Cette série de cas évalue l’utilisation d’allogreffes de tissus périnataux comme enveloppement nerveux caverneux lors d’une prostatectomie radicale assistée par robot épargnant les nerfs. Les résultats démontrent la faisabilité de la mise en place des greffons en même temps qu’un retour précoce de la puissance et de la continence sans complications peropératoires ni récidive biochimique.
Article de recherche
Résultats fonctionnels et oncologiques après la pose d’une allogreffe de tissu périnatal lors d’une prostatectomie radicale assistée par robot épargnant les nerfs
Dans cet article
Résumé
Résumé
Malgré les progrès des techniques de conservation des nerfs, la récupération de la fonction érectile et de la continence urinaire après une prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) reste souvent retardée. De nouvelles recherches ont montré que les allogreffes de tissu périnatal peuvent servir de couverture efficace des nerfs caverneux lors d’une RARP épargnant les nerfs. L’objectif principal de cette série de cas est d’évaluer la faisabilité et l’innocuité de la mise en place d’allogreffes de tissu périnatal en tant que barrière protectrice autour des nerfs caverneux lors d’une RARP épargnant les nerfs. Entre 2022 et 2024, des patients atteints d’un cancer de la prostate localisé prouvé par biopsie et traités par RARP avec pose d’allogreffes périnatales ont été suivis. Le consentement éclairé a été obtenu. Au cours du RARP, des allogreffes de tissu périnatal préhydraté ont été positionnées circonférentiellement avec un objectif visuel de couverture supérieure à 90 % autour des faisceaux nerveux caverneux. La fonction érectile postopératoire a été définie comme un score SHIM postopératoire ≥ 17 avec ou sans utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase-5. La continence postopératoire a été définie comme ≤1 serviette par jour. Au total, 14 patients ont subi une allogreffe de tissu périnatal. L’âge médian (IQR) au moment du diagnostic était de 63 ans (58,5-67,0). À 3 mois, 6 mois et 9 mois après l’opération, 78,6 %, 85,7 % et 91,7 % des patients avaient des érections. 8 patients sur 14 (57,1 %) ont atteint leur puissance dans un délai médian (IQR) de 90 jours (42,0-157,5). À 3 mois, 6 mois et 9 mois après l’opération, 57,1 %, 71,4 % et 75,0 % des patients ont présenté une continence. Le délai médian avant la continence (IQR) était de 90 jours (42,0-112,5). Aucun patient n’a présenté de récidive biochimique à aucun moment du suivi (PSA > 0,2 ng/mL). Nos résultats soutiennent l’utilisation de la mise en place d’une allogreffe de tissu périnatal comme enveloppe nerveuse pendant le RARP comme méthode réalisable pour couvrir et protéger les nerfs caverneux du microenvironnement local, entraînant un retour accéléré de la puissance et de la continence. D’autres recherches seront menées pour comparer directement ce sous-ensemble de patients aux résultats des patients subissant un RARP épargnant les nerfs sans pose de greffe.
Introduction
La dysfonction érectile (DE) après une prostatectomie radicale assistée par robot (RARP) est attribuée à une lésion nerveuse iatrogène des faisceaux nerveux caverneux1. Ces nerfs se déplacent postérolatéralement le long de la prostate et sont très sensibles aux lésions mécaniques, thermiques et ischémiques lors de la dissection 2,3,4. Les taux de dysfonction érectile à 1 an après le RARP varient, mais sont estimés à 46 %5. De même, l’incontinence urinaire après RARP est principalement due à un dysfonctionnement sphinctérien causé par l’ablation du sphincter urétral interne et à une lésion concomitante des nerfs du sphincter externe6. Selon la définition de la continence, des études révèlent que les taux de continence urinaire 1 an après la RARP se situent entre 40 % et 95 %5,7. Compte tenu de la prévalence élevée de la dysfonction érectile et de l’incontinence urinaire, de nombreuses études ont constamment démontré que le traitement par prostatectomie a un impact significatif sur la qualitéde vie d’un patient8,9,10
Pour améliorer la continence urinaire et la fonction érectile suite à une RARP, diverses techniques chirurgicales ont été développées. L’une des techniques les plus efficaces est l’épargne des faisceaux neurovasculaires prostatiques. Les fibres nerveuses périprostatiques sont visuellement préservées en peropératoire, ce qui permet d’améliorer les résultats fonctionnels au fil du temps. Cependant, même en utilisant l’approche épargnant les nerfs, la continence et la fonction érectile peuvent prendre jusqu’à 1 an pour revenir après RARP11. L’une des stratégies proposées pour améliorer la récupération du tissu neurovasculaire périprostatique préservé consiste à placer des allogreffes de tissu périnatal pendant l’opération. Des études précliniques ont montré que les allogreffes de tissu périnatal peuvent servir de couverture (c’est-à-dire d’enveloppement) pour protéger les nerfs caverneux du microenvironnement local 12,13,14,15. Bien que les preuves cliniques actuelles restent limitées, les résultats suggèrent que l’utilisation d’allogreffes de tissus périnataux pendant la RARP pourrait accélérer le retour de la continence urinaire et de la puissance 16,17,18,19,20,21,22,23. Avec cette étude, nous visons à combler le fossé entre les résultats précliniques prometteurs avec les allogreffes de tissus en examinant la faisabilité et l’innocuité peropératoires avec une seule série de chirurgiens. L’allogreffe de tissu utilisée dans cette étude est une allogreffe de tissu périnatal déshydraté de pleine épaisseur contenant les couches amnion, intermédiaire et chorionique. Il est considéré comme un 361HCT/P par la FDA américaine. Il a été traité avec ses couches contiguës restant intactes (c’est-à-dire non séparées) pour conserver toutes les caractéristiques pertinentes d’origine du tissu. Il présente d’excellentes caractéristiques de manipulation et peut donc être bénéfique pour une utilisation dans les chirurgies robotiques en tant que barrière de couverture et de protection. Cette série de cas comprend une description peropératoire détaillée de la préparation et de la mise en place de l’allogreffe, ainsi que des données à l’appui démontrant l’innocuité peropératoire et les taux postopératoires de récidive biochimique. À notre connaissance, il s’agit de la première série de cas rapportée utilisant le greffon multicouche (MLG-Complete) de Samaritan Biologics. Notre objectif est d’ajouter au corpus croissant de littérature soutenant l’innocuité des allogreffes de tissu périnatal dans le cadre du cancer de la prostate. L’objectif principal de cette série de cas est d’évaluer la faisabilité et l’innocuité de la mise en place d’allogreffes de tissu périnatal chez les patients subissant une RARP épargnant les nerfs en examinant les taux de complications peropératoires et les taux de récidive biochimique. L’objectif secondaire est de déterminer l’impact de la mise en place peropératoire des allogreffes de tissu périnatal sur la fonction érectile postopératoire et la continence urinaire chez les patients atteints de RARP.
Protocole
L’approbation du comité d’examen institutionnel a été accordée par la Mayo Clinic (demande IRB 23-013215) pour cette série de cas. Un consentement éclairé a été obtenu pour tous les participants. Toutes les données utilisées dans cette étude ont été anonymisées avant l’analyse.
Aperçu de l’étude
L’étude vise à évaluer la faisabilité, l’innocuité, la fonction érectile et la récupération de la continence urinaire chez les patients atteints d’un cancer de la prostate localisé après un traitement par RARP épargnant les nerfs avec mise en place d’une allogreffe de tissu périnatal (Table des matériaux). Toutes les données enregistrées pour cette étude ont été recueillies et transcrites dans une base de données sécurisée REDCap (Research Electronic Data Capture). Les variables continues ont été signalées sous forme de médiane et d’écart interquartile. Les variables catégorielles ont été déclarées sous forme de fréquences absolues et de pourcentages. La vue d’ensemble de l’étude peut être visualisée à la figure 1.
Dépistage préopératoire
Les sujets de cette étude ont été identifiés comme étant atteints d’un cancer de la prostate localisé prouvé par biopsie qui a subi un RARP bilatéral ou unilatéral épargnant les nerfs et la mise en place de l’allogreffe de tissu périnatal autour de leur(s) nerf(s) caverneux(s) à la Mayo Clinic Jacksonville entre 2022 et 2024. Les sujets ont été sélectionnés à la discrétion de l’investigateur principal (PR) sur la base des critères d’inclusion et d’exclusion suivants. Les sujets de sexe masculin devaient être âgés d’au moins 45 ans et avoir reçu un diagnostic primaire de cancer de la prostate confiné à un organe (c’est-à-dire localisé) et non traité, qui ont choisi une intervention chirurgicale sous la forme d’un RARP unilatéral ou bilatéral épargnant les nerfs. Avant l’opération, les patients devaient avoir une puissance sexuelle, comme l’indique un score d’inventaire de santé sexuelle pour les hommes (SHIM) égal ou supérieur à 19. Les sujets ont été exclus s’ils avaient un traitement néoadjuvant prévu pour un cancer à haut risque, une excision complète des faisceaux neurovasculaires ou s’ils étaient incapables de se conformer à l’apprentissage et à la documentation de la réadaptation pénienne (utilisation d’inhibiteurs oraux de la 5-phosphodiestérase (PDE-5i), utilisation d’une thérapie par pompe à vide et/ou médicaments injectables). Les sujets ayant des antécédents de plus de 2 semaines de traitement par immunosuppresseurs (y compris les corticostéroïdes systémiques), de chimiothérapie cytotoxique dans le mois suivant la chirurgie ou qui devaient nécessiter de tels médicaments au cours de l’étude ont été exclus. De plus, les sujets qui avaient déjà reçu une hormonothérapie, comme le Lupron ou des anti-androgènes oraux, ont été exclus. Les sujets présentant un mauvais contrôle urinaire avant la chirurgie nécessitant l’utilisation de coussinets pour les fuites, des antécédents de radiation pelvienne, une prostatectomie simple ou une chirurgie transurétrale de la prostate, et ceux considérés comme obèses (IMC > 40 kg/m2) ont été exclus. D’autres exclusions comprenaient les patients présentant les éléments suivants : des antécédents de chirurgie pelvienne ouverte dans les 5 ans suivant le RARP (à l’exception de la réparation d’une hernie), des plans de chimiothérapie, de radiothérapie, d’hormonothérapie ou de chirurgie ouverte, tout trouble neurologique ou psychiatrique qui pourrait fausser les évaluations postopératoires, des antécédents connus de mauvaise observance du traitement médical, des antécédents d’abus de drogues ou d’alcool dans les 12 mois précédant la chirurgie, avoir reçu l’administration d’un médicament expérimental dans les 30 jours précédant l’intervention chirurgicale, ou l’administration d’un autre produit expérimental pendant l’intervention chirurgicale ou la période de suivi.
Don d’allogreffe
Les membranes ont été récupérées auprès de donneurs qualifiés et traitées dans des conditions aseptiques conformément aux réglementations fédérales, étatiques et/ou internationales et aux normes de l’American Association of Tissue Banks. Chaque donneur a été dépisté et testé pour les risques de maladies transmissibles et d’autres conditions médicales d’exclusion. Les résultats de la sélection et des tests des donneurs ont été examinés par un directeur médical (ou un médecin désigné autorisé), et les donneurs ont été jugés admissibles à la transplantation. Les tests de dépistage des maladies transmissibles ont été effectués par un laboratoire enregistré auprès de la FDA et certifié pour effectuer de tels tests sur des échantillons humains en vertu des amendements sur l’amélioration des laboratoires cliniques de 1988 (42 U.S.C. 263a) et 42 CFR partie 493, ou qui a satisfait à des exigences équivalentes telles que déterminées par les Centers for Medicare and Medicaid Services conformément à ces dispositions. Tous les efforts ont été faits pour assurer l’innocuité de l’allogreffe, mais rien n’a garanti que l’allogreffe était entièrement exempte de maladies infectieuses ou de contamination microbienne.
Préparation de l’allogreffe
Les allogreffes MLG-COMPLETE de Samaritan Biologics ont été préparées à des dimensions de 3 cm x 6 cm et d’une épaisseur d’environ 0,15 à 0,20 mm, et ont été stérilisées en phase terminale par irradiation à un niveau d’assurance de stérilité de 1 x 10-6. 24 allogreffes de tissu périnatal ont été conservées à température ambiante. Au moment de l’implantation, les allogreffes ont été manipulées à l’aide d’une technique aseptique : le sachet peeling externe a été inspecté et ouvert pour présenter le sachet intérieur au champ opératoire. La poche intérieure n’a été ouverte qu’au moment de la pose de l’allogreffe. Les allogreffes ont ensuite été complètement immergées dans 100 mL de solution saline normale stérile à température ambiante (0,9 % poids/volume) pendant 10 s. Cette technique de pré-hydratation a été utilisée pour rendre le greffon plus malléable pour le passage à travers les ports robotiques, bien que cette étape n’ait pas été nécessaire pour une mise en place réussie. Les instructions de manipulation de l’allogreffe après l’hydratation sont décrites à la figure 2.
Application de l’allogreffe
Un RARP transpéritonéal épargnant les nerfs a été réalisé à l’aide d’un robot chirurgical Da Vinci Xi. Un pneumopéritoine de 15 mmHg a été maintenu tout au long de l’opération. La caméra robotique a fourni un grossissement de 10x. Une option de zoom numérique était disponible, mais n’a pas été utilisée pendant l’opération. Une approche antérieure avec cagoule a été pratiquée lorsque cela était possible25. La technique de conservation des nerfs a été choisie à la discrétion du chirurgien, dans le but d’une utilisation minimale de la cautérisation monopolaire pour une préservation maximale des nerfs. Après dissection de l’apex de la prostate, une allogreffe de tissu périnatal préhydraté de 3 cm x 6 cm a été orientée longitudinalement et introduite par l’orifice assistant de 8 mm à l’aide d’une pince laparoscopique atraumatique. Le chirurgien a ensuite positionné le greffon latéralement et l’a placé sur le faisceau neurovasculaire préservé. La mise en place du greffon a été guidée par des repères visuels directs (Figure 3). La couverture a été considérée comme réussie lorsque le greffon enveloppait au moins 90 % de la circonférence visible du faisceau sans signe de déplacement, comme le montre la vidéo 1. La mise en place des allogreffes a été réalisée en moins de 5 minutes pour éviter de prolonger le temps opératoire. L’anastomose urétrovésicale a été complétée par un 3-O V-Lok à deux bras avec un point de Rocco postérieur. Un chirurgien RARP à haut volume (RP) a effectué les 14 cas. Après RARP, les sujets sont sortis de l’hôpital le jour 0 (principalement) ou le 1er jour postopératoire. La majorité des patients ont reçu leur congé le jour même vers un modèle de soins hybrides virtuels26. Ils sont retournés à la clinique 7 à 10 jours plus tard pour le retrait du cathéter et on leur a demandé de prendre soit du sulfaméthoxazole-triméthoprime 400-80 mg, soit du cefdinir 300 mg le matin et le soir le jour du retrait du cathéter, conformément à la pratique habituelle.
Stadification oncologique et évaluation pathologique
Le système de classification TNM de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) a été utilisé pour classer les résultats oncologiques27. Le stade clinique (T) a été déterminé par le toucher rectal préopératoire, tandis que le stade clinique (N) a été basé sur l’imagerie préopératoire disponible. Le groupe de grade final et la stadification pathologique ont été attribués sur la base de l’évaluation histopathologique de l’analyse de l’échantillon de prostatectomie par des pathologistes certifiés. Le volume de la prostate a été mesuré à partir de l’IRM préopératoire, et le poids de la prostate a été enregistré à partir du rapport final de pathologie.
Évaluation postopératoire
L’IP a effectué des visites de suivi avec les sujets à 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 9 mois à la clinique d’urologie. La puissance sexuelle a été définie comme l’obtention d’un SHIM postopératoire égal ou supérieur à 17 avec ou sans l’utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE-5i). La continence urinaire a été définie comme l’absence de fuite urinaire incontrôlable nécessitant une serviette urinaire égale ou inférieure à une serviette urinaire par jour en postopératoire. La récidive biochimique du cancer de la prostate a été définie comme un taux d’antigène prostatique spécifique (APS) postopératoire supérieur à 0,2 ng/mL. Les complications peropératoires ont été définies comme tout événement indésirable ou écart par rapport à l’évolution normale de l’opération, conformément aux lignes directrices normalisées en matière de déclaration des résultats chirurgicaux.
Résultats
Aperçu de l’étude
Au total, 14 patients ont subi une allogreffe de tissu périnatal. Les données démographiques et de suivi étaient disponibles pour tous les patients 6 mois après l’opération. 12 patients étaient disponibles pour des données de suivi à 9 mois postopératoires. 2 patients ont choisi de faire un suivi avec leur urologue local.
Population étudiée
Les données démographiques de tous les patients inclus dans cette série de cas sont présentées dans le tableau 1. L’âge médian (IQR) en années au moment du diagnostic était de 63 ans (58,5-67,0), avec un IMC médian (IQR) de 28,5 (27,25-31,0). Le SHIM préopératoire médian (IQR) et l’indice de symptôme de l’American Urologic Association (AUA-SI ; IQR) étaient respectivement de 24 (23,0-25,0) et 6,0 (3,0-12,5). La durée opératoire médiane (IQR) en min était de 216,0 (206,0-234,8), avec une perte de sang médiane (IQR) en mL de 100 (43,8-222,5). Les patients ont maintenu un cathéter postopératoire pendant une journée médiane (IQR) de 7,0 (7,0-8,5). Quatre (28,6 %) de nos patients avaient déjà reçu un diagnostic de dysfonction érectile, et 10 (71,4 %) avaient déjà reçu un diagnostic d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Tous les patients étaient sexuellement actifs avant l’opération. 13 (92,9 %) de ces patients ont été traités avec une épargne nerveuse bilatérale, tandis qu'1 patient (7,1 %) a été traité avec une épargne unilatérale des nerfs. Aucune complication peropératoire n’est survenue.
Résultats oncologiques
Les résultats oncologiques postopératoires après une RARP épargnant les nerfs avec pose d’une allogreffe de tissu périnatal étaient disponibles pour tous, sauf 1 patient inclus dans cette étude (tableau 2). L’analyse postopératoire de l’échantillon prostatique a révélé que 6 des 14 patients (42,9 %) présentaient des résultats histologiques compatibles avec un cancer de la prostate de grade ISUP du groupe 2. 11 patients sur 14 (84,6 %) présentaient un stade tumoral clinique T1c, tandis que 12 patients sur 14 (85,7 %) présentaient un stade tumoral pathologique T2. 13 patients présentaient un stade ganglionnaire clinique N0 et un stade ganglionnaire pathologique N0 avec des données ganglionnaires pathologiques (Nx) non disponibles pour 1 patient. Le volume médian de la prostate (IQR) en ml à l’IRM était de 39,0 (33,0-56,0), et le poids médian de la prostate (post-RARP) en g (IQR) était de 46,5 (38,0-62,8). Aucun patient n’a présenté de récidive biochimique à aucun moment du suivi (PSA > 0,2 ng/mL).
