Article de méthode

Méthode modifiée de fermeture du trou d’entrée pour l’œsophagojéjunostomie dans la gastrectomie totale laparoscopique : une méthode sûre et reproductible utilisant une suture barbelée

DOI :

10.3791/68852

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10 octobre 2025

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1Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Soochow University, 2Department of Urology, Nantong Second People's Hospital, 3Department of General Surgery, Changzhou Second People's Hospital

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’utilisation clinique de la gastrectomie totale totalement laparoscopique (TLTG) est limitée par des complications élevées et des difficultés de reconstruction. Cet article présente une méthode modifiée pour fermer le trou d’entrée de l’œsophagojéjunostomie dans TLTG, dont l’innocuité et la reproductibilité ont été vérifiées.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La gastrectomie totale totalement laparoscopique (TLTG) n’a pas été largement utilisée à ce jour en raison du risque de complications postopératoires et de la difficulté à reconstruire le tube digestif. Pour résoudre ces problèmes, une technique d’œsophagojéjunostomie modifiée a été développée. Cette technique a réduit le besoin d’agrafeuses linéaires en utilisant efficacement une suture barbelée et a rendu la fermeture du trou d’entrée plus rapide et plus sûre. On l’appelait la technique de suture modifiée du trou d’entrée de l’œsophagojéjunostomie. Un appareil de suture automatique sans nœud en matériau de suture barbelé est utilisé. Cette suture barbelée a été utilisée pour fermer toute l’épaisseur de l’ouverture commune, renforcer la couche séromusculaire et encastrer le moignon de l’œsophage, servant de méthode modifiée pour fermer le trou d’entrée de l’œsophagojéjunostomie dans TLTG. Rétrospectivement, des données, y compris les résultats chirurgicaux et postopératoires, ont été recueillies auprès de 38 patients qui ont subi une TLTG au premier hôpital affilié de l’Université Soochow entre janvier 2017 et décembre 2024. Toutes les interventions chirurgicales ont été effectuées avec succès. La durée moyenne de l’opération était de 221,03 min (intervalle de 170 à 360 min), le temps moyen de suture pour la fermeture du trou d’entrée de l’œsophagojéjunostomie était de 13,15 min (intervalle de 9,25 à 19,22 min) et la perte de sang moyenne estimée était de 96,05 mL (intervalle de 50 à 300 mL). Les patients ont toléré un régime liquide pendant 4,50 jours (±1,87 jour) après la chirurgie, et la durée totale moyenne d’hospitalisation était de 12,54 jours (intervalle de 10 à 59 jours). Au total, 6 patients ont subi une transfusion sanguine postopératoire. Aucune complication anastomotique ou chirurgicale n’est survenue, et seulement 1 patient a développé une pneumonie après la chirurgie. En conclusion, cette méthode de chevauchement modifiée dans TLTG donne des résultats chirurgicaux satisfaisants et permet de surmonter plusieurs difficultés techniques, ce qui est encourageant et mérite d’être développé. Cela indique que la méthode modifiée pour fermer le trou d’entrée de l’œsophagojéjunostomie (E-J) dans TLTG est une technique sûre et reproductible.

Introduction

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Le cancer gastrique est l’une des tumeurs malignes les plus répandues dans le monde, et il est plus fréquent dans les pays d’Asie de l’Est, tels que la Chine etle Japon. La technologie et l’équipement laparoscopique se sont considérablement développés après que la gastrectomie distale assistée par laparoscopie (LADG) a été signalée en 1994. L’innocuité et la faisabilité de la chirurgie laparoscopique ont été confirmées lors de la pratique continue 2,3,4,5,6. Ces dernières années, la gastrectomie distale laparoscopique totale (TLDG) a été largement utilisée dans le traitement du cancer gastrique distal, et la gastrectomie totale totalement laparoscopique (TLTG) est devenue de plus en plus populaire dans le traitement du cancer gastrique proximal et du cancer de la conjonction œsophagienne. Cependant, compte tenu de la difficulté de la reconstruction du tractus gastro-intestinal et de la survenue de complications postopératoires, les exigences opérationnelles pour cette procédure ont augmenté en conséquence pour les chirurgiens 6,7. En général, la reconstruction du tractus gastro-intestinal après TLTG implique la réalisation de l’œsophagojéjunostomie, qui peut être réalisée de trois manières, la couture à la main, l’utilisation d’agrafeuses circulaires et l’utilisation d’agrafeuses linéaires. À l’heure actuelle, cette procédure est le plus souvent accomplie en utilisant une agrafeuse linéaire, suivie de la fermeture du trou d’entrée de l’agrafeuse 8,9. Une fois l’anastomose latérale terminée, il existe deux façons de fermer le trou d’entrée : soit à l’aide d’une agrafeuse linéaire, soit en cousant à la main10. Depuis 2017, nous utilisons une suture barbelée pour fermer le trou d’entrée de l’agrafeuse, ce qui peut faciliter les sutures laparoscopique lors d’une chirurgie laparoscopique11. Au cours de cette période, l’utilisation d’agrafeuses linéaires et de sutures cannelées pour TLTG avec différentes méthodes de suture a également été signalée12,13.

