Diagnostic et prise en main du carcinome neuroendocrine du bulbe duodénal avec métastases hépatiques : rapport de cas et revue de la littérature

Résumé

Ce cas décrit un carcinome neuroendocrinien rare à bulbe duodénal avec métastases hépatiques, mettant en lumière sa nature agressive, ses difficultés diagnostiques et sa mauvaise réponse à la chimiothérapie standard.

Résumé

Le carcinome neuroendocrinien du bulbe duodénal (CEN), un sous-type de néoplasies neuroendocrines (NEN), est une malignité rare et de haut grade souvent présente à un stade avancé. Nous rapportons un homme de 40 ans souffrant de douleurs épigastriques et de mélèna qui a suivi un protocole diagnostique et thérapeutique par étapes. L’endoscopie gastro-géniale haute a identifié une lésion ulcéreuse de 3,5 × 3,0 cm dans le bulbe duodénal, à partir de laquelle plusieurs biopsies profondes ont été prélevées afin de minimiser le risque de mauvaise classification, soulignant un point éducatif essentiel pour la pratique clinique. L’examen histopathologique a révélé une NEC peu différenciée avec des thrombes tumoraux intravasculaires, et la coloration immunohistochimique a confirmé une différenciation neuroendocrine (CgA, Synaptophysin, CD56, CK7) avec un indice Ki-67 d’environ 70 %. La tomodensitométrie (CT) avec contraste a révélé des métastases hépatiques et ganglionnaires lymphatiques synchrones, établissant une maladie avancée. Après évaluation multidisciplinaire, le patient a reçu une chimiothérapie systémique avec étoposide et cisplatine, administrée en quatre cycles sous surveillance de routine des paramètres hématologiques et hépatiques. Malgré le traitement, un scanner répété a révélé des lésions hépatiques progressives, culminant avec une insuffisance hépatique et la mort. Ce protocole met non seulement en avant le flux de travail diagnostique reproductible — biopsie endoscopique, profilage immunohistochimique et imagerie transversale — mais joue aussi un rôle éducatif en rappelant aux cliniciens les pièges diagnostiques inhérents à l’échantillonnage superficiel et la nécessité de biopsies profondes pour une classification précise. Ce cas illustre à la fois les étapes méthodologiques nécessaires à une classification précise de la CEN duodénale et les limites des stratégies de traitement actuelles. Notre rapport contribue à la rareté des données sur le NEC du bulbe duodénale et souligne l’importance d’une reconnaissance précoce, des procédures diagnostiques systématiques et d’une gestion multidisciplinaire pour guider la pratique future.

Introduction

Les néoplasies neuroendocrines (NEN) sont un groupe diversifié de tumeurs issues de cellules neuroendocrines dispersées dans tout le corps, principalement dans le tractus gastro-intestinal, le pancréas et^{les poumons 1}. Ces tumeurs proviennent des cellules d’absorption et de décarboxylation des précurseurs d’amines (APUD), qui possèdent à la fois des caractéristiques neuronales et endocriniennes, et sont capables de sécréter des peptides et amines biologiquement^{actifs 2}. Dans ce spectre, les NEN sont classés en tumeurs neuroendocrines bien différenciées (NED) et carcinomes neuroendocriniens (NEC) faiblement différenciés, ces derniers représentant le sous-type agressif de haut grade, ces derniers présentant un comportement biologique agressif, un indice prolifératif élevé et un pronostic clinique^{médiocre 3}.

Parmi les NEN gastro-intestinaux, les NEE du bulbe duodénale sont extrêmement rares. La plupart des NEN duodénales sont des NEA bien différenciées, et les séries épidémiologiques indiquent que plus de 70 à 80 % des NEA duodénales se trouvent dans la région ampullaire, tandis que les lésions originaires du bulbe duodénal ne représentent qu’une petite^{minorité 3}. Les NEC situées dans le bulbe duodénal — un segment anatomique plus proximal — sont rarement rapportées dans la littérature, ce qui en fait un sujet d’intérêt clinique^{considérable 4}. Ces tumeurs sont généralement découvertes à un stade avancé, se manifestant fréquemment par des métastases hépatiques ou ganglionnaires au moment du^{diagnostic 2}. Par conséquent, le pronostic pour les patients atteints de D-NEC, en particulier ceux originaires du bulbe, reste mauvais, et les stratégies de traitement efficaces sont limitées.

L’incidence des NEN a considérablement augmenté au cours des dernières décennies, probablement grâce aux progrès des techniques diagnostiques telles que l’endoscopie, les modalités d’imagerie et l’immunohistochimie. Selon les données du programme Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), l’incidence des NEN a été multipliée par plus de six, atteignant environ 7 cas pour 100 000^{années-personne 5}. Cependant, au sein de ce sous-ensemble croissant, les NEC ne représentent qu’environ 20 % de tous les NEN, et parmi eux, les NEC primaires du bulbe duodénale restent une entité clinique extrêmement rare.

D’un point de vue histopathologique, les NEC, en tant que NEN peu différenciés, se caractérisent par une activité mitotique élevée et un indice de prolifération de Ki-67 élevé, généralement supérieur à 20 ^{% 4,5}. Les marqueurs immunohistochimiques tels que la chromogranine A (CgA), la synaptophysine (Syn) et CD56 sont généralement positifs, confirmant leur origine^{neuroendocrine 3,6}. Cependant, en raison de leur évolution clinique agressive, les patients présentent souvent des symptômes gastro-intestinaux vagues et non spécifiques tels que des douleurs abdominales, du mélène, des nausées, voire des signes de saignement gastro-alluvial, ce qui retarde fréquemment le diagnostic. Le diagnostic endoscopique nécessite un échantillonnage tissulaire suffisant. Comparées aux biopsies superficielles, qui manquent fréquemment des composants sous-muqueuses et peuvent entraîner une mauvaise classification comme adénocarcinome, les biopsies profondes améliorent significativement le rendement diagnostique et permettent une analyse immunohistochimique fiable⁷. Pour la stadification, la tomographie par contraste améliorée (CT) reste largement disponible et très efficace pour détecter les métastases hépatiques, tandis que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) offre une résolution supérieure des tissus mous et une sensibilité accrue aux lésions hépatiques, en particulier celles de moins de 1^{cm 8,9}.

Le diagnostic de la NEC du bulbe duodénale pose de multiples défis. L’examen endoscopique peut révéler des lésions ulcéreuses ou massives, mais les résultats sont souvent non spécifiques⁴. Les biopsies superficielles sont sujettes à des erreurs d’échantillonnage, et la coloration de routine de l’hématoxyline et de l’éosine peut mal classer la tumeur comme un adénocarcinome peu différencié. Par conséquent, l’analyse immunohistochimique est cruciale pour un diagnostic et un sous-typage précis. Des études d’imagerie telles que la tomodensitométrie (CT) avec contraste et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont essentielles pour la stadification et pour identifier la propagation métastatique, en particulier vers le foie et les ganglions lymphatiques^{régionaux 2,5}. Malgré les avancées diagnostiques, il n’existe actuellement aucun protocole de traitement standardisé pour les NE duodénales, et les taux de réponse rapportés à la chimiothérapie à base de platine restent^{insatisfaisants} 10,11,12. Pour optimiser la reproductibilité en pratique clinique, un panel immunohistochimique minimal (CgA, Syn, CD56 et Ki-67) est recommandé, complété par des cytokératines pour un diagnostic différentiel. Une séquence d’imagerie typique inclut un scanner abdominal comme modalité initiale, suivi d’une IRM pour une évaluation hépatique détaillée et, lorsque disponible, d’imagerie fonctionnelle telle que 68Ga-DOTATATE PET/CT. Les limitations connues incluent la difficulté fréquente à distinguer les NEC des carcinomes adénoneuroendocriniens mixtes et l’absence de biomarqueurs prédictifs pour guider la thérapie.

Compte tenu du nombre limité de cas et de l’absence d’essais cliniques à grande échelle, il n’existe actuellement aucun protocole de traitement standardisé pour les D-NEC. Les stratégies de prise en charge sont souvent extrapolées à partir des recommandations thérapeutiques pour le carcinome pulmonaire à petites cellules en raison de caractéristiques histologiques communes. Les schémas de chimiothérapie tels que l’étoposide combiné au cisplatine (EP) sont couramment utilisés dans des contextes avancés ou métastatiques. Cependant, le taux de réponse global reste insatisfaisant, et la survie à long terme est rare. La résection chirurgicale peut être curative pour une maladie localisée, mais la plupart des patients ne sont pas éligibles en raison d’une métastase généralisée au moment du diagnostic. De plus, le potentiel de sous-types histologiques mixtes — tels que les carcinomes adénoneuroendocriniens — complique les décisions thérapeutiques et l’évaluation pronostique.

La rareté et le comportement agressif des CEN du bulbe duodénal soulignent l’importance d’une sensibilisation clinique accrue et d’une documentation plus solide des cas^{individuels 4}. Chaque cas rapporté apporte des données précieuses à la compréhension de l’histoire naturelle, des pièges diagnostiques et de la réponse thérapeutique à cette maladie. En particulier, il convient de porter attention au profilage immunohistochimique, aux caractéristiques radiologiques, aux traitements et aux résultats de suivi afin d’établir une base de connaissances plus complète.

Dans ce rapport, nous présentons un cas d’homme de 40 ans présentant un carcinome neuroendocrine du bulbe duodénal, mal différencié, accompagné de métastases hépatiques et ganglionnaires synchrones. Le patient présentait initialement des symptômes gastro-intestinaux non spécifiques, incluant une douleur épigastrique et un mélena, et a finalement été diagnostiqué par biopsie endoscopique et confirmé par immunohistochimie. Bien qu’il ait reçu quatre cycles de chimiothérapie systémique avec étoposide et cisplatine, l’état du patient s’est rapidement détérioré, culminant avec une insuffisance hépatique et la mort en peu de temps. Ce résultat tragique illustre la nature hautement maligne des NEC à bulbe duodénal, un sous-type rare de NEN, ainsi que les limites des options de traitement actuelles.

L’objectif de ce rapport de cas est triple. Tout d’abord, nous visons à renforcer la reconnaissance de cette maladie rare en documentant son évolution clinique, son processus diagnostique et sa réponse au traitement. Deuxièmement, nous cherchons à mettre en lumière les défis liés au diagnostic et à la gestion précis des NEC du bulbe duodénal, en particulier dans le contexte des maladies avancées. Enfin, nous passons en revue la littérature actuelle afin de fournir un cadre contextuel à ce cas et discuter des stratégies diagnostiques et thérapeutiques émergentes qui pourraient offrir de l’espoir aux futurs patients.

Grâce à cette analyse complète, nous espérons sensibiliser les cliniciens aux premiers signes des D-NEC, prôner l’utilisation d’approches diagnostiques multimodales — y compris l’immunohistochimie et l’imagerie transversale — et souligner l’urgence d’essais cliniques pour établir des protocoles de traitement efficaces et fondés sur des preuves. À mesure que notre compréhension des caractéristiques moléculaires et cliniques des carcinomes neuroendocriniens évolue, notre capacité à offrir aux patients des soins plus personnalisés et efficaces évoluera également.

PRÉSENTATION DU CAS :
Un homme de 40 ans a été admis en avril 2023 avec des plaintes de douleurs épigastriques intermittentes durant 2 mois, et une mélène apparue une semaine avant l’admission. La douleur survenait sans déclencheurs évidents, s’aggravait la nuit, et se soulageait après la prise de nourriture. Le patient a nié les symptômes de reflux acide, de brûlures d’estomac, de nausées, de vomissements, de jaunisse, de perte de poids ou de modifications des habitudes intestinales. Un mois avant l’admission, une gastroscopie dans un hôpital local a révélé un ulcère de 1,5 cm dans le bulbe duodénal, mais aucune biopsie n’a été réalisée et aucun rapport officiel n’était disponible. Le patient a été testé positif à Helicobacter pylori via un test respiratoire ^{à 14}urées C-urées et a reçu une thérapie d’éradication ainsi que des inhibiteurs de la pompe à protons. Cependant, ses symptômes persistèrent. Le patient n’avait pas de maladies médicales importantes dans le passé. Le patient n’était pas fumeur, consommait de l’alcool occasionnellement et travaillait dans un bureau. Les antécédents familiaux étaient non contributifs, sans antécédents connus de malignité gastro-intestinale ou de troubles neuroendocriniens. Lors de l’examen physique, le patient était alerte et hémodynamiquement stable. Ses conjonctions n’étaient pas anémiques, ses sclérographes non ictériques et les ganglions lymphatiques superficiels intangibles. L’examen abdominal a révélé un abdomen mou et non sensible, sans masses palpables ni organomégalie. Les analyses de laboratoire, incluant une ligne sanguine complète, des tests de fonction hépatique et rénale, ainsi que des marqueurs tumoraux (alpha-fététoprotéine [AFP], antigène carcinoembryonnaire [CEA] et antigène des glucides 19-9 [CA19-9]), étaient dans les limites normales. L’imagerie transversale avec tomodensitométrie abdominale améliorée par contraste a révélé plusieurs nodules hypodenses dans le foie (le plus grand d’environ 1,9 cm de diamètre), suggérant des métastases, ainsi que des masses irrégulières de tissus mous impliquant le bulbe duodénal et la tête pancréatique, et des ganglions lymphatiques péripancréatiques élargis. Une évaluation ulcéreuse par endoscopie gastro-intestinale supérieure a révélé une lésion ulcéreuse de 3,5 cm × 3,0 cm avec un exsudat blanc et des marges œdémétiques surélevées dans la paroi postérieure du bulbe duodénal. La lésion présentait des saignements de contact. Trois échantillons de biopsie ont été obtenus. Le statut de performance de base du groupe d’oncologie coopérative de l’Est (ECOG) était de 1, indiquant qu’il était ambulatoire et capable d’un travail léger, avec des restrictions minimales sur les activités quotidiennes.

Diagnostic, évaluation et plan :
Le patient a été diagnostiqué avec un carcinome neuroendocrinien (CE) du bulbe duodénale mal différencié, avec des métastases hépatiques et ganglionnaires.

À l’admission, le patient a subi des analyses de laboratoire approfondies et des examens d’imagerie. Les analyses sanguines de base n’ont révélé aucune anomalie significative de la fonction hépatique, rénale, des électrolytes ou du profil de coagulation. Les marqueurs tumoraux, dont l’AFP, la CEA et le CA19-9, étaient dans les plages normales, offrant une utilité diagnostique limitée. En raison des symptômes persistants et des antécédents d’ulcère duodénal, un scanner abdominal amélioré avec contraste a été réalisé et a révélé plusieurs lésions hypodenses du foie avec des marges floues, la plus grande mesurant environ 1,9 cm, correspondant à des dépôts métastatiques. De plus, des masses de tissus mous irrégulières et mal définies concernaient l’antrum gastrique, le bulbe duodénal et la tête pancréatique, avec une lymphadénopathie régionale associée. Ces résultats ont conduit à une évaluation endoscopique supplémentaire. L’endoscopie supérieure a révélé une grande lésion ulcéreuse (3,5 × 3,0 cm) dans la paroi postérieure du bulbe duodénal. La lésion présentait une zone nécrotique centrale avec un épais revêtement blanc et des bords surélevés et hyperémiques. Des saignements de contact ont été observés. Plusieurs échantillons de biopsie ont été prélevés à partir de la masse ulcéreuse. L’examen histopathologique a révélé des cellules tumorales mal différenciées, disposées en nids et feuilles, avec une atypie nucléaire significative et une forte activité mitotique. La coloration immunohistochimique était diffusement positive pour le chromogranine A (CgA), la synaptophysine (Syn), CD56 et les marqueurs de cytokératine (CK7, CKpan), confirmant la différenciation neuroendocrinienne. L’indice de prolifération du Ki-67 était d’environ 70 %, indiquant un NEC de haute qualité peu^{différencié 11,12}. Une invasion vasculaire et la formation de thrombus tumoraux ont également été observées. Ces caractéristiques histologiques ont confirmé le diagnostic d’un carcinome neuroendocrinien mal différencié du bulbe duodénal. Compte tenu des preuves radiologiques de métastases hépatiques et ganglunaires, la maladie a été classée avancée et non résécable à la présentation. Les diagnostics différentiels initialement envisagés comprenaient un adénocarcinome faiblement différencié, un lymphome et une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) ; cependant, ces cas ont été écartés sur la base des résultats immunohistochimiques et de la morphologie tumorale.

Compte tenu de la nature de haut grade de la tumeur et de la présence de maladie métastatique, la résection chirurgicale n’a pas été indiquée. Le comité multidisciplinaire des tumeurs a recommandé d’initier la chimiothérapie systémique. Un schéma standard comprenant étoposide et cisplatine (EP) a été sélectionné, conformément aux protocoles de traitement existants pour les NEC extrapulmonaires et par extrapolation à partir de stratégies de gestion du cancer du poumon à petites cellules. Le patient a suivi quatre cycles de chimiothérapie EP, avec une surveillance étroite de la toxicité hématologique et de la fonction hépatique. Malgré le traitement, l’imagerie de suivi a montré une progression des métastases hépatiques avec une charge tumorale accrue. La fonction hépatique s’est progressivement détériorée, et le patient a finalement développé une insuffisance hépatique. En raison d’une mauvaise réponse à la chimiothérapie de première intention et d’un déclin clinique rapide, des options de traitement de seconde ligne ont été envisagées mais jugées finalement inadaptées au regard de la détérioration de la performance et de la dysfonction hépatique du patient. Après discussions avec le patient et sa famille, la décision a été prise de poursuivre des soins palliatifs. Le patient a été renvoyé chez lui pour une prise en charge de soutien et est décédé environ un mois plus tard. Ce cas met en lumière la nature agressive et le mauvais pronostic des NECs du bulbe duodénal, même avec un début précoce de la chimiothérapie. La progression rapide de la maladie souligne la nécessité de nouvelles approches thérapeutiques et souligne l’importance d’une reconnaissance précoce et d’une classification histopathologique précise dans la gestion des neuroneurocancers du tractus gastro-intestinal.

Protocole

Ce protocole a été mené conformément aux principes éthiques énoncés dans la Déclaration d’Helsinki. L’approbation éthique a été obtenue du Comité d’éthique de l’Hôpital provincial de médecine traditionnelle chinoise du Hebei. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient avant les procédures diagnostiques et thérapeutiques. Toutes les interventions faisaient partie des soins cliniques de routine, et aucune intervention expérimentale n’a été réalisée.

1. Sélection des patients

1. Confirmez que le patient est un adulte (≥18 ans) présentant des saignements gastro-intestinaux supérieurs manifestés par une mélèna et accompagnés de douleurs épigastriques.
2. Vérifiez la présence d’une lésion du bulbe duodénale qui semble suspecte de malignité lors de l’endoscopie préliminaire.
3. Assurez-vous que l’état clinique du patient permet de tolérer l’endoscopie, les examens d’imagerie et la chimiothérapie systémique.
4. Excluez tout patient présentant des contre-indications à l’endoscopie, telles qu’une coagulopathie sévère incorrigible, une allergie connue aux contrastes iodés, ou un statut de performance du Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 3 ou plus, indiquant une intolérance à la chimiothérapie.

2. Évaluation et préparation préopératoires

1. Effectuer une ligne sanguine complète pour évaluer les niveaux basaux d’hémoglobine, de leucocytes et de plaquettes.
2. Effectuer des tests biochimiques pour évaluer la fonction hépatique et rénale, y compris l’alanine aminotransférase, l’aspartate aminotransférase, la bilirubine totale, la créatinine et l’azote d’urée sanguine.
3. Obtenir un profil de coagulation incluant le temps de prothrombine, le ratio international normalisé et le temps de thromboplastine partielle activée.
4. Mesurez les marqueurs tumoraux, y compris l’AFP, la CEA et la CA19-9.
5. Réalisez un scanner abdominal amélioré par contraste à l’aide d’un scanner multi-détecteur réglé à 120 kVp et 200-250 mAs avec une épaisseur de tranche de 5 mm et une reconstruction de 1 mm.
6. Injectez 100 mL d’agent de contraste iodiné non ionique (iopamidol 300 mg I/mL) à 3 mL/s via une canule de 18-20 g placée dans la veine antéricubitale.
7. Acquérir des images de phase artérielle à 25-30 s, des images de phase veineuse portale à 60-70 s, et des images de phase différée à 120-150 s après l’injection.
8. Lorsque nécessaire, effectuer une IRM à l’aide d’un système 1,5 T avec séquences pondérées T1 et T2 et imagerie pondérée par diffusion (b = 0/800 s/^{mm 2}) pour une meilleure détection des petites lésions hépatiques.
9. Demandez au patient de jeûner au moins 8 heures avant l’examen endoscopique.
10. Placez le patient en position décubitus latéral gauche, administrez de l’oxygène à 2-3 L/min via une canule nasale, et surveillez en continu l’électrocardiogramme, l’oxymétrie de pouls et la pression artérielle.
11. Administrez un midazolam intraveineux à 0,05 mg/kg pour la sédation, et si une sédation plus profonde est nécessaire, titrez la perfusion de propofol à 25-75 μg/kg/min sous la supervision d’un anesthésiste.
12. Vérifiez que les voies respiratoires d’urgence et le matériel de réanimation sont immédiatement disponibles avant de commencer la procédure.

