Ce protocole présente une nouvelle technique de lambeau pédiculé coronoïde-temporal (CTPF) pour reconstruire les défauts de plancher orbitaire de petite à moyenne taille. La CTPF évite les risques microvasculaires tout en maintenant la stabilité biomécanique. Les cas cliniques démontrent une restauration structurelle efficace, une réduction des complications et une préservation de la symétrie faciale, offrant une alternative viable aux greffons traditionnels ou aux matériaux alloplastiques.
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Article de méthode
Volet pédiculé coronoïde-temporal pour la reconstruction d’un défaut de plancher orbital
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les malformations du plancher orbitaire peuvent résulter d’un traumatisme maxillaire ou d’une résection tumorale. Les techniques traditionnelles de reconstruction reposent souvent sur des greffes osseuses libres vascularisées ou non, qui comportent des risques d’échec de greffe dues à une thrombose, une infection ou une mauvaise intégration. Ce protocole introduit une technique novatrice utilisant un lambeau pédiculé coronoïde-temporal (CTPF) pour réparer les défauts de plancher orbital de petite à moyenne. Le protocole consiste à prélever le processus coronoïde avec son pédicule du muscle temporal attaché, à transposer le lambeau sur le plancher orbitaire, à remodeler l’os pour correspondre au défaut, et à obtenir une fixation rigide. Lorsque la couverture des tissus mous est insuffisante, des options supplémentaires telles que l’avancement local ou les lambeaux libres peuvent être utilisées. La technique CTPF propose une solution vascularisée biomécaniquement stable qui évite les complications associées à l’anastomose microvasculaire. Il est particulièrement adapté aux défauts modérés, bien qu’il ne fournisse pas un volume suffisant pour des reconstructions orbitales grandes ou complexes. Un cas clinique représentatif illustre la faisabilité technique de cette approche et démontre la restauration anatomique avec la préservation du contour du visage. Bien que les résultats quantitatifs ne soient pas rapportés, la procédure montre un potentiel d’alternative viable aux greffes osseuses conventionnelles ou aux implants alloplasiques.
Introduction
Le plancher orbitaire, anatomiquement formé par les plaques orbitaires du maxillaire, de l’os zygomatique et de l’os palatin, sert de principal échafaudage pour le soutien des tissus mous orbitaires. Les défauts dans cette région, souvent résultant d’une résection tumorale ou d’un traumatisme, conduisent souvent à des énophtalmes et à une diplopie due à la perte de continuitéstructurelle 1. Les approches reconstructives actuelles reposent principalement sur deux stratégies : les matériaux alloplastiques (par exemple, le maillage en titane) ou les lambeaux osseux libres autologues (par exemple, le péroné ou les greffes de la crête iliaque)2,3,4. Le maillage en titane, malgré sa malléabilité intraopératoire, comporte des risques de complications à long terme, notamment la fatigue du matériau, le déplacement et les réactions des corpsétrangers 5. Les fractures de fatigue structurelle peuvent traumatiser les tissus mous intra-orbitaires, provoquant des énophtalmes et de la diplopie, tandis que les réponses inflammatoires chroniques à l’implant peuvent entraîner une exposition à la plaque de titane due à une nécrose tissulaire progressive. Les lambeaux osseux libres, bien qu’évitant les problèmes liés aux matériaux synthétiques, nécessitent une anastomose microvasculaire avec des risques inhérents de thrombose, de morbidité du site donneur et d’une durée opératoireprolongée 6,7.
Pour remédier à ces limites, nous avons développé une technique novatrice : le lambeau pédiculé coronoïde-temporal (CTPF). Cette méthode exploite la proximité spatiale du processus coronoïde avec le plancher orbital et sa résistance biomécanique intrinsèque en tant qu’os porteur. La figure 1 montre les étapes chirurgicales de prélèvement et de transposition du CTPF sur le plancher orbital. En préservant l’apport vasculaire naturel grâce à des attaches intactes du muscle temporal, la CTPF élimine la dépendance à l’anastomose microchirurgicale tout en maintenant la viabilité ostéogénique.
La technique est particulièrement applicable aux défauts isolés du plancher antérieur de petite à moyenne taille qui n’impliquent pas la paroi orbitaire médiale ni le plancher postérieur. Il n’est pas recommandé pour les défauts importants et complexes nécessitant un volume important ou une reconstruction multi-murs en raison des limitations anatomiques de la portée et de la taille des lambets.
Notre cas clinique représentatif démontre que ce lambeau pédiculé permet une reconstruction orbitale anatomiquement saine avec une morbidité minimale du site donneur. Bien que cette approche offre une alternative prometteuse aux greffes traditionnelles ou aux matériaux alloplasiques, les données quantitatives de résultats ne sont pas encore disponibles, et d’autres études sont nécessaires pour valider l’efficacité à long terme.
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Protocole
Cette recherche est approuvée par le comité d’éthique institutionnel de l’Hôpital de Stomatologie de Chine de l’Ouest (numéro d’approbation du protocole : WCHSIRB-D-2022-343), avec consentement éclairé obtenu.
1. Dissection du processus coronaïd
- Identification anatomique et exposition initiale
- Palper par voie intraorale le bord antérieur du rameau mandibulaire à l’aide de l’index.
- Utilisez une pointe d’électrocautérisation monopolaire (réglée en mode coagulation de 25-30 watts) pour inciser la muqueuse buccale postérieure et le masséter supérieur le long du bord antérieur du rameau.
- Poursuivre la dissection jusqu’à ce que la surface latérale du rameau mandibulaire soit exposée. Confirmez la visualisation de la bordure antérieure du rameau et du contour du coronoïde.
- Dissection musculaire et exposition latérale
- Détacher le muscle masséter de son attache osseuse sur la face latérale du rameau mandibulaire et l’élever sous-périosté.
- Arrêtez la dissection une fois que le processus coronoïde et sa surface latérale sont complètement exposés.
REMARQUE : Point de contrôle : Assurez-vous que le muscle temporal reste fermement attaché au processus coronoïde.
- Ostéotomie et prise en charge neurovasculaire
- Identifiez la base du processus coronoïde là où il rejoint le rameau mandibulaire.
- Utilisez une scie alternative avec une lame à dents fines (0,5 mm d’épaisseur) pour réaliser une ostéotomie horizontale à la base du coronoïde.
- Maintenir une profondeur peu profonde de la lame (≤8 mm) pour éviter une lésion de l’artère maxillaire située à l’arrière de l’encoche sigmoïde. Si l’artère maxillaire ou ses branches sont accidentellement endommagées, pincez immédiatement l’extrémité hémorragique avec une pince hémostatique et liguez-vous pour obtenir l’hémostasie.
- Préserver la continuité de l’attache du muscle temporal pendant l’ostéotomie.
- Identifier le faisceau neurovasculaire alvéolaire inférieur à la marge de l’ostéotomie et pincer proximalement à l’aide de pinces hémostatiques courbées pour prévenir les saignements.
2. Transfert et fixation du volet du procédé coronoïde
- Position et orientation des rabats
- Saisir le segment coronoïde prélevé à l’aide d’une pince Kocher ou d’une pince de maintien des os.
- Transposez doucement le volet au-dessus du site du défaut du plancher orbital à travers le tunnel créé.
- Faites pivoter le segment en trois dimensions pour obtenir un contouring anatomique optimal par rapport au défaut.
REMARQUE : Point de contrôle : Confirmez que le processus coronoïde correspond étroitement à la courbure du plancher orbitaire antérieur.
- Contouring osseux
- Si le segment coronoïde dépasse les dimensions du défaut de plancher orbital, utilisez une meule diamantée à grande vitesse (pointe de 5 mm) pour tailler les bords osseux saillants afin une meilleure adaptation.
- Llissez les bords résiduels de l’os maxillaire ou de la greffe osseuse entourant le défaut afin d’assurer un contact net entre la greffe et l’os maxillaire.
- Irriguez soigneusement la zone pour éliminer les débris osseux.
- Fixation interne rigide
- Élever le lambeau des tissus mous paranasaux via l’incision extraorale existante afin d’exposer la paroi maxillaire antérieure résiduelle.
- Sélectionnez une mini-plaque en titane de 1,0 mm et contournez-la manuellement pour qu’elle s’adapte étroitement à la surface de l’os au point de fixation.
- Fixez la plaque à l’aide de vis autotaraudantes de 5 mm de longueur (trous pilotes percés avec un foret de 1,6 mm).
- Latéralement, utilisez une plaque en forme de L à intervalles prolongés de 1,0 mm pour relier le greffon coronoïde et le corps zygomatique.
- Confirmez que la fixation assure une immobilisation ferme du lambeau.
REMARQUE : Point de contrôle : Assurez-vous que le contenu orbitaire est suffisamment soutenu par la greffe, et palpez doucement le globe pour confirmer que la pression intraoculaire est approximativement symétrique entre les deux côtés.
3. Reconstruction des tissus mous
- Transfert à lambeau libre
- Élever et prélever le lambeau du muscle libre du grand dorsal en utilisant la technique standard.
- Réaliser une anastomose microvasculaire entre les vaisseaux du lambeau et les vaisseaux récepteurs dans la région du cou (par exemple, artère et veine faciale) sous grossissement au microscope.
- Insérez le lambeau pour combler le défaut des tissus mous dans la région maxillaire, assurant ainsi une couverture complète du greffon coronoïde et du matériel en titane.
- Suturez le bord distal du lambeau aux tissus mous environnants le long du bord orbitaire inférieur à l’aide de sutures en polypropylène 3-0 interrompues, assurant une couverture stable du matériel et éliminant les espaces morts. Suturez la marge intraorale du lambeau jusqu’au bord muqueuseux buccal restant à l’aide de sutures absorbables 3-0 interrompues.
REMARQUE : Point de contrôle : Vérifiez que le lambeau couvre entièrement le plancher orbitaire reconstruit et le matériau de fixation interne, et que le flux microvasculaire est intact (confirmé par test de pathie vasculaire).
- Gestion alternative des tissus mous
- Placez un pansement en gaze iodoforme sur le défaut des tissus mous intra-oral pour servir d’espaceur temporaire et de barrière contre l’infection.
- Fixez la gaze en place avec un pansement à attacher pour éviter le déplacement.
- Repositionnez le lambeau labial-buccal sur la zone du défaut.
- Effectuer une fermeture en couches en suturant séquentiellement le muscle orbicularis oculi infra-orbitaire, les tissus sous-cutanés et la peau avec des sutures absorbables et non absorbables, selon le cas.
REMARQUE : Point de contrôle : Confirmez que la gaze iodoforme est entièrement recouverte, sans greffon ni implant exposé, et que la fermeture sans tension est obtenue sur toutes les couches.
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Résultats
Un cas représentatif a été sélectionné pour démontrer l’application clinique du CTPF combiné au lambeau libre du grand dorsal pour la reconstruction du plancher orbitaire et du maxillaire. La figure 2 montre l’évaluation préopératoire par tomodensitométrie améliorée par contraste du patient. Le patient s’est présenté avec un carcinome squameux gingival maxillaire envahissant le sinus maxillaire, nécessitant une résection tumo...
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Discussion
Cet article a démontré les étapes chirurgicales de la reconstruction CTPF du défaut du plancher orbitaire. Les résultats ont montré que le CTPF pouvait être utilisé pour reconstruire des défauts moyens à petits du plancher orbital, assurant une symétrie approximative des globes oculaires bilatéraux. Malheureusement, en raison d’un volume osseux limité, le CTPF n’a pas pu être utilisé pour reconstituer de grands défauts du plancher orbital. Pour ces patients, la greffe en maille titane ou...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Cette recherche est soutenue par le Programme des sciences et technologies médicales de la province du Sichuan (Grant numéro : 24LCYJZD10), Projet Crosswise de l’Université du Sichuan (Grant Number 22H1378).
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Suture absorbable vicryl antibatterielle 3-0 | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Pour la suture tissulaire |
| DSRobot 4K Station | Vision numérique | - | Enregistrement vidéo de chirurgie |
| Unité électrochirurgicale haute fréquence | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Coupe tissulaire précise et coagulation |
| Microscope opératoire | Zumax | OMS3200Pro | Pour l’anastomose microvasculaire |
| SYSTÈME DE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE PROPULSÉE | AIGLE DE L’ÉQUIPAGE | DSQ-3L ZD3 | Pour l’ostéotomie |
| Système de découpe ultrasonique et d’hémostasie | Société d’Instruments Chirurgicaux Tianjin Ruiqi | CSUS6000 | Pour la coupe et l’hémostasie |
Références
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
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