Protocole pour la stimulation magnétique transcrânienne répétitive avec provocation symptomatique afin de traiter le trouble obsessionnel-compulsif

Résumé

Cet article présente un protocole clinique pour la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (sgtr) avec provocation symptomatique individualisée dans le trouble obsessionnel-compulsif (TOC), suivant les paramètres des protocoles approuvés par la FDA.

Résumé

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est un trouble neuropsychiatrique chronique et invalidant, caractérisé par la présence d’obsessions et/ou de compulsions qui prennent du temps et entraînent une altération fonctionnelle significative. La pharmacothérapie et la thérapie cognitivo-comportementale sont des traitements standards de première ligne mais échouent souvent à offrir un soulagement satisfaisant des symptômes, ce qui fait de la résistance au traitement un défi clinique important. Au cours de la dernière décennie, la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), une technique de stimulation cérébrale non invasive permettant la neuromodulation corticale focale chez l’humain, s’est imposée comme un traitement prometteur pour le TOC. En 2018, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé le TMS comme traitement complémentaire pour les adultes atteints de TOC, basé sur des procédures visant à cibler le cortex cingulaire antérieur et le cortex préfrontal dorsomédial (ACC/dmPFC), tout en intégrant la provocation des symptômes au début de chaque séance. Ici, un protocole TMS étape par étape pour le TOC qui suit le protocole approuvé par la FDA est détaillé, à savoir un cycle aigu de 30 séances TMS répétitives sur 6 semaines avec une stimulation à haute fréquence (20 Hz) à 100 % du seuil moteur de la jambe sur l’ACC/dmPFC. Le traitement consiste en 50 trains de 2 secondes avec un intervalle de 20 secondes entre les trains, pour un total de 2000 impulsions par séance. De plus, puisque chaque séance commence par une tâche individualisée de provocation des symptômes pour susciter une détresse obsessionnelle modérée, une description structurée de cette procédure est fournie, telle qu’élaborée au Centre clinique de Champalimaud à Lisbonne, au Portugal. Cet article fournit des conseils sur la préparation du patient, le ciblage des bobines, les réglages de stimulation et la provocation des symptômes, offrant un cadre clair permettant aux cliniciens et chercheurs de mettre en œuvre cette approche de neuromodulation pour le TOC.

Introduction

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est un trouble neuropsychiatrique chronique caractérisé par la présence de pensées ou d’impulsions intrusives récurrentes (obsessions), et/ou de comportements répétitifs ou d’actes mentaux (compulsions) réalisés pour soulager la détresse, et souvent compliqué par des comportements d’évitement^{significatifs 1}. Elle affecte environ 1,3 % de la population au cours de leur vie, avec un début typique dans l’enfance ou le début de l’âge adulte et un parcours^{fluctuant 2,3}. Les traitements de première intention pour le TOC consistent en des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (SRI) à haute dose et/ou une thérapie cognitivo-comportementale avec prévention de l’exposition et de la réponse (TCC-ERP⁾⁴. Cependant, les traitements de première intention donnent une réponse insuffisante chez environ 50 % des patients, une proportion importante présentant des symptômes persistants malgré^{le traitement 5,6}.

La stimulation magnétique transcrânienne (SMT) s’est imposée au cours de la dernière décennie comme une technique efficace de neuromodulation non invasive pour le TOC. La TMS utilise des champs magnétiques ciblés et variables dans le temps pour induire des courants électriques dans des régions cérébrales ciblées, modulant ainsi l’excitabilité et l’activité corticales au sein des circuits^{neuronaux 7}. Il ne nécessite pas d’anesthésie, est généralement sûr et bien toléré, sans effets secondaires systémiques^{significatifs 8}. Initialement autorisée à traiter les épisodes résistants au traitement de trouble dépressif majeur, la TMS a depuis obtenu une autorisation réglementaire supplémentaire et est largement utilisée dans diverses affections neuropsychiatriques ^9,10,11. En 2018, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé un protocole TMS répétitif (rTMS) pour le TOC comme traitement complémentaire chez les adultes, à la suite d’un essai contrôlé randomisé multicentrique de premier plan, impliquant 100 patients, où ceux affectés à la stimulation active présentaient une amélioration significative des symptômes par rapport à la stimulation^{factice 12}.

Le protocole rTMS approuvé par la FDA pour le TOC cible le cortex préfrontal dorsomédial (dmPFC) et le cortex cingulaire antérieur (ACC), des régions corticales systématiquement impliquées dans la neurobiologie du trouble^{obsessionnel-compulsif 3}. Ce protocole TMS répétitif utilise une stimulation à haute fréquence (20 Hz) pendant 30 séances quotidiennes (jusqu’à 6 semaines en semaine), délivrée via des bobines capables d’atteindre des structures corticales plus profondes (cette technique est également appelée TMS profonde, dTMS). Actuellement, trois résistances ont été approuvées pour le TOC, une résistance en H, utilisée dans l’essai clinique menant à l’évacuation, et deux résistances à double^{cône 13, 14, 15}. Un élément déterminant du protocole utilisé dans l’essai initial pour l’élimination du TMS pour le TOC est l’intégration de la provocation symptomatique immédiatement avant l’initiation de la^{stimulation 12}. Cette procédure a été proposée comme une approche pour activer transitoirement les circuits neuronaux concernés par les symptômes, afin d’améliorer l’efficacité de la SMT grâce à des mécanismes de plasticité dépendants de^{l’état 16}. Il est important de noter que des niveaux plus élevés de détresse lors de la provocation des symptômes ont été associés à des améliorations plus fortes liées au traitement dans les protocoles actifs, mais pas^{simulés, 17}. Des stratégies similaires dépendantes de l’État ont été intégrées dans d’autres indications approuvées par la FDA pour la TMS, telles que le trouble dépressif majeur et l’arrêt du tabac, et ont également été explorées dans des applications hors AMM, y compris le trouble lié à l’alcool, avec des résultats^{intéressants} 18,19,20,21. Après l’élimination du TMS pour le TOC, d’autres études ont montré l’utilité clinique et la rentabilité du traitement dans des contextes^réels 22,23,24. Il est important de noter que, bien qu’un nombre croissant de protocoles alternatifs soient mis en œuvre dans la recherche clinique et dans les contextes hors-indication pour la même^{indication 25}, le protocole original ciblant le dmPFC/ACC reste le seul à bénéficier d’une autorisation réglementaire.

