Conception technique, défis chirurgicaux et dépannage dans un flux de travail d’implant entièrement guidé

Résumé

La pose d’implants guidés est régulièrement utilisée. La méthodologie décrit les étapes de conception des guides chirurgicaux. Ce travail explore diverses causes potentielles des complications de pose d’implants. L’action musculaire et l’absence de soutien des guides postérieurs présentés dans ce travail fournissent un éclairage à l’équipe chirurgicale et de conception pour les guides chirurgicaux.

Résumé

Un placement optimal d’implants dentaires en trois dimensions dans la position prothétique est essentiel pour simplifier une rééducation prothétique holistique vers l’occlusion et l’esthétique. La conception virtuelle des positions de placement des implants dentaires en fonction des caractéristiques anatomiques du patient peut être planifiée et conçue en conséquence. Les flux de travail numériques issus de l’importation de jeux de données par tomographie par faisceau conique (CBCT), la planification de la pose des implants dentaires, la conception de guides chirurgicaux avec impression, la stérilisation des guides et la chirurgie des implants dentaires sont décrits dans cet article. Tout d’abord, les ensembles de données CBCT ont été reconstruits avec le logiciel de planification des implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux. Sur les modèles tissulaires complexes virtuels du maxillaire, les positions de quatre implants dentaires (FDI numérotant les positions 15, 13, 22 et 25) étaient planifiées. Plusieurs guides sont souvent nécessaires pour les interventions complexes d’implants dentaires. Dans cette étude, le premier guide a été conçu pour positionner les trous de pilote des 3 goupilles de fixation du guide. Les dents (notamment les positions 12 et 23 des dents IDC), les tubérosités des tissus mous et les broches de fixation devaient stabiliser le second guide d’implant dans le maxillaire. La conception du second guide met l’accent sur le réglage correct de la hauteur en fonction des perceuses chirurgicales, et la hauteur des manchons des guides d’implant a été positionnée pour faciliter la pose de l’implant guidé. Le succès de la chirurgie entièrement guidée (pour les implants 13, 22, 25), les défis et les complications rencontrées (avec la pose de l’implant 15 et l’évaluation du microscope à fixation guide) sont décrits. De plus, des considérations pour la conception future du guide virtuel et les changements dimensionnels de la résine du matériau ont été pris en compte en raison de la complexité.

Introduction

La pose des implants dentaires peut être réalisée par le chirurgien via une approche conventionnelle, la chirurgie guidée^{à main levée 1}, et récemment divers outils de chirurgie assistée par ordinateur (CAIS) pour améliorer la précision du positionnement de l’implant lors de^{la chirurgie 2}. La tomographie par faisceau conique (CBCT), les systèmes de balayage numérique, les logiciels de planification des implants et la fabrication assistée par ordinateur (CAO/FAO) sont des technologies faisant partie des flux de travail de traitement numérique pour la dentisterie^{implantiste 3}. L’approche conventionnelle repose entièrement sur le chirurgien et la planification avec le CBCT. La chirurgie et la sélection des exercices dépendent entièrement des compétences et de l’expérience du chirurgien. La chirurgie guidée à la main libre comprend une planification de traitement assistée par ordinateur, incluant la CBCT et l’utilisation de guides chirurgicaux personnalisés. Cette approche est établie comme une méthode précise pour planifier et poser des implants^{dentaires 4}. Les patients nécessitant des implants présentent souvent une parodontite réduite, et l’évaluation tridimensionnelle des sites potentiels d’augmentation osseuse et d’implantation peut être réalisée dans des logiciels commerciaux. Cependant, l’utilisation de logiciels open source a été exploitée avec succès pour visualiser les morphologies de défauts parodontaux et alvéolaires en trois dimensions. Cela a été réalisé grâce à la mise en œuvre du traitement d’images radiographiques et de la modélisation CAO en forme libre. Cela offre au clinicien et au chirurgien en restauration une méthode alternative pour guider les cliniciens durant la phase⁵ de planification du traitement.

Les facteurs affectant la précision de la chirurgie par implant guidée proviennent d’erreurs lors de différentes phases du flux de travail. L’erreur critique qui peut survenir survient lors de l’acquisition et du traitement de l’image (acquisition CBCT, enregistrement de surface CBCT avec stéréolithographie ou fichiers Standard Tessellation Language (STL), enregistrement du modèle dentaire). Une étude comparant la précision de l’acquisition du CBCT et l’enregistrement par balayage intra-oral de surface des fichiers STL a indiqué que la segmentation manuelle est plus précise que la segmentation automatique, mais présentait néanmoins une différence significative entre les opérateurs dans la précision de^{la segmentation 6}. Erreurs lors des interventions chirurgicales, par exemple, un mauvais placement des guides dû à des interférences de lambet, des erreurs liées aux propriétés physiques du matériau, comme des déformations après diverses procédures de stérilisation. Le soutien du guide chirurgical est un aspect où des erreurs liées à la stabilité et au type de soutien (c’est-à-dire os, muqueuse, dents) peuvent survenir. La littérature suggère que les dents sont la préférence pour la précision du placement^{des guides 7}. Des erreurs liées au procédé de fabrication du^{guide 8}, en particulier les épaisseurs de couche de 170 μm, ont été identifiées comme produisant des guides chirurgicaux plus imprécis comparé à une résolution d’impression de 17 et 25^{μm 9}.