3. Endoscopie et biopsie

1. Insérez doucement un gastroscope haute définition par la bouche, l’œsophage et l’estomac, puis faites-le avancer dans le bulbe duodénal sous vision directe.
2. Inspectez attentivement le bulbe duodénal pour détecter toute lésion ulcéreuse ou masseuse et évaluez sa taille, sa forme, ses caractéristiques de marge, son degré de nécrose et la présence de saignements de contact.
3. Utilisez des pinces à biopsie à usage unique compatibles avec un canal de 2,8 mm pour prélever au moins trois échantillons de tissu profond à la fois de la base et des marges de la lésion, y compris le tissu sous-muqueus.
4. Placez immédiatement chaque échantillon de biopsie dans du formol tampon neutre à 10 % avec un ratio tissu/fixateur de 1:10 et marquez chaque contenant selon le site d’échantillonnage.
5. Fixez les tissus à température ambiante pendant 12 à 24 heures pour assurer une pénétration et une conservation adéquates.
6. Vérifier que chaque sémimen contient à la fois des composants muqueux et sous-muqueux lors de l’inspection macroscopale ; Répéter le prélèvement si seul un tissu superficiel est obtenu.
7. Gérez tout saignement survenant en injectant 1:10 000 d’épinéphrine (0,5-1 mL par site) dans le point de saignement ou en appliquant une coagulation plasmatique d’argon à faible puissance.
8. Confirmez l’hémostasie complète avant de retirer l’endoscope.

4. Histopathologie et immunohistochimie (IHC)

1. Traiter tous les tissus fixes en les intégrant dans des blocs de paraffine et en coupant des sections de 3 à 4 μm d’épaisseur à l’aide d’un microtome rotatif.
2. Montez les sections sur des lames recouvertes de poly-L-lysine et séchez-les à 60 °C pendant 1 heure.
3. Effectuer des colorations à l’hématoxyline et à l’éosine (HE) pour évaluer la morphologie de base et l’architecture cellulaire.
4. Effectuez la récupération d’antigènes en immergeant les lames dans un tampon de citrate (pH 6,0) et en les chauffant à 95 °C pendant 20 minutes, puis laissez-les refroidir à température ambiante.
5. Bloquez l’activité endogène de la peroxydase en incubant les lames dans du peroxyde d’hydrogène à 3 % pendant 10 minutes.
6. Incubez les sections pendant 1 heure à température ambiante avec les anticorps primaires dilués comme suit : chromogranine A (1:200), synaptophysine (1:100), CD56 (1:50), cytokératine 7 (1:100) et Ki-67 (1:100).
7. Rincez les lames avec du sérum physiologique tamponné phosphate entre les étapes pour éliminer les réactifs non liés.
8. Appliquer un anticorps secondaire conjugué raifort-peroxydase pendant 30 minutes.
9. Développer la réaction avec la 3,3′-diaminobenzidine (DAB) pendant 2 à 5 minutes jusqu’à ce qu’un dépôt chromogénique brun apparaisse, puis contre-colorer avec de l’hématoxyline.
10. Déshydratez les lames à travers des alcools gradués, débouchez-les dans du xylène, puis montez-les avec de la résine neutre.
11. Inclure un échantillon connu de carcinome neuroendocrinien comme témoin positif et omettre l’anticorps principal pour un témoin négatif.
12. Confirmer le diagnostic d’un carcinome neuroendocrinien mal différencié lorsque les cellules tumorales présentent une positivité diffuse pour la synaptophysine, la chromogranine A et le CD56, avec un indice de prolifération de Ki-67 dépassant 20 %.

