La néoplasie trophoblastique gestationnelle (RTN) est une malignité placentaire invasive rare chez les femmes périménopausées, facilement confondue avec un saignement vaginal anormal. Cet article analyse cinq cas (trois choriocarcinomes et deux grains de beauté hydatidiformes invasifs) afin de clarifier le diagnostic et le traitement à des fins cliniques.
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Rapport de cas
Néoplasie trophoblastique gestationnelle chez les femmes périménopausées : analyse clinique, séries de cas et revue de la littérature
Dans cet article
Résumé
Résumé
La plupart des néoplasies trophoblastiques gestationnelles (NTG) surviennent chez les femmes en âge de procréer, et elle est extrêmement rare chez les femmes périménopausées. Un symptôme clé du RTN est le saignement vaginal, qui peut être difficile à distinguer d’un saignement utérin anormal couramment observé pendant la périménopause, rendant le diagnostic particulièrement difficile dans cette population. Cette étude a analysé rétrospectivement cinq cas de femmes périménopausées diagnostiquées avec un NTG au Département d’obstétrique et gynécologie, hôpital Beijing Friendship, Université médicale de la capitale, entre juin 2013 et juin 2023, dont trois cas de choriocarcinome et deux cas de grain de beauté invasif. Les caractéristiques cliniques (âge, parité, antécédents de grossesse, principaux symptômes), les indicateurs diagnostiques (niveaux sériques de β-hCG, résultats de l’échographie transvaginale, résultats pathologiques), les protocoles de traitement (interventions chirurgicales, schémas de chimiothérapie) et les résultats de suivi ont été analysés. L’objectif de ce rapport est de fournir une référence clinique standardisée pour le diagnostic et le traitement du NTG chez les femmes en périménopause, d’améliorer la précision du diagnostic différentiel, d’optimiser les stratégies thérapeutiques et d’améliorer les résultats pour les patients. Les cinq patients ont tous terminé le traitement et le suivi (jusqu’à 2 ans), sans récidive observée. Les résultats suggèrent que pour les femmes périménopausées présentant des saignements vaginaux anormaux, combiner le test sérique β-hCG avec l’imagerie pelvienne est crucial pour un diagnostic précoce. Pour les patientes sans besoins de fertilité, un traitement complet par chirurgie (hystérectomie totale plus adnexectomie bilatérale) et chimiothérapie peut réduire la dose de chimiothérapie et améliorer l’efficacité du traitement. Cette série de cas fournit des conseils pratiques pour gérer les défis diagnostiques et thérapeutiques du RTN chez les femmes en périménopause.
Introduction
La maladie des trophocytes gravides, également appelée maladie trophoblastique gestationnelle (DTG), est un terme collectif désignant les anomalies des trophocytes placentaires causées par une fécondation anormale. Elle comprend un grain de beauté hydatidiforme bénin et une néoplasie trophoblastique gestationnelle maligne (GTN)1. Le grain de beauté hydatidiforme est divisé en formes complètes et partielles, tandis que le GTN comprend le grain de beauté invasif (IM), le choriocarcinome (CC), la tumeur trophoblastique du site placentaire (PSTT), la tumeur trophoblastique épithélioïde (ETT) et les nodules atypiques du siteplacentaire 2. Parmi ceux-ci, le grain de beauté invasif (IM) et le choriocarcinome (CC) sont les types les plus courants de NTG.
De nombreuses études ont montré que l’âge ≥40 ans est un facteur de risque élevé pour le développement du grain de beautéhydatidiforme 1 et sa transformation maligne en GTN 3,4. Les femmes en périménopause peuvent présenter des saignements vaginaux anormaux dus à une diminution de la fonction ovarienne, ce qui ressemble à la manifestation typique du RTN et complique le diagnostic. Par conséquent, un saignement anormal chez les femmes périménopausées nécessite un diagnostic différentiel précis afin d’exclure les tumeurs trophoblastiques gestationnelles. Cet article passe en revue le diagnostic et le traitement de trois cas de choriocarcinome périménopausé et de deux cas de taupe invasive, visant à fournir une référence clinique pour la prise en charge des tumeurs trophoblastiques périménopausiques. Les cinq cas ont été diagnostiqués au département d’obstétrique et gynécologie de l’hôpital Beijing Friendship, Université médicale de la capitale, entre juin 2013 et juin 2023.
Présentation de l’affaire
Les cinq patientes étaient toutes des femmes en périménopause âgées de 47 à 55 ans, avec un âge moyen de 51 ± 4,3 ans. Le nombre de grossesses variait de deux à six, avec une médiane de trois, et toutes étaient des grossesses naturelles. Les niveaux sériques de β-hCG étaient anormalement élevés chez les cinq patients. Des informations cliniques détaillées sont fournies ci-dessous.
Cas 1 : Une femme ayant des antécédents de grossesse à terme, présentant un saignement vaginal anormal comme principal symptôme.
Cas 2 : Une femme sans antécédents de grossesse ayant développé un grain de beauté invasif secondaire à un grain de beauté hydatidiforme complet (temps de progression : 46 jours). Elle a eu des menstruations irrégulières pendant un an et une aménorrhée pendant deux mois, avec des règles irrégulières comme principal symptôme.
Cas 3 : Une femme ayant des antécédents d’avortement précoce, présentant un saignement vaginal anormal comme principal symptôme.
Cas 4 : Une femme sans antécédents de grossesse ayant développé un grain de beauté invasif secondaire à un grain hydatidiforme complet (temps de progression : 40 jours), présentant un saignement vaginal anormal comme principal symptôme.
Cas 5 : Une femme sans antécédents de grossesse antérieure ayant développé un grain de beauté invasif secondaire à un grain de beauté hydatidiforme complet (temps de progression : 42 jours), présentant un saignement vaginal anormal comme principal symptôme.
Diagnostic, évaluation et plan
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic de NTG dans tous les cas a été confirmé par un examen de pathologie chirurgicale, qui constitue la référence en matière de diagnostic de NTG.
Évaluation du niveau sérique β-hