Remplacement interventionnel de la valve tricuspide : une séquence structurée de procédures

Summary

Nous décrivons l’implantation du système de remplacement de la valve tricuspide transcathéter (TTVR) chez des patients présentant une régurgitation tricuspide sévère. Le système transcathéter est la première thérapie de remplacement tricuspide par cathéter approuvée par la FDA et disponible commercialement avec accès percutané à la veine transfémorale. Sous un guidage continu d’échocardiographie transœsophagienne, l’appareil est déployé à l’intérieur de la valve tricuspide native.

Abstract

Le système de valve EVOQUE est le premier système de remplacement tricuspide approuvé développé spécifiquement pour l’implantation percutanée d’une valve tricuspide biologique chez des patients diagnostiqués avec une régurgitation tricuspide sévère symptomatique (TR). La procédure d’implantation est réalisée par l’introduction et l’avancement du système de délivrance valvulaire via la veine fémorale. La valve prothétique se compose d’un cadre en nitinol avec une valve faite de péricarde bovin. L’ensemble de la procédure d’implantation est réalisé entièrement par voie percutanée. Chaque étape de positionnement de la valve, de déploiement et d’implantation est réalisée sous anesthésie générale. La procédure est réalisée sous observation rapprochée et guidage précis grâce à un guidage continu avec échocardiographie transœsophagienne (TEE). Ce protocole présente une approche complète et détaillée, étape par étape, de l’implantation endovasculaire interventionnelle de la bioprothèse tricuspide EVOQUE sous la direction du TOE. La procédure a démontré sa sécurité et son efficacité, la plupart des patients ayant réussi à résoudre complètement la régurgitation tricuspide.

Introduction

Une régurgitation tricuspide sévère (TR) est associée à des symptômes invalidants et à un risque accru de décès¹. TR peut être classée en trois types étiologiques. La TR primaire est causée par des anomalies intrinsèques de la valve tricuspide, telles que l’anomalie d’Epstein, le syndrome carcinoïde ou l’endocardite. La TR secondaire, qui est la forme la plus courante, résulte d’une dilatation annulaire secondaire à des altérations de l’anatomie du cœur droit. La TR tertiaire provient d’une régurgitation tricuspide induite par des dispositifs électriques cardiaques, soit par interférence^{mécanique 2} , soit par remodelage^{ventriculaire lié au pacing 3}.

La chirurgie tricuspide isolée est réalisée peu fréquemment et est associée à des taux élevés de mortalité opératoire et de complications. Les patients sont généralement d’un âge avancé, au-dessus de 80 ans, et la thérapie se limite à la chirurgie, avec une mortalité comprise entre 8 % et 27 % selon les comorbidités des patients et l’expérience du^centre 4,5,6,7. L’incidence de la TR est élevée, avec >300 000 patients en Europe et >200 000 aux^{États-Unis 8}, avec seulement un nombre limité de patients traités chirurgicalement entre 8 000 et 10 000 aux^{États-Unis 9}. Il n’existe pas de nombre exact de chirurgies pratiquées en Europe. Ainsi, les interventions percutanées ont attiré une attention significative au cours de la dernière décennie. Plusieurs développements ont été réalisés pour la réparation percutanée de TR. La technique la plus fréquemment utilisée actuellement est la technique de réparation transcutanée bord-à-bord (TEER) par le système Tricuspid-clip (T-TEER).

Les contraintes anatomiques du remplacement de la valve tricuspide transcutanée (TTVR) sont principalement liées à la capacité de positionner le dispositif dans le plan annulaire et au mécanisme d’ancrage. Comparé à la technique T-TEER, de grands écarts de coaptation, des morphologies complexes de folioles, des folioles nettement épaissis ou immobiles, et des TR liés au CIED peuvent également être traités par TTVR. Pour les dispositifs TTVR, les déterminants importants de la faisabilité sont la taille des dispositifs actuels par rapport à l’anneau tricuspide, ainsi que la capacité à diriger l’appareil pour obtenir une trajectoire d’implantation coaxiale, largement déterminée par la taille de l’implant et l’espace disponible sur le cœur droit.

