Article de recherche

Application de la vis de trajectoire de l’os cortical pour le traitement de la tuberculose thoraco-lombaire et lombaire

DOI :

10.3791/68940

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3 octobre 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hangzhou Red Cross Hospital, 2Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

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Ce protocole décrit le traitement de la tuberculose spinale à l’aide de vis de trajectoire osseuse corticale. La fixation par vis TCC par les approches postérieure et antérieure est une technique prometteuse pour le traitement de la tuberculose thoraco-lombaire et lombaire.

Résumé

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La forme la plus courante de tuberculose extrapulmonaire est la tuberculose spinale (TB). La tuberculose de la colonne vertébrale peut entraîner des lésions vertébrales, entraînant une cyphose et des troubles neurologiques. Le débridement, la greffe osseuse et la reconstruction sont des traitements chirurgicaux courants de la tuberculose spinale. Les patients atteints de tuberculose spinale avec destruction de la colonne vertébrale antérieure-moyenne sont plus susceptibles de présenter un relâchement de la fixation interne. La fixation par vis de trajectoire osseuse corticale (TCC) réduit cette probabilité de complication car la trajectoire d’entrée des vis TCC dans les plans sagittal et axial interagit considérablement avec l’os cortical et augmente l’interface force de contact vis-os. Le chemin d’insertion de la vis TCC est plus proche de l’apophyse épineuse et implique moins de dissection des muscles paraspinaux ; Cette approche semble réduire les lésions intrinsèques et la douleur postopératoire. La vis TCC est une méthode de fixation interne sûre et efficace pour la tuberculose de la colonne vertébrale, car elle peut réduire efficacement le nombre de segments fixes, maximiser la mobilité de la colonne vertébrale, réduire les lésions tissulaires et soulager la douleur postopératoire sur le site chirurgical.

Introduction

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La forme la plus fréquente de tuberculose extrapulmonaire est la tuberculose spinale (TB), dont les TB thoraco-lombaire et lombaire sont les types les plus courants 1,2. La tuberculose spinale peut entraîner des lésions vertébrales, entraînant une cyphose et une déficience neurologique3. Bien que la chimiothérapie antituberculeuse soit cruciale dans le traitement de la tuberculose spinale, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour corriger la cyphose et récupérer la fonction neurologique. Le débridement, la greffe osseuse et la reconstruction sont des traitements chirurgicaux courants pour la tuberculose spinale4. La tuberculose spinale est une maladie qui entraîne principalement des lésions de la colonne vertébrale pré-moyenne et un abcès présacré ou iliaque. Par conséquent, de nombreux chirurgiens recommandent l’instrumentation postérieure, le débridement antérieur et la greffe osseuse pour obtenir une fixation interne solide et permettre un débridement complet 5,6.

La technique de fixation par vis pédiculaire (PS) est considérée comme l’étalon-or pour la reconstruction vertébrale en raison de sa résistance biomécanique supérieure7. Le placement conventionnel du PS utilise une voie latérale parallèle au plan axial, ce qui entraîne une force de contact de l’interface vis-os dépendant principalement de la qualité de l’os spongieux8. Les personnes atteintes d’ostéoporose sont plus susceptibles de présenter un relâchement de la PS en raison de l’affaiblissement des os9. Les patients atteints de tuberculose présentant des lésions de la colonne vertébrale antérieure-moyenne peuvent également développer cette affection 6,10. La fixation par vis de la trajectoire de l’os cortical (TCC) réduit cette probabilité de complication car la trajectoire d’entrée des vis TCC dans les plans sagittal et axial interagit considérablement avec l’os cortical et augmente l’interface de force de contact vis-os11. Par conséquent, la fixation par vis TCC de la tuberculose vertébrale peut réduire efficacement le nombre de segments fixes et maximiser la préservation de la mobilité de la colonne vertébrale, en particulier dans la région thoraco-lombaire.

