Résection endoscopique du tunnel sous-muqueusel du léiomyème géant de l’œsophage combinée à l’incision en arc circulaire et rendu volumique 3D

Résumé

Le protocole décrit les étapes détaillées pour traiter les patients atteints de léiomyome œsophagien géant (GEL, > 10 cm) et pour réaliser une résection complète, de manière sûre et efficace, en utilisant le tunnel sous-muqueux endoscopique et la résection.

Résumé

Le léiomyome œsophagien est une tumeur bénigne courante de l’œsophage. Traditionnellement, la résection chirurgicale est pratiquée pour les grandes lésions. Dans ce cas, un patient masculin de 19 ans porteur d’un GEL a subi un rendu volumique tridimensionnel pour évaluer les structures environnantes, suivi d’un tunnel sous-muqueux et d’une résection (STER). Une incision muqueuse en arc modifiée a été conçue pour offrir une exposition suffisante à la dissection et à l’ablation complète de la lésion. La pathologie postopératoire a confirmé le léiomye. Le patient a repris la prise orale au deuxième jour postopératoire et a été libéré au cinquième jour. Le STER crée un tunnel sous-muqueuseux entre les couches muqueuse et musculaire du tube digestif et est principalement utilisé pour retirer les petites tumeurs œsophagiennes et cardiales sous-muqueuses originaires du muscle propre (musculis proprie). Elle offre plusieurs avantages, notamment une durée d’opération courte, un traumatisme minimal, une récupération rapide et l’absence de cicatrices visibles. Dans ce cas, le STER a été appliqué avec succès pour retirer une grande lésion, indiquant que le traitement endoscopique du GEL est à la fois sûr et faisable. Cependant, une expérience supplémentaire est nécessaire pour évaluer son efficacité à long terme.

Introduction

Le léiomyme œsophagien géant est généralement défini comme une tumeur mesurant ≥10 cm de diamètre et représente une néoplasie bénigne rare provenant du muscle proprie de l’œsophage ^1,2. Bien que la plupart des léiomyomes œsophagiens présentent une croissance indolente et un potentiel malin minimal, de grandes tumeurs peuvent provoquer une dysphagie progressive, un inconfort rétrosternal, voire une compression des structures médiastatinales adjacentes, rendant la prise en charge techniquement exigeante. Le traitement conventionnel consiste en une thoracotomie ouverte ou une énucléation thoracoscopique, et dans certains cas une œsophagectomie partielle. Bien que ces approches offrent une dégagement oncologique fiable, elles sont associées à un traumatisme chirurgical important, à une récupération prolongée, à des complications pulmonaires, à une morbidité anastomotique et à une potentielle altération de la qualité de vie postopératoire. En conséquence, l’intérêt pour le développement d’alternatives moins invasives mais efficaces s’est accru permettant une résection complète avec une évaluation pathologique adéquate.

Avec l’évolution des techniques de tunneling endoscopique peroral, la résection endoscopique par tunnel sous-muqueuse (STER) est devenue une option peu invasive pour les lésions sous-épithéliales (SEL) provenant du muscle propria. Le principe fondamental du STER est la préservation de la muqueuse : une entrée muqueuse est créée à proximité de la lésion, un tunnel sous-muqueusel est établi, et la tumeur est réséquée en bloc à l’intérieur du tunnel tout en maintenant l’intégrité muqueuse. L’entrée muqueuse est ensuite fermée par des clips endoscopiques, réduisant ainsi le risque de contamination médiastinale et de^{perforation 3}. Des études antérieures ont démontré que les STER atteignent des taux élevés de résection en bloc avec de faibles complications dans les tumeurs œsophagiennes et cardiaques musculaires propres mesurant ≤3 à 5 cm. Comparé à la chirurgie thoracique conventionnelle, le STER offre les avantages d’une intrusivité minimale, de l’absence d’incisions externes, d’un séjour hospitalier plus court, d’une récupération plus rapide et d’une préservation fonctionnelle supérieure⁴ .

Cependant, à mesure que la taille de la tumeur augmente, les limites de l’incision muqueuse longitudinale standard ou en forme de T inversée deviennent plus évidentes. L’espace confiné du tunnel peut limiter la maniabilité, compliquer la collecte des échantillons et augmenter le risque de lésion muqueuse ou de résection incomplète. Par conséquent, pour les léiomyomes œsophagiens géants, la résection thoracoscopique ou chirurgicale ouverte reste considérée par beaucoup comme une option plus^{sûre 5}. Étendre l’applicabilité du STER aux lésions plus larges tout en conservant ses bénéfices peu invasifs reste un défi technique crucial.

