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Rapport de cas

Prise en charge clinique et résultats du pseudo-anévrisme de l’artère splénique compliqué par une fistule colique après une gastrectomie : rapport de deux cas

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DOI :

10.3791/68838

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12 août 2025

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1Department of Gastroenterological Surgery Unit 1, the Teaching Hospital of Putian First Hospital, Fujian Medical University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Ce rapport présente deux rares cas de pseudo-anévrisme de l’artère splénique (PAS) avec fistule colique après gastrectomie, tous deux traités avec succès par embolisation artérielle transcathéter (TAE). Ces cas soulignent l’importance de l’imagerie vasculaire précoce et d’une prise en charge multidisciplinaire coordonnée dans le traitement des saignements gastro-intestinaux postopératoires.

Résumé

Le pseudo-anévrisme de l’artère splénique (SAP) compliqué par une fistule colique est une complication vasculaire très rare mais potentiellement mortelle qui peut survenir après une chirurgie abdominale supérieure, y compris une gastrectomie radicale avec lymphadénectomie D2. Le diagnostic est souvent retardé en raison de la rareté de cette affection et de sa présentation non spécifique, en particulier lorsque les saignements se manifestent par une hématochésie plutôt qu’une hémorragie intrapéritonéale. Ce rapport présente deux cas de SAP avec fistule colique secondaire survenus environ un mois après une gastrectomie totale laparoscopique pour un cancer gastrique avancé. Les deux patients présentaient une hématochézie fraîche récurrente, des douleurs abdominales dans le quadrant supérieur gauche et des signes cliniques de choc hypovolémique. La coloscopie a révélé un gonflement de la muqueuse colique avec une hyperémie et une érosion marquées, tandis que la TDM abdominale avec contraste et l’angiographie par soustraction digitale par cathéter ont confirmé la présence de pseudo-anévrismes communiquant avec le côlon. Les deux patients ont subi avec succès une embolisation artérielle transcathéter (TAE) à l’aide d’une technique sandwich impliquant des microbobines et des particules d’éponge de gélatine, ce qui a entraîné une hémostase immédiate sans complications périopératoires majeures. L’imagerie postopératoire a révélé un infarctus de la rate dans les deux cas, mais aucune autre intervention n’a été nécessaire et aucune séquelle clinique n’a été observée. Au cours des périodes de suivi de 6 à 12 mois, aucun des patients n’a présenté de récidive de saignement ou de pseudoanévrisme. Ces cas mettent en évidence les défis diagnostiques et l’importance de l’imagerie vasculaire précoce dans les hémorragies gastro-intestinales postopératoires d’origine obscure. L’embolisation endovasculaire est une stratégie de traitement sûre, efficace et préservant les organes dans de telles situations à haut risque, en particulier lorsque la chirurgie conventionnelle présente des risques importants en raison d’adhérences ou de comorbidités chez le patient. Une collaboration multidisciplinaire et une suspicion clinique accrue sont essentielles pour un diagnostic rapide et une prise en charge réussie.

Introduction

Le pseudo-anévrisme de l’artère splénique (PAS) est une anomalie vasculaire rare mais potentiellement mortelle, représentant moins de 1 % de tous les anévrismes de l’artère splanchnique1. Elle est définie comme une brèche de la paroi artérielle confinée par les tissus environnants, dépourvue de la structure normale à trois couches, et est donc très sujette à la rupture. La majorité des PAS sont associés à une pancréatite, à un traumatisme ou à une lésion iatrogène, en particulier dans le contexte d’interventions chirurgicales abdominales impliquant une dissection extensive près du hile splénique2.

Ces dernières années, avec l’application croissante de techniques mini-invasives et de dispositifs à base d’énergie en oncologie abdominale, en particulier la gastrectomie totale laparoscopique avec lymphadénectomie D2, l’incidence des complications vasculaires retardées telles que le SAP a augmenté de3. La gastrectomie radicale reste l’étalon-or pour le traitement du cancer gastrique avancé, en particulier dans les pays d’Asie de l’Est, où la dissection D2 est largement acceptée 4,5,6. Cependant, la complexité technique du curage ganglionnaire hilaire splénique augmente le risque de lésion vasculaire par inadvertance, d’infection et d’inflammation localisée, ce qui peut compromettre l’intégrité de la paroi de l’artère splénique 7,8.