L’équipe multidisciplinaire dispose de diverses techniques pour évaluer la précision des guides chirurgicaux et la pose des implants après l’opération. La méthode de correspondance radiographique, dans laquelle les fichiers stéréolithographiques (STL) des positions prévues de l’implant sont superposés aux fichiers DICOM d’un CBCT post-opératoire, est une technique couramment rapportée. Cependant, l’utilisation d’une seconde exposition CBCT du patient est controversée, compte tenu des principes de « Aussi bas que raisonnablement possible » (ALARA). Sur la base d’ALARA, une évaluation post-opératoire CBCT est recommandée uniquement pour les implants mobiles, la sensation modifiée et la pose de l’implant¹⁰. La méthode d’enregistrement numérique des corps de scan fournit une représentation précise des positions de l’implant pour la phase prothétique restauratrice. Cette méthode d’enregistrement numérique peut être utilisée lors de la pose de l’implant par le chirurgien pour évaluer la précision de la position de l’implant. Les fichiers STL de la planification préopératoire et du CBCT sont superposés aux fichiers STL des positions corporelles post-chirurgicales par scan numérique⁴. Cette technique peut également aider le chirurgien lors de la pose de l’implant, car lorsqu’une anomalie survient pendant la chirurgie, les positions de l’implant peuvent être envisagées pour atteindre la position alternative de l’implant. Une autre technique de pose d’implant consiste à utiliser des outils CAIS. Cette technique utilise la navigation dynamique pour la pose d’implants dentaires, et la conclusion de la recherche citée était qu’une grande précision pour la pose de l’implant était obtenue à l’avance. L’avantage de ce système novateur est qu’il ne nécessite pas un enregistrement CBCT¹¹ marqué.

Ce manuscrit vise à démontrer une complication de pose d’implant associée à des pièges pouvant survenir lors des différentes étapes de la conception et de l’utilisation des guides lors de la chirurgie implantaire. Ce travail met en lumière les différentes considérations que l’équipe pluridisciplinaire doit prendre en compte pour éviter les complications de pose de l’implant. Les facteurs du patient dans et autour du site de l’implant proposé, par exemple l’action musculaire et l’absence de support postérieur, ont présenté un placement de l’implant inexact à l’équipe chirurgicale. La méthodologie décrit les étapes de conception des guides chirurgicaux ainsi que les étapes essentielles pour aider à minimiser les complications liées à la conception, la fabrication, la pose et l’utilisation des guides chirurgicaux lors de la chirurgie implantaire.

Protocole

Ce manuscrit a été réalisé en parfaite conformité avec la Déclaration d’Helsinki. Le patient a fourni et signé un consentement éclairé écrit. Le patient a accordé la permission d’utiliser tout ce qui était lié au traitement pour ce manuscrit.

1. Logiciels pour la conception de chirurgie guidée

1. Ouvrez le logiciel de planification d’implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux.

2. Importation de données et alignement des patients

1. Importez les données DICOM dans le logiciel de planification des implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux sous l’onglet Nouveau cas ou Cas importé.
2. Sélectionnez les données DICOM du patient (CBCT) et importez les données.
3. Pour utiliser l’Assistant IA, cliquez sur Fournir des données à l’Assistant IA.
4. La fenêtre Nouveau Plan apparaîtra, puis sélectionnera la mâchoire où les implants doivent être posés. Ajoutez des notes supplémentaires dans la section Commentaires si des notes supplémentaires sont nécessaires pour le reste des membres de l’équipe multidisciplinaire.
5. Icône numéro 2 : Voici l’icône « Importer le balayage du modèle ». Sélectionnez le scan de surface depuis le lieu de stockage.
6. La fenêtre de balayage Import modèle apparaîtra.
   REMARQUE : Il y a plusieurs icônes situées en haut de l’écran qui sont des raccourcis fixes.

3. Aligner les données de balayage de surface et DICOM

1. Sélectionnez les options d’alignement, y compris l’utilisation de l’assistant IA pour aligner les données en fonction des dents disponibles. Veuillez aligner les régions du modèle numérique avec le scan DICOM.
   REMARQUE : Le logiciel de planification des implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux tentera généralement un alignement automatique. L’alignement manuel en utilisant l’outil d’alignement devient essentiel pour la précision. Un temps et une attention suffisants sont nécessaires à cette étape, car il est extrêmement important d’atteindre une grande précision pour la conception du guide pour les positions prévues de l’implant.
2. Commencez par le système de coordonnées du patient et identifiez les repères anatomiques correspondants à la fois dans les données DICOM et les données de scan de surface du modèle/scan intra-oral. Utilisez l’alignement point à point ou basé sur la surface pour affiner l’alignement. Un minimum de trois régions sont nécessaires pour l’alignement. Il est extrêmement important de vérifier que l’alignement est exact dans les trois plans (axial, sagittal, coronal).
3. Définissez davantage l’alignement et l’enregistrement STL avec la souris en déplaçant les images à l’écran pour qu’elles correspondent au contour coloré.

4. Définir le canal nerveux mandibulaire

1. Dans le module de traçage nerveux à l’icône numéro 3, suivez le nerf mandibulaire si celui-ci n’a pas été utilisé pour aligner les données de surface à l’étape précédente.
2. De plus, assurez-vous d’être précis en utilisant les vues en coupe transversale pour suivre avec précision le parcours du nerf.
   REMARQUE : Pour utiliser l’outil automatique de traçage nerveux, il est extrêmement important de toujours le vérifier manuellement.

5. Planification des implants pilotés par prothèses

1. En sélectionnant le signe vert plus, une fenêtre apparaît. Le logiciel ajoutera la couronne sur le modèle numérique après avoir cliqué sur le numéro de dent.
2. En utilisant les flèches à côté de la couronne proposée, changez la taille (flèche verte) et l’angulation (flèche bleue).
   REMARQUE : Il est possible d’importer les aspects prothèses conçus dans d’autres logiciels. La conception prothétique doit être au format STL ou OBJ.
3. Dans les logiciels de planification d’implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux, la planification prothétique utilise le scan de surface pour créer une couronne virtuelle / restauration / superstructure à l’emplacement souhaité en fonction des dents adjacentes et opposées. Utilisez la restauration prothétique virtuelle pour guider la pose et la position de l’implant en fonction de la couronne virtuelle. Assurez-vous que les implants sont positionnés pour un soutien optimal de la prothèse et un accès vissé à la bonne position sur la prothèse afin d’assurer la fonction et l’esthétique lorsque l’accès à vis est fermé. À ce stade, la sélection de la couronne virtuelle peut être effectuée pour correspondre à la restauration prévue.
4. Commencez la planification de l’implant avec les conseils du chirurgien en cliquant sur l’icône du chiffre 4 en haut. Sélectionnez le système et la taille de l’implant dans le module de planification de l’implant . Sélectionnez le système d’implant et la taille souhaités dans la bibliothèque.
5. En fonction de la position prothétique de la couronne/superstructure, utilisez les vues 3D et en coupe transversale pour déterminer la position des implants.
6. Ajustez la position, l’angulation et la profondeur de l’implant selon le plan prothétique, les caractéristiques anatomiques et les spécifications de la marque/modèle spécifique d’implant destiné à la pose.
   REMARQUE : Il existe divers aspects de la pose de l’implant selon le plan prothétique qui doivent être pris en compte, par exemple : le volume osseux disponible autour de l’implant ; profil d’émergence prothétique ; distance inter-implant ; L’angulation de l’implant pour éviter des structures anatomiques importantes, ainsi que l’accès aux différents outils pour placer l’implant et la prothèse doivent être envisagés. Le clinicien, le chirurgien et le technicien en restauration collaboreront pour obtenir le design le plus prévisible.

6. Icône de design guide numéro 7

1. Allez dans le module de conception de guides .
2. Sélectionnez le type de guide (par exemple, supporté par l’os, supporté par la muqueuse, soutenu par la dent).
3. Déplacez le modèle numérique jusqu’à ce que le côté vestibulaire antérieur soit visible afin de bloquer les sous-coupes.
4. Choisissez les numéros de dents qui serviront de support dentaire pour le guide chirurgical.
5. Déplacez le point rouge sur chaque dent vers le centre de la dent.
6. Définissez les limites et l’extension du guide en regardant le modèle numérique de côté. Utilisez la molette de défilement pour agrandir ou diminuer l’extension de la guide sur les aspects occlusaux des dents.
7. Assurez-vous que le guide est étendu jusqu’à la partie la plus basse du porte-manche.
8. En fonction des tolérances spécifiques des matériaux, le guide sera imprimé, ce qui déterminera le « décalage » et « l’épaisseur de la paroi ».
   REMARQUE : Le décalage détermine la fermeté du guide chirurgical aux dents, et l’épaisseur de la paroi correspond à l’épaisseur des parois du guide chirurgical.
9. Insérez les fenêtres d’inspection dans les zones des dents souhaitées (pour voir l’ajustement du guide sur les dents), ainsi que les manchons (pour accueillir la pièce de pose de l’implant), où l’implant doit être posé.
10. Ajoutez des étiquettes de texte.
11. Utilisez les outils logiciels pour définir les broches de support du guide et toute fonction de fixation.
12. En fonction du système d’implant et du diamètre utilisé, sélectionnez les manchons de perceuse spécifiques via Define Drill Sleeves.
    REMARQUE : Certains logiciels de planification d’implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux placeront automatiquement les manchons de perceuse en fonction de la position des implants. Vérifiez la position des manchons de perceuse et ajustez si nécessaire. En fonction du guide conçu (particulièrement important dans les guides empilables), sélectionnez le type de manchon approprié (par exemple, manchon de foreuse pilote, manchon de foreuse finale). D’autres systèmes d’implants peuvent n’avoir qu’une seule manche, car les perceuses ont un design adapté à la manche, quelle que soit la taille de la perceuse. Assurez-vous que la position de la manche à l’intérieur du guide est correctement positionnée en fonction de la séquence de forage qui sera utilisée.