Les premiers essais de registre avec ces dispositifs T-TEER ont montré une très bonne sécurité et efficacité. Dans l’essai randomisé TRILUMINATE (clipping tricuspide vs traitement médical uniquement), il n’y a eu aucun décès à l’hôpital ; Les patients du groupe d’intervention ont constaté une amélioration significative de la qualité de vie et une réduction de la régurgitation tricuspide. Néanmoins, après la TEER, 50 % des patients présentaient une TR résiduelle, modérée, sévère, massive ou torrentielle après 30 jours, montrant que la stratégie de bout en bout ne permet pas d’obtenir un résultat compatible ou meilleur que celui de la chirurgie¹⁰. De plus, d’autres stratégies interventionnelles comme l’annuloplastie interventionnelle avec une bande ou un dispositif d’espacement (une technologie d’espacement interventionnelle applicable dans l’espace des folioles de la valve tricuspide) n’ont pas pu démontrer une inversion complète de la TR.

Prendre en compte ces limites des dispositifs percutanés actuellement disponibles et le fait que tous les patients ne sont pas adaptés à ces techniques de réparation, ainsi que le fait que la chirurgie présente un risque de mortalité périprocédural significatif et que la cohorte de patients atteints de TR est généralement plus âgée et présente un risque élevé de chirurgie ou est inopérable en raison de maladies concomitantes, cela souligne la nécessité de développer un remplacement de la valve transcathéter à faible risque système.

Avec le système de valve de remplacement tricuspide démontré dans ce protocole, nous assurons une implantation percutanée complète d’une nouvelle valve (dans la valve tricuspide) qui résulte généralement sans régurgitation pertinente. Le type de patient le plus couramment traité est celui des patients atteints de TR secondaire, mais d’autres étiologies peuvent aussi être traitées avec le système. Les premières données randomisées de l’essai TRISCEND II ont montré la sécurité et l’efficacité du TTVR par rapport à la thérapie médicale uniquement. Les patients du groupe d’implantation de l’essai ont présenté une probabilité de bénéfice clinique plus de deux fois supérieure, montrant un critère de sécurité et d’efficacité composite nettement meilleur avec un taux de réussite hiérarchique de 2,02¹¹.

L’échocardiographie et la tomodensitométrie (CT) sont des modalités d’imagerie clés pour assurer le succès des procédures. Cette intervention est réalisée par voie percutanée de manière minimalement invasive dans un laboratoire standard de cathétérisme cardiaque sous anesthésie générale, utilisant généralement la fluoroscopie, le guidage TOE et la surveillance physiologique.

Protocol

Le tournage de la procédure a été approuvé par le patient ainsi que tous les membres de l’équipe concernée et confirmé par le comité d’éthique de l’Hôpital universitaire de Iéna, à Iéna, Allemagne.

1. Planification procédurale

REMARQUE : Les patients doivent être dans un état euvolémique compensé avant l’intervention. Ce statut doit être vérifié en atteignant le niveau NT-proBNP le plus bas. Le poids du patient doit être documenté.

1. Méthodes d’examen requises.
   1. Commencez la planification préprocédurale par un bilan d’imagerie complet, incluant l’échocardiographie transthoracique (ETT), l’échocardiographie transœsophagienne (TEE) et un scanner CT avec contraste et grillé par ECG.
   2. Mesurez les dimensions de l’annulus tricuspide à l’aide de modalités d’imagerie appropriées.
   3. Évaluer la morphologie des folioles tricuspides et des structures chordales.
   4. Identifiez la présence de tout électrodotion intracardiaque et évaluez leur position par rapport à l’appareil valvulaire. Déterminer l’angle optimal d’implantation fluoroscopique et échocardiographique. Vérifiez une qualité d’image adéquate de l’échocardiographie transœsophagienne avant de procéder.
   5. Évaluer la fonction des ventricules gauches et droites à l’aide d’une échocardiographie et d’autres méthodes d’imagerie pertinentes. Effectuer un cathétérisme cardiaque droit pendant que le patient est dans un état euvolémique compensé.
   6. Mesurez et documentez la pression de l’artère pulmonaire (PAP), la pression de coin capillaire pulmonaire (PCWP) et la résistance vasculaire pulmonaire (PVR). Utilisez ces paramètres hémodynamiques pour évaluer la fonction cardiaque droite et l’hémodynamique pulmonaire.