La TMS est donc actuellement approuvée comme traitement complémentaire chez les patients adultes atteints de TOC, à utiliser en combinaison avec des traitements standards, à savoir les médicaments psychotropes et/ou la TCC-ERP²⁶. En effet, plutôt qu’un substitut aux thérapies conventionnelles, la TMS est une modalité thérapeutique supplémentaire, adaptée aux patients dont les symptômes persistent malgré les soins conventionnels, ou à ceux dont la tolérabilité et/ou l’accès aux traitements de première ligne sont limités. Malgré une adoption clinique croissante, les descriptions détaillées des procédures du protocole TMS approuvé par la FDA pour le TOC, y compris les méthodes de provocation individualisée des symptômes, restent limitées dans la littérature. Dans le but de réduire ce manque de littérature, un guide de formation professionnelle sur la provocation des symptômes pendant le SMT a été publié²⁷. Ici, un protocole complet aligné sur les homologations réglementaires actuelles est présenté pour guider la mise en œuvre du TMS pour le TOC en milieu clinique. Comparé à d’autres approches TMS pour le TOC qui sont expérimentales ou hors AMM, le principal avantage de ce protocole est qu’il bénéficie d’une autorisation réglementaire de la FDA pour le TOC, basée sur des preuves d’essais contrôlés randomisés. Ce protocole vise à fournir aux cliniciens une méthode standardisée et reproductible, démontrant son efficacité et sa sécurité, facilitant ainsi une adoption clinique plus large.

Protocole

Cette section décrit un protocole standardisé pour délivrer la rTMS dans le traitement du TOC, après l’approbation de la FDA pour la stimulation à haute fréquence (20 Hz) sur l’ACC/dmPFC, incluant la provocation individualisée des symptômes immédiatement avant la stimulation, conformément aux exigences^{réglementaires 26}. Toutes les procédures ont été réalisées conformément aux directives institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain.

1. Évaluation médicale de référence

1. Évaluer en collaboration l’historique thérapeutique antérieur du patient, ses conditions médicales et psychiatriques comorbides, ainsi que ses préférences personnelles avant de prescrire la TMS.
2. Évaluez les contre-indications pour le TMS avant la prescription.
   1. Excluez les patients porteurs d’implants ferromagnétiques ou électroniques près de la zone de stimulation (par exemple, implants cochléaires, électrodes intracrâniennes⁾²⁶.
   2. Évaluer d’autres contre-indications potentielles, notamment l’épilepsie, les traumatismes récents à la tête, la maladie systémique instable et la grossesse, en raison de données de sécurité^{limitées 28}. L’évaluation individuelle des risques-bénéfices et le jugement clinique sont essentiels lorsqu’on considère ces facteurs.
3. Expliquez le profil de sécurité du SMT et les effets secondaires possibles, qui sont discutés en détail dans les directives internationales mises à jour publiées par Rossi et al. (Clin Neurophysiol, 2021)²⁸.
   1. Expliquez que la TMS est généralement bien tolérée.
   2. Expliquez que les effets secondaires courants sont légers et se résolvent généralement spontanément, notamment l’inconfort du cuir chevelu, de légers maux de tête, des vertiges transitoires et une anxiété^{brève 8,29,30}.
   3. Abordez que les effets secondaires sévères liés à la SMT sont très rares mais possibles, comme des convulsions généralisées ou une hypomanie liée au traitement.
      REMARQUE : La prudence est nécessaire pour les patients prenant des médicaments pro-convulsivants (par exemple, clomipramine), nécessitant une attention aux recommandations de sécurité^{établies 28}. L’hypomanie d’urgence du traitement a été rapportée dans la TMS pour les troubles de l’humeur, mais pas pour le TOC. Néanmoins, il doit rester un point d’attention clinique, en particulier chez les patients atteints de trouble bipolaire^{comorbide 28}.
4. Obtenir un consentement éclairé, expliquer la justification, la procédure (y compris la provocation des symptômes), les avantages et les risques, en mettant l’accent sur la transparence et l’autonomie du^{patient 8,29}.
   1. Communiquez explicitement et justifiez toute utilisation de modifications hors AMM.
   2. Encouragez activement vos questions et répondez aux préoccupations en profondeur.

2. Rendez-vous psychologique de base

REMARQUE : Le rendez-vous en psychologie de référence est pris après une orientation médicale. Cette séance vise à évaluer la gravité du TOC, à caractériser les profils symptomatiques et à définir la hiérarchie de provocation symptomatique à utiliser lors des séances de TMS. La séance dure généralement entre 90 et 120 minutes. Bien que la majeure partie de la procédure soit réalisée pendant la séance avec le patient, la liste des éléments de provocation interne et externe (section 2.2.5) est souvent réalisée de manière asynchrone par le psychologue, lors de la préparation du briefing de l’équipe de traitement. Pour faciliter la résumation, toutes les étapes sont décrites ici et sont destinées au psychologue qui réalise l’évaluation.