Une étude rétrospective précédente a comparé les effets cliniques à 3 ans de la fixation par vis TCC à la fixation par vis conventionnelle dans le traitement de la tuberculose lombaire12. Les deux étaient bons, mais la fixation par vis TCC a eu une amélioration plus significative des scores VAS postopératoires. Par conséquent, cette étude vise à explorer davantage les résultats cliniques de la fixation par vis TCC dans le traitement de la tuberculose thoraco-lombaire et lombaire, avec une période de suivi s’étendant à 5 ans.

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Protocole

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Le Comité d’éthique de l’hôpital de la Croix-Rouge de Hangzhou a approuvé l’étude. Les patients ont fourni un consentement éclairé écrit pour la publication des détails cliniques individuels et des images qui les accompagnent. Les patients atteints de tuberculose lombaire ont d’abord été diagnostiqués en fonction des antécédents cliniques, des signes cliniques, des résultats de radiographie et des résultats d’analyses de laboratoire. Selon l’étude précédente 13,14, cette étude utilise les méthodes de test de laboratoire de coloration acido-résistante et d’examen microbiologique du tissu focal, ainsi que de culture liquide rapide pour diagnostiquer la tuberculose. Les critères d’inclusion pour cette étude étaient les suivants : lésion limitée à trois segments adjacents ou moins, et l’individu a présenté une instabilité de la colonne vertébrale, un dysfonctionnement nerveux et des douleurs lombaires. Les critères d’exclusion étaient les suivants : plus de trois vertèbres endommagées, une déformation sévère de la cyphose, des lésions du pédicule vertébral, des problèmes chirurgicaux et des troubles mentaux. En préopératoire, chaque patient a reçu une chimiothérapie antituberculeuse composée de rifampicine (0,45 g·kg-1·day-1), d’isoniazide (0,3 g·kg-1·day-1), d’éthambutol (0,75 g·kg-1·day-1) et de pyrazinamide (1,5 g·kg-1·day-1) pendant au moins 2 semaines sur la base du rapport précédent12. Les réactifs et l’équipement utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

Après l’induction de l’anesthésie générale, le patient a été placé sur le ventre sur un coussin thoracique. Le corps vertébral affecté a été identifié sous fluoroscopie de l’arceau à l’aide de vues antéropostérieures et latérales. Le côté de l’approche chirurgicale était généralement choisi en fonction du côté où la destruction osseuse était la plus grave, du côté de l’abcès et du côté où les symptômes étaient les plus prononcés.

