Comparaison du site d’anastomose de l’arc aortique distal proximalisé

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour deux approches de remplacement total de l’arc avec anastomose proximale dans les zones 0/1 ou la zone 2 pour le remplacement de l’arc aortique, ainsi que les différences de résultats rapportées dans la littérature.

Résumé

La réparation totale de l’arcade (TAR) est traditionnellement réalisée avec une anastomose distale en zone 3. Au cours des dernières années, la proximalisation de l’anastomose distale a été utilisée avec les avantages proposés, notamment une anastomose distale plus facile, un risque réduit de saignement et des taux plus faibles de lésions récurrentes du nerf larynx. Bien qu’il y ait eu plusieurs comparaisons entre les anastomoses distales plus proximales et l’anastomose traditionnelle de la zone 3, il y a eu des comparaisons limitées entre les anastomoses proximales dans les zones 0-2.

Le TAR avec une trompe d’éléphant gelée (FET) dans la zone 0 ou 1 nécessite généralement une débranchation des vaisseaux de tête vers la proximale ou une combinaison de pontages de vaisseaux de tête avec déploiement de FET à travers l’arc aortique. Certains dispositifs FET d’arcade hybride sont disponibles dans des configurations à trois volets spécialement conçues pour une anastomose distale de zone 0. Un arc de zone 2 peut souvent être réalisé avec une greffe ramifiée ou droite et avec des anastomoses de vaisseaux de tête dans l’arc aortique.

Dans quatre études publiées à ce jour comparant les résultats après des anastomoses proximales (zone 0/1) ou plus distales (zone 2), la majorité des critères de jugement, y compris la mortalité, l’accident vasculaire cérébral et le remodelage aortique, n’étaient pas significativement différents. Les taux d’hémorragie majeure étaient plus fréquents avec une anastomose distale de zone 2.

La proximalisation de l’anastomose distale au moment de la TAR comporte plusieurs avantages. Les taux de saignement étaient plus faibles avec une anastomose plus proximale, suggérant une meilleure sécurité avec une anastomose de zone 0 ou 1, sans risque supplémentaire dans d’autres paramètres.

Introduction

La dissection aortique aiguë de type A (ATAAD) nécessite une intervention chirurgicale urgente pour réduire le risque de morbidité et de mortalité¹. La réparation de l’hémiarche a longtemps été l’intervention minimale pour l’ATAAD, réséquant la déchirure d’entrée primaire et stabilisant l’arc aortique. Les réparations d’arcade étendue ou totales de l’arcade (TAR) ont été utilisées pour des indications spécifiques telles que les déchirures de l’arcade, les arcades anévrismales ou chez les patients atteints d’une maladie connue du tissu conjonctif. Des interventions de l’arc aortique peuvent également être nécessaires dans d’autres contextes, notamment les anévrismes de l’arc aortique, les dissections chroniques et les ulcères aortiques pénétrants. Bien que des interventions plus étendues, les réparations prolongées de l’arche ont été associées à des résultats similaires, voire améliorés, par rapport à la réparation de l’hémiarche au cours des dernières années ^2,3,4. L’avènement de la trompe d’éléphant congelée (FET) a facilité des réparations plus étendues en une seule étape et la proximalisation de l’anastomose distale, entre les zones 0 à 2, tout en traitant l’ensemble de l’arc aortique, réduisant la difficulté de l’anastomose distale et diminuant le risque de lésion récurrente du nerf laryngé 4,5,6,7,8,9,10.

Avec plusieurs options potentielles pour le site d’anastomose distale, l’emplacement optimal de l’anastomose distale n’a pas été déterminé et, actuellement, le choix de la zone dépend de l’anatomie du patient et de la préférence du chirurgien. Nous fournissons ici un protocole décrivant les principaux aspects techniques et les différences entre la sélection de l’anastomose distale proximale (zone 0-1) et distale (zones 2) et l’influence de ces approches sur les résultats après TAR + FET. Nous illustrons également les différences dans les résultats en effectuant une revue narrative de la littérature comparant les résultats après une réparation de l’arc aortique avec une anastomose proximale.