Dans ce contexte, la présente étude vise à évaluer la faisabilité et la sécurité d’une entrée muqueuse en forme d’arc modifiée dans le STER pour les léiomyomes œsophagiens géants, et à analyser ses avantages techniques en termes d’exposition améliorée, d’extraction facilitée des échantillons et de fermeture plus efficace. En augmentant la surface d’ouverture effective, l’incision en forme d’arc crée un champ opératoire plus large et un meilleur alignement entre l’entrée du tunnel et la lumière œsophagienne, améliorant ainsi la dissection et la traction des grosses tumeurs. De plus, les marges courbes permettent une approximation par étapes avec moins de tension, améliorant potentiellement la sécurité de fermeture.

En ce qui concerne les indications, le STER convient principalement aux ELS issus du muscle proprie sans preuve d’invasion muqueuse, en particulier dans les zones anatomiques propices à la création de tunnels stables, telles que l’œsophage, le cardia, une courbure moindre du corps gastrique, l’antrum gastrique et le rectum. Inversement, lorsque l’imagerie préopératoire suggère des limites floues avec les vaisseaux majeurs, une extension extraluminale ou une fibrose sous-muqueuse sévère empêchant la formation sûre de tunnels, des approches chirurgicales alternatives doivent être envisagées.

En rapportant les détails de la procédure et les résultats à court terme de cette technique modifiée d’incision à arc dans un cas de léiomyme œsophagien géant, nous visons à fournir une analyse technique et à aider les cliniciens à déterminer la pertinence et la généralisation potentielle de cette approche dans des contextes cliniques similaires.

Présentation du cas :
Un garçon de 19 ans a été admis pour dysphagie et perte de poids de 10 kg sur un an. L’œsophagogastroscopie a révélé une géante GEL au milieu de l’œsophage (25 cm-34 cm des incisives) avec une sténose œsophagienne (Figure 1). Les caractéristiques de l’échographie endoscopique et de la tomodensitométrie améliorée par contraste suggèrent un possible léiomyome (Figure 2). La technologie de rendu volumique 3D a été utilisée pour reconstituer une image stéréoscopique de la lésion ainsi que des tissus environnants ainsi que des vaisseaux sanguins importants (Figure 3) afin d’obtenir une évaluation préopératoire plus précise. Après une discussion approfondie par une équipe multidisciplinaire et une communication avec le patient, il a été décidé de réaliser une résection par STER.

Diagnostic, évaluation et plan :
Le patient était un homme de 19 ans présentant une dysphagie progressive et un inconfort rétrosternal intermittent sur plusieurs mois, sans perte de poids, hématémèse ni symptômes constitutionnels. L’examen physique fut sans éclat d’intérêt. Compte tenu des symptômes œsophagiens obstructifs chez un jeune patient, une endoscopie gastro-géniale haute a été réalisée comme test diagnostique initial pour visualiser directement la lésion et évaluer l’intégrité muqueuse. L’endoscopie a révélé une grande protubérance sous-épithéliale dans l’œsophage moyen à inférieur avec une muqueuse intacte au-dessus, suggérant une lésion provenant des couches plus profondes plutôt qu’une néoplasme muqueuse primaire. Pour mieux caractériser la couche d’origine, l’échogénicité interne et la relation avec les structures adjacentes, une échographie endoscopique (EUS) a été réalisée. L’EUS a démontré une masse hypoéchoïque bien délimitée provenant du muscle propria, sans preuve d’invasion muqueuse ni d’élargissement des ganglions lymphatiques régionaux. Une tomodensitométrie thoracique (CT) avec contraste a ensuite été réalisée pour évaluer la taille de la tumeur, l’atteinte médiastinale et la possible compression des organes adjacents. Le scanner a confirmé une grande masse œsophagienne intramuros avec des limites claires et aucun signe d’invasion extraluminique ou de métastase lointaine. La reconstruction par rendu volumique tridimensionnel a également été appliquée pour mieux délimiter les relations spatiales avec l’aorte, la trachée et d’autres structures médiastinales, facilitant ainsi la planification préopératoire et l’évaluation des risques.

Sur la base de la présentation clinique, des résultats endoscopiques et des caractéristiques d’imagerie, un diagnostic présumé de léiomyome œsophagien géant a été établi. Le diagnostic différentiel comprenait une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST), un schwannome, une tumeur à cellules granulaires, et moins probablement, un kyste de duplication œsophagienne ou un léio-yosarcome. L’absence de marges irrégulières, de dégénérescence kystique, de nécrose, de lymphadénopathie ou de caractéristiques invasives à l’imagerie favorisait une tumeur bénigne du muscle lisse. Compte tenu de la grande taille de la tumeur et du statut symptomatique du patient, la résection a été indiquée pour soulager l’obstruction, obtenir un diagnostic histopathologique définitif et prévenir une progression future ou des complications potentielles telles que des saignements ou une obstruction luminale.

Concernant la stratégie thérapeutique, une énucléation thoracoscopique conventionnelle ou chirurgicale ouverte a été envisagée ; cependant, compte tenu de l’âge jeune du patient, de l’absence de caractéristiques invasives et de sa forte préférence pour une approche peu invasive, la résection endoscopique par tunnel sous-muqueuse (STER) a été sélectionnée. La raison d’être de la grande taille de la lésion a été conçue pour élargir la zone d’entrée effective, améliorer la maniabilité des instruments et faciliter la résection en bloc ainsi que la récupération du spécimen. L’entrée muqueuse a ensuite été fermée avec des clips endoscopiques afin de minimiser le risque de fuite et de contamination médiastinale.

Les complications potentielles intraopératoires et postopératoires ont été soigneusement évaluées, y compris saignements, perforations, pneumomédiastinum, emphysème sous-cutané, infection, médiastinite, sténosité œsophagienne et résection incomplète. Le patient a été étroitement surveillé post-opératoirement, avec un traitement à jeun, une inhibition intraveineuse de la pompe à protons et des antibiotiques prophylactiques administrés. La prise orale a été progressivement reprise après confirmation de la stabilité clinique et de l’absence de fuite.

Protocole

Le patient a donné un consentement écrit éclairé pour l’utilisation des données médicales. Ce manuscrit rapporte un cas clinique unique et n’implique pas d’étude clinique prospective, d’analyse rétrospective de cohorte ou d’aucune intervention expérimentale au-delà de la gestion clinique de routine. Un consentement éclairé écrit pour la publication a été obtenu du patient avant la soumission du manuscrit. Par conséquent, il n’existe pas de numéro d’approbation spécifique de l’IRB applicable à ce rapport

1. Examen préopératoire et évaluation de la réséquabilité

1. Le patient a effectué des analyses sanguines de routine, des tests de coagulation sanguine, un électrocardiogramme et des tests de fonction pulmonaire avant l’opération. Le patient a été interdit de manger pendant 8 heures avant l’opération.
2. La technologie de rendu volumique 3D a été utilisée pour reconstituer les images tridimensionnelles de la lésion ainsi que des tissus environnants et des vaisseaux sanguins importants (Figure 3) afin d’évaluer pleinement la relation adjacente entre la lésion et les vaisseaux sanguins et tissus importants. On peut observer que la lésion se situe entre l’arc aortique, l’artère pulmonaire et la trachée, et que l’espace à cet endroit est étroit, ce qui fait que la lésion présente un schéma de croissance endophytique.
3. Un endoscope à échographie sectorielle a été utilisé pour évaluer la structure en couches de la lésion. Comme la lésion était grande, un endoscope à échographie sectorielle a été sélectionné pour une évaluation plus approfondie afin d’assurer un affichage clair en champ lointain. Le corps principal de la lésion était situé dans la sous-muqueuse, et la frontière entre la lésion et la musculaire propre était incertaine dans certaines zones. Il y avait une distance entre la lésion et les vaisseaux sanguins importants environnants, ce qui constitue une base pour la dissection endoscopique sous-muqueuse utilisant la technique du tunnel.

2. Matériel chirurgical et préparation des patients

1. Des dispositifs de traitement d’image endoscopique, une aiguille d’injection, une caisse claire, un couteau d’incision, une solution physiologique pour injection, le bleu de méthylène, l’hydrochlorure d’épinéphrine, une pince métallique, un insufflateur de dioxyde de carbone et un dispositif d’approvisionnement en eau accompagnant ont été préparés.
2. L’intubation endotrachéale a été réalisée sous anesthésie générale, et le patient a été placé en position décubitus latérale gauche.
3. Les fonctions d’alimentation en eau et en air du gastroscope ont été vérifiées.
4. L’unité électrochirurgicale était réglée sur Endocut (pour la coupe), 40 W, effet 3, largeur de coupe 2, et intervalle de coupe 3.
5. Préparation de solution d’injection sous-muqueuse : Une solution mixte de 100 mL de solution saline normale, 0,1 mL de chlorure de méthylthioninium et 1 mg d’épinéphrine chlorhydrate a été préparée.