2. Intervention chirurgicale

  1. Exposition de la vertèbre et identification du point d’entrée
    Une incision médiane postérieure a été centrée sur le corps vertébral affecté. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia profond ont été incisés séquentiellement. Les tissus musculaires paraspinaux, y compris les compartiments musculaires érecteurs bilatéraux de la colonne vertébrale, ont été disséqués. Les apophyses articulaires et les lames des vertèbres responsables, supérieures et inférieures à la vertèbre affectée, ont été exposées via le compartiment musculaire multifidus. La tangente du bord de l’isthme a été choisie comme point de repère de référence. Le point d’entrée était l’intersection de la ligne perpendiculaire médiane de l’apophyse articulaire supérieure et d’une ligne horizontale inférieure de 1 mm à l’apophyse transversale ipsilatérale. Des instruments de puissance peuvent être utilisés pour établir le trajet de la vis, par exemple en utilisant une bavure pour ouvrir l’os cortical au point d’entrée.
    REMARQUE : La bavure doit être avancée à travers le cortex jusqu’à atteindre l’interface osseuse spongieuse dans le pédicule. En raison de l’os cortical relativement dur/dense dans cette région, il faut éviter de taper avec un poinçon de départ pour éviter les fractures iatrogènes.
  2. Placement et trajectoire des vis
    Lors de la mise en place de la vis, l’angle sagittal était d’environ 25° et l’angle latéral (angle d’abduction) était d’environ 15°15. Pour la projection du pédicule gauche, les vis ont été dirigées de la position 5 heures vers la direction 11-12 heures. Pour la projection du pédicule droit, les vis ont été dirigées de la position 7 heures vers la direction 12-1 heure (figure 1). Pour les vis CBT lombaires, les diamètres de 4,0 à 5,0 mm et les longueurs de 35 à 40 mm offraient une sécurité relativement bonne. La longueur maximale des vis a progressivement augmenté, passant de 32,0 mm à L1 à 35,3 mm à L4, puis a diminué à 34,8 mm à L5. Les vis CBT de 30 mm de longueur étaient sans danger pour la colonne lombaire. Le diamètre maximal de la vis a progressivement augmenté, passant de 4,5 mm à L1 à 7,5 mm à L5. Les vis CBT de diamètre 4,0 mm sont recommandées pour L1-L2 ; Les vis CBT de diamètre 4,5 mm sont recommandées pour L3-L5.
    REMARQUE : La longueur, le diamètre et les angles de trajectoire des vis CBT doivent être déterminés par une planification personnalisée et précise basée sur des études d’imagerie préopératoires.
  3. Placement et fixation du fil de guidage
    Après avoir déterminé le point d’entrée, la direction de la trajectoire et l’angle, un fil-guide de positionnement a été inséré dans la trajectoire de la vis. La trajectoire et la longueur de la vis ont ensuite été vérifiées sous guidage par fluoroscopie à arceau à l’aide de vues antéropostérieures et latérales. Après confirmation, le fil-guide a été retiré et des vis CBT de taille appropriée ont été insérées dans les corps vertébraux correspondants. Une fois la mise en place des vis pédiculaires terminée, les tiges en titane de taille appropriée sont sélectionnées et fixées avec les vis. Après une hémostase méticuleuse, deux tubes de drainage sont placés dans l’incision et fixés à la peau avec des sutures en soie. L’incision est ensuite fermée en couches.
    Suite à la fixation interne, la table d’opération a ensuite été tournée à 20° vers l’extérieur du chirurgien afin d’améliorer la vue de la zone chirurgicale. Ensuite, l’approche rétropéritonéale a été réalisée par une petite incision pratiquée dans la paroi abdominale le long de la ligne médio-axillaire. Le côté présentant la pathologie la plus grave a ensuite été sélectionné comme côté chirurgical, avec un coussinet lombaire soutenant le côté controlatéral. Une ligne d’incision a été marquée le long du chemin reliant l’extrémité de la 11e côte à la symphyse pubienne du côté pathologique. L’emplacement de l’incision a été déterminé en fonction du segment affecté et des marques de localisation de l’arceau préopératoires. Pour différents segments, l’incision peut être décalée crânienne ou caudale de la hauteur d’une vertèbre. Pour le segment L1-L2, la tête de la 11e côte a été réséquée sur 4 cm, suivie d’une extension antérieure de 4 cm le long de la côte, totalisant 8 cm. Pour les segments L2-L3 et L4-L5, l’emplacement de l’incision a été choisi en fonction de la hauteur du segment, en partant de la ligne axillaire médiane et en s’étendant antéro-inférieur (Figure 2).
  4. Exposition et débridement de la vertèbre pathologique
    Le muscle psoas majeur a été disséqué pour exposer son bord antérieur, révélant le fascia paraspinal. Les vaisseaux segmentaires du corps vertébral ont été ligaturés et coagulés. La dissection a continué d’exposer le corps vertébral et le disque intervertébral affectés. Le tissu osseux nécrotique a été réséqué à l’aide d’un ostéotome. Les séquestres résiduels et le matériel pathologique du disque ont été curettés perpendiculairement vers les directions proximale et distale par rapport au corps vertébral. Les tissus nécrotiques ont été éliminés à l’aide d’une aspiration et de rongeurs hypophysaires. Les abcès froids entourant le muscle psoas et les segments vertébraux affectés ont été évacués.
    REMARQUE : La ligature et la coagulation des vaisseaux segmentaires doivent être effectuées avant de débrider le corps vertébral pathologique afin de minimiser les saignements peropératoires.
  5. Hémostase et fermeture de la plaie
    L’hémostase a été méticuleusement réalisée tout au long de l’incision et la plaie a été irriguée à plusieurs reprises avec une solution saline normale. Un tube de drainage a été placé à l’intérieur de la cavité de la lésion, sorti à travers la peau adjacente à l’incision et relié à une bouteille de drainage à son extrémité. Les couches distinctes des muscles obliques externes, obliques internes et transverses de l’abdomen étaient visibles. L’incision a été fermée en couches. Le tube de drainage a été fixé à la peau avec des sutures en soie.