2. Préparation procédurale

1. Surveillance physiologique
   1. Effectuer la procédure sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Établir une surveillance continue de la pression artérielle artérielle invasive, de l’électrocardiographie, de la saturation en oxygène périphérique et du pouls.
   2. Établissez un accès veineux central pour le volume ou l’administration de médicaments.
2. Positionnement du patient
   1. Placez le patient allongé sur la table de laboratoire de cathétérisme.
   2. Placez un oreiller sous l’épaule droite du patient si nécessaire pour optimiser l’acquisition de l’image TEE. Placez une plaque rigide sous les genoux du patient pour servir de base stable à la table stabilisatrice.
   3. Placez la petite table au-dessus des genoux du patient, en inclinaison vers la ligne médiane, et fixez l’implant dans le support stabilisateur fixé sur la table.
3. Préparation de l’ensemble stérile
   1. Préparez un ensemble stérile avec les matériaux requis et préparez la table d’instrumentation selon la pratique standard du laboratoire de cathétérisme.
   2. Stériliser les deux sites d’accès fémoral et placer des rideaux stériles sur le patient, y compris la table stabilisatrice. Couvrez les deux sites d’accès fémoral avec un enduit transparent en feuille d’aluminium après le drapé.
   3. Préparez une grande table d’appoint supplémentaire avec des rideaux stériles pour la préparation de l’appareil.

3. Accès veineux

1. Emplacement du site d’accès
   1. Choisissez la veine fémorale droite comme site d’accès préféré selon la planification pré-procédurale.
2. Ponction guidée par échographie et anesthésie
   1. Préparez une sonde d’échographie linéaire avec un couvercle échographique stérile et localisez la veine fémorale en utilisant un guidage par échographie.
   2. Administrez un médicament anesthésique sous-cutané (par exemple, Xylocaïne 2 %, 10–20 mL) sous observation par échographie.
3. Accès veineux et insertion de la gaine
   1. Perforez la veine fémorale droite en guidant l’échographie.
   2. Avancez le fil standard en forme de J, enveloppé avec la gaine orientable, dans la veine fémorale droite. Introduisez une gaine longue orientable (8,5 Fr.) dans la veine cave supérieure.

4. Placement de la sonde TEE

1. Préparation
   1. Appliquez un spray anesthésique local (par exemple, spray Xylocaine) sur la région oropharyngée et insérez un protège-morsure pour protéger la sonde et les dents du patient. Appliquez du gel glide pour faciliter l’insertion fluide de la sonde.
2. Placement de la sonde
   1. Avancez prudemment la sonde TEE vers le milieu de l’œsophage jusqu’à ce que les structures cardiaques soient visibles sur l’écran d’échocardiographie. Utilisez un laryngoscope si nécessaire pour faciliter l’insertion sûre de la sonde.
3. Évaluation initiale de l’EET
   1. Commencez par la vue mi-œsophagienne à 0° pour examiner toutes les cavités et écarter un épanchement péricardique.
   2. Évaluer la fonction du ventricule droit et du ventricule gauche, évaluer la régurgitation mitrale et évaluer le volume de l’AVC du ventricule droit avant à l’aide d’une évaluation intégrale du temps de vitesse du VVT ou de l’évaluation volumétrique 3D.
   3. Évaluer et reconfirmer les mesures de la valve tricuspide (diamètre AP, diamètre SL et circonférence) dans la zone d’atterrissage prévue en utilisant la reconstruction multiplanaire. Comparez ces mesures avec celles d’un scanner pour garantir la sélection de la bonne taille de valve.

