en intégrant des considérations de faisabilité et le jugement du comité.
        Tous les commentaires des examinateurs, les journaux de révision et les réponses point par point ont été archivés dans le système de projet. Les résultats quantitatifs du vote sur l’ETD (77 % d’accord sur la recommandation, 100 % d’accord sur la priorité du problème, >85 % sur la faisabilité et l’acceptabilité) ont été intégrés dans le rapport final (tableau 4, Evidence to Decision Framework). Ce processus d’examen rigoureux et transparent a permis de s’assurer que la ligne directrice finale était à la fois fondée sur des données probantes et sur des bases cliniques, avec une documentation claire des révisions apportées en réponse aux commentaires des experts.
    3. Finaliser les lignes directrices en vue de leur publication.
      1. Révisez l’ébauche en fonction des commentaires de l’examinateur et soumettez-la au DT pour la mise en forme finale et l’examen du style45.
      2. Examiner et finaliser la ligne directrice pour s’assurer qu’elle est conforme aux normes procédurales du WFAS et de l’OMS. Incluez la documentation complète du protocole dans la soumission finale.
        REMARQUE : Sur la base du processus ci-dessus, la recommandation finale et le schéma thérapeutique sont formulés (Tableau 5, Recommandation finale et schéma thérapeutique)
    4. Marquer l’achèvement de la ligne directrice.
      1. Confirmez que tous les documents, y compris les recommandations finales, les cadres d’EtD, les registres de vote, les commentaires d’examen et les détails du protocole, ont été compilés, examinés et archivés. Informer tous les contributeurs de l’achèvement du projet et préparer les lignes directrices pour la soumission aux plateformes de publication et de diffusion.
    5. Dernière étape : Archiver et fermer.
      1. Archivez tous les documents finaux, y compris les recommandations finales, les profils de preuves, les tableaux EtD et les commentaires d’examen sur une campagne institutionnelle. Générez une note d’approbation finale signée par le responsable des lignes directrices et le méthodologiste principal. Diffusez l’avis de fermeture à tous les membres de GDG. Soumettez les lignes directrices à une revue à comité de lecture pour publication et informez WFAS de l’achèvement du projet.

Résultats

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pour élaborer des recommandations et des schémas thérapeutiques structurés pour le processus d’acupuncture, y compris la recherche systématique de preuves, l’évaluation de l’éligibilité, l’extraction de données, la synthèse quantitative et l’évaluation par un groupe d’experts à plusieurs tours, nous avons généré une série de tableaux récapitulatifs qui représentent les éléments méthodologiques et décisionnels de base du protocole. Ces cinq tables retracent collectivement le cheminement de l’évaluation des données probantes à la recommandation finale, fournissant ainsi un cadre transparent pour l’interprétation des résultats et la compréhension de leurs implications cliniques.

Le tableau 1 résume les caractéristiques de toutes les études incluses 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33 , couvrant la conception de l’étude, le nombre de participants et les données démographiques, les détails de l’intervention, les types de comparateurs, les critères de jugement principaux et les périodes de suivi. Ce tableau étaye la compréhension de la base de données probantes utilisée dans l’examen et aide à évaluer la validité externe et la comparabilité.

Le tableau 2 résume l’effet combiné en regroupant les données probantes synthétisées statistiquement dans un format comparable et interprétable 20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33.. L’interprétation des effets du traitement a été éclairée par le seuil de différence minimale cliniquement importante (DMCI)46,47. Ce tableau établit un lien entre l’évaluation des données probantes et la prise de décisions. Le SoF a fourni la base factuelle pour le vote ultérieur du panel EtD.

Le tableau 3 garantit que les recommandations ont été fondées sur une évaluation transparente et reproductible des données probantes. Chaque résultat critique a été évalué à l’aide du GRADE. Ce tableau correspond à l’étape initiale du cheminement de la recherche systématique des preuves à la formulation des recommandations. Il permet aux lecteurs d’identifier les résultats qui ont principalement déterminé la certitude globale, et de comprendre la raison du déclassement, encadrant ainsi la portée et les contraintes des évaluations ultérieures de la SoF et de l’EtD.