Une conséquence particulièrement dangereuse mais sous-estimée du SAP est la formation d’une fistule entérique artérielle, impliquant le plus souvent le côlon transverse ou descendant 9,10. La manifestation clinique qui en résulte, une hémorragie gastro-intestinale inférieure massive, peut mettre la vie endanger10. En raison de la rareté de cette complication et de ses symptômes précoces non spécifiques, le diagnostic préopératoire est souvent manqué. Les patients peuvent présenter des semaines après l’opération avec une hématochésie et des signes d’hypovolémie, ce qui entraîne un bilan diagnostique approfondi et urgent.

À ce jour, la littérature sur les SAP compliquées par la fistule colique est extrêmement limitée, et les stratégies standardisées de diagnostic et de prise en charge restent indéfinies. La réparation chirurgicale conventionnelle est associée à une morbidité élevée, en particulier chez les patients qui ont récemment subi une intervention chirurgicale majeure et qui présentent des conditions instables. En revanche, l’embolisation artérielle transcathéter (TAE) est apparue comme une alternative peu invasive et efficace qui permet une hémostase rapide et la préservation de la fonction splénique11. Le but de ce rapport est de présenter deux cas rares et illustratifs de SAP compliqué par une fistule colique survenant environ un mois après une gastrectomie totale laparoscopique. Cette technique est particulièrement applicable chez les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale supérieure, comme la gastrectomie radicale avec lymphadénectomie D2, qui présentent une hémorragie gastro-intestinale inférieure d’apparition retardée, en particulier lorsqu’elle est accompagnée de douleurs dans le quadrant supérieur gauche et d’une instabilité hémodynamique. Dans de tels scénarios, lorsque l’imagerie révèle des anomalies vasculaires près du hile splénique, une intervention endovasculaire précoce doit être envisagée pour éviter une réintervention à haut risque.

PRÉSENTATION DE CAS :
Le cas 1 concernait un homme de 68 ans sans antécédents familiaux importants ni comorbidités, ni antécédents de tabagisme ou de consommation d’alcool. Il a reçu un diagnostic d’adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne de type II de Siewert (stade clinique cT3N+M0) et a subi une gastrectomie totale laparoscopique avec lymphadénectomie D2 à l’établissement déclarant. Son évolution postopératoire précoce a été compliquée par une fuite anastomotique œsophago-jéjunale, qui a été gérée de manière conservatrice. Le 30e jour postopératoire, il a présenté une hématochézie récurrente, des étourdissements, une hypotension (PA 82/50 mmHg) et une tachycardie (HR 120 bpm). L’examen physique a révélé une pâleur, une protection abdominale dans le quadrant supérieur gauche et des signes compatibles avec un choc hypovolémique.

Le cas 2 concernait un homme de 72 ans, également sans antécédents de consommation de tabac ou d’alcool, et sans antécédents familiaux notables de malignité ou de maladie vasculaire. Il a reçu un diagnostic d’adénocarcinome du corps gastrique (cT2N+M0) et a subi une gastrectomie totale laparoscopique avec lymphadénectomie D2. Sa récupération postopératoire précoce s’est déroulée sans incident jusqu’au 46e jour postopératoire, lorsqu’il a développé une hématochézie, des étourdissements et une syncope d’apparition soudaine. L’examen physique a révélé une pression artérielle de 75/48 mmHg, une fréquence cardiaque de 115 bpm et une sensibilité marquée sur la partie supérieure gauche de l’abdomen. Les résultats de laboratoire chez les deux patients ont révélé une baisse significative de l’hémoglobine (diminution de >30 g/L par rapport à la valeur initiale).

Diagnostic, évaluation et planification

Diagnostic
Pseudo-anévrisme de l’artère splénique (SAP), une complication rare mais grave après une chirurgie abdominale supérieure, avec un risque élevé de rupture et de saignement.

Évaluation
Les deux patients ont développé une hématochézie récurrente d’apparition retardée accompagnée d’une instabilité hémodynamique et de douleurs abdominales dans le quadrant supérieur gauche, environ un mois après une gastrectomie totale laparoscopique avec lymphadénectomie D2. Compte tenu des antécédents de chirurgie abdominale supérieure étendue, de fuite anastomotique et d’infection localisée, une fistule artério-entérique a été suspectée. La coloscopie a révélé une muqueuse bombée, hyperémique et érodée au niveau de la flexion splénique, compatible avec un foyer hémorragique. La TDM avec produit de contraste a mis en évidence une extravasation active de l’artère splénique distale vers le côlon. L’angiographie par soustraction digitale (DSA) a confirmé un SAP avec saignement actif. Les diagnostics différentiels tels que l’hémorragie diverticulaire colique, l’hémorragie anastomotique, la colite ischémique et l’hémorragie tumorale gastro-intestinale ont été envisagés, mais exclus sur la base de l’imagerie et des résultats endoscopiques.