Le dispositif de suture automatique sans noeud Stratafi-Spiral PGA-PCL (SXMD1B405) est fabriqué en matériau de suture barbelée ; Une extrémité est reliée par une aiguille chirurgicale et l’autre extrémité est un anneau. Comme la ceinture est inversée, le tissu peut être fermé sans se nouer. SXMD1B405 s’agit d’une suture monobrin synthétique résorbable stérile fabriquée à partir d’un copolymère de glycolide et d’e-caprolactone. La résistance à la traction de la structure barbelée sur SXMD1B405 est inférieure à celle du matériau de suture de même taille sans structure barbelée. Cependant, la résistance à la traction effective du matériau de suture sans structure barbelée est réduite après le nouage. En conséquence, la résistance de la SXMD1B405 est comparable à celle des sutures sans nœuds qui répondent aux exigences de la pharmacopée des États-Unis (USP). Des études in vivo montrent que la résistance à la traction de SXMD1B405 7 jours après l’implantation est de 62 % de sa résistance initiale, et la résistance à la traction 14 jours après l’implantation est d’environ 27 % de sa résistance initiale. Des études ont montré que le copolymère n’a pas d’antigénicité ni de pyrogénicité, et que seule une légère réaction tissulaire se produit lors de l’absorption. SXMD1B405 est généralement absorbé entre 90 et 120 jours après l’implantation.

Les sutures barbelées, dont les deux extrémités sont constituées d’une aiguille et d’une boucle, sont des fils résorbables barbelés. Les ardillons et la boucle rendent la couture plus facile et plus rapide car aucun nœud chirurgical n’est nécessaire, ce qui réduit considérablement la difficulté de la suture laparoscopique, raccourcit le temps opératoire et améliore l’efficacité opératoire.

À l’heure actuelle, le TLTG reste une procédure difficile dans la prise en charge chirurgicale du cancer gastrique, principalement en raison de la complexité de la reconstruction du tractus gastro-intestinal 2,14,15. Dans cette étude, nous présentons une méthode modifiée pour compléter l’anastomose intracorporelle à l’aide d’une agrafeuse linéaire et d’une suture barbelée et considérons son impact sur la chirurgie et les complications postopératoires. Dans notre étude, il a été démontré que cette méthode est particulièrement applicable aux patients ayant un espace opératoire restreint au niveau de l’ouverture commune de l’œsophago-jéjunal. De même, il convient bien aux chirurgiens habitués à la position debout du côté gauche et expérimentés dans la suture laparoscopique. Entre-temps, plusieurs limites potentielles sont identifiées : une suture excessive des tissus œsophago-jéjunaux, notamment le jéjunum, doit être évitée en raison du risque de sténose potentielle. De plus, en raison de la longueur fixe de la suture barbelée, cette méthode ne convient pas aux patients ayant des tissus œsophagiens ou jéjunaux relativement épais. Nous espérons qu’il peut s’agir d’un moyen sûr et pratique de compléter l’œsophagojéjunostomie, et que TLTG peut être plus largement accepté comme une méthode chirurgicale courante pour la chirurgie du cancer gastrique.

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Protocole

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Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de l’hôpital. Le Comité d’éthique indépendant du premier hôpital affilié de l’Université Soochow (2025748) a approuvé l’étude, qui a été réalisée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki. Tous les patients ou les membres de leur famille ont été pleinement informés avant l’opération et ont signé le formulaire de consentement éclairé.