Protocole

Le protocole doit être approuvé et mis en œuvre conformément aux lignes directrices du comité d’examen institutionnel. Le consentement écrit des patients doit également être obtenu avant l’intervention chirurgicale. Pour cette étude, une déclaration éthique n’est pas applicable à cet article. Aucune donnée sur les patients n’a été utilisée, et toutes les références à la littérature ont été citées.

1. Arche de zone 0 et 1

REMARQUE : La proximalisation du TAR avec FET nécessite une anastomose du greffon aortique ascendant dans la zone 0 ou la zone 1 (Figure 1, Figure 2A).

1. Dérivation cardiorespiratoire
   1. Commencez la procédure par l’initiation de la dérivation cardiorespiratoire et de l’arrêt circulatoire hypothermique.
   2. Effectuez un pontage cardio-respiratoire central ou périphérique et accomplissez-le par canulation aortique et veineuse.
   3. Effectuez la canulation aortique centrale en plaçant des cordons de bourse dans l’aorte ascendante et en plaçant une canule aortique dans l’aorte ascendante, en la fixant avec le cordon de bourse et en la connectant au circuit de dérivation cardiopulmonaire.
   4. Effectuer une canulation périphérique par anastomose d’un greffon à l’artère axillaire ou fémorale avec une suture prolène, qui est ensuite canulée avec la canule aortique en plaçant la canule dans le greffon et en la fixant avec un lien de soie autour du greffon et de la canule, ou par voie percutanée, lorsque l’accès artériel est obtenu par ponction à l’aiguille, Placez un fil dans l’artère et placez la canule par-dessus le fil dans l’artère périphérique.
   5. Effectuez la canulation veineuse de la même manière, soit au centre par canulation de l’oreillette droite par la mise en place d’un cordon de bourse dans l’oreillette droite et la canulation directe, soit par voie périphérique via un accès percutané de la veine fémorale, ce qui comprend l’accès à la veine avec une ponction à l’aiguille, la mise en place d’un fil dans la veine fémorale et l’avancement d’une canule sur le fil.
2. Résection de l’aorte ascendante
   1. Réséquez l’aorte ascendante et l’arc aortique proximal jusqu’à la zone 0 ou 1. Débranchez le vaisseau de tête dans les cas où les vaisseaux de tête sont anastomosés proximal sur le greffon aortique et déployez un FET pour traiter l’arc de la maladie. Pour ce faire, ligaturez et divisez les vaisseaux de la tête et anastomosez-les proximalement sur l’aorte ascendante à l’aide d’une suture en polypropylène synthétique 4-0.
3. Déployez le FET.
   1. Placez le dispositif sélectionné dans l’arc aortique jusqu’à ce que le brassard de couture soit en contact avec le site d’anastomose distale, déployez le dispositif et fixez le FET au site distal à l’aide d’une suture en polypropylène synthétique 3-0 à l’endroit où l’aorte a été réséquée.
   2. Dans le cas d’un dispositif prêt à l’emploi, utilisez les options existantes fabriquées dans une configuration à trois volets, permettant une seule branche de l’aorte ascendante proximale pour revasculariser les trois vaisseaux de tête avec des anastomoses de bout en bout.
   3. Lorsqu’un dispositif standard n’est pas utilisé, déployez une endoprothèse de réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (TEVAR) antérograde dans l’arcade à partir de la zone 0 ou 1 avec le greffon aortique ascendant anastomosé à l’extrémité proximale du greffon TEVAR.
4. Revascularisation des vaisseaux de la tête
   1. Ensuite, revasculariser les vaisseaux de la tête, soit par anastomoses de bout en bout des greffons à la greffe aortique ascendante, soit par débranchement et réimplantation de l’artère innominée, suivie d’un pontage carotide-carotide-sous-clavier et d’attacher les vaisseaux de la tête à leurs extrémités proximales.
      REMARQUE : Les avantages de cette approche comprennent une anastomose distale plus facile, une perfusion cérébrale antérograde plus facile et un risque potentiellement réduit d’accident vasculaire cérébral en minimisant la manipulation des artères carotides dans les cas où des pontages carotidiens-carotidiens-sous-claviers sont utilisés.