1. Présentez-vous et répondez à toutes les questions concernant la RMT qui pourraient subsister même après le rendez-vous médical où la TMS a été prescrite. Expliquez la justification et la procédure de la provocation des symptômes, en incluant les points clés suivants :
   1. La provocation des symptômes implique l’activation intentionnelle de symptômes obsessionnels avant la scénaristique rTMS, afin d’améliorer l’efficacité du traitement.
   2. L’objectif est de susciter une anxiété modérée (notée 4-7 sur une échelle analogique visuelle (VAS) de 0 à 10)), plutôt qu’une détresse maximale. Il est essentiel que les patients fournissent des évaluations honnêtes et informent le clinicien si leurs symptômes ne sont pas suffisamment provoqués ou si l’anxiété devient intolérable.
   3. Les patients doivent s’abstenir de pratiquer des compulsions ou des comportements de réduction de l’anxiété jusqu’à la fin de la séance, afin de maintenir le niveau d’anxiété et de détresse autant que possible tout au long de la séance de SMT.
   4. Bien que difficile, l’inconfort provoqué par la provocation est temporaire et vise à améliorer les résultats.
   5. Les éléments de provocation des symptômes sont classés du moins au plus anxiogène. La hiérarchie des symptômes est définie en collaboration avec les patients et sera utilisée pour élaborer la liste des éléments de provocation, qui sera appliquée par le technicien TMS au début de chaque séance de traitement.
   6. Le psychologue informera le technicien TMS du cas et restera en contact tout au long du traitement afin d’assurer la continuité et la coordination.
2. Conception de la provocation des symptômes : Développer la provocation des symptômes selon un processus en 5 étapes adapté de la méthodologie systématique développée par Tendler et al. (Frontiers in Psychiatry, 2019)¹⁶.
   1. Liste de contrôle des symptômes Y-BOCS-II : Administrez la liste de contrôle des symptômes de la Yale-Brown Obsession-Compulsive Scale Deuxième Édition (Y-BOCS-II) pour identifier les obsessions et compulsions^{actives 31}. Demandez des détails et des exemples pour comprendre les symptômes principaux.
   2. Liste des symptômes principaux : Créez une liste provisoire des symptômes principaux (obsessions, compulsions et comportements d’évitement).
      1. Demandez au patient d’évaluer chaque symptôme à l’aide du SVA et de noter le score à côté de chaque symptôme ciblé.
      2. Discutez et ajustez les notes de manière collaborative si elles semblent incohérentes.
   3. Échelle de sévérité Y-BOCS-II : complétez l’échelle de sévérité Y-BOCS-II évaluée par le clinicien en se basant sur la semaine écoulée, en utilisant la liste des symptômes et d’autres informations pertinentes recueillies lors du rendez-vous concernant le fonctionnement³¹ du patient. Cela fournit une référence de référence pour la comparaison après le cycle TMS.
   4. Créez une hiérarchie des symptômes : En collaboration avec le patient, construisez une hiérarchie des symptômes en utilisant la liste des symptômes primaires, en sélectionnant les symptômes cibles les plus marquants pour créer des provocations provoquant des niveaux modérés de détresse.
   5. Liste des éléments de provocation interne et externe : Créez une liste personnalisée des stimuli de provocation interne et externe basée sur la hiérarchie.
      1. Proposez des provocations internes, des incitations verbales structurées visant à susciter des pensées obsessionnelles, des doutes ou des incertitudes. Ils concernent généralement des cognitions intrusives, des images mentales ou des impulsions.
         NOTE : Des exemples de prompts incluent « Avez-vous fait en sorte que... ce matin ? » ; « Quand as-tu vérifié pour la dernière fois... ? » ; » Est-il possible que tu aies oublié... ? » À quel point est-ce inconfortable de penser que... ? » Tu es sûr que... ? » Y aurait-il une chance que... ? » Comment peux-tu en être sûr que... ? » ¹⁶.
      2. Proposez des provocations externes impliquant de présenter physiquement au patient des stimuli ou des tâches suscitant une anxiété obsessionnelle.
         REMARQUE : Des exemples incluent montrer au patient une image ou un mot anxieux écrit sur papier ; demander au patient de toucher un objet « contaminé » comme une poubelle ou une poignée de porte publique ; placer un objet ambigu à proximité pour créer une incertitude quant à son contact ; demander au patient d’initier une liste, un e-mail ou un message texte, puis interrompre avant la fin ; Demander au patient de commencer une compulsion puis l’arrêter avant qu’il ne la termine. Après avoir présenté un stimulus, le clinicien pose des questions pour provoquer l’anxiété par un doute croissant ou un risque perçu lié aux obsessions principales du patient (par exemple, « À quel point cela vous dérange ? », « Est-il possible que... » ou « Y aurait-il une incertitude sur... »¹⁶).
3. Remarques finales : Réitérez que l’évaluation servira à préparer une liste de provocations internes et externes qui seront employées au début de chaque séance TMS pour provoquer une détresse symptomatique. Informez qu’après avoir terminé le cycle aigu de SMT, une évaluation post-traitement aura lieu.

3. Briefing de l’équipe de pré-traitement

REMARQUE : Le psychologue organise un briefing dédié avec l’équipe de traitement, à savoir les techniciens TMS qui assureront le traitement à ce patient pendant le cycle. Cette réunion garantit que l’équipe est pleinement informée de l’historique clinique du patient et peut exécuter la provocation des symptômes de manière efficace et sécurisée.

1. Fournir un résumé concis de l’histoire clinique du patient, en mettant particulièrement l’accent sur la nature et la gravité des symptômes obsessionnels-compulsifs.
2. Examinez la liste individualisée des provocations des symptômes, incluant les provocations internes et externes spécifiques à utiliser, les annotations indiquant quels éléments sont particulièrement efficaces, et les provocations à éviter en raison d’un potentiel de détresse excessif.
3. Fournir des notes cliniques ou des conseils contextuels pour faciliter la transmission fluide des provocations (par exemple, formulation préférée, sensibilité du patient, stratégies de création de lien).
4. Assurez-vous que tous les techniciens pratiquant la TMS pour le traitement du TOC reçoivent une formation préalable sur les principes et la logique de la provocation des symptômes, les techniques de communication clinique adaptées aux patients atteints de TOC, les stratégies de base pour la régulation de l’anxiété et la désescalade. Veuillez consulter Maia et al. (Frontiers in Psychiatry, 2022)²⁷ pour plus de détails.
5. Avant la première séance de traitement, assurez-vous que le technicien examine attentivement la liste des provocations des symptômes, afin de se familiariser avec les matériaux et ainsi de pouvoir effectuer les provocations sans interruption. Lors de la provocation des symptômes, l’objectif est de pouvoir utiliser un langage naturel et conversationnel plutôt que des scripts rigides, favorisant ainsi l’engagement et l’adhésion du patient¹⁶.