Résultats fonctionnels
Force
À 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 9 mois après l’opération, 4 patients sur 7 (51,7 %), 11 sur 14 (78,6 %), 12 sur 14 (85,7 %) et 11 sur 12 (91,7 %), respectivement, ont pu avoir des érections (tableau 3, figure 4). 8 patients sur 14 (57,1 %) ont atteint leur puissance au cours d’une journée médiane (IQR) de 90 (42,0-157,5). À 6 semaines postopératoires, 3 patients sur 14 (21,4 %) ont atteint leur puissance. 3 mois après l’opération, 6 patients sur 14 (42,9 %) ont atteint une puissance potentielle, dont 2 ont obtenu des scores SHIM ≥ 21. À 6 mois postopératoires, 7 patients sur 14 (50,0 %) ont atteint une puissance potentielle, et parmi ceux-ci, 3 patients ont obtenu des scores SHIM ≥ 21. À 9 mois postopératoires, 8 patients sur 14 (57,1 %) ont atteint une puissance et parmi ces 4 patients, ils ont obtenu des scores SHIM ≥21. Les 6 autres patients n’avaient pas tenté de rapports sexuels à 9 mois après l’opération.
Continence
À 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 9 mois après l’opération, 3 patients sur 5 (60,0 %), 8 sur 14 (57,1 %), 10 sur 14 (71,4 %) et 9 sur 12 (75,0 %), respectivement, ont atteint ou maintenu une continence (tableau 4, figure 5). 9 patients sur 12 (75 %) ont obtenu une continence en jours médians (IQR) de 90 (42,0-112,5). Les 2 autres patients n’avaient pas atteint la continence à 9 mois postopératoires. L’un de ces patients a dû être placé d’une bandelette urétrale chirurgicale.
Conclusion
Nos résultats soutiennent l’utilisation de la pose d’allogreffes de tissus périnataux comme couverture protectrice pendant la RARP. Ces résultats suggèrent également que l’utilisation des allogreffes de tissu périnatal facilite le retour plus précoce de la puissance et de la continence dans une médiane de 90 jours. Ces résultats s’alignent sur des études précédemment publiées soutenant le rôle des allogreffes de tissu périnatal dans l’accélération de la récupération fonctionnelle 16,17,18,19,20,21,22,23. Cette stratégie semble sûre et techniquement réalisable, sans complications peropératoires observées. De plus, les données démontrent des résultats fonctionnels prometteurs sans preuve de contrôle oncologique compromis. D’autres recherches seront menées pour comparer directement ce sous-ensemble de patients aux résultats des patients subissant uniquement une RARP épargnant les nerfs.
Disponibilité des données :
Les données de l’étude ont été gérées à l’aide de la version 15.0.33 de REDCap, une plateforme Web sécurisée pour la saisie des données de recherche. La saisie des données et la navigation ont été effectuées via le serveur sécurisé de la Mayo Clinic. Les données à l’appui des résultats de cette étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande raisonnable. En raison des politiques institutionnelles, les données ne sont pas accessibles au public.
Figure 1 : Vue d’ensemble de l’étude. Vue d’ensemble de la cohorte de l’étude et des paramètres chirurgicaux chez les patients subissant une RARP épargnant les nerfs avec pose d’allogreffe de membrane amniotique peropératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Caractéristiques de manipulation de l’allogreffe de tissu périnatal MLG-COMPLETE. Le greffon pré-hydraté (flèche noire) a été (A) ajusté aux contours d’un doigt ganté, (B) enroulé entre les doigts, avant (C) de déployer le greffon et (D) de remodeler l’allogreffe sur le doigt ganté. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Pose d’une allogreffe de tissu périnatal peropératoire lors d’un RARP épargnant les nerfs. Couverture des faisceaux neurovasculaires par allogreffe de tissu périnatal. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Proportion de patients ayant des érections. Deux patients ont été suivis localement et, par conséquent, les données les concernant n’étaient pas disponibles. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Proportion de patients souffrant de continence urinaire. L’incontinence a été définie comme ≤1 serviette par jour. Deux patients ont été suivis localement et, par conséquent, les données les concernant n’étaient pas disponibles. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Paramètre | Médiane (IQR) ou nombre ( %) | ||||||
| Âge au moment du diagnostic (années) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| IMC (Kg/m2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| SHIM préopératoire | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| AUA-SI préopératoire | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| Temps de fonctionnement (min) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| Perte de sang estimée (mL) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| Jours de cathéter | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| Patient ayant déjà reçu un diagnostic de dysfonction érectile | N = 4 (28,6 %) | ||||||
| Patient ayant déjà reçu un diagnostic d’HBP | N = 10 (71,4 %) | ||||||
| Patients sexuellement actifs lors d’un rendez-vous préopératoire | N = 14 (100,0 %) | ||||||
| Économie nerveuse | |||||||
| Bilatéral | N = 13 (92,9 %) | ||||||
| Unilatéral | N = 1 (7,1 %) | ||||||
Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients. Caractéristiques démographiques, cliniques et périopératoires de base des patients subissant une RARP épargnant les nerfs avec pose d’une allogreffe de membrane choriale amniotique. Les données sont présentées sous forme de médiane (écart interquartile) ou de nombre ( %).
| Paramètre | Médiane (IQR) ou nombre ( %) | ||||||
| Groupe scolaire | |||||||
| 1 | N = 2 (14,3 %) | ||||||
| 2 | N = 6 (42,9 %) | ||||||
| 3 | N = 4 (28,6 %) | ||||||
| 4 | N = 1 (7,1 %) | ||||||
| 5 | N = 1 (7,1 %) | ||||||
| Stade clinique de la tumeur (T)* | |||||||
| T1c | N = 11 (84,6 %) | ||||||
| T2a | N = 1 (7,7 %) | ||||||
| T2b | N = 1 (7,7 %) | ||||||
| Stade tumoral pathologique (T) | |||||||
| T2 | N = 12 (85,7 %) | ||||||
| T3a | N = 2 (14,3 %) | ||||||
| Stade ganglionnaire clinique (N)* | |||||||
| N0 | N = 13 (100 %) | ||||||
| Stade ganglionnaire pathologique (N) | |||||||
| N0 | N = 13 (92,9 %) | ||||||
| Nx | N = 1 (7,1 %) | ||||||
| Volume de la prostate à l’IRM (mL) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| Poids de la prostate (grammes) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * Les données ne sont pas disponibles pour tous les patients | |||||||
Tableau 2 : Résultats oncologiques. Caractéristiques tumorales et paramètres de la prostate des patients subissant une RARP épargnant les nerfs avec placement d’une allogreffe de membrane amniotique. Les données sont présentées sous forme de médiane (écart interquartile) ou de nombre ( %). *Les données ne sont pas disponibles pour tous les patients.
| Temps postopératoire | ||||
| 6 semaines | 3 mois | 6 mois | 9 mois* | |
| Non. des patients en érection | 4 | 11 | 12 | 11 |
| Nombre total de Nombre de patients | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
Tableau 3 : Pourcentage de patients signalant des érections postopératoires. *Deux patients ont été suivis localement et, par conséquent, les données les concernant n’étaient pas disponibles.
| Temps postopératoire | ||||
| 6 semaines | 3 mois | 6 mois | 9 mois* | |
| Non. des patients utilisant ≤ 1 Pad | 3 | 8 | 10 | 9 |
| Nombre total de Nombre de patients | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
Tableau 4 : Pourcentage de patients signalant une continence postopératoire. L’incontinence a été définie comme ≤1 serviette par jour. *Deux patients ont été suivis localement et, par conséquent, les données les concernant n’étaient pas disponibles.
Vidéo 1 : Pose peropératoire d’une allogreffe de tissu périnatal et de préservation nerveuse pendant le RARP. Le premier clip montre la dissection d’un faisceau neurovasculaire, avec une utilisation minimale de la cautérisation monopolaire. La deuxième image montre l’introduction de l’allogreffe de tissu périnatal par l’orifice assistant et le placement des allogreffes de tissu périnatal autour de chaque faisceau neurovasculaire. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.
Discussion
Cette série de cas fournit des informations importantes sur la faisabilité technique, les résultats fonctionnels et oncologiques associés à l’utilisation d’allogreffes de tissus périnataux lors de la RARP avec préservation des nerfs. Les résultats ont montré un retour médian à la puissance et à la continence de 90 jours, avec 57,1 % et 75,0 % des patients atteignant respectivement la puissance et la continence. De plus, il n’y a pas eu de récidive biochimique ni de complications peropératoires, ce qui témoigne de l’innocuité des allogreffes de tissu périnatal. Ces résultats s’ajoutent à un nombre croissant de preuves suggérant que les allogreffes périnatales ont le potentiel d’améliorer la récupération postopératoire des structures neurovasculaires après RARP15.
Le délai médian de 90 jours jusqu’à l’activité rapporté ici est comparable et sans doute plus favorable que ceux rapportés dans la littérature clinique disponible. Dans une étude menée par Noel et al., plus de 500 patients ont subi une RARP épargnant les nerfs traitée par la pose peropératoire d’allogreffes de membrane amniotique-chorionique. Cette étude a révélé que le temps médian (IQR) en jours pour atteindre la puissance chez les hommes de plus de 55 ans était de 167 (42-549). Noel et ses collègues ont défini la puissance comme la capacité d’obtenir et de maintenir une érection avec ou sans inhibiteurs de la PDE-517. Notamment, le score SHIM postopératoire médian dans ce sous-groupe était de 15 - inférieur au score SHIM seuil de notre étude de 17 pour la puissance - suggérant que notre définition était plus stricte. De même, Patel et al. ont mené une étude comparative de patients subissant une RARP épargnant les nerfs avec et sans pose de greffe de membrane amniotique-choriale déshydratée. Ils ont signalé un délai d’obtention de l’activité significativement plus court dans le groupe allogreffe (1,34 mois) par rapport aux témoins (3,39 mois). Dans cette étude, 65,5 % des receveurs de greffon ont atteint une puissance contre 51,7 % dans le groupe témoin. Notre temps médian jusqu’à la puissance était légèrement plus long, ce qui peut être attribuable à la population de patients plus âgés de cette étude (âge médian de 63 ans contre 56 ans)17. Néanmoins, notre taux de puissance était plus élevé que celui de leur groupe témoin, avec 57,1 % des patients atteignant la puissance. Collectivement, ces comparaisons soutiennent le rôle prometteur des allogreffes de tissu périnatal dans la facilitation d’un retour plus précoce et plus robuste de la fonction érectile après une RARP épargnant les nerfs.