Le tableau 4 présente les évaluations et les brèves justifications du panel pour les principales dimensions de l’EtD. Ce tableau illustre clairement comment les facteurs non probants ont influencé la force et l’orientation de la recommandation lorsque la certitude était limitée, servant de véhicule central pour la transparence et l’acceptabilité du protocole 48,49,50,51,52,53. Ces constatations aident à expliquer la raison d’être et les limites de la recommandation finale.

L’intégration des profils de données probantes des tableaux 1, 2 et 5 précise la recommandation finale et les régimes d’acupuncture correspondants. Ce tableau représente l’étape finale de la mise en pratique des données probantes, en fournissant un protocole cliniquement applicable et reproductible qui peut être adapté à divers contextes cliniques. Le schéma thérapeutique présenté dans le tableau 5 a été élaboré à partir d’une revue systématique et d’une méta-analyse d’ECR publiés précédemment. Il reflète la recommandation consensuelle du groupe d’experts utilisant le cadre GRADE et l’évaluation EtD. Ce régime n’a pas encore été mis en œuvre ou validé de manière prospective dans un essai clinique mené par les auteurs. Il est plutôt proposé comme un protocole clinique normalisé éclairé par les preuves existantes pour une application et des tests futurs.

L’ensemble du processus de développement a passé avec succès les examens internes et externes et est actuellement en attente de publication dans le cadre d’une ligne directrice de pratique clinique officielle (tableau 5, recommandation finale et schéma thérapeutique). Les résultats démontrent que l’utilisation d’un protocole structuré en plusieurs étapes, qui intègre la récupération de preuves, l’évaluation GRADE et le consensus par le biais d’un processus Delphi modifié, peut produire des résultats reproductibles et transparents.

Le haut niveau de consensus des experts reflète non seulement la robustesse de la méthodologie structurée, mais aussi la clarté de l’attribution des rôles et du flux de travail procédural. Ces résultats renforcent l’applicabilité du protocole pour guider la prise de décisions dans des environnements complexes et multidisciplinaires. Dans les cas moins optimaux, des interprétations divergentes des preuves indirectes, telles que les données économiques ou l’acceptabilité par les patients, ont conduit à des recommandations conditionnelles ou faibles. Ces cas mettent en évidence la sensibilité de la force des recommandations aux lacunes dans les données sur les résultats et aux désaccords entre les parties prenantes, soulignant l’importance d’une synthèse complète et équilibrée des données probantes.

Bien que le protocole ait démontré son efficacité dans l’élaboration de lignes directrices spécifiques à l’acupuncture, sa généralisabilité à d’autres conditions cliniques et systèmes de santé nécessitera une adaptation contextuelle. Malgré cette limite, le cadre offre un modèle reproductible et méthodologiquement solide pour l’élaboration future de lignes directrices fondées sur des données probantes. Pour assurer une applicabilité plus large, une validation supplémentaire sur divers sujets cliniques et milieux de pratique est nécessaire.

DISPONIBILITÉ DES DONNÉES :

Cet article publié et ses fiches d’information complémentaires regroupent l’ensemble des données générées ou analysées au cours de cette étude. Toutes les données générées ou analysées dans le cadre de cette étude sont incluses dans l’article principal et ses fichiers d’information complémentaire. Aucun autre ensemble de données n’a été généré.