4. Première séance TMS

1. Enregistrement
   REMARQUE : À l’arrivée, le patient s’enregistre au comptoir administratif, où le personnel confirme son identité et examine la documentation nécessaire pour l’admission, y compris l’ordonnance TMS, le consentement éclairé signé et le contrôle de sécurité complété. Ensuite, le patient est présenté au technicien TMS qui dirigera la séance.
   1. Fournir au patient un clipboard avec les documents d’évaluation pour collecter des données sociodémographiques et psychométriques, à remplir avant le début de la séance. Celles-ci incluent :
      1. Questionnaire sociodémographique : Formulaire d’auto-évaluation utilisé pour recueillir des informations telles que l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, la profession, la latéralité, le mode de transport vers et depuis le traitement, ainsi que les habitudes de vie, entre autres variables contextuelles.
      2. Obsessionnel-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) : Un questionnaire d’auto-rapport de 18 items qui évalue la gravité des symptômes obsessionnel-compulsifs sur six dimensions^{symptômes 32}.
      3. Beck Depression Inventory - II (BDI-II) : Un questionnaire auto-évaluation de 20 items qui évalue la gravité des symptômes^{dépressifs 33}.
         REMARQUE : D’autres instruments d’auto-évaluation peuvent être inclus en fonction des besoins cliniques ou des recherches de chaque centre, tels que des mesures supplémentaires de symptômes obsessionnel-compulsifs ou dépressifs, ou des instruments évaluant d’autres domaines symptomatiques.
2. Introduction et orientation
   1. Guidez le patient dans la salle de traitement.
   2. Offrez une explication claire de la logique du traitement, des sensations attendues pendant la stimulation et des effets secondaires possibles avant le début de la séance, afin de favoriser le confort et l’engagement du^{patient 28.}
   3. Démontrez la sensation de tapotement à l’aide d’une seule impulsion de faible intensité (par exemple, MSO à 30-40 %) sur l’avant-bras du patient pour l’aider à anticiper l’expérience.
3. Procédures initiales
   REMARQUE : Les étapes suivantes sont appropriées pour la SMT utilisant des bobines à double cône, autorisées à être traitées par le TOC en 2020¹⁴. Les systèmes utilisant des bobines en H peuvent suivre un protocole distinct³⁴.
   1. Placez un capuchon en lycra sur la tête du patient, aligné selon les sourcils du patient et l’apex de l’hélice sur chaque oreille, assurant ainsi des points de référence cohérents pour le placement du capuchon lors des séances suivantes. Ce bonnet servira à marquer les zones d’intérêt nécessaires sur le cuir chevelu au fil des séances.
   2. Fournissez des bouchons d’oreilles au patient pour minimiser l’inconfort causé par les sons de stimulation.
      REMARQUE : Les directives recommandent que le technicien TMS utilise également des bouchons d’oreilles pendant la^{procédure 35}.
   3. Déterminez le point chaud moteur (MH) de la jambe. L’objectif de cette étape est de localiser la région du cortex moteur primaire qui provoque une réponse (c’est-à-dire une contraction) du muscle tibial antérieur.
      1. Asseyez confortablement le patient, jambes décroisées et pieds nus, les deux pieds reposant soit sur un support rembourré, soit suspendus librement. Le tibia et les pieds doivent être entièrement visibles pour garantir une observation claire des mouvements des membres inférieurs.
      2. Utilisez un mètre ruban pour tracer la ligne médio-sagittale en mesurant la distance entre le naïson, à l’arête du nez, et l’inion, la zone surélevée au bas de l’arrière du crâne.
      3. Identifiez la ligne intertragale en mesurant la distance entre le tragus gauche et droit, le petit bouton cartilagineux situé devant chaque conduit auditif. L’intersection de ces deux droites définit le sommet crânien (Cz), qui sert de point de référence.
      4. Positionnez la bobine juste à l’arrière (environ 0,5-2 cm) de Cz, le long de la ligne médiane, avec la poignée orientée vers l’arrière, perpendiculaire au plan sagittal.
      5. Changez les réglages du stimulateur en mode impulsion unique.
      6. Administrez des impulsions de stimulation initiales à des intensités plus faibles (par exemple, 20-30 % de MSO) pour familiariser le patient avec la sensation de tapotement et évaluer la tolérance.
      7. Réglez l’intensité à 50 % de MSO et effectuez des impulsions uniques avec un intervalle interstimulus d’au moins 3 s.
      8. Augmentez progressivement l’intensité par étapes de 5 % de MSO jusqu’à ce qu’une réponse motrice soit observée.
         REMARQUE : La stimulation est considérée comme réussie lorsqu’une dorsiflexion claire et visible du pied ou des orteils est observée, indiquant l’activation du muscle tibial antérieur. En raison de la proximité bilatérale des aires motrices des membres inférieurs au niveau du Cz, une réponse motrice dans l’un ou l’autre membre inférieur est acceptable pour la détermination de la MH.
      9. Une fois une réponse motrice détectée, confirmez la dorsiflexion visible du pied en administrant une autre impulsion au même endroit.
      10. Si confirmé, explorez les positions proches pour identifier l’endroit produisant la contraction visible la plus forte et la plus constante. Ceci est défini comme le point chaud moteur de la jambe.
   4. Détermination du seuil moteur de repos des jambes (rMT)
      1. Inscrivez le bord antérieur de la bobine sur la capsule du patient tout en maintenant la bobine stable à la position déterminée à l’étape 4.3.3. Cette marque garantit un placement cohérent entre les séances.