Plan
Une TAE d’urgence a été réalisée chez les deux patients en raison du risque chirurgical élevé et de l’hémodynamique instable. L’embolisation a été réalisée à l’aide de microbobines et de particules d’éponge de gélatine résorbables. En postopératoire, les patients ont été pris en charge dans l’unité de soins intensifs avec des antibiotiques par voie intraveineuse, une nutrition parentérale et une surveillance étroite. La tomodensitométrie de suivi au jour 7 a confirmé l’exclusion complète de l’anévrisme et l’infarctus de la rate, qui sont restés cliniquement silencieux. Aucun saignement récurrent n’a été observé au cours d’une période de suivi de 12 mois, indiquant une efficacité soutenue du traitement endovasculaire.

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Protocole

Cette étude a été menée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. L’approbation institutionnelle a été obtenue du comité d’éthique du premier hôpital de Putian. Les deux patients ont obtenu un consentement éclairé écrit pour l’utilisation de leurs données cliniques et de l’imagerie dans ce rapport.

Entre février et août 2024, deux patients qui ont présenté une hémorragie gastro-intestinale inférieure retardée après une gastrectomie totale laparoscopique avec lymphadénectomie D2 au département de chirurgie gastro-intestinale du Putian First Hospital, dans le Fujian, ont été diagnostiqués avec une SAP compliquée par une fistule colique. Le diagnostic a été établi par coloscopie, TDM abdominale avec produit de contraste et angiographie de confirmation. Dans un cas, une fuite anastomotique œsophago-jéjunale a été identifiée au 6e jour postopératoire et résolue avec une prise en charge conservatrice. Les deux patients présentaient des douleurs abdominales dans le quadrant supérieur gauche et des épisodes récurrents d’hématochézie, accompagnés de signes cliniques de choc hypovolémique. La coloscopie a révélé un renflement important de la muqueuse dans le côlon avec des érosions proéminentes, une hyperémie marquée et un œdème périphérique (voir Figure 1). Des données cliniques détaillées sont fournies dans le tableau 1.

1. Sélection des patients

  1. Les patients qui avaient subi une gastrectomie totale laparoscopique avec curage ganglionnaire D2 au hile splénique et qui avaient par la suite développé une hémorragie gastro-intestinale inférieure retardée suspectée d’être d’origine vasculaire ont été inclus.
  2. Le diagnostic de SAP a été confirmé par angiographie après identification initiale par TDM ou TDM avec produit de contraste.
  3. Les patients présentant des sources non vasculaires d’hémorragie, des comorbidités systémiques sévères, des coagulopathies, des infections ou des variations vasculaires anatomiquement complexes empêchant un accès sûr ont été exclus.

2. Préparation et évaluation préopératoires

  1. Un bilan préopératoire complet a été effectué, comprenant une numération globulaire complète, des tests de la fonction hépatique et rénale, des électrolytes, un profil de coagulation, un électrocardiogramme et une tomodensitométrie abdominale avec produit de contraste.
  2. Une endoscopie gastro-intestinale inférieure a été réalisée pour exclure une récidive tumorale ou une ulcération anastomotique. La coloscopie a été utilisée comme outil de première intention pour évaluer les saignements gastro-intestinaux inférieurs et identifier les indices muqueux évocateurs d’une fistule vasculaire12.
  3. La morphologie, l’emplacement et la proximité du pseudo-anévrisme par rapport à l’intestin ont été évalués à l’aide d’une angiographie par TDM ou d’une TDM avec produit de contraste. La TDM ou la TDM a été réalisée à l’aide d’un scanner détecteur de 64 coupes ou plus, avec une tension de tube de 120 kVp, une épaisseur de coupe de 5 mm, un pas de 1,2 et une phase améliorée par contraste initiée après un délai de 30 secondes après l’injection de 80 à 100 ml d’agent de contraste iodé non ionique à 3,0-3,5 mL/s via une veine antécubitale. Ces modalités ont été validées comme des outils efficaces pour la détection SAP et la planification des procédures3.
  4. Les patients ont jeûné pendant au moins 6 heures avant l’intervention.
  5. Deux lignes intraveineuses périphériques ou un accès veineux central ont été établis.
  6. La somatostatine intraveineuse a été administrée à 250 μg/h à l’aide d’une pompe à perfusion continue, commençant 12 h avant l’intervention et se poursuivant pendant 3 à 5 jours après l’opération13. Des antibiotiques prophylactiques par voie intraveineuse (2 g toutes les 12 h) ont été administrés à partir de 24 h avant l’intervention et ont continué pendant 5 à 7 jours, avec des ajustements en fonction de l’état clinique et des indicateurs d’infection14.
  7. Deux à quatre unités de globules rouges emballés ont été appariées en fonction du taux d’hémoglobine et de la perte de sang prévue, et ont été mises à disposition dans la salle d’intervention.
  8. Une consultation multidisciplinaire a été menée pour les cas à risque élevé.