figure-results-1
Figure 1 : Organigramme du processus de recommandation. La figure résume le processus en trois étapes de l’élaboration des lignes directrices, y compris la préparation des données probantes, la formulation consensuelle à l’aide de la méthode de la grille GRADE et les étapes finales de l’examen et de la publication internes et externes. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques des études incluses. La conception de l’étude, les données démographiques des participants, les types d’intervention, les comparateurs, les mesures des résultats et les durées de suivi pour tous les essais contrôlés randomisés inclus.  Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 2 : Résumé des constatations. L’effet combiné de la question clinique en consolidant les preuves synthétisées statistiquement dans un format comparable et interprétable. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 3 : Évaluation de la crédibilité. Le tableau fournit des évaluations au niveau du domaine pour chaque examen, ce qui permet une évaluation transparente de la fiabilité des données probantes pour les principaux résultats. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 4 : Des données probantes au cadre décisionnel. Le tableau présente les évaluations d’experts sur des critères clés tels que la priorité, les avantages, les inconvénients, l’acceptabilité, la faisabilité, l’utilisation des ressources et l’équité. Les données reflètent les niveaux de consensus du panel qui ont guidé la force et l’orientation de la recommandation finale. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau 5 : Recommandation finale et schéma thérapeutique. Le tableau reflète la recommandation consensuelle du groupe d’experts utilisant le cadre GRADE et l’évaluation de l’EtD basée sur une revue systématique et une méta-analyse d’ECR publiés précédemment. Il fournit un régime de traitement d’acupuncture détaillé, y compris la sélection des points d’acupuncture, la méthode d’intervention, la fréquence des séances et la durée du traitement des lombalgies non spécifiques. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Figure supplémentaire 1 : Parcelles forestières pour l’EVA. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette figure.

Figure supplémentaire 2 : Graphiques forestiers pour la réponse. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette figure.

Figure supplémentaire 3 : Graphiques forestiers pour le DOI. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette figure.

Figure supplémentaire 4 : Parcelles forestières pour LROM. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette figure.

Figure supplémentaire 5 : Parcelles forestières pour le test de Schober. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette figure.

Discussion

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Les lignes directrices de pratique clinique sont des ressources précieuses qui offrent des options de traitement de haute qualité aux cliniciens et des choix éclairés aux patients54. Entre 1991 et 2007, plus de 1 300 lignes directrices de pratique clinique ont été publiées, dont 2 189 recommandations sur l’acupuncture, ce qui reflète l’intégration croissante de l’acupuncture dans les systèmes de santé traditionnels55. Cependant, la Chine ne dispose toujours pas d’une organisation dédiée à l’élaboration de lignes directrices, ce qui se traduit par des cadres incomplets et des détails méthodologiques insuffisants11,56. Il est particulièrement remarquable de noter la nécessité de disposer d’informations techniques plus complètes et de descriptions du processus pratique d’élaboration des recommandations et des schémas thérapeutiques de base de ces lignesdirectrices56. Cette étude comble ces lacunes en présentant un protocole structuré pour l’élaboration de lignes directrices en acupuncture, qui adhère au manuel de l’OMS, intègre la méthodologie GRADE et fournit des étapes opérationnelles pratiques11,12. L’approche vise à améliorer la rigueur scientifique, l’applicabilité clinique et la reproductibilité internationale dans l’élaboration de lignes directrices en acupuncture.

Le protocole introduit plusieurs caractéristiques pour améliorer l’efficacité, la transparence et la normalisation tout au long du processus de lignes directrices. Des étapes structurées ont été conçues pour permettre une synthèse cohérente des données probantes, une évaluation d’expert et la formation d’un consensus entre les différents groupes de travail. L’utilisation d’outils automatisés, tels que les plateformes d’enquête structurée, les systèmes de vote en ligne et les modèles SoF, a réduit la charge administrative et facilité la collaboration à distance.

De plus, l’efficacité de l’acupuncture est influencée par de multiples variables d’intervention, notamment le nombre et l’emplacement des points d’acupuncture, la technique d’aiguilletage, l’utilisation de l’électroacupuncture et la fréquence des traitements 45,57,58. Contrairement aux thérapies médicamenteuses, qui peuvent être stratifiées par la dose seule, l’acupuncture nécessite un sous-groupe multidimensionnel1. Pour répondre à cette complexité, une approche de classification dédiée a été développée par consensus parmi des cliniciens expérimentés en acupuncture et des experts en méthodologie. Les futures lignes directrices devraient définir des méthodes de sous-groupes spécifiques à la maladie et au traitement afin de réduire l’hétérogénéité et d’étayer des recommandations robustes40.