      2. Diminuez progressivement l’intensité de la stimulation par petits pas (par exemple, 1 à 2 % de MSO à chaque étape) afin d’identifier la plus faible intensité à laquelle une contraction musculaire visible survient dans au moins 3 impulsions individuelles consécutives. Notez cette valeur dans le dossier du patient comme le rMT de la jambe.
   5. Détermination du site de traitement (TS)
      1. Localiser le site de traitement (ST), défini comme un point situé 4 cm à l’avant de la MH le long de la ligne médiane sagittale, qui correspond anatomiquement à l’ACC/dmPFC 36,37,38.
      2. À l’aide d’une règle flexible ou d’un ruban à mesurer, mesurez cette distance depuis l’emplacement de la bobine MH marquée et marquez clairement le TS sur le bouchon du patient. Cette marque servira de référence pour le placement de la bobine lors des séances de traitement ultérieures.
4. Provocation des symptômes
   1. Commencez la procédure de provocation des symptômes avant de positionner la bobine et d’administrer le traitement.
   2. Commencez par des questions générales sur la journée du patient afin d’établir un lien de contact et de recueillir des indices contextuels, utiles pour guider les provocations.
   3. Suivez la liste individualisée élaborée par le psychologue comme guide conversationnel, pas comme un script à lire à voix haute. Suscitez un niveau modéré d’anxiété obsessionnelle avant le début de la stimulation.
   4. Utilisez les provocations de la liste comme guide flexible, en commençant par des éléments perçus comme moins anxiogènes, puis progressez progressivement vers des éléments plus pénibles.
   5. À chaque provocation, demandez au patient de rapporter son niveau d’anxiété actuel sur une échelle VAS 0-10 (0 : aucune anxiété ; 10 : anxiété maximale possible).
   6. Avancez dans la hiérarchie chaque fois que des provocations répétées (ou plusieurs approches d’une même provocation) ne suscitent pas un niveau d’anxiété auto-déclaré d’au moins 4.
      REMARQUE : Les provocations internes et externes peuvent être utilisées de manière interchangeable, tant que la trajectoire globale de l’anxiété est ascendante. Dans certains cas, il est nécessaire de combiner des éléments internes et externes (par exemple, déclencheurs basés sur la pensée et les objets) pour atteindre la plage d’anxiété ciblée.
   7. Assurez-vous que des transitions fluides entre les provocations, idéalement intégrées dans une conversation naturelle.
   8. Si le patient devient excessivement anxieux (niveau d’anxiété auto-déclaré de 8 ou plus), utilisez des techniques pour désamorcer la situation, sans permettre les comportements^{compulsifs 16,27}. Adoptez des stratégies de redirection bienveillantes, changez de sujet ou sortez brièvement de la pièce, si nécessaire.
   9. Une fois le niveau d’anxiété subjective désiré atteint (entre 4 et 7), procédez au placement des ressorts et préparez-vous à initier la séance TMS.
   10. Notez l’élément de la hiérarchie qui a provoqué le niveau de détresse souhaité.
   11. Demandez au patient de continuer à penser à cet élément tout au long du protocole de stimulation.
5. Préparation à commencer
   1. Définissez le protocole de traitement dans le stimulateur : stimulation haute fréquence (20 Hz) à 100 % du seuil moteur de la jambe, avec 50 trains (2 s allumés, 20 s en arrêt) sur un total de 2000 impulsions par séance, durant environ 18 minutes.
   2. Sélectionnez le protocole de traitement avant de commencer chaque traitement.
   3. Assurez-vous que l’orientation de la bobine correspond à celle précédemment indiquée. Maintenez la bobine en place soit à l’aide du bras mécanique du système TMS, soit par un positionnement manuel par le technicien.
   4. Confirmez avec le patient qu’il est à l’aise et qu’il a bien posé des bouchons d’oreilles avant de commencer la séance.
   5. Vérifiez que la protection auditive est également en place pour les techniciens et les autres personnes présentes dans la pièce.
   6. Informez le patient que la séance va commencer.
   7. Utilisez le ramping pour les patients peu familiers avec la TMS ou plus sensibles à la stimulation, afin de réduire l’inconfort lors des premières séances de traitement.
      REMARQUE : Le ramping fait référence au début de la stimulation à un pourcentage réduit du seuil moteur, avec une augmentation progressive de l’intensité de la stimulation au cours de la séance ou des séances TMS suivantes, vers la dose cible complète.
6. Pendant le traitement
   1. Confirmez visuellement que la bobine est correctement placée au-dessus du TS.
   2. Initiez le protocole de traitement dans le stimulateur.
   3. Assurez-vous d’un placement précis des résistances tout au long de la procédure.
   4. Si le patient signale un inconfort, rassurez-le, ajustez mineurement votre position ou son intensité selon les besoins, et assurez-vous que le patient reste confortable. La séance peut être mise en pause ou interrompue à tout moment à la demande du patient.
   5. Rappelez au patient de continuer à réfléchir à la provocation afin d’assurer des niveaux adéquats de détresse obsessionnelle-compulsive.
7. Procédures post-traitement
   1. Après la stimulation, retirez soigneusement la bobine, puis le bouchon, et demandez au patient de retirer ses bouchons d’oreilles.
   2. Demandez au patient de se lever lentement et de surveiller les signes de vertige ou de déséquilibre.
   3. Évaluez tout inconfort ou effet secondaire signalé.
      REMARQUE : Envisagez d’utiliser un questionnaire structuré chaque fois que vous évaluez les effets secondaires liés à la TMS, comme celui proposé par Guistiniani et al. (Clin Neurophysiol, 2022)³⁹. De plus, des analgésiques en vente libre ou un contact médical peuvent être recommandés pour des symptômes graves ou persistants.