5. Flux de travail d’imagerie

1. Effectuer un scanner ou une IRM de base pour déterminer le stade de la maladie avant d’entamer le traitement.
2. Notez les dimensions de la lésion du bulbe duodénal, notez toute invasion des structures adjacentes et documentez la présence et la taille des métastases hépatiques et ganglionnaires.
3. Utilisez une IRM avec imagerie pondérée par diffusion si le scanner est inconcluant pour les lésions de moins de 1 cm.
4. Confirmer la maladie métastatique lorsque plusieurs nodules hypodenses sont visibles sur les images CT en phase veineuse portale et corréler les résultats avec les résultats cliniques et histologiques.

6. Administration de chimiothérapie

1. Préparez le schéma standard étoposide-cisplatine (EP) composé d’étoposide 100 mg/^{m 2} par voie intraveineuse les jours 1 à 3 et de cisplatine 75 mg/^m 2 par voie intraveineuse le jour 1, répété tous les 21 jours sous forme d’un seul cycle.
2. Diluez l’étoposide dans 250 mL de chlorure de sodium à 0,9 % ou 5 % de glucose et infusez pendant 1 heure à l’aide d’un filtre en ligne.
3. Diluez le cisplatine dans 500 mL de chlorure de sodium à 0,9 % et infusez-le pendant 3-4 heures avec une hydratation adéquate.
4. Administrez une hydratation pré- et post-cisplatine avec 2 à 3 L de solution saline isotonique complétée par 20 mEq de chlorure de potassium et 8 mEq de sulfate de magnésium.
5. Administrez une prophylaxie antiémétique avec ondansétron 8 mg par voie intraveineuse, dexaméthasone 12 mg par voie intraveineuse, et aprépitant 125 mg par voie orale le premier jour avant chimiothérapie.
6. Préparer et manipuler tous les agents cytotoxiques à l’intérieur d’un cabinet de sécurité biologique certifié Classe II B2, et exiger que le personnel porte des gants doubles en nitrile, des blouses imperméables et des lunettes de protection.
7. Éliminer tous les matériaux contaminés dans des contenants à déchets cytotoxiques marqués en jaune et les incinérer à 1100 °C ou au-dessus selon les directives de l’OMS 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) et OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) pour l’élimination des drogues dangereuses.
8. Ajustez ou retardez les doses de chimiothérapie en cas de toxicité hématologique ou non hématologique de grade ≥3 selon les protocoles institutionnels.

7. Suivi post-traitement et suivi

1. Évaluez la numération sanguine complète, les électrolytes, la fonction rénale et la fonction hépatique du patient avant chaque cycle de chimiothérapie.
2. Surveillez les effets indésirables liés au traitement tels que la neutropénie fébrile, la mucosite, les nausées, les vomissements, la néphrotoxicité et l’hépatotoxicité lors de l’hospitalisation.
3. Effectuer des scanners abdominaux après deux cycles de chimiothérapie en utilisant les mêmes paramètres d’imagerie que la référence initiale afin d’évaluer la réponse et la progression.
4. Documentez toute augmentation du nombre ou de la taille des lésions hépatiques comme preuve de la progression de la maladie.
5. Planifiez des consultations de suivi ambulatoires à 1 mois, 3 mois et 6 mois après le début du traitement.
6. Enregistrer les mesures clés de résultats, notamment la survie sans progression, la survie globale et la survenue de l’insuffisance hépatique.
7. Fournir des soins de soutien ou passer à une prise en charge palliative si la fonction hépatique se détériore ou si le patient devient intolérant à la chimiothérapie.

Résultats

Une endoscopie diagnostique réussie a révélé une lésion ulcéreuse de 3,5 × 3,0 cm dans la paroi postérieure du bulbe duodénal, avec une muqueuse élévatrice et friable et un saignement de contact actif (Figure 1A). L’examen histologique des échantillons de biopsie a confirmé un carcinome neuroendocrinien peu différencié avec des thrombes tumoraux intravasculaires. La coloration immunohistochimique a démontré une expression positive de marqueurs neuroendocrini...