La mise en œuvre des directives d’acupuncture est affectée par des facteurs personnels et externes 1,5. Les facteurs personnels comprennent les connaissances des professionnels de la santé, les attitudes cliniques et la familiarité avec les outils fondés sur des données probantes1. Des éléments externes tels que la couverture des lignes directrices, la politique de remboursement, la charge de travail des cliniciens et l’abordabilité des patients jouent également un rôle essentiel5. En Chine et aux États-Unis, moins de 25 % des cliniciens adhèrent aux directives d’acupuncture fondées sur des preuves pour les lombalgies 2,5. Au cours de l’élaboration de cette ligne directrice, plusieurs défis de mise en œuvre ont été rencontrés. En raison de la pandémie de COVID-19, un modèle hybride de réunions de consensus en ligne et hors ligne a été adopté59. Bien que les réunions en ligne aient amélioré l’accessibilité et la flexibilité des horaires, certains experts ont noté une diminution de l’interaction et une réduction de l’engagement51. Pour remédier à cette situation, des documents préalables au vote et des séances d’information ont été introduits afin de clarifier les principes de consensus et de rationaliser les discussions en direct34. Une gestion flexible de la chronologie s’est également avérée essentielle pour coordonner des experts de plusieurs fuseaux horaires.

Treize experts ont participé au processus d’élaboration des lignes directrices, dont des représentants de six pays et régions d’Asie, d’Europe, d’Amérique du Nord et d’Océanie. Le panel comprenait également des experts en économie de la santé et des représentants de patients. Grâce à un cadre d’élaboration structuré, comprenant une synthèse des données probantes, une évaluation de la qualité de GRADE et plusieurs tours de vote par consensus, le groupe s’est assuré que les recommandations étaient équilibrées et cliniquement pertinentes. Les points de vue des patients ont été particulièrement précieux pour formuler des recommandations à la fois compréhensibles et pratiques dans des contextes réels60.

Bien que l’acupuncture ait des effets modérés à importants selon les preuves actuelles, un niveau de certitude faible ou très faible subsiste dans de nombreux domaines, nécessitant une interprétation prudente50,61. Dans l’une des principales recommandations, le groupe a évalué le rapport coût-efficacité sur la base de données indirectes provenant de pays à revenu élevé, tels que l’Allemagne, le Royaume-Uni et les États-Unis 50,62,63. Bien que les résultats suggèrent des profils de coûts favorables 50,62,63, plusieurs panélistes ont exprimé des préoccupations quant à l’applicabilité limitée dans les pays à revenu faible et intermédiaire, y compris la Chine et l’Asie du Sud-Est 64. L’intensité de l’acupuncture, telle que la formation du personnel, la durée et la fréquence des séances, peut réduire la faisabilité et la valeur économique dans de tels contextes, en particulier là où le remboursement fait défaut. En raison des limites de la validité externe des preuves économiques, en particulier leur transférabilité aux pays à revenu faible et intermédiaire, les panélistes ont exprimé des réserves quant à la faisabilité et à l’utilisation des ressources. Néanmoins, la préférence constante des patients pour l’acupuncture, les effets indésirables minimes et la faisabilité clinique ont contribué à une recommandation conditionnelle malgré des données probantes d’un niveau de confiance faible. Cela met en évidence comment les limites de la validité externe des preuves économiques peuvent modérer la force des recommandations, même lorsque l’efficacité clinique est bien établie.

Malgré les avantages connus de l’acupuncture pour la NSLBP, peu de systèmes de santé nationaux l’intègrent officiellement dans les directives cliniques ou les régimes d’assurance maladie. Au début des années 2000, l’assurance médicale de Pékin couvrait l’acupuncture de manière générale, même en l’absence d’une évaluation économique formelle 1,64,65. Au cours de la dernière décennie, cependant, la prise de décision de la Chine en matière d’assurance médicale est devenue plus fondée sur des données probantes. Ce changement souligne à la fois une position progressiste et un besoin urgent d’études économiques de la santé de haute qualité pour soutenir une couverture durable de l’acupuncture 1,64,65.