1. Sélection des patients et collecte des données cliniques

  1. Critères d’inclusion et d’exclusion
    1. Critères d’inclusion : Incluez les patients qui répondent aux critères suivants :
      1. Patients âgés de 18 à 80 ans.
      2. Patients ayant un diagnostic préopératoire d’adénocarcinome de Siewert de type II-III de la jonction œsophagogastrique confirmé par endoscopie digestive et examen histopathologique.
      3. Patients classés dans l’état physique I-III de l’American Society of Anesthesiologists (ASA).
      4. Patients subissant une gastrectomie radicale totale assistée par laparoscopie.
      5. Patients qui ont une anastomose œsophago-jéjunale réalisée à l’aide de la technique de chevauchement.
      6. Patients pour lesquels des données cliniques complètes sont disponibles.
    2. Critère d’exclusion : Exclure les patients répondant aux critères suivants :
      1. Patients ayant un diagnostic préopératoire de carcinome de Siewert de type I de la jonction œsophagogastrique confirmé par endoscopie digestive et examen histopathologique.
      2. Patients qui ont des antécédents de radiothérapie ou de chimiothérapie préopératoire.
      3. Patients qui ont des résultats pathologiques figés peropératoires positifs des marges de résection œsophagienne, nécessitant une chirurgie thoraco-abdominale combinée.
      4. Les patients qui ont des antécédents de chirurgie abdominale qui rendent la chirurgie laparoscopique inappropriée.
        REMARQUE : Les données de 38 patients (25 hommes et 13 femmes) ayant subi un curage ganglionnaire TLTG + D2 au First Affiliated Hospital de l’Université Soochow entre janvier 2017 et décembre 2024 ont été recueillies. Le diagnostic de cancer gastrique chez tous les patients a été confirmé par des examens pathologiques ou auxiliaires, et toutes les interventions chirurgicales des patients, y compris la résection gastrique et le curage ganglionnaire, ont été effectuées conformément aux directives de traitement pour obtenir une résection R0.
  2. Collecte des données : Enregistrez les données suivantes pour tous les patients éligibles : sexe, âge, IMC, données pathologiques, résultats chirurgicaux (durée de l’opération, perte de sang estimée, invasion vasculaire et invasion neuronale) et résultats postopératoires (délai postopératoire jusqu’à la première flatulence, défécation et régime liquide, durée de l’hospitalisation, état de transfusion sanguine, fuite anastomotique, sténose anastomotique et autres complications).