5. Accès ventriculaire droit

1. Progression dans le ventricule droit
   1. Introduisez un cathéter pigtail standard de 5 Fr à travers la gaine orientable précédemment positionnée et avancez les deux dans l’oreillette droite.
   2. Visualisez la vue TEE de l’œsophage moyen, pliez la gaine de direction à environ 70–90°, puis faites-la pivoter vers l’orifice de la valve tricuspide. Avancez le cathéter en couette à travers la valve tricuspide jusqu’au ventricule droit.
   3. Observez toutes les manipulations en continu à l’aide de TEE, en particulier les vues biplans transgastriques. Assurez-vous que le cathéter en couette n’est pas coincé entre un muscle papillaire ou des cordes tendinées, et placez le cathéter dans l’apex ventriculaire droit.
   4. Poursuivez la préparation du système valvuaire après confirmation de l’accès fémoral et du positionnement du ventricule droit.
2. Introduction du fil rigide
   1. Faites passer le fil extra-rigide désigné à travers le cathéter en couette et positionnez-le à l’apex ventriculaire droit. Retirez le cathéter en couette après avoir confirmé la bonne position du fil.
   2. Vérifier par TEE que le fil extra-rigide se trouve librement à l’intérieur de l’apex ventriculaire droit sans interaction avec les structures sous-valvulaires, évitant ainsi l’enchevêtrement dans le muscle papillaire antérieur ou les cordes tendinées.
3. Retrait de la gaine
   1. Retirez le cathéter en couette et retirez progressivement la gaine orientable du ventricule droit.
   2. Rétroflexez la gaine lors du retrait pour minimiser la tension sur la paroi ventriculaire droite. Utilisez l’ECT pour vérifier la position stable du fil extra-rigide à l’apex ventriculaire droit et utilisez un guidage fluoroscopique lors du retrait complet de la gaine du patient.
4. Anticoagulation
   1. Administrez un bolus intraveineux d’héparine d’environ 100 UI/kg de poids corporel après avoir positionné le fil à l’apex ventriculaire droit.
   2. Atteignez un temps de coagulation activée de 300 à 350 s et mesurez le temps de coagulation activée environ 5 minutes après l’administration d’héparine et toutes les 30 minutes par la suite.
   3. Administrez de l’héparine supplémentaire si le temps de coagulation activé descend en dessous de 250 s.

6. Introduction de l’appareil

1. Préparation de la veine fémorale
   1. Effectuez une pré-dilatation progressive du site d’accès fémoral à l’aide d’un ensemble de dilatateurs dédiés, en commençant par le plus petit dilatateur puis en progressant vers le milieu puis le plus grand dilatateur (33 Fr). Laissez chaque dilatateur dans la veine pendant environ 30 secondes pour permettre l’adaptation.
   2. Surveillez la position du fil rigide à l’aide d’un TEE et d’une angiographie lors de la manipulation à l’aine pour maintenir une position correcte.
2. Introduction de l’appareil
   1. Fixez le stabilisateur sur la table ou la base et fixez-le fermement.
   2. Introduisez le système de distribution de valve pré-préparé avec la valve préparée dans le patient et avancez-le sur le fil rigide jusqu’à ce que la pointe atteigne la transition veine cave inférieure–oreillette droite. Surveillez la position du fil en continu à l’aide du TEE pendant l’avancement.
   3. Rétractez le système d’administration pour maintenir la position à la transition veine cave inférieure–oreillette droite et fixez la gaine dans le stabilisateur.
   4. Avancez doucement l’appareil vers l’avant pour croiser la valve tricuspide tout en alignant l’appareil perpendiculairement à la valve à l’aide du bouton de flexion primaire. Tournez doucement le bouton principal de flexion tout en observant les mouvements par fluoroscopie et par TEE, puis tirez doucement sur le fil rigide pendant l’avancement.
   5. Confirmez la position stable du fil à l’apex ventriculaire droit et surveillez en continu les mouvements de la valve et du système de délivrance. Après que le cône de nez ait traversé la valve tricuspide, sécurisez le système d’administration dans le stabilisateur et tournez la prise de rinçage à la position 2h00.
   6. Ajustez le bras C de fluoroscopie à l’angle optimal de l’implant calculé préopératoirement à partir des données du scanner. Utilisez dans la plupart des cas une position oblique antérieure droite.
3. Positionnement du système de distribution
   1. Centrez le dispositif dans le plan annulaire tricuspide avec la trajectoire vers l’apex. Ajustez l’alignement septolatéral à l’aide du bouton de flexion secondaire et ajustez la direction antérieur-postérieure à l’aide du bouton de rétraction.
   2. Surveillez la position du dispositif en continu à l’aide de la reconstruction multiplanaire (MPR) TEE. Avancez le cône de nez sous la ligne de coaptation de la valve.
   3. Tirez le fil pour faire avancer le système jusqu’à ce que la boucle atteigne le cône de nez pour gagner en profondeur. Utilisez le bouton de profondeur noir si besoin d’une profondeur supplémentaire.
   4. Créez un espace de capsule d’environ 2 mm en tournant le bouton de capsule dans la direction de libération, puis tournez le bouton de capsule d’un demi-à un tour complet vers la fermeture pour la relaxation de l’appareil.
   5. Évaluez la profondeur de l’appareil à l’aide de TEE et utilisez l’écart de la capsule comme marqueur. Atteindre la position finale cible lorsque l’espace de la capsule s’aligne avec la zone de coaptation des folioles natives.

7. Libération de la soupape

1. Réévaluer la position de la valve à l’aide d’un TEE et de la fluoroscopie après chaque manipulation du système de délivrance. Confirmez la position centrale du septum latéral et antérieur-postérieur dans l’annulus et assurez une trajectoire coaxiale vers l’annulus valvulaire natif. Vérifiez l’alignement en utilisant TEE-MPR et fluoroscopie.
   1. Première pause procédurale
      1. Confirmez la position adéquate du système, le positionnement annulaire central et la trajectoire coaxiale de l’annulus.
      2. Essayez de repositionner si aucun critère n’est respecté. Abandonner le déploiement de la valve si un alignement optimal ne peut être atteint malgré le repositionnement.
2. Largage de l’ancre à 45°
   1. Rétractez la capsule en tournant le bouton jusqu’à ce que les ancrages s’ouvrent à environ 45°. Surveillez l’ouverture continue de l’ancrage à l’aide d’un TEE et de fluoroscopie.
   2. Faites pivoter le bouton de la capsule d’une demi-tour à un tour complet dans la direction de fermeture pour permettre une relaxation passive de l’appareil. Réévaluez la position et repositionnez-la si nécessaire.
   3. Appliquez un tirage doux et utilisez le bouton dédié si besoin d’une profondeur supplémentaire.
   4. Pour un positionnement plus clair : Faites pivoter le système hors de la position de 2 heures vers la position 3 ou 4 heures ou ajustez à l’aide du bouton flexible secondaire.
   5. Ajustez la position antérieur-postérieure à l’aide du bouton de rétraction. Considérez les changements dans l’interaction de la direction après avoir appliqué une flexion secondaire.
3. Largage de l’ancre à 90°
   1. Ouvrez la capsule à 90° après avoir confirmé une position adéquate. Faites pivoter le bouton de la capsule d’un demi-à un tour complet dans la direction de fermeture pour permettre une relaxation passive du système.
   2. Effectuez une rotation de 360° dans la vue MPR pour confirmer que chaque ancrage est engagé sous les folioles vers les points de charnière. Trajectoire, profondeur et position centrale correctes si nécessaire. Rétractez le cône de nez pour gagner de la hauteur.
4. Largage de l’ancre à 135°
   1. Poursuivre la rétraction de la capsule à 135° après confirmation d’un engagement satisfaisant de l’ancre à 90°. Faites pivoter le bouton de la capsule d’un demi-à un tour complet dans la direction de fermeture pour permettre une relaxation passive du système.
   2. Effectuez une rotation de 360° dans la vue MPR pour confirmer l’engagement de l’ancre sous les folioles vers les points de charnière. Trajectoire, profondeur et position centrale correctes si nécessaire. Rétractez le cône de nez pour gagner de la hauteur.
5. Libération complète de l’ancre et expansion ventriculaire
   1. Ouvrez la capsule jusqu’à ce que les ancrages s’étendent à près de 180°. Confirmez l’engagement de l’ancrage et la position de la soupape en effectuant une rotation MPR de 360° et confirmez la libre circulation des folioles natives par TEE.
   2. Continuez à relâcher le bouton de la capsule jusqu’à ce que la bande de marqueur sorte de l’anneau de marqueur distal de la capsule. Effectuez un autre tour de 360° MPR pour confirmer la position correcte et l’engagement de l’ancre.
6. Extension Atrial et sortie finale
   1. Déplacez la vanne dans une position plus auriculaire afin que les ancrages passent sous les points de charnière des folioles. Tirez le fil et le cône de nez et utilisez le bouton de profondeur si nécessaire pour réduire la profondeur.
   2. Confirmez le contact de l’ancrage avec les points de charnière de la folie au niveau du plan annulaire en utilisant une rotation MPR de 360°. Effectuer des manœuvres d’inclinaison contrôlées si l’alignement n’est pas atteint dans tous les quadrants.
   3. Ajustez l’alignement à l’aide du bouton de rétraction, réduisez la flexion primaire ou secondaire, ou faites pivoter l’appareil dans le sens horaire ou antihoraire selon les besoins. Sélectionnez les manœuvres de positionnement selon le degré de flexion secondaire appliqué.
   4. Faites pivoter le bouton de déverrouillage bleu dans le sens des aiguilles d’une montre après avoir confirmé la bonne profondeur et position. Vérifiez la position de la vanne coaxiale et la hauteur correcte de l’ancrage au niveau du plan annulaire en utilisant la vue MPR.
   5. Tirez le cône de nez vers le centre de la valve à l’aide du coulisseur de la pointe conique. Tournez complètement le bouton de déverrouillage pour déconnecter la vanne du cathéter de délivrance.
   6. Effectuer une évaluation finale de l’EET pour confirmer la position stable et la fonction de la valve.

8. Suppression du système de distribution

1. Extraction du ventricule droit
   1. Retirez le système de délivrance sous surveillance continue de l’ET et fluoroscopique. Confirmez que le cône de nez est complètement rétracté.
   2. Relâchez progressivement la flexion secondaire suivie de la flexion primaire en retirant le système. Vérifiez la position du fil central lors de la fluoroscopie et évitez le contact entre la valve et le système d’alimentation ou le fil.
   3. Rétractez le système tout en ramenant la flexion secondaire et primaire à leurs positions de départ pour maintenir une position centrale à l’intérieur de la vanne.
2. Extraction du système de délivrance
   1. Faites tourner le bouton de libération bleu dans le sens antihoraire pour fermer la capsule intérieure jusqu’à atteindre la pointe effilée une fois le système dans l’oreillette droite.
   2. Faites tourner le bouton de libération de la capsule blanche dans le sens antihoraire pour fermer la capsule extérieure. Retirez toute flexion du système et retirez le cathéter d’accouchement du patient.
3. Retrait des fils
   1. Confirmez la position du fil guide central à l’intérieur de la valve à l’aide de fluoroscopie et de TEE.
   2. Avancez un cathéter en couette sur le fil et retirez les deux pour laisser la valve en position lisse.
4. Contrôle échocardiographique
   1. Effectuer une évaluation TEE pour évaluer la position et le fonctionnement des soupapes. Vérifier la présence de fuites intra- et paravalvulaires, évaluer la fonction ventriculaire droite et gauche, évaluer la régurgitation mitrale et exclure les épanchements péricardiques.

9. Fermeture du site d’accès

1. Placez un point en huit (suture en Z) à l’aide d’une suture USP taille 0–2 distale et proximale au site d’entrée du fil, puis fixez avec un nœud serré pour obtenir une hémostasie de l’aine.
2. Utilisez un dispositif de suture ou une combinaison si nécessaire.
3. Appliquez un bandage de compression léger supplémentaire sur l’aine.
4. Terminez la procédure.

10. Thérapie post-interventionnelle

1. Administrez une antagonisation à l’héparine après la fermeture du site d’accès si nécessaire.
2. Arrêtez l’anesthésie générale et extubez le patient. Poursuivez la thérapie anticoagulante pendant au moins 6 mois.
3. Établir une surveillance pendant au moins 24 heures. Établissez un suivi ECG pendant au moins 72 heures.
4. Effectuer un ECG de suivi et une échocardiographie transthoracique.

Results

Le système de valve tricuspide a été évalué dans un essai prospectif non randomisé, à bras unique et multicentrique, aux États-Unis et en Europe dans 20 centres (étude CRISCIBD⁾¹². Il comprenait 176 patients présentant une régurgitation tricuspide modérée à sévère dans un seul bras. La première étude randomisée était TRISCEND^{II 11}.

Dans TRISCEND, la majorité des patients étaient âgés et présentaient des symptômes élevés, avec plus de 75 % en classe III–IV de la NYHA. La régurgitation tricuspide était sévère ou supérieure à environ 88 %, y compris une proportion substantielle avec une TR torrentielle. L’implantation du dispositif a été réussie chez 94 % des patients. Le taux élevé d’implantation démontre la possibilité technique et la reproductibilité de la procédure. Le taux d’événements indésirables majeurs sur 30 jours était de 18,6 %, avec une mortalité cardiovasculaire de 1,7 % comparée au score de mortalité STS prévu entre 7,4 et 10 % (réparation vs remplacement) et un taux de saignement sévère de 16,9 %. Le taux de mortalité cardiovasculaire après un an était de 9,1 %. Ces résultats indiquent la sécurité acceptable de la procédure chez les patients à haut risque et les personnes âgées. Les hospitalisations pour insuffisance cardiaque ont été réduites à 74,9 % en 12 mois. La qualité de vie s’est nettement améliorée, mesurée par le score KCCQ, et la classe NYHA s’est améliorée, avec 93,3 % de classes I–II NYHA après un an. De plus, le test de marche de 6 minutes a considérablement augmenté, ainsi que l’absence d’œdème. Ensemble, ces résultats démontrent une amélioration fonctionnelle significative et un soulagement symptomatique après le remplacement de la valve transcathéter.

Dans l’essai randomisé TRISCEND II, les patients ont été assignés dans un ratio de 2:1 au remplacement de la valve par cathéter ou à la thérapie médicale seul, dans 45 centres aux États-Unis et en Allemagne. Les patients étaient éligibles s’ils présentaient des symptômes et présentaient au moins une régurgitation tricuspide sévère. Les patients présentant une altération de la fonction ventriculaire droite et une altération sévère de la fonction rénale (eGFR<25 ml/min/ 1,73^m2) ou ayant une espérance de vie réduite de <12 mois ont été exclus de l’essai. Le médicament comprenait une dose stable de diurétique. Un laboratoire principal a examiné les échocardiogrammes initiaux avant l’entrée dans l’essai. Les patients avaient un âge moyen de 79,2 ans, et 75,5 % étaient des femmes. Le score de mortalité STS était élevé, avec 6,7 % pour la réparation de la valve mitrale et 9,7 % pour le remplacement de la valve mitrale.

Après 30 jours, la mortalité était de 3,2 % contre 0 % dans le groupe témoin, 10,5 % présentaient des hémorragies sévères, et 15,8 % contre 0 % présentaient des anomalies de conduction nécessitant l’implantation d’un pacemaker. Après un an, il y avait 11,6 % de décès dans le groupe dispositif contre 10,5 % dans le groupe témoin, et 17,4 % d’implantations de stimulateurs cardiaques contre 2,3 % dans le groupe témoin.

Après un an de suivi, le taux de victoire de 2,02 favorise le remplacement de soupapes par EVOQUE. Ces résultats confirment la supériorité clinique du remplacement de la valve transcathéter par rapport à la thérapie médicale seule. Les patients du groupe dispositif ont montré une amélioration au niveau de la classe NYHA, à la qualité de vie (KCCQ) et au test de marche de 6 minutes. Au moins 72,6 % du groupe des dispositifs n’avaient pas de TR résiduel après un an. Cette découverte soutient l’efficacité durable du remplacement de la valve transcathéter pour réduire la régurgitation tricuspide.