5. Suivre les séances TMS

REMARQUE : Les séances de traitement suivantes suivent les mêmes procédures que celles décrites pour la première séance, avec quelques ajustements simplifiés.

1. Contrôle avant la séance : Passez l’introduction et la démonstration initiales. Au début de chaque séance, demandez au patient s’il a ressenti des effets secondaires lors de la séance précédente.
2. Réévaluation de la rMT : Surveillez attentivement les changements de médicament et réévaluez la rMT si nécessaire.
   REMARQUE : Certains médicaments peuvent modifier l’excitabilité corticale et influencer le seuil moteur. Pour cette raison, des changements importants de médication entraînent une réévaluation de la RMT de la jambe avant de poursuivre le traitement²⁸.
3. Confirmation du point chaud : Vérifiez le MH pour vous assurer que les régions précédemment marquées restent exactes. Si des ajustements sont nécessaires, redéterminer la MH et la TS en suivant les procédures décrites lors de la première session TMS (étape 4.3).
4. Provocation des symptômes, traitement et soins post-traitement : Suivez les procédures décrites lors de la première séance TMS (étapes 4.4-4.7).

6. Séances d’évaluation TMS

REMARQUE : Les réévaluations de la santé mentale mentale et de la rMT sont réalisées de manière routinière à des intervalles variables selon le protocole adopté par chaque centre et les besoins du patient. Alors que certains sites réalisent une évaluation complète uniquement au départ, et que d’autres réévaluent les paramètres quotidiennement, une approche fondée sur des preuves recommande de répéter toutes les procédures de seuil moteur et de localisation toutes les cinq séances (c’est-à-dire environ chaque semaine) afin d’assurer une ciblation et un dosage précis tout au long de la phase⁴⁰ du traitement aigu. Une approche quelque peu standardisée consiste à effectuer ces évaluations chaque semaine, lors des sessions 6, 11, 16, 21, 26 et 30, conformément à ce qui a été fait dans Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019⁾¹².

1. Questionnaires d’auto-rapport avant la séance : Avant de commencer la séance TMS, remettez au patient les questionnaires auto-déclarés, les mêmes que ceux fournis lors du départ lors de l’enregistrement.
2. Revue de la justification de la provocation des symptômes : Revoir la justification de la provocation des symptômes, en plus de mener la procédure telle qu’expliquée précédemment.
3. Pendant le protocole TMS : Répétez les procédures décrites pour la première session TMS (étape 4.3), y compris la réévaluation de la MH, rMT et TS, sauf lors de la session 30.

7. Évaluation psychologique post-traitement

REMARQUE : Une fois le cycle aigu terminé, le patient subit une évaluation psychologique finale, idéalement dans les deux semaines suivantes. Cette séance est idéalement conduite par le même clinicien qui a réalisé l’évaluation psychologique de base, afin d’assurer la cohérence de l’évaluation.

1. Réadministrez le Y-BOCS-II pour évaluer la réponse au traitement comme facteur de changement de la gravité des symptômes.
   REMARQUE : Le consensus actuel des experts définit la réponse au traitement comme une réduction de ≥ de 35 % du score total Y-BOCS-II par rapport à la ligne initiale, la réponse partielle comme une réduction de 25-34 %, et la rémission comme un score Y-BOCS-II post-traitement ≤^12,41. Cependant, ces seuils ne sont pas appliqués de manière uniforme dans les essais cliniques et restent un sujet de débat en cours. Une méta-analyse récente des données individuelles-patients suggère qu’une réduction de 30 % du Y-BOCS pourrait offrir une plus grande sensibilité et spécificité pour définir la réponse au traitement, tandis qu’un seuil de < 14 pourrait mieux capturer le statut de rémission⁴².

8. Évaluation médicale post-traitement

REMARQUE : Selon les ressources cliniques et le flux de travail dans chaque centre TMS, des rendez-vous médicaux avec le médecin peuvent avoir lieu périodiquement tout au long de la phase de traitement aigu. Ces visites servent à surveiller l’évolution et la tolérance du traitement, à traiter tout effet indésirable ou inquiétude du patient, à discuter des stratégies potentielles d’atténuation de l’inconfort, et à ajuster la fréquence des séances ou les paramètres de stimulation si cliniquement indiqués.

1. Planifiez une évaluation médicale en cours de traitement, généralement après la^20e séance de rTMS, servant de point de contrôle clinique pour évaluer les progrès.
2. Prenez rendez-vous pour une consultation médicale finale après avoir complété le protocole aigu complet et une fois l’évaluation psychologique post-traitement terminée, afin d’évaluer la réponse thérapeutique globale et de déterminer les prochaines étapes.

Résultats

Le protocole décrit ici est basé sur l’essai contrôlé randomisé mené par Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), qui a conduit à l’approbation par la FDA du rTMS pour le TOC. L’étude a été menée dans plusieurs sites et approuvée par des commissions d’examen institutionnelles locales.  Tous les patients ont donné leur consentement éclairé écrit. Dans cette étude, des patients adultes atteints de TOC résistant au traitement ont reçu 29 séances de rTMS haute fréquence (20 Hz) via le dmPFC/ACC, précédées d’une provocation symptomatique^{individualisée 12}. Les résultats ont montré que 38,1 % des participants du groupe actif ont obtenu une réponse complète (définie comme ≥ réduction de 30 % du score Y-BOCS), contre 11,8 % dans le groupe simulé (p = 0,003)⁴³. Pour visualiser ces effets, une figure de Carmi et ^al.12 est reproduite, qui résume les taux de réponse à la 6e semaine de traitement.

Figure 1 : Pourcentage de répondants complets et partiels selon le score Y-BOCS à la semaine 6 dans les groupes TMS actifs et simulés. Les critères de réponse complète étaient une réduction du score Y-BOCS de ≥ 30 %, et une réponse partielle ≥ une réduction de 20 %. **p < 0,01. Y-BOCS : Échelle obsessionnelle compulsive Yale-Brown. Reproduit avec permission de The American Journal of Psychiatry, Volume 176, Numéro 11, « Efficacité et sécurité de la stimulation magnétique transcrânienne profonde pour le trouble obsessionnel-compulsif : un essai randomisé multicentrique et randomisé en double aveugle contrôlé par placebo » par Carmi et al. (Copyright © 2019)¹². Association américaine de psychiatrie. Tous droits réservés. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Plus récemment, une méta-analyse regroupant les résultats de plusieurs essais randomisés appliquant les paramètres approuvés par la FDA a confirmé le bénéfice clinique de cette approche. Sur un échantillon regroupé de 252 patients atteints de TOC résistant au traitement sur 4 essais cliniques, la rTMS active a nettement surpassé la stimulation simulée en termes de taux de réponse, consolidant l’efficacité du protocole sur⁴⁴ cohortes indépendantes.

Discussion

Ce protocole propose une approche standardisée et reproductible pour délivrer la rTMS pour le TOC, en intégrant des procédures conformes aux autorisations réglementaires actuelles et aux recommandations de bonnes pratiques. À travers un guide complet, étape par étape, il couvre les principales lacunes procédurales dans l’application clinique de la TMS pour le TOC.