3. Procédure interventionnelle

  1. Le patient a été placé en position couchée.
  2. Une anesthésie locale ou générale a été administrée (selon les protocoles approuvés par l’établissement) en fonction de l’état du patient15.
  3. Les signes vitaux ont fait l’objet d’une surveillance continue.
  4. L’aine droite a été désinfectée et des champs stériles ont été appliqués.
  5. L’artère fémorale droite a été perforée à l’aide de la technique Seldinger.
  6. Une gaine vasculaire 5-F a été introduite.
  7. Un cathéter angiographique 5-F (type Cobra ou Simmons) a été avancé dans le tronc cœliaque pour effectuer une aortographie.
  8. Le pseudo-anévrisme dans l’artère splénique a été identifié.
  9. Un microcathéter 2,4-F a été avancé sur un microfil de 0,014 pouce sous guidage fluoroscopique dans l’artère splénique distale et positionné au niveau du col du pseudo-anévrisme.
  10. Une angiographie supersélective a été réalisée pour délimiter l’entrée, la sortie et le col de la lésion, à l’aide d’un système DSA16. La fréquence d’images a été réglée sur 2-3 images/s. Un produit de contraste iodé non ionique a été injecté à raison de 2 à 4 mL/s à travers le microcathéter pour visualiser l’architecture vasculaire et la morphologie de l’anévrisme.
  11. Deux à quatre microbobines détachables (de 2 à 4 mm de diamètre, à base de platine, fibreuses ou nues, compatibles avec les microcathéters de 0,018 pouce) ont été déployées proximale et distale au pseudo-anévrisme jusqu’à ce que la stase du flux soit confirmée17.
    REMARQUE : L’angiographie intermédiaire a montré une réduction significative ou un arrêt complet du flux artériel dans le sac du pseudo-anévrisme, confirmant la réussite de l’embolisation.
  12. Une suspension d’éponge de gélatine résorbable a été injectée, préparée en suspendant 1 mmde 3 particules d’éponge de gélatine stérile (équivalant à 50 mg/mL) dans un produit de contraste iodé dans un rapport de volume de 1:1, ce qui a donné une concentration finale d’injection de 25 mg/mL.
    REMARQUE : Cette technique a été utilisée dans les cas d’anévrismes à col large ou de communication colique visible17. L’imagerie fluoroscopique a confirmé un remplissage satisfaisant du sac anévrissique avec une boue de gélatine sans extravasation.
  13. Une angiographie de fin d’étude a été réalisée pour confirmer l’exclusion du pseudo-anévrisme. Les images angiographiques finales ont montré une oblitération complète du sac pseudo-anévrisme sans remplissage résiduel, et une perfusion préservée des branches distales de l’artère splénique.
  14. Tous les cathéters ont été retirés.
  15. Une compression manuelle a été appliquée sur le site de ponction artérielle pendant au moins 15 minutes ou jusqu’à ce que l’hémostase complète soit atteinte. Au cours des 30 premières minutes suivant la compression, le site a été étroitement surveillé pour détecter un hématome, un saignement actif ou des signes d’altération de la circulation distale.
  16. On a demandé au patient de rester strictement au lit pendant au moins 8 heures après l’intervention. Le membre inférieur perforé a été maintenu étendu et immobile pendant cette période. Les signes vitaux, le pouls distal et le site d’accès ont été réévalués toutes les 2 heures pendant la période d’alitement.
  17. Le patient a été surveillé pour des complications au site d’accès.

4. Prise en charge et suivi postopératoires

  1. Le patient a été transféré dans une unité de soins intensifs ou un service surveillé pour observation.
  2. La somatostatine intraveineuse a été maintenue à 250 μg/h par perfusion continue pendant 3 à 5 jours.
  3. Des antibiotiques intraveineux à large spectre ont été administrés.
  4. Le patient a été maintenu à zéro per os (NPO).
  5. Une décompression nasogastrique a été amorcée.
  6. Une nutrition parentérale a été fournie pour le soutien métabolique.
  7. La température corporelle et le nombre de globules blancs ont été surveillés quotidiennement.
  8. Les premiers signes d’infarctus de la rate ou de formation d’abcès ont été soigneusement surveillés.
  9. Des échantillons de sang ont été prélevés quotidiennement entre 6h00 et 8h00 pour évaluer la numération globulaire complète, la protéine C-réactive, les enzymes hépatiques (ALT/AST), la créatinine, les D-dimères, le temps de prothrombine/rapport international normalisé et l’amylase dans le sérum et le liquide de drainage.
  10. Une tomodensitométrie avec produit de contraste a été réalisée le 7e jour postopératoire pour évaluer l’exclusion du pseudoanévrisme et la perfusion splénique, conformément aux protocoles de surveillance post-embolisation publiés18,19. L’imagerie a confirmé l’absence d’extravasation de contraste ou de récidive du pseudoanévrisme. Aucun signe d’infarctus splénique ou d’ischémie n’a été observé.
  11. Une coloscopie a été programmée avant le congé pour évaluer la cicatrisation de la fistule chez les patients stables, ce qui est conforme aux recommandations des lignes directrices sur la gestion des hémorragies post-gastro-intestinales20. Une réépithélialisation de la muqueuse et l’absence d’ouvertures fistuleuses ont été observées, confirmant la résolution de la fistule colique.
  12. Un suivi ambulatoire a été programmé à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois après l’embolisation à l’aide d’une tomodensitométrie abdominale avec produit de contraste.

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Résultats

Dans les deux cas, l’ASD a clairement démontré l’emplacement, la taille et la morphologie des PAS. Une extravasation de contraste a été observée, formant des dilatations anévrismales rondes ou irrégulières avec opacification de la lumière colique adjacente. Les deux patients ont subi une TAE réussie, entraînant une hémostase efficace sans récurrence de l’hémorragie gastro-intestinale inférieure (voir Figure 2 et Figure 3), conformément aux rappo...

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Discussion

La VAPA est une complication rare mais potentiellement mortelle après une chirurgie du cancer gastrique26,27. Bien que les saignements gastro-intestinaux et intra-abdominaux soient des problèmes postopératoires courants familiers à la plupart des chirurgiens gastro-intestinaux, l’incidence de la VAPA, en particulier lorsqu’elle est compliquée par la formation d’une fistule dans le côlon, reste extrêmement faible et sous-reconnue....

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Microcathéter 2,4-Fr avec microfil de 0,014 pouceTerumoPX274FAngiographie et embolisation supersélectives
Cathéter angiographique 5-Fr (type Cobra ou Simmons)Cook MedicalG02170Cathétérisme du tronc cœliaque
Gaine vasculaire 5-FrTerumoRS+05J10UGaine d’accès pour ponction de l’artère fémorale
Scanner CT 64 coupes ou plusGE Healthcare Revolution EVOImagerie préopératoire et postopératoire
Particules d’éponge de gélatine résorbables (1 mm³ ;)Pfizer (Gelfoam)0832-0210-01Embolisation du sac d’anévrisme
Gaze hémostatique résorbableJohnson & Johnson (Shanghai) Medical Devices Co., Ltd.20153141908stérile, stérilisée par rayonnement, à usage unique
B. Braun8713050UAdministration de
microbobines détachables de somatostatine (2&ndash ; 4 mm, à base de platine)Boston ScientificMReye 706-35Embolisation du pseudo-anévrisme Système d’angiographie
par soustraction numérique (DSA)Siemens HealthineersArtis ZeeVisualisation et guidage angiographiques
Agrafeuse à coupe linéaire endoscopique jetable avec cartouches de rechargeJiangsu B. Braun Sense Medical Devices Co., Ltd.20090021Appareil d’électrocardiogramme stérile à usage unique
Nihon KohdenECG-1250Évaluation préopératoire de la fonction cardiaque
Antibiotiques intraveineux à large spectre ( 2 g q12 h)Pfizer0009-0340-01Prévention des infections
Agent de contraste iodé non ioniqueGE Healthcare28744-013Imagerie CT, CTA et DSA
Imagerie PACS logicielCarestreamVue PACSVisualisation et analyse d’images CT/DSA
Somatostatine (250 µ ; g/h)Chengdu Tiantaishan PharmaceuticalH20000335Contrôle des saignements et perfusion pré/postopératoire
TrocartEthicon Endo-Surgery (Shanghai) Co., Ltd.20152023388Stérile, à usage unique
Pompe à perfusion continue

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