Figure 1 : Imagerie échocardiographique et tridimensionnelle de la valve EVOQUE. (A) Image d’échocardiographie transœsophagienne montrant une régurgitation tricuspide torrentielle avant l’implantation (flèche). (B) Images d’échocardiographie transthoracique de la valve EVOQUE. Gauche : La valve EVOQUE (*) visualisée lors de l’échocardiographie transthoracique. Droite : cadre diastolique d’interrogatoire Doppler en couleur. (C) Valve EVOQUE implantée avec le côté auriculaire orienté supérieurement. (D) Image tridimensionnelle reconstruite de la valve EVOQUE implantée (*) vue depuis l’oreillette droite. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Phase procédurale	Étape critique	Critères d’imagerie
Planification pré-procédurale	Dimensionnement annulaire et planification de trajectoire	dimensions annulaires dérivées du CT ; vue implant RAO prédéfinie ; taille adéquate du camping-car
Accès aux camping-cars et positionnement des fils	Placement central du fil de l’apisal	Sans fil à l’apex du VR sans interaction cordal/papillaire (vue transgastrique TEE)
Positionnement initial	Alignement coaxial dans le plan annulaire	Trajectoire perpendiculaire à l’annulus (TEE-MPR + fluoroscopie)
Positionnement en profondeur	Espace de capsule à la ligne de coaptation de la foliole	Marqueur capsule aligné avec des points de charnière natifs (TEE-MPR)
Largage de l’ancre à 45°–90°	Engagement symétrique précoce de l’ancre	Ancres sous l’insertion de la foliole ; Aucune interférence d’accord
Libération à 135°–180°	Engagement complet de l’ancre dans tous les quadrants	Confirmation à 360° MPR de la capture du point de charnière
Dernière sortie	Alignement annulaire stable avant détachement	Orientation coaxiale maintenue ; Mouvement libre de la foliole
Retrait des dispositifs	Retrait central sans contact de valve	Fil centré à l’intérieur du cadre de la valve (fluoroscopie + TEE)
Surveillance post-procédurale	Évaluation du rythme et de la fonction des pistons	Pas de fuite paravalvulaire ; fonction stable RV/LV ; Pas d’épanchement péricardique

Tableau 1 : Guide étape par étape de la procédure de remplacement de vannes. Ce tableau fournit un guide étape par étape de la procédure de remplacement de vannes, de la phase pré-procédurale à la phase procédurale.

Discussion

Le système de remplacement tricuspide transcathéter EVOQUE représente le premier système implantable percutanément pour les patients présentant une régurgitation tricuspide sévère symptomatique. Ces patients ont généralement plus de 75 ans, sont multimorbides et présentent un risque élevé de mortalité pour la réparation chirurgicale de la valve. En revanche, la réparation transcathéter de bord à bord a montré des améliorations cliniques avec une réduction de la régurgitation tricuspide, mais laisse souvent les patients avec au moins une TR modérée. Ainsi, la valve tricuspide implantable percutanée permet de retirer complètement la TR chez la plupart des patients et peut constituer une bonne alternative aux interventions de bord à bord.

D’un point de vue procédural, plusieurs étapes sont cruciales pour réussir l’implantation. Une imagerie préprocédurale rigoureuse utilisant l’ETC et le scanner est obligatoire pour évaluer la taille annulaire, la fonction et les dimensions du ventricule droit et gauche, ainsi que l’imagerie fluoroscopique optimale. Pendant l’intervention, un placement soigneux des fils dans l’apex du RV et une surveillance continue de l’exécution de chaque étape procédurale sont essentiels. La réévaluation avant chaque étape de déploiement, en particulier avant la libération finale, est un élément de sécurité important, car cela représente la dernière occasion de repositionner ou d’abandonner la procédure sans dommage.

Les essais décrits du système tricuspide démontrent un bon succès clinique et fonctionnel de la thérapie, tandis que la mortalité ne semble pas être affectée. Néanmoins, une amélioration clinique significative a été observée lors de l’utilisation du remplacement tricuspide transcathéter EVOQUE en plus du traitement médical par rapport à la thérapie médicale seule.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Agilis NxTSheath 71 cm, 8.5F  (moyen ou grand curl)	Abbott	G408321/ G408324	Traversée de la valve tricuspide
Evoque Application system	Edwards Lifesciences		Application de la valve
Evoque stabilizer, plate and base	Edwards Lifesciences		Stabilisateur
Evoque Valve	Edwards Lifesciences		Valve - différentes tailles
Pigtail catheter Impulse 5 F	Boston Scientific	GTIN 08714729343639	Navigation dans le ventricule droit
Safari extra small wire	Boston Scientific	GTIN 08714729887614	Fil d'échange