3. Prise en charge et suivi postopératoires

  1. Évaluation postopératoire initiale et soins des plaies
    Cette étude a été effectuée dans les 24 heures suivant l’opération afin d’évaluer les plaies chirurgicales, de surveiller les signes vitaux et d’informer les patients ou les soignants sur les soins appropriés des plaies et les signes d’infection.
  2. Gestion des drains et des médicaments
    Les tubes de drainage sont retirés dans les 24 à 48 heures postopératoires, en fonction du débit de drainage. Des médicaments antituberculeux, des analgésiques et des antibiotiques sont prescrits au besoin, avec des conseils d’utilisation.
  3. Planification des activités, de la réadaptation et du suivi
    Les premières activités postopératoires, telles que les retournements et les levées de jambes, ont été guidées. Des rendez-vous de suivi sont organisés pour suivre les progrès de la guérison, traiter les complications et assurer le respect des protocoles de réadaptation.
  4. Éducation des patients et protocole d’urgence
    Des ressources sur les soins postopératoires et la réadaptation sont fournies, mettant l’accent sur l’observance médicamenteuse et l’importance d’un suivi régulier. Les coordonnées des personnes à contacter en cas d’urgence sont fournies et les patients sont informés des indications des soins médicaux urgents.

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Résultats

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La durée moyenne du suivi était de 61,9 ± 9,1 mois. Le tableau 1 montre la durée moyenne de l’opération et la perte de sang peropératoire. Aucun desserrage de vis n’est survenu pendant le suivi. Tous les cas ont abouti à une fusion osseuse complète lors du suivi final, et le temps moyen de fusion osseuse était de 4,4 ± 0,9 mois. Les scores moyens de l’Association japonaise d’orthopédie (JOA) et de l’échelle visuelle analogique (EVA) pour les douleurs lombaires et les douleurs à la jambe se sont considér...

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Discussion

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Parmi les cas de tuberculose spinale, la chirurgie associée à une chimiothérapie antituberculeuse peut toujours donner des résultats satisfaisants16,17. Le traitement conservateur seul ne peut pas soulager la pression de la moelle épinière, améliorer le dysfonctionnement neurologique ou éviter le développement de déformations de la colonne vertébrale18. En revanche, l’intervention chirurgicale peut restaur...

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Déclarations de divulgation

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Un consentement éclairé écrit a été obtenu. Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.

Remerciements

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Sans objet.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Vis de trajectoire de l’os corticalShandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.  ;WGB1Z-7Utilisé pour la fixation interne
Kerrison rongeurShanghai Medical Instruments Co., Ltd.P1Z0303Utilisé pour mordre les os morts ou réparer les moignons osseux
Ion de stripping périostéShanghai Medical Instruments Co., Ltd.POK01Utilisé pour décoller ou séparer le périoste et les tissus mous attachés à la surface de l’os
Outils pour systèmes d’alimentationAesculapGA800Utilisé pour ouvrir l’os cortical au point d’entrée de la vis CBT
tiges vertébralesShandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.  ;GB1Z-1Utilisé pour connecter les vis

Références

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Mots-clés

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