3. Conception et création d’incision (Figure 3)

1. Un examen complet de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum a été réalisé afin d’écarter plusieurs lésions ou d’autres maladies.
2. L’aspiration était utilisée pour éliminer les liquides et le mucus du pharynx et de l’œsophage.
3. L’emplacement de la lésion a été confirmé par endoscopie à lumière blanche, et l’échelle de l’endoscope a été enregistrée.
4. Une marque a été réalisée avec un électrotome de 5 cm par voie orale sur la lésion afin de confirmer l’emplacement de l’incision dans la lumière œsophagienne et de planifier l’étendue et l’angle de l’incision arquée.
5. Une solution d’injection sous-muqueuse préparée a été administrée à l’aide d’une aiguille le long des bords de la zone marquée jusqu’à la couche sous-muqueuse, créant ainsi une séparation entre la couche muqueuse et le muscle proprie.
6. Un électrotome a été utilisé pour découper la muqueuse aux points de marquage, inciser dans la couche sous-muqueuse et créer une incision arquée lisse formant un lambeau muqueusier semi-circulaire au site de l’incision. La longueur de l’incision était de 2 cm (Figure 3),

4. Dissection de la lésion

1. Le gastroscope avec une capuche transparente fixée a été inséré dans la couche sous-muqueuse le long de l’incision, et un tunnel a été progressivement créé, avançant vers le côté anal à l’intérieur du tunnel.
2. Une dissection progressive a été pratiquée, et la lésion est visible exposée.
3. L’aiguille d’injection était insérée obliquement à un angle d’environ 30° dans le tissu entourant la lésion. La solution mixte a été lentement injectée jusqu’à ce qu’une élévation bleutée apparaisse dans la couche sous-muqueuse, indiquant un soulèvement adéquat.
4. L’injection a été arrêtée une fois qu’un coussin suffisant s’est formé entre la lésion et les tissus environnants ; cette distance ne dépassait pas le diamètre de la pointe du couteau d’incision. L’aiguille a été réinsérée environ 0,5 cm à côté du site d’injection précédent, et le processus a été répété.
5. La dissection a été commencée du côté de la lésion adjacente à la paroi œsophagienne, suivie d’une dissection le long du côté proche du muscle propre du corps.
6. Pendant la dissection, on peut observer la pulsation de l’aorte abdominale. La manipulation à cet endroit doit être très prudente, et un coussin liquide suffisant est nécessaire pour assurer une certaine distance entre la lésion et la couche sérose, ainsi que les vaisseaux sanguins, réduisant ainsi la perforation et les lésions thermiques.

5. Ablation de la lésion et fermeture de l’incision (Figure 4)

1. Un caisse claire de gros calibre a été choisi et positionné autour du point médian de la lésion. Doucement, le collet a été serré pour capturer le corps principal de la tumeur. Comme la surface de la lésion est lisse, le collet peut glisser facilement. Si des tentatives répétées échouent à sécuriser la lésion, une brève électrocoagulation était appliquée pendant 1 à 2 secondes pour permettre à la caisse claire d’adhérer à la surface, augmentant ainsi la friction et facilitant un retrait sûr et efficace.
2. Il convient de faire attention à la force lors du traînage à travers la partie étroite de l’œsophage afin d’éviter que le collet ne l’endommage. En raison de l’intubation trachéale, il n’y a pas de raison de s’inquiéter que l’échantillon tombe dans les voies respiratoires.
3. Des pinces hémostatiques à haute fréquence ont été utilisées pour électrocoaguler et arrêter le saignement des vaisseaux sanguins résiduels dans le tunnel.
4. Des clips métalliques étaient utilisés pour fermer progressivement la plaie du côté anal au côté oral afin d’assurer une fermeture complète.
5. La surface de la plaie a été examinée, puis la sonde gastrique a été placée dans la cavité gastrique.

6. Gestion des échantillons

1. Photographiez le sémimen et notez ses dimensions.
2. Immergez complètement l’échantillon dans une solution de formol tamponnée neutre à 4 % pour fixation.