Déclarations de divulgation

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Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts financiers concurrents ou d’autres conflits d’intérêts liés au contenu de ce travail.

Remerciements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ce travail a été soutenu par le Programme national de R-D clé de la Chine : n° 2019YFC1712200 et le Programme national de R-D clé de la Chine Sous-thème : n° 2019YFC1712203.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
CBM (Base de données biomédicale chinoise)SinoMedN/A (http://www.sinomed.ac.cn/)Utilisé pour la recherche de littérature biomédicale
Registre chinois des essais cliniquesChiCTRN/A (http://www.chictr.org.cn/)Source des données d’enregistrement des essais chinois
Logiciel de gestion des citationsAnalytique ClarivateNote de fin X9 (https://endnote.com/)Utilisé pour organiser les références et supprimer les doublons
ClinicalTrials.govNIH des États-UnisS.O. (https://clinicaltrials.gov/)Source des essais cliniques enregistrés
Base de données CNKITsinghua TongfangS.O. (https://www.cnki.net/)Utilisé pour la recherche de la littérature clinique chinoise
Bibliothèque CochraneWileyN/A (https://www.cochranelibrary.com/)Utilisé pour le sourçage des revues systématiques
Outil Cochrane sur le risque de biaisCochraneS.O. (https://www.riskofbias.info/welcome/rob-2-0-tool)Utilisé pour évaluer le risque de biais dans les ECR
Plateforme de questionnaire numériqueQuestionnaire Star (WJX.cn)S.O. (https://www.wjx.cn/)Utilisé pour recueillir les réponses d’un panel d’experts en ligne
EmbaseElsevierN/A (https://www.embase.com/)Utilisé pour la synthèse de données probantes
EpistemonikosFundació ; n EpistemonikosN/A (https://www.epistemonikos.org/)Source des données probantes de la recherche clinique
Outil logiciel de la preuve à la décisionEvidence Prime, Inc.GRADEpro GDT (https://gradepro.org/)Utilisé pour créer des cadres EtD et des tableaux récapitulatifs
Cadre GRADE EtDGroupe de travail GRADEN/A (https://www.gradeworkinggroup.org/)Utilisé pour convertir les données probantes en recommandations cliniques
Lignes directrices PRISMAN/AN/A (http://www.prisma-statement.org/)Utilisé pour guider le protocole de revue systématique et de méta-analyse
PROSPÉROUniversité de YorkCRD42021278346 (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/)Registre des RS et AM réalisées dans l’étude
Plate-forme de registre de protocoleUniversité de YorkPROSPERO (CRD42021278346) (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/)Utilisé pour enregistrer le protocole de revue systématique
PubMed (en anglais)NLMS.O. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/)Utilisé pour la recherche de littérature médicale anglaise
ScopusElsevierN/A (https://www.scopus.com/)Base de données de recherche documentaire
Logiciel statistique pour la méta-analyseCochrane CollaborationRevMan 5.4 (https://training.cochrane.org/online-learning/core-software/revman)Utilisé pour effectuer des méta-analyses et des graphiques en forêt
Réunion TencentTencentS.O. (https://meeting.tencent.com/)Utilisé pour les réunions hebdomadaires d’experts et de coordination en ligne
VIP (Revues Académiques Chinoises)Chongqing VIPN/A (http://www.cqvip.com/)Source pour la sélection de la littérature
Base de données Wan FangDonnées WanfangS.O. (https://www.wanfangdata.com.cn/)Utilisé pour la recherche de littérature
Web de la scienceClarivateS.O. (https://www.webofscience.com/)Utilisé pour la recherche de preuves en anglais
WeChatTencentS.O. (https://www.wechat.com/)Utilisé pour la communication et la coordination d’équipe
ICTRP de l’OMSQUIS.O. (https://trialsearch.who.int/)Source des essais cliniques internationaux
Plateforme de vote WJXWJX.cnS.O. (https://www.wjx.cn/)Utilisé pour le vote en ligne par panel d’experts

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