2. Opération chirurgicale

  1. Préparation préopératoire
    1. S’assurer que les patients subissent des analyses sanguines, y compris une formule sanguine complète, une biochimie sanguine, des tests de la fonction de coagulation, la détermination du groupe sanguin et des tests de compatibilité transfusionnelle, ainsi que des examens d’imagerie tels que la gastroscopie et/ou la tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen.
    2. Demandez à tous les patients de rester Nil Per Os (NPO) pendant 8 h (aliments solides) et 4 h (liquides clairs) avant la chirurgie.
    3. Induire une anesthésie générale et effectuer une intubation trachéale selon les protocoles approuvés par l’établissement.
    4. Désinfectez le champ opératoire avec un gommage antiseptique à base d’iode à 0,5 % (500 ml) en trois passages séquentiels de l’incision vers l’extérieur, puis appliquez des champs de serviette stériles pour exposer le site chirurgical.
  2. Procédures opératoires générales
    REMARQUE : Les procédures comprenaient la gastrectomie, la lymphadénectomie, l’extraction d’échantillons et l’anastomose jéjunale latérale.
    1. Placer les patients en position couchée avec les jambes enlevées après l’intubation endotrachéale et l’induction de l’anesthésie générale.
    2. Placez l’opérateur sur le côté gauche du patient, affectez un assistant au côté controlatéral et placez le deuxième assistant entre les jambes du patient.
      REMARQUE : Toutes les interventions chirurgicales ont été effectuées par une équipe chirurgicale composée d’un opérateur et de deux assistants.
    3. Etablir le pneumopéritoine à 10-15 mm Hg, puis insérer 5 trocarts percutanés (B12LT, B5LT) selon la disposition normalisée des trocarts abdominaux.
    4. Effectuer une gastrectomie totale laparoscopique avec curage ganglionnaire D2 chez tous les patients pour obtenir une résection R0.
    5. Faites une mini-incision abdominale de 5 à 7 cm pour extraire l’échantillon après une gastrectomie et une lymphadénectomie. Soumettre immédiatement l’échantillon gastrique à un examen pathologique peropératoire afin de confirmer les marges de résection négatives.
    6. Transectez le jéjunum de 20 cm distal au ligament de Treitz à l’aide d’une agrafeuse linéaire.
    7. Créez une anastomose jéjunale latérale à 40 cm distale du moignon jéjunal avec une agrafeuse linéaire de 60 mm (voir tableau des matériaux) à l’aide d’une fraise linéaire endoscopique motorisée et articulée. Fermez le mésentère jéjunal avec des sutures non résorbables tressées en soie (4-0) pour prévenir les hernies internes.
    8. Mobilisez le mésentère et faites une petite entérotomie sur le jéjunum distal en préparation à l’œsophagojéjunostomie.
      REMARQUE : Effectuer toutes les procédures (étapes 2.2.5 à 2.2.8) dans des conditions de laparotomie ouverte, puis rétablir le pneumopéritoine à l’aide de gants en caoutchouc (voir le tableau des matériaux).
  3. Procédures de reconstruction : Effectuer l’anastomose intracorporelle suivie de la reconstruction du pneumopéritoine (Figure 1 à Figure 7).
    1. Faites deux incisions : faites une incision sur la paroi intestinale à 6 cm distale du moignon jéjunal distal, puis élevez le jéjunum. Créez une deuxième incision dans le coin gauche du moignon de l’œsophage pour aligner les deux ouvertures à peu près au même niveau horizontal.
    2. Placez une agrafeuse : Introduisez une agrafeuse linéaire de 60 mm à l’aide d’une fraise linéaire endoscopique motorisée et articulée dans la cavité abdominale via le canal du trocart gauche. Insérez une fourche de l’agrafeuse proximale à travers l’ouverture jéjunale et l’autre à travers l’incision œsophagienne. Ajustez l’agrafeuse à une longueur anastomotique (environ 5 cm), clampez pendant 15 s et tirez pour terminer l’anastomose latérale (Figure 1).
    3. Formez une entrée anastomotique : Divisez la paroi commune entre l’œsophage et le jéjunum à l’aide de l’agrafeuse. Retirez l’agrafeuse et exposez complètement le site d’anastomose pour visualiser les marges de résection (Figure 2).
    4. Effectuez une suture avec une suture barbelée : À l’aide d’une suture barbelée, effectuez une suture continue de pleine épaisseur de la paroi antérieure à la paroi postérieure de l’ouverture commune, en commençant par le moignon de l’œsophage et en s’étendant jusqu’au jéjunum (10 à 15 points de suture). Assurez-vous que l’espacement entre les points est maintenu à 0,3-0,5 cm, avec une profondeur de suture atteignant toute la couche (en évitant la pénétration dans la couche musculaire). Lors de l’extraction de la suture, la pratique standard doit garantir l’absence de blanchiment des tissus ou de tension importante. Fixez le nœud initial à l’aide de la boucle à l’extrémité de la suture barbelée ; les nœuds suivants sont inutiles (figure 3).
    5. Renforcer par la même suture barbelée : Sans changer la suture pour compléter la suture pleine épaisseur, effectuez une suture de renforcement de la couche séromusculaire dans la direction opposée (du jéjunum à l’œsophage) pour enterrer l’ouverture commune (Figure 4).
    6. Enterrer le moignon : Suturez la couche séromusculaire sur le moignon de l’œsophage pour l’enterrer complètement (figure 5).
    7. Ajouter une suture supplémentaire : Ajouter une suture en cordon de bourse autour de l’anastomose pour fixer la suture barbelée et éviter le glissement (Figure 6).
    8. Vérifiez et placez les tubes de drainage : Vérifiez l’intégrité de l’anastomose, en veillant à ce qu’il n’y ait pas de tension. L’aspect de l’anastomose doit montrer une bonne circulation sanguine, pas de prolapsus de la muqueuse et pas de saignement actif. Fermez tous les sites du trocart et placez deux tubes de drainage (voir le tableau des matériaux) adjacents à l’anastomose (figure 7).
    9. Traiter les échantillons : Immerger les échantillons de tissus réséqués pendant l’opération dans une solution de formol tamponnée à 10 % après que les membres de la famille les aient examinés pour confirmation, puis envoyez-les au service de pathologie pour examen.
    10. Gérer les déchets médicaux : Emballez uniformément les autres déchets médicaux générés pendant les interventions chirurgicales, puis transportez-les vers des endroits désignés pour leur élimination.