Tout d’abord, il est important de discuter de la composition de l’équipe, de l’infrastructure et de la préparation aux situations d’urgence. La réussite de la mise en œuvre de la SMT pour le TOC dépend d’une équipe multidisciplinaire coordonnée. Le personnel central devrait inclure un psychiatre agréé responsable de la supervision clinique, des psychologues expérimentés dans la provocation des symptômes et les interventions basées sur l’exposition, ainsi que des techniciens TMS formés aux aspects techniques et interpersonnels de la stimulation. Les techniciens TMS doivent suivre une formation structurée couvrant l’utilisation des dispositifs, la surveillance de la sécurité, les protocoles d’urgence et le support vital^{de base 8, 29, 45}. Pour les protocoles spécifiques au TOC, une formation supplémentaire sur la provocation des symptômes est essentielle, notamment comment provoquer une détresse modérée, maintenir l’engagement et gérer les réponses des patients avec^{sensibilité 27}. Bien que les psychologues puissent contribuer à la formation et à la supervision, leur implication systématique dans la provocation des symptômes à chaque séance est rarement réalisable dans la plupart des contextes cliniques, et n’a pas été incluse dans l’essai clinique clé qui a établi l’efficacité et l’autorisation^{réglementaire 12}. Au lieu de cela, des méthodes publiées pour la formation des techniciens aux procédures de provocation ont été développées afin de permettre une transmission cohérente et reproductible de la provocation^{symptomatique 27}. Cette approche équilibre la nécessité d’une mise en œuvre standardisée avec les exigences pratiques de la scalabilité du traitement afin d’assurer un meilleur access. De plus, lorsque la TMS est dispensée en milieu clinique ou de recherche impliquant des stagiaires ou observateurs, le consentement du patient doit être obtenu à l’avance. Pour garantir une qualité de traitement constante, une supervision régulière et des audits d’adhésion sont recommandés.

Le traitement TMS doit être dispensé dans des environnements cliniques appropriément équipés, utilisant des dispositifs de stimulation approuvés^{ou approuvés 46}. L’infrastructure essentielle comprend une salle de traitement dédiée qui permet un positionnement confortable pour le patient, généralement avec un fauteuil ou un lit inclinable. La pièce doit être maintenue à une température appropriée pour éviter que le dispositif TMS ne surchauffe⁴⁷. Les sites proposant la TMS doivent également disposer de protocoles pour gérer des événements indésirables aigus et potentiellement graves, tels que la syncope ou les crises. Ces protocoles doivent suivre les recommandations spécifiques de Rossi et al. (Clin Neurophysiol, 2009)⁸. Bien que l’équipement de réanimation complet ne soit pas obligatoire pour les traitements ambulatoires standards, les établissements doivent disposer d’outils médicaux de base pour la gestion des voies respiratoires et des procédures efficaces afin de contacter les services médicaux d’urgence^{externes 8}.

Un aspect crucial de la mise en œuvre est le dépannage lors de l’exécution du protocole. Les défis courants incluent des difficultés à identifier de manière fiable le point chaud moteur de la jambe et à déterminer le seuil moteur au repos, qui sont discutés en détail ailleurs⁴⁸. La stabilité de la bobine peut également poser problème, car de petites déviations d’angle ou de position réduisent la précision de visée. L’utilisation de bras mécaniques et la vérification répétée des marquages sur le cuir chevelu sont essentielles. Lors de la provocation des symptômes, une induction de détresse insuffisante peut constituer un obstacle, en particulier chez les patients qui minimisent la divulgation des symptômes ou s’habituent rapidement aux stimuli. Cela peut être traité en élargissant la hiérarchie de provocation, en combinant les déclencheurs internes et externes, et en maintenant une communication étroite psychologue-technicien tout au long du^{traitement 16}. Une anxiété excessive ou une escalade de comportements compulsifs peuvent également survenir. Ces situations exigent que les techniciens désescaladent tout en empêchant le renforcement des compulsions, par exemple en redirigeant la conversation, en faisant une courte pause ou en passant à des stimuli moins pénibles¹⁶. Enfin, l’inconfort du patient lié à la stimulation (par exemple, douleurs au cuir chevelu ou maux de tête) peut généralement être atténué par des procédures de ramping, de légers ajustements de spirales ou l’utilisation d’analgésiques en vente libre. Anticiper ces défis à l’avance est crucial pour garantir la fidélité du protocole et améliorer la tolérance des patients.

L’intégration de la provocation symptomatique dans le TMS pour le TOC est une caractéristique déterminante, abordée en détail ici. Bien que les essais contrôlés randomisés évaluant spécifiquement son effet sur la TMS pour le TOC soient insuffisants, une méta-analyse récente de Bello et al. (JAMA Psychiatry, 2025)⁴⁹ a révélé que, bien que le bénéfice supplémentaire de la provocation des symptômes n’était pas statistiquement significatif comparé à la TMS active sans provocation, la taille de l’effet était numériquement plus forte par rapport à la stimulation simulée, suggérant que la provocation pourrait potentialiser les effets cliniques de la^{TMS 49}. De plus, des preuves indirectes issues de troubles neuropsychiatriques connexes confirment sa pertinence clinique^18,19. On pense que provoquer des symptômes obsessionnels-compulsifs engage le circuit cortico-striato-thalamo-cortical, en particulier dans l’hémisphère^{droit 50,51}. Activer ces circuits immédiatement avant la stimulation peut renforcer la spécificité de la plasticité induite par la TMS, modulant de manière préférentielle les populations neuronales symptomatiques pertinentes. Une étude récente a démontré qu’une activation plus importante de l’amygdale droite avant le traitement, mesurée par imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRM) lors de la provocation des symptômes, prédisait une meilleure réponse au traitement à la rTMS combinée et à la prévention de l’exposition et de la réponse, ce qui soutient un modèle de neuromodulation dépendant de^{l’état 52}. Pris ensemble, ces résultats indiquent que la provocation des symptômes peut potentialiser les effets de la rTMS, mais les preuves actuelles n’établissent pas une supériorité claire sur la rTMS délivrée sans provocation.