Bien qu’ils soient moins prononcés que nos critères de jugement en matière de puissance, nos résultats sur la continence s’alignent également sur la littérature existante. Noel et al. ont démontré un délai médian de continence de 42 jours après la pose de l’allogreffe17. Notamment, cette étude a utilisé une définition plus clémente de la continence - absence de fuite incontrôlée - mais a tout de même rapporté que 97,7 % des patients utilisaient une serviette ou moins par jour. Comme mentionné ci-dessus, un taux de continence de 75,0 % est actuellement limité à un suivi de 9 mois et devrait s’améliorer avec une observation prolongée.
Étant donné qu’Alvim et al. ont constaté une rechute plus rapide dans les modèles de cellules tumorales de la prostate traités avec des allogreffes périnatales par rapport aux témoins, l’influence de la mise en place d’allogreffes périnatales sur la récidive biochimique du cancer de la prostate est très préoccupante23. Des inquiétudes ont également été soulevées quant à savoir si la mise en place d’un greffon peut augmenter le risque de complications postopératoires ou le temps opératoire. Nos résultats sont rassurants car nous n’avons observé aucune preuve d’augmentation des taux de récidive biochimique, de complications peropératoires et nous avons eu une durée opératoire médiane de moins de 4 h. Cela soutient le profil d’innocuité de l’utilisation de l’allogreffe de tissu périnatal dans le contexte de la RARP épargnant les nerfs.
Cette série de cas comporte plusieurs limites importantes dont il faut tenir compte. Plus particulièrement, l’absence d’un groupe témoin limite la capacité de tirer des conclusions définitives sur l’efficacité de la pose d’allogreffes de tissu périnatal. La prochaine étape logique sera une analyse comparative utilisant les données des procédures RARP épargnant les nerfs effectuées par le même chirurgien sans pose d’allogreffe périnatale afin d’évaluer plus précisément les résultats relatifs. De plus, toutes les procédures de cette étude ont été effectuées par un seul chirurgien et étaient de nature rétrospective, introduisant le potentiel d’un biais dépendant de l’opérateur, compte tenu de la variabilité nuancée des techniques de conservation des nerfs. Les études futures pourraient inclure des essais contrôlés randomisés prospectifs ou des études multicentriques, ce qui réduirait le biais dépendant de l’opérateur, augmenterait la généralisabilité et fournirait des preuves plus rigoureuses concernant l’efficacité de la pose d’allogreffes de tissu périnatal. Nous recrutons actuellement des patients pour évaluer de manière prospective l’allogreffe de tissu périnatal au moment de la prostatectomie (NCT06940271). La période de suivi a été limitée à moins d’un an, et des données à plus long terme seront nécessaires pour évaluer la durabilité des résultats fonctionnels et oncologiques. Cette étude n’a examiné qu’un seul type spécifique d’allogreffe périnatale, et les recherches futures devraient explorer l’efficacité comparative entre différentes préparations de greffons. Enfin, l’intégration d’analyses coûts-avantages aidera à clarifier la valeur clinique et économique de l’utilisation systématique de l’allogreffe dans le RARP épargnant les nerfs.
Déclarations de divulgation
JM est employé par Samaritan Biologics. Les autres auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Système chirurgical Da Vinci Xi | Chirurgie intuitive | IS4000 | Plate-forme chirurgicale robotisée qui permet aux chirurgiens d’effectuer des procédures mini-invasives avec une précision et un contrôle améliorés |
| Allégogreffe MLG-COMPLETE | Samaritan Biologics LLC | Question n°4256 | Greffe multicouche qui contient les couches amnion, intermédiaire et chorionique. Les greffons ne sont jamais congelés et les couches ne sont jamais séparées pendant le traitement. Le traitement est effectué à des températures relativement basses. pour prévenir les dommages / la perte de la matrice extracellulaire endogène et des facteurs de croissance. |
| Irrigation au chlorure de sodium | Baxter | BAXTJB1323 | Solution isotonique stérile, apyrogène et stérile pour l’irrigation médicale, y compris le nettoyage des plaies, la préparation du site chirurgical et l’arthroscopie |
| V-Loc Suture | Covidien | VLOCM0604 | Technologie innovante de suture barbelée qui ferme les plaies sans avoir besoin de faire des nœuds |
Références
- Coughlin, G. D., et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 19 (8), 1051-1060 (2018).
- Fregnan, F., Muratori, L., Simoes, A. R., Giacobini-Robecchi, M. G., Raimondo, S. Role of inflammatory cytokines in peripheral nerve injury. Neural Regen Res. 7 (29), 2259-2266 (2012).
- Allison, D. J., et al. Elevated concentrations of circulating cytokines and correlations with nerve conduction velocity in human peripheral nerves. J Neuroimmunol. 277 (1-2), 134-139 (2014).
- Davies, A. L., Hayes, K. C., Shi, R. Recombinant human TNFalpha induces concentration-dependent and reversible alterations in the electrophysiological properties of axons in mammalian spinal cord. J Neurotrauma. 23 (8), 1261-1273 (2006).
- Lima, T. F. N., Bitran, J., Frech, F. S., Ramasamy, R. Prevalence of post-prostatectomy erectile dysfunction and a review of the recommended therapeutic modalities. Int J Impot Res. 33 (4), 401-409 (2021).
- Gacci, M., et al. Latest Evidence on Post-Prostatectomy Urinary Incontinence. J Clin Med. 12 (3), 1190(2023).
- Hoyland, K., Vasdev, N., Abrof, A., Boustead, G. Post-radical prostatectomy incontinence: etiology and prevention. Rev Urol. 16 (4), 181-188 (2014).
- Lardas, M., et al. Quality of Life Outcomes after Primary Treatment for Clinically Localised Prostate Cancer: A Systematic Review. Eur Urol. 72 (6), 869-885 (2017).
- Crook, J. m, et al. Comparison of health-related quality of life 5 years after SPIRIT: Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial. J Clin Oncol. 29 (4), 362-368 (2011).
- Donovan, J. L., et al. Patient-Reported Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 375 (15), 1425-1437 (2016).
- Nguyen, L. N., et al. The Risks and Benefits of Cavernous Neurovascular Bundle Sparing during Radical Prostatectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol. 198 (4), 760-769 (2017).
- Burgers, J. K., Nelson, R. J., Quinlan, D. M., Walsh, P. C. Nerve growth factor, nerve grafts and amniotic membrane grafts restore erectile function in rats. J Urol. 146 (2), 463-468 (1991).
- Mohammed, Y. A., et al. Human amniotic membrane products for patients with diabetic foot ulcers. do they help? a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 15 (1), 71(2022).
- Lemke, A., et al. Transplantation of human amnion prevents recurring adhesions and ameliorates fibrosis in a rat model of sciatic nerve scarring. Acta Biomater. 66, 335-349 (2018).
- Perry, G. A., et al. Preclinical and clinical evidence for using perinatal tissue allografts in nerve sparing robot assisted radical prostatectomy to hasten recovery of functional outcomes: a literature review. BMC Urol. 24 (1), 208(2024).
- Patel, V. R., et al. Dehydrated Human Amnion/Chorion Membrane Allograft Nerve Wrap Around the Prostatic Neurovascular Bundle Accelerates Early Return to Continence and Potency Following Robot-assisted Radical Prostatectomy: Propensity Score-matched Analysis. Eur Urol. 67 (6), 977-980 (2015).
- Noel, J., et al. Impact of human placental derivative allografts on functional and oncological outcomes after radical prostatectomy: a literature review. J Robot Surg. 17 (2), 265-273 (2023).
- Razdan, S., Bajpai, R. R., Razdan, S., Sanchez, M. A. A matched and controlled longitudinal cohort study of dehydrated human amniotic membrane allograft sheet used as a wraparound nerve bundles in robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a puissant adjunct for enhanced potency outcomes. J Robot Surg. 13 (3), 475-481 (2019).
- Ahmed, M., Esposito, M., Lovallo, G. A single-center, retrospective review of robot-assisted laparoscopic prostatectomy with and without cryopreserved umbilical cord allograft in improving continence recovery. J Robot Surg. 14 (2), 283-289 (2020).
- Ogaya-Pinies, G., et al. Can dehydrated human amnion/chorion membrane accelerate the return to potency after a nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy? Propensity score-matched analysis. J Robot Surg. 12 (2), 235-243 (2018).
- Elliott, P. A., et al. Cryopreserved placental tissue allograft accelerates time to continence following robot-assisted radical prostatectomy. J Robot Surg. 15 (6), 877-883 (2021).
- Barski, D., Tsaur, I., Boros, M., Brune, J., Otto, T. Functional Recovery after the Application of Amniotic Tissues and Methylene Blue during Radical Prostatectomy-A Pilot Study. Biomedicines. 11 (8), 2260(2023).
- Alvim, R. G., et al. The potential risk of tumor progression after use of dehydrated human amnion/chorion membrane allograft in a positive margin resection model. Ther Adv Urol. 11, 1756287219837771(2019).
- Galea, G., Turner, M., Zahra, S. SpringerLink. Essentials of Tissue and Cells Banking. , 2nd Edn, Springer International Publishing. (2021).
- Mandel, A., et al. Hood Technique for Radical Prostatectomy. J Endourol. 39 (S1), S35-S38 (2025).
- Perry, A. G., et al. MP07-13 same-day hospital discharge to hybrid care hotel following robotic assisted radical prostatectomy has favorable patient outcomes. J Urol. 213 (5S), e236(2025).
- Cancer Staging Systems. , American College of Surgeons. https://www.facs.org/quality-programs/cancer-programs/american-joint-committee-on-cancer/cancer-staging-systems/ (2025).
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