7. Goupilles de fixation de guidage

1. Identifiez la position des goupilles de fixation guide.
   REMARQUE : Assurez-vous qu’il y ait suffisamment d’espace de sécurité par rapport à la goupille guide par rapport au corps et à l’apex de l’implant. L’autorisation de sécurité doit être discutée avec l’équipe car il existe un risque de déviation apicale et angulaire lors du placement.

8. Affiner la conception des guides

1. Utilisez les outils d’édition pour lisser les bords, ajouter du texte ou effectuer d’autres modifications comme ajouter des structures de soutien supplémentaires et renforcer pour garantir que le guide soit rigide en 3 dimensions.
2. Enfin, vérifiez que le guide n’interfère pas avec les tissus mous et autres structures anatomiques du patient, et qu’il inclut un support transversal suffisamment épais pour assurer une stabilité rigide face aux forces axiales.

9. Exportation et fabrication

1. Pour exporter les données du guide, la conception du guide doit être au format de fichier STL. Assurez-vous que les réglages d’exportation choisis sont compatibles avec l’imprimante 3D ou la fraiseuse qui fabriquera le guide chirurgical. Stérilisez le guide chirurgical avant utilisation, selon la méthode appropriée prescrite par le fabricant de la résine guide.

10. Générer le protocole de forage

1. Générez un protocole de forage pour l’équipe chirurgicale avec la séquence de forage recommandée et les profondeurs pour chaque implant.
   REMARQUE : Si le logiciel de planification de l’implant ne génère pas cette séquence de forage, discutez avec le chirurgien de la manière dont la séquence doit être compilée pour chaque implant prévu. Veillez à utiliser la dernière version du logiciel de planification d’implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux pour des performances optimales et des bibliothèques d’implants.

11. Fabrication du guide chirurgical

1. Imprimez le guide chirurgical avec une imprimante dentaire 3D. La spécification principale de l’imprimante 3D est une résolution XY de 52 μm, une épaisseur de couche : 0,01-0,30 mm, et une vitesse d’impression maximale de 80 mm/h.
   REMARQUE : La résine Surgical Guide peut être transparente, mais doit être une résine biocompatible et autoclavable de classe CE, avec des protocoles de stérilisation standard.

Résultats

Procédure de pose guidée de l’implant
Un homme de 67 ans, par ailleurs en bonne santé, a été orienté vers le Département de médecine buccale et de parodontie (Université du Cap-Occidental, UWC, Afrique du Sud) pour la pose d’implants destinés à une prothèse planifiée soutenue par un implant maxillaire. Des examens cliniques, une analyse CBCT, ainsi que des logiciels de planification des implants dentaires et de conception de guides chirurgicaux ont été réalisés pour la fabrication d’une prothèse fixe à quatre implants. Les implants prévus étaient 15, 13, 22 et 25 (numérotation de la position des dents par IDC). Les dents restantes présentaient une perte clinique significative de l’attachement et une mobilité de grade II après l’achèvement du traitement parodontal et du rappel. Toutes les options de traitement, y compris les prothèses dentaires complètes, ont été discutées, et une décision et un consentement partagés ont été pris pour les implants dotés d’une superstructure. Plusieurs guides sont souvent nécessaires pour réaliser la chirurgie complexe de l’implant dentaire. Deux guides chirurgicaux étaient prévus sur les modèles tissulaires virtuels complexes du maxillaire, avec la position de quatre implants dentaires (l’IDF numérotant les positions 15, 13, 22 et 25). Deux guides chirurgicaux conçus numériquement ont été fabriqués ; l’un pour le placement des trois goupilles de fixation guides soutenues aux positions 12, 21 et 23 des dents FDI (Figure 1) et un second guide pour la pose de l’implant soutenu par deux dents (12 et 22), les tubérosités et trois broches de fixation guides (Figure 2). Le premier guide a été utilisé pour préparer les ostéotomies à fixation de la fixation du guide. Une revue systématique sur la précision du placement des implants utilisant des guides chirurgicaux numériques pilotés par des prothèses a recommandé que trois goupilles de fixation de guides soient recommandées pour les cas supportés par la^{muqueuse 12}. Le second guide a été placé et fixé avec trois goupilles de fixation de guide, après le retrait de la dent 23 et le levage d’un lambeau mucopériosté d’épaisseur complète.