3. Prise en charge postopératoire

REMARQUE : S’assurer que tous les patients subissent une intervention chirurgicale réussie et sont transférés en toute sécurité au service général pour un traitement ultérieur.

  1. Administrer un soutien nutritionnel parentéral aux patients jusqu’à ce qu’ils puissent tolérer un régime liquide.
  2. Instaurer un régime semi-liquide après que les patients ont toléré un régime liquide pendant trois jours consécutifs sans complications.
  3. Libérez les patients une fois qu’ils peuvent tolérer un régime semi-liquide régulier. En cas de complications postopératoires, prolonger le séjour à l’hôpital et fournir un traitement symptomatique selon les indications.
  4. Conseillez aux patients de subir une gastroscopie de routine dans l’année suivant l’opération (Figure 8).
  5. Notez l’heure de la première flatulence postopératoire et l’heure de la première prise de régime liquide postopératoire, respectivement. Le 7e jour postopératoire, effectuer une imagerie de contraste à l’iode gastro-intestinal supérieur (Ioversol à base d’iode à 32 %, 50 ml : 33,9 g) pour tous les patients afin d’évaluer la récupération de l’anastomose postopératoire.

4. Analyse statistique

  1. Analysez toutes les données à l’aide de SPSS 22.0 et de GraphPad Prism 8. Pour les données de mesure suivant une distribution normale, présente sous forme de moyenne ± d’écart type (X ± ET) ; pour les données non distribuées normalement, déclarer la médiane (plage) [M (plage)] ; et pour les données catégorielles, exprimer en fréquence (pourcentage) [n ( %)].

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Résultats

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Analyse statistique : données sur les caractéristiques cliniques
Cette étude a porté sur 38 patients (25 hommes et 13 femmes) qui ont subi un traitement avec notre nouvelle technique chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 64,18 ans (± 8,98 ans) et l’IMC médian était de 22,27 kg/m2 (± 2,51 kg/m2). Les résultats pathologiques postopératoires ont montré que seuls 2 patients avaient un stade T de T 1-2, tandis que les 36 patients restants étaient à un stade T de T 3-4, de mê...

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Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L’innocuité et les avantages à court terme de la gastrectomie laparoscopique (LG) par rapport à la chirurgie ouverte ont été prouvés dans des études antérieures18. L’application de la laparoscopie dans le traitement du cancer gastrique a été extrêmement étendue, et de nombreuses méthodes chirurgicales différentes ont progressivement été développées, en fonction des différents endroits où le cancer gastrique se produit. La plupart des études sur la LG se sont conce...

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Déclarations de divulgation

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cette étude a été réalisée conformément aux principes de la Déclaration d’Helsinki.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Trocart laparoscopique jetableÉTHICONB12LT, B5LT
Drainage TubesSuzhou Jingle Polymer Medical Apparatus Co., LtdF28
Crochet d’électrocautérisationZhejiang Shuyou Instrument Co., Ltd.SY-IIIa-1tension : 220V
Gommage antiseptique à base d’iodeShanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd500ml
Ioversol à base d’iodeJiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.50 ml : 33,9 g
Agrafeuse linéaireÉTHICONNuméro GST60B
Coupeuse linéaire endoscopique articulée Powered PlusÉTHICONPSEE60A
Gants en caoutchoucAnsellMEDI-GRIP
Sutures tressées en soie non résorbablesÉTHICON4-0 SA84G
Stratafi-Spiral PGA-PCL Dispositif de contrôle des tissus sans noeudsÉTHICONSXMD1B405
Dissection ultrasoniqueÉTHICONHARHD36
Système laparoscopique 3DKARL STORZTC200

Références

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Mots-clés

Gastrectomie totalement laparoscopiquetechnique d sophagoj junostomiem thode de recouvrement modifi esuture sans n udreconstruction du tube digestifr sultats chirurgicauxrenforcement s romusculaireench ssement du moignon sophagien

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