Discussion

Les carcinomes neuroendocriniens (CEN) du duodénum sont rares, représentant moins de 2 % de toutes les néoplasies duodénales, la majorité survenant dans la région^{ampullaire 6}. Les NEC du bulbe duodénal sont extrêmement rares et sont fréquemment diagnostiquées à un stade avancé. En raison de leur progression rapide, de leur forte hétérogénéité et de leur évolution précoce souvent asymptomatique, ils posent d’importants défis diagnostiques et thérapeutiques. Dans ce...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Formaline tamponnée neutre à 10 %	Solarbio Sciences de la vie	G2161	Utilisé pour la fixation tissulaire (12&ndash ; 24 h à température ambiante, ratio 1:10).
Capsules Aprepitantes	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Antagoniste oral du récepteur NK1 pour la prophylaxie antiémétique.
Pinces à biopsie (à usage unique)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	Compatible avec un canal de 2,8 mm ; Utilisé pour un échantillonnage de biopsie en profondeur à partir de la base et des marges de la lésion.
Anticorps CD34	HUABIO	ET1606-11	Marceur endothélial (contrôle de la vascularité).
Anticorps CD56	HUABIO	ET1702-43	Marqueur de molécule d’adhésion des cellules neuronales.
Anticorps de la chromogranine A (CgA)	HUABIO	HA600016	Marqueur de différenciation neuroendocrinienne.
Cisplatine	Bristol Myers Squibb	4291401A1089_1_09	Agent chimiothérapeutique à base de platine ; utilisé en combinaison avec l’étoposide.
Tampon de citrate (pH 6,0)	Beyotime Biotechnology	P0081	Utilisé pour la récupération d’antigènes (95 & degré ; C pendant 20 minutes).
Armoire de sécurité biologique de classe II B2	Thermo Fisher Scientific	Série 1300 A2	Utilisé pour la préparation de médicaments cytotoxiques.
Tomodensitomètre	Siemens Co., Ltd.	SOMATOM Force	Utilisé pour un scanner de l’abdomen et du stadage avec contraste ; Des métastases hépatiques et ganglunaires ont été identifiées.
Anticorps de cytokératine 7 (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Marqueur de confirmation de l’origine épithéliale.
Conteneur de déchets cytotoxiques (étiquette jaune)	Medline	DYND30280H	Utilisé pour l’élimination de médicaments dangereux conformément aux directives de l’OMS/OSHA.
Kit DAB Chromogène	DAKO (Technologies Agilent)	K3468	Pour la visualisation chromogénique pendant l’IHC.
Injection de dexaméthasone	Groupe Tianjin Kingyork	H12092034	Antiémétique et anti-inflammatoire prémédicament.
Anticorps secondaire conjugué à HRP EnVision	DAKO (Technologies Agilent)	K4007	Utilisé pour la détection du signal IHC.
Étoposide	Pfizer	21-321	inhibiteur de la topoïsomérase II ; faisant partie du schéma chimiothérapeutique de la PE.
Gastroscope	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Utilisé pour une endoscopie diagnostique du bulbe duodénale afin de visualiser un 3,5 cm et des temps : une lésion ulcéreuse de 3,0 cm ; plusieurs biopsies profondes obtenues.
Kit de coloration à l’hématoxyline et à l’éosine	Solarbio Sciences de la vie	G1120	Pour une coloration histopathologique générale.
Peroxyde d’hydrogène (3 %)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009218	Utilisé pour bloquer la peroxydase endogène.
Anticorps Ki-67	HUABIO	EM1705-40	Utilisé pour déterminer l’indice de prolifération tumorale.
Scanner IRM	GE Healthcare	Signa Explorer 1,5 T	Utilisé pour la détection de petites lésions hépatiques via imagerie pondérée par diffusion.
Gants en nitrile (double)	Ansell Healthcare	92-600	Utilisé pour manipuler en toute sécurité des matériaux cytotoxiques.
Contraste iodré non ionique (Iopamidol 300 mg I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	Contraste intraveineux pour le scanner (100 mL à 3 mL/s).
Injection d’ondansétron	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Prophylaxie antiémétique avant chimiothérapie.
Lames revêtues de poly-L-lysine	Thermo Fisher Scientific	P0425	Utilisé pour monter des sections tissulaires avant l’immunohistochimie.
Microtome rotatif	Leica Biosystems	RM2235	Utilisé pour sectionner les tissus incrustés de paraffine en 3&ndash ; 4 & mu ; M tranches.
Injection de chlorure de sodium (0,9 %)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	H20093895	Utilisé comme diluant pour les perfusions de cisplatine et d’étoposide.
Anticorps synaptophysine (syn)	HUABIO	ET1606-56	Marqueur de différenciation neuroendocrinienne.
Xylène et alcools gradués	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009217	Utilisé pour la déshydratation et le dégagement des lames.