Figure 1 : Guide pour faciliter le placement de la goupille de fixation (Guide n°1). (A) Guide conçu pour le placement des broches de fixation à trois guides depuis l’aspect occlusal. (B) Guide pour le positionnement des goupilles de fixation placées sur support sur les dents. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2 : Guide de pose d’implants soutenu sur les dents et les tissus mous (Guide n°2). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Les implants dentaires ont été placés avec une stabilité primaire supérieure à 35 Ncm dans les positions 13, 22 et 25 de la dent de l’implant (Figure 3).

Figure 3 : Placement de l’implant représenté en position 23 de la dent FDI avec le guide n° 2. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Une complication est apparue lors de la pose de l’implant à la position 15 de la dent IDC. La valeur de couple de 35 Ncm n’a pas été atteinte. Le chirurgien a décidé de retirer l’implant de la dent FDI position 15 et il a été observé visuellement que la surface et le fil de l’implant étaient endommagés (Figure 4).

Figure 4 : Implant endommagé par la troisième goupille de fixation à la position 15 de la dent FDI. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Le second guide chirurgical de l’implant a été retiré, et il a été observé cliniquement que le site d’ostéotomie de la position 15 de la dent de l’IDF était plus positionné palatalement que prévu, selon le logiciel de planification de l’implant dentaire et de conception du guide chirurgical (Figure 5).

Figure 5 : Implant planifié et placement des goupilles de fixation. (A) Position de la dent guidée par prothèse, implants et positions des broches de fixation. (B) Implant prévu de la dent FDI position 15. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

La position de l’implant de la dent FDI 15 était alors généralement placée à l’aide d’un guide chirurgical piloté analogique (toujours construit avec les guides virtuels de l’Université) à un couple de 35 Ncm. Les quatre implants ont été immédiatement chargés d’une prothèse provisoire après l’extraction des dents restantes (Figure 6). Des sutures initiales ont été réalisées pour repositionner les tissus mous après le lambeau d’épaisseur complète autour des culées multi-unités. Ensuite, les deux dents ont été retirées, et la gestion des alvéoles ainsi que leur fermeture des tissus mous a été perçue comme plus facile à obtenir pour une fermeture primaire.

Figure 6 : Pose de l’implant terminée. (A) Trois implants posés avec guide et un implant en méthode à main levée conventionnelle. (B) Les dents restantes qui soutenaient le guide de pose de l’implant ont été retirées. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

L’évaluation post-opératoire du flux de travail a été réalisée par l’équipe multidisciplinaire afin de déterminer les causes possibles des complications rencontrées lors de la pose de l’implant à la position 15 de la dent IDF.

Évaluation du guide chirurgical
À la date initiale de l’opération prévue, les guides chirurgicaux étaient prêts moins de sept jours après la construction. Le patient a eu un accident de la route le matin de l’opération prévue. L’opération a été reportée et a eu lieu 4 semaines après la production du guide chirurgical. La pose des quatre implants précédents s’est déroulée selon le plan numérique, la dernière dent d’implant en position 15 ne l’a pas fait. La première hypothèse de la complication de l’implant 15 était que le guide chirurgical aurait pu subir des changements dimensionnels en raison du retard de la chirurgie après la stérilisation de l’autoclave à 121°C. Il a été considéré que les changements dimensionnels survenaient au point que la position de la dent 15 de la dent IDC était modifiée en trois dimensions au point que cet implant et la goupille de fixation guide se croisaient (Figure 7), endommageant l’implant dentaire (Figure 4). Lorsque le guide chirurgical a été évalué au microscope en position statique, l’implant dentaire et la goupille de fixation du guide ne se sont pas touchés avec une zone de sécurité généreuse. L’équipe a alors émis l’hypothèse que la pression externe due à la musculature pourrait en être la cause. Le design du guide ne comportait pas de barre transversale. Une fois la pression externe physique appliquée sur les parties postérieures (également là où le support des tissus mous de la tubérosité) a été appliquée, aux étiquettes n° 2, 3, 4 (Figure 8), l’implant et la goupille de fixation guide se sont croisés, endommageant la surface de l’implant et la goupille de fixation guide.