2. Arche de la zone 2

REMARQUE : Un arc de zone 2 utilise les mêmes principes initiaux que les approches proximales (Figure 2B).

1. Établir un pontage cardiorespiratoire
   1. Établir une dérivation cardiorespiratoire et un arrêt circulatoire hypothermique avec perfusion cérébrale.
2. Résection de l’aorte ascendante
   1. Réséquez l’aorte ascendante et l’arc proximal. Dans ce cas, réimplantez l’artère innominée et la carotide commune gauche, et laissez l’artère sous-clavière gauche en place ou réimplantez-la plus proximalement.
3. Revascularisation des vaisseaux de la tête
   1. En ce qui concerne la revascularisation des vaisseaux de la tête, utilisez des dispositifs ramifiés qui permettent des anastomoses directes de bout en bout de l’artère innominée et de la carotide commune gauche, ou anastomosez-les directement à une greffe d’arcade tubulaire sans branches dédiées. Si l’artère sous-clavière gauche est recouverte par le FET et n’est pas réimplantée en proximal, revascularisez-la. Cela se fait le plus souvent avec un pontage carotide-sous-clavier.
4. Approche de l’arche d’abord
   1. Complétez cette approche par une approche proximale d’abord ou arcaïde d’abord.
      1. Pour l’approche de l’arc en premier, complétez d’abord les anastomoses du vaisseau principal. Cela permet une meilleure perfusion cérébrale en permettant une perfusion cérébrale prégrade bilatérale via les artères carotides une fois qu’elles sont revascularisées.
      2. Ensuite, complétez l’anastomose aortique distale pour rétablir la perfusion dans le corps. Une fois cela terminé, commencez la perfusion et le réchauffage systématiques. Ensuite, effectuez l’anastomose aortique proximale lors du réchauffement.
5. Première approche proximale
   1. Pour l’approche proximale d’abord, terminer la racine aortique et la réparation aortique ascendante avant l’arrêt circulatoire afin de réduire les temps d’arrêt circulatoire hypothermique¹¹. Une fois la température cible atteinte, effectuez les anastomoses des vaisseaux distaux et de tête.
      REMARQUE : Les avantages de cette approche comprennent une résection plus complète du tissu de l’arc aortique malade, moins de pontages nécessaires et moins de mobilisation des vaisseaux céphaliques.

Résultats

Cette section présente les résultats d’études sélectionnées dans la littérature comparant les résultats de la TAR à l’aide d’une anastomose distale plus proximale (zone 0/1) ou d’une anastomose plus distale (zone 2), souvent basée sur les zones d’Ishimura. Les études ont été incluses s’il s’agissait d’études contrôlées rétrospectives, prospectives ou randomisées comparant les résultats du TAR. Les rapports de cas, les revues antérieures ou les études rapportant des résultats sur une seule...

Discussion

Les réparations prolongées de l’arcade sont devenues plus fréquemment utilisées pour l’ATAAD, et le FET a permis une flexibilité dans l’emplacement de l’anastomose distale. La procédure TAR FET a élargi la polyvalence de la procédure TAR, permettant la proximalisation de l’anastomose distale tout en traitant l’ensemble de l’arc aortique. La proximalisation de l’anastomose distale dans les zones 0 à 2 présente plusieurs avantages, notamment une anastomose distale plus facile, une anastomo...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
3-0 Sutures Prolene	Ethicon, New Jersey, États-Unis	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Ce n’est qu’un exemple
4-0 Sutures Prolene	Ethicon, New Jersey, États-Unis	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Ce n’est qu’un exemple
Canule aortique	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Ce n’est qu’un exemple
E-vita Open Neo	Artivion, Géorgie, États-Unis	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	Dispositif de trompe d’éléphant congelée
Greffe Frozenix J	Japan Lifeline, Tokyo, Japon.	https://www.j-graft.com/frozenix/	Dispositif de trompe d’éléphant congelée
Cravate en soie	Ethicon, New Jersey, États-Unis)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	Ce n’est qu’un exemple
Thoraflex	Terumo Corporation, Tokyo, Japon.	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	Dispositif de trompe d’éléphant congelée
Canule veineuse	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Ce n’est qu’un exemple