L’évaluation médicale post-traitement est essentielle pour établir la réponse au traitement et définir les prochaines étapes. Pour les patients classés comme non-répondants, la planification du traitement doit évoluer vers des stratégies alternatives ou complémentaires, incluant l’optimisation ou l’escalade de la pharmacothérapie, l’orientation vers une TCC-ERP structurée, ou, dans les cas réfractaires au traitement, l’examen d’approches neuromodulatrices invasives telles que la stimulation cérébrale^{profonde 4}. Puisque la TMS pour le TOC est approuvée comme traitement complémentaire, la combinaison optimale avec d’autres thérapies disponibles doit être évaluée au cas par cas dans un cadre multidisciplinaire. Inversement, pour les patients classés comme répondants, la question devient de savoir comment maintenir au mieux le bénéfice clinique. Les preuves concernant le traitement d’entretien dans le TOC sont rares. À ce jour, seule une seule étude a examiné systématiquement la durabilité : dans une analyse secondaire de l’essai pivotal menée par Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), 86,7 % des répondants suivis longitudinalement ont maintenu un bénéfice pendant au moins^{un an 53}. Bien que cela suggère une durabilité substantielle, l’absence de données contrôlées ne permet pas de définir clairement l’approche optimale pour les programmes de poursuite, de maintenance ou de traitement.

Bien que le protocole décrit ici suive des paramètres approuvés par la FDA, le choix du matériel de stimulation peut varier. Les bobines en H, conçues pour une stimulation magnétique transcrânienne profonde, délivrent des champs larges et diffus qui pénètrent les structures corticales et sous-corticales plus profondes. En revanche, les bobines à double cône peuvent induire une géométrie du champ plus focale et une intensité plus élevée le long de la ligne médiane. Les modèles computationnels et les mesures du champ électrique comparant ces bobines suggèrent que les deux peuvent stimuler la cible corticale pour le TOC (le dmPFC/ACC), bien que leurs distributions du champ E diffèrent en profondeur, intensité et spécificité^{spatiale 38}. Ces différences physiques peuvent influencer les profils de réponse clinique, la tolérabilité et la capacité à un ciblage individualisé. Cependant, aucun essai comparatif direct entre bobines n’a été mené, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure les propriétés spécifiques des bobinetes influencent les résultats du traitement.

Des recherches en cours explorent des cibles corticales alternatives. Une méta-analyse en réseau récente a rapporté que la rTMS sur le cortex préfrontal dorsolatéral et la zone motrice supplémentaire figurait parmi les plus élevées en termes d’efficacité²⁵. Bien que de petites tailles d’échantillons limitent la généralisabilité, ces régions peuvent représenter des cibles prometteuses pour la TMS. Néanmoins, il est important de souligner que le dmPFC/ACC ciblé via dTMS reste le seul site à obtenir une autorisation réglementaire et constitue le centre de ce protocole. De plus, bien que ce protocole désigne une approche de mesure basée sur le cuir chevelu pour le ciblage, les systèmes basés sur des données individuelles de neuroimagerie sont de plus en plus utilisés pour améliorer la précision anatomique. Le ciblage guidé par image a le potentiel d’augmenter la précision et de réduire la variabilité du positionnement des bobines, bien que sa mise en œuvre généralisée reste limitée en raison du coût, des infrastructures et des exigences de formation^. Concernant la dosage, ce protocole offre une stimulation à haute fréquence à 100 % du seuil moteur de l’individu. Cependant, la dosification basée sur le seuil moteur ne reflète pas nécessairement la dose réellement induite à la cible corticale, et des travaux récents utilisant la modélisation du champ E ont montré que la posologie guidée par champ électrique peut offrir une approche plus précise et individualisée de l’application^{de la SMT 55}. Les futures versions de ce protocole pourraient intégrer de telles mises à jour sur la cible et le dosage à mesure que les preuves augmentent.

En plus des questions ouvertes concernant la provocation des symptômes, le ciblage, le dosage et les stratégies d’entretien évoquées ci-dessus, d’importants défis pratiques subsistent. Coordonner une équipe multidisciplinaire, comprenant médecins, psychologues et techniciens TMS, peut être logistiquement complexe et nécessite une communication claire ainsi que des flux de travail structurés pour garantir la fidélité et la sécurité des patients. De plus, le moment optimal de la prescription de la rTMS dans la voie de traitement d’un patient n’est pas encore bien défini et varie probablement en fonction de la réponse au traitement antérieur, des comorbidités et de l’accès aux soins. Les recherches futures devraient clarifier quand cette intervention est la plus efficace et comment rationaliser au mieux la coordination des équipes pour une mise en œuvre plus large.

En plus d’une explication détaillée du protocole de traitement approuvé par la FDA, ce protocole offre un cadre pratique pour faciliter la coordination des équipes dans la mise en œuvre d’interventions complexes telles que la rTMS pour le TOC. En intégrant formellement des évaluations psychologiques structurées et des briefings d’équipe dans le flux de travail de provocation des symptômes, ce protocole vise à renforcer l’homogénéité des soins, à assurer l’alignement entre les rôles cliniques et à permettre un suivi systématique de la réponse au^{traitement 56}. En résumé, le protocole décrit ici est destiné à apporter une contribution pratique à la mise en œuvre clinique continue de la TMS pour le TOC. À mesure que le domaine évolue, l’affinement continu des stratégies de ciblage, des paramètres de stimulation et des modèles de prestation en équipe sera essentiel pour améliorer les résultats et élargir l’accès aux soins.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
;   ;   ;   ; Bobine et casque BrainsWay H7	BrainsWay	https://www.brainsway.com/products/	Résistance TMS profonde approuvée pour le traitement du TOC
;   ;   ; Bobinage CloudTMS DCC-03-125-C	Neurosoft (CloudTMS)	https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452	Bobine double cône pour TMS profond
D-B80 Butterfly Coil, OR	MagVenture	9016E046	Double cône homologué pour le traitement du TOC
Bouchons d’oreilles	Générique/non pertinent	N/A	Protection auditive pour les patients et les techniciens
Ruban à mesurer flexible	Générique/non pertinent	N/A	Utilisé pour mesurer les repères de tête pour le positionnement des bobines
Lycra Cap	Générique/non pertinent	N/A	Tête de tête utilisée pour le marquage du placement des bobines
Fauteuil inclinable	Générique/non pertinent	N/A	Utilisé pour un positionnement confortable du patient pendant le traitement
Stimulation magnétique transcrânienne (TMS) MagPro X100	MagVenture	9016D0041	Système d’exploitation TMS pour le traitement du TOC