Figure 7 : Évaluation postopératoire des composants endommagés. (A) Goupille guide de fixation avec surface anodisée endommagée. (B) Implant endommagé Position de la dent 15 et intersection de la goupille de fixation une fois la pression appliquée sur le guide chirurgical. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Pour confirmer que seule une pression externe sur le guide chirurgical était à l’origine de la complication ressentie lors de l’intervention chirurgicale avec un implant en position 15 de la dent d’IDC, le guide chirurgical a été scanné pour obtenir un STL. La littérature sur un guide chirurgical d’apparence similaire stocké dans un lieu à température sombre de la pièce a rapporté qu’à 4 semaines il n’y avait aucune différence significative entre les résines évaluées pour la stabilité, la précision et la position de la^{feuille 13}. Le fichier CAD du guide chirurgical conçu d’origine (couleur bleue) et le guide chirurgical scanné après la chirurgie sous forme de fichier STL (couleur brune) ont été superposés pour voir le « meilleur ajustement » basé sur divers repères comme les manches, qui sont les composants clés de la position de l’implant planifié numériquement. La différence de couleur de l’endroit où le motif de déviation est visible indiquait une déviation très limitée pour le guide, la majeure partie de la différence de couleur étant visible à la section postérieure du guide chirurgical. Ces zones rondes postérieures sur le guide servaient à soutenir les tissus mous sur les tubérosités. Divers repères ont été évalués avec des mesures linéaires afin de déterminer la véracité dimensionnelle du guide chirurgical entre la fabrication du fichier CAO et le guide chirurgical STL résultant après l’opération (Figure 8). Les résultats de la mesure linéaire ont été analysés statistiquement pour évaluer la signification à un niveau de p > 0,05.

Figure 8 : La différence de couleur montre peu de différence entre le guide original (bleu) et le guide scannée après l’opération (brun). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Étiquette de mesure	Guide chirurgical original conçu (fichier CAO) (Bleu) (mm)	Guide chirurgical scanné après chirurgie (STL) (Brown) (mm)	Différence (mm)	Analyse statistique
1	19.108	19.124	-0.016
2	32.285	32.859	-0.574
3	43.357	44.14	-0.783
4	32.47	31.858	0.612
5	38.469	37.777	0.692
6	19.245	19.321	-0.076
7	14.948	14.482	0.466
8	21.009	20.958	0.051	p = 0,359131
9	20.999	20.889	0.11
10	21.318	21.081	0.237
11	39.718	39.857	-0.139
12	50.424	50.611	-0.187
13	47.01	46.82	0.19
14	35.185	35.127	0.058
15	47.349	46.469	0.88

Tableau 1 : Résultats comparatifs de la conception originale du guide chirurgical par rapport à l’examen de surface du guide chirurgical utilisé.

La moyenne cumulative des changements dimensionnels à travers les différents repères de la Figure 8 est de 0,1014 mm. L’analyse statistique avec le Wilcoxon Signed Rank Test a été réalisée pour les données jumelées et il n’y a aucune signification entre les mesures des repères sur le fichier original numérique du guide chirurgical CAD et celles du guide chirurgical scanné après la chirurgie (valeur p : 0,359131). La radiographie montre les implants, et la photo clinique représente le patient satisfait, la prothèse finale et le résultat fonctionnel (Figure 9)

Figure 9 : Position finale de pose de l’implant. (A) Apparence radiographique des implants. (B) Apparence clinique de la prothèse. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Discussion

De nombreuses études ont évalué les facteurs influençant la précision du placement des implants guidés par ordinateur^{numérique 4}. La performance du logiciel de conception du guide chirurgical dépend de l’expérience de l’utilisateur pour appliquer efficacement les paramètres du protocole piloté par prothèses et fusionner le protocole chirurgical. Une limitation est la nécessité d’une approche multidisciplinaire pour garantir que tous les paramètres sont correctement respectés. En raison de la zone de sécurité généreuse des broches de fixation, l’équipe chirurgicale a supposé qu’il devait y avoir eu un changement de forme du guide, entraînant une variation entre le résultat chirurgical réel et la position initiale de l’implant numérique pour la dent FDI numéro 15. Le cas chirurgical présenté dans ce manuscrit comportait un support dentaire, osseux et des tissus mous pour le guide chirurgical ainsi que trois goupilles de fixation du guide dans l’os. Il existe une variation inhérente de la position de l’implant avec les guides chirurgicaux, selon une revue systématique. La revue systématique a évalué les écarts associés à la conception du guide chirurgical mesurés par deux techniques, à savoir la méthode de correspondance radiographique et la méthode d’enregistrement numérique. Les écarts moyens de position de l’implant ont été enregistrés à partir de la littérature revue, et les écarts ont été enregistrés pour les déviations angulaires (2,49^◦ à 5,08^◦), coronales (0,71 mm à 1,60 mm) et apicales (0,77 mm à 1,65 mm). Dans ce scénario clinique pour la dent dent numéro 15 de l’IDS, ces écarts étaient supposés suffisants pour avoir un impact sur la pression musculaire supplémentaire sur le guide. La revue systématique a conclu que, sans influence extérieure, les écarts ne sont « pas loin d’être précis ^»4et c’est pourquoi la zone de sécurité entre les broches de l’implant et de fixation est mise en avant dans le protocole de conception. La déviation apicale enregistrée de la pose des implants à main libre a été observée entre 0,99 et 5,811 mm, ce qui est nettement supérieur à la chirurgie guidée, où il n’y a pas d’impact excessif de la musculature sur le^{guide 1}. Les parties négatives du dessin guide ont conduit à l’interférence musculaire, qui était la grande taille de ces zones de soutien des tissus mous de tubérosité et l’absence de barre de soutien croisé entre les quadrants. Ces éléments négatifs de conception entraîneraient alors une pression de la musculature buccale à l’ouverture de la bouche, influençant la position de placement de l’implant due au repositionnement du guide postérieur.