7. Dépannage et fonctionnement intraopératoires

1. Lors de la création de l’incision muqueuse arquée, un jugement inexact de la direction ou de la courbure de l’incision peut entraîner une déviation du tunnel ou un désalignement avec la néoplase.
   1. Pour éviter cela, mesurez et marquez les deux extrémités de l’incision prévue sous visualisation endoscopique avant d’initier la coupure. Assurez-vous que la direction d’entrée est parallèle à l’axe long de la lésion et légèrement déviée distalement pour faciliter l’établissement d’un tunnel le long de la tumeur. La courbure de l’incision doit rester modérée, en maintenant une longueur qui peut être fermée de façon sécurisée. Il est conseillé de commencer par une petite incision et de l’étendre progressivement si nécessaire.
2. Lorsque la lésion est importante, un rétrécissement du tunnel peut survenir, ce qui limite la maniabilité et des difficultés de traction.
   1. Maintenir une infiltration de CO₂ à basse pression et une aspiration adéquate tout au long de la procédure afin de minimiser la distension médiastinale et les interférences visuelles dues aux gaz. Employez une dissection progressive, en commençant par la mobilisation complète du côté buccal de la lésion afin de créer un espace opératoire suffisant avant de poursuivre distalement.
   2. Pour les zones où la membrane est fine et proche des grands récipients, privilégiez la séparation mécanique. Utilisez le couteau de dissection pour la dissection contondante et appliquez prudemment une électrocoagulation forte. Si une pulsation artérielle proéminente ou une texture anormale de la paroi des vaisseaux est détectée, arrêtez immédiatement la dissection profonde et consultez un chirurgien vasculaire. Évitez la coupe ou la coagulation à l’aveugle des vaisseaux non identifiés.
3. Pour les néoplases de grand volume ou à surface lisse et difficiles à saisir, les deux extrémités de l’incision en arc peuvent être allongées d’environ 0,5 à 1 cm pour former une sortie plus large. Utilisez une caisse claire pour encercler les dépressions irrégulières à la surface de la lésion. Parfois, même avec cela, le collet ne peut toujours pas corriger fermement la lésion. Une puissance peut être appliquée à la caisse claire pour une électrocoagulation brève pendant 1 à 2 secondes afin de provoquer une adhérence entre la caisse claire et la lésion, facilitant ainsi son retrait.
4. Si les méthodes ci-dessus ne passent toujours pas à travers la sténose, comme le pharynx et le larynx, la lésion peut être retirée du tunnel et placée dans l’estomac. La lésion est ensuite placée dans un sac de prélèvement endoscopique pour une ablation fluide et complète.

8. Soins postopératoires

1. Des antibiotiques intraveineux ont été administrés pour prévenir l’infection. Les signes vitaux et la couleur du liquide de drainage du tube gastrique doivent être étroitement surveillés.
2. La trompe nasogastrique a été retirée 24 heures après l’opération, et une hémogramme complète a été réalisée pour écarter une hémorragie ou une infection médiastinale. Un scanner thoracique a été réalisé une semaine après l’opération.

Résultats

L’opération a été menée à bien et l’échantillon a été complètement retiré. Le temps total d’exploitation était de 150 minutes. La sonde nasogastrique a été retirée 24 heures après l’opération, et un régime liquide a progressivement été initié. Le patient a été libéré sans encombre lors du POD5. Un scanner thoracique postopératoire a suggéré une résection complète de la lésion œsophagienne. L’anatomopathologie a révélé le léiomyme, et la coloration immunohistochimique a montré H-cald et α...

Discussion

Le léiomyome œsophagien est une tumeur bénigne de l’œsophage courante, généralement solitaire, et se trouve principalement au milieu et au bas de l’œsophage. La dysphagie, la douleur et la perte de poids sont les manifestations cliniques les plus^{courantes 6}. Les léomyomyomes œsophagiens extrêmement rares atteignent >10 cm et sont appelés léoomyomes œsophagiens géants (GEL^)2,7. La plupart des patients GEL p...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Couteau d’incision muqueuse jetable de 1,5 mm	Anrei, HangZhou, Chine	EK-410D
Un capuchon transparent	Top Corporation, Tokyo, Japon	Élastique Touch F-030
Dispositif de traitement d’image endoscopique	Olympus (Japon)	CV-290
Électrotome à haute fréquence	Erbe, Tü ; Bingen, Allemagne	VIO 200 D
Pinces hémostatiques à haute fréquence	Olympus (Japon)	FD-410LR
Clips métalliques	AGS, HangZhou, Chine	16 mm, AG-51044-1950-135-16
Injecteur à usage unique	MICRO-TECH (Nankin) & nbsp ;	IN02-25423230
Maître du Piège	MT, NanJing, Chine	MTN-PFS-A-28/23
Gastroscope standard	Olympe	GIF-260J