La stabilité dimensionnelle du guide due à la stérilisation par autoclave n’était pas initialement remise en question comme raison principale, car le produit utilisé est indiqué pour la stérilisation par autoclave, et l’imprimante est une imprimante à résine à durcissement léger. L’évaluation représentée dans le tableau 1 a été la première réalisée après l’opération pour exclure la possibilité d’un changement dimensionnel du guide en raison de la période cumulative de 4 semaines depuis la production du guide. La littérature suggère que les types de résine et la qualité de l’impression sont des aspects importants à prendre en compte pour la stérilisation des guides chirurgicaux. Une étude de Kebler, et al. (2022) a démontré que ces techniques de fabrication spécifiques, le dispositif d’impression 3D, le matériau résine et l’application de la stérilisation préopératoire peuvent tous influencer la précision de la position postopératoire de l’implant. Dans leur étude, aucune différence significative n’a été trouvée entre la plupart des guides chirurgicaux fabriqués par impression 3D ou usinage. L’étude susmentionnée a montré que dans leur échantillon de matériel de guide chirurgical, la position de l’implant n’était pas affectée par rapport à la comparaison avec les guides non stérilisés. Cependant, un autre matériau résin utilisé dans l’étude dans le dispositif d’impression SLA a entraîné une variation de la position horizontale de l’implant à la crête et à la position verticale. Aucune des positions finales des extrémités de l’implant n’a été déplacée à¹⁴ ape. Même d’autres formes de stérilisation avec peroxyde d’hydrogène, glutaraldéhyde, autoclave, plasma et iodoforme présentaient toutes une distorsion du guide dans une certaine mesure, avec une évaluation de la résine guide¹⁵.

Sur la base de l’analyse statistique présentée dans le Tableau 1, il est important de considérer la résine et l’imprimante spécifiques utilisées pour la fabrication du guide chirurgical, car il peut y avoir des différences de stabilité dimensionnelle selon les paramètres choisis. Les résultats d’une autre étude, comme exemple d’écart de dimension guide sur le temps de 0,026 mm après 20 jours, ont montré un changement^{significatif 16}. Par conséquent, la déviation de guide dans le temps due à la résine spécifique et à l’imprimante utilisée ne doit pas être généralisée, mais des interprétations basées à la fois sur les paramètres de la résine et de l’imprimante comme données appariées.

Basé sur les résultats obtenus en termes de stabilité dimensionnelle des résines dans Tableau 1 et le fait que la pose de l’implant de la position 15 de la dent FDI a dévié au point d’être déplacée palatine par rapport à l’ostéotomie prévue, la conception du guide chirurgical a été évaluée par l’équipe multidisciplinaire. Tableau 1 illustre qu’en position statique, le guide chirurgical présentait la position de pose de l’implant souhaitée et prévue (Figure 5). Pression des tissus mous provenant des muscles de la mastication et de la joue sur la partie postérieure du guide lors de la chirurgie, illustrée dans Figure 8 aux étiquettes 2, 3, 4, cela a entraîné la déviation de la position de la 15e dent de l’implant (Figure 7). La conception du guide a été prise en compte lors de la comparaison avec un in vivo Études¹⁷, qui a été examinée pour évaluer la valeur d’une barre transversale de soutien et d’implants dans divers sites d’ostéotomie pour les guides chirurgicaux. L’étude a évalué deux groupes de modèles de guides chirurgicaux afin d’évaluer si une plus grande stabilité du guide chirurgical est possible. Les groupes de test ont comparé les résultats d’un groupe de guide chirurgical (avec 4 dents de soutien et sans barre transversale) par rapport à l’autre groupe (avec 8 dents et une barre transversale supplémentaire). L’étude a également conclu que la longueur du guide chirurgical, combinée à plusieurs espaces édentuleux nécessitant des implants, avait un impact sur la précision du placement des implants placés à certaines positions. Comme les guides chirurgicaux plus longs avec plusieurs espaces édentuleux nécessitant des implants peuvent se plier plus facilement, cela pourrait réduire la précision des implants dans les positions des dents d’IDF de 12, 22. La recommandation de l’étude concernait les cas de guide chirurgical complet de la voûte : i) le guide devait (être soutenu par 8 dents avec une barre transversale) car il offrait de meilleurs résultats qu’un guide sans barre transversale et avec seulement 4 supports.¹⁷. ii) D’autres résultats ont montré que la position de la dent par rapport à la position de l’implant joue un rôle important dans la précision du placement de l’implant. Shi et al. (2023) ont également constaté que les guides chirurgicaux bilatéraux soutenus par les dents présentaient la plus grande précision⁷. Les positions des dents FDI étudiées par Wu et al. (2022) sur les 15 et 25 n’ont présenté aucune différence statistiquement significative dans le « décalage de la base de l’implant » ni dans la « déviation d’angle de l’implant » entre le guide soutenu par 4 dents et le guide soutenu par 8 dents avec une barre transversale¹⁷. Sur la base de ces résultats et des complications liées au placement de l’implant de la position 15 de la dent IDC, on peut conclure que la position réelle des quatre dents qui assurent le soutien chirurgical est un aspect très important à prendre en compte. D’après le point d’appui, grâce à un guide chirurgical, l’emplacement du support dentaire dans l’étude Wu et al. (2022) a fourni un support croisé pour résister au mouvement du guide à travers les points d’appui¹⁷. Avec le cas présenté dans le manuscrit, le support dentaire était antérieur et un support supplémentaire de barre transversale pour le cas chirurgical aurait pu offrir plus de stabilité au guide chirurgical afin d’éviter l’action de compression sur le guide basée sur les muscles et les résultats en Figure 4, Figure 7, et Figure 8, puisqu’il n’y avait que 3 dentes de support de sextant antérieur¹⁷. Figure 8 et Tableau 1 Aucune différence significative ne présentait le fichier CAO et le STL balayé. Aucune autre littérature n’existait à l’époque de ce manuscrit pour la résine et l’imprimeur utilisés pour la chirurgie guidée. Sur la base des résultats d’un matériau résiniforme, de l’impression, de la stérilisation et du temps entre l’impression et la chirurgie comme raisons de la variation de la position 15 de la dent FDI de l’implant, ces raisons potentielles ont toutes été écartées comme contributeurs possibles et l’action des tissus mous sur le support de la tubérosité des tissus mous ainsi que l’absence de barre transversale pour la rigidité ont été acceptées comme l’origine des complications de la position 15 de la dent IDC.

La conception du guide vers une rigidité adéquate est essentielle, et en regardant vers l’avenir de la pose d’implants et les résultats obtenus d’une navigation dynamique de pose d’implants dentaires, une vue rétrospective des complications associées à la position 15 d’une dent ID, l’utilisation de la méthode de pose d’implants dentaires à navigation dynamique et les instruments chirurgicaux plus courts recommandés pour les régions plus^{postérieures 11} lorsque les facteurs du patient influencent les guides, comme cela a été observé dans cette position 15 de la dent ID, un résultat plus contrôlé aurait pu être obtenu. La patiente était satisfaite du résultat final de l’apparence prothétique, car la pose de l’implant était présente en position prothétique (Figure 9).

La conception du guide chirurgical doit inclure autant de dents que possible pour le soutien, avec des fenêtres pour garantir la bonne disposition du guide. Le matériau d’impression et de résine utilisé doit être aussi stable que possible en termes de dimension, même après la stérilisation par autoclave. L’utilisation d’une ou plusieurs barres transversales devient essentielle, et les motifs de paroi guides plus épais du guide, où les muscles de la mastication pourraient exercer une pression de compression excessive dans des selles édentaires sans support dentaire distal, pourraient augmenter la rigidité du guide chirurgical.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système de conception dentaire à 3 formes	3Forme		https://www.3shape.com/en/software/dental-system
Logiciel coDiagnostiX	Straumann		Ailes dentaires, https://codiagnostix.com/
Neodent GM Helix	Straumann		109, https://shop.straumann.com/neodent/za/en_za/Implant-Lines/Grand-Morse/GM-Implants/GM-Helix-Acqua-Implant/p/base_neo_gmhelixacquaimplant/
Anova unidirectionnelle avec Tukey HSD post hoc, version 2016	Navendu Vasavada		https://astatsa.com/OneWay_Anova_with_TukeyHSD/
Sonic Mighty 4K	Phrozen Tech Co. Ltd.		https://phrozen3d.com/products/sonic-mighty-4k
Résine Guide chirurgicale	Résines de puissance		https://powerresins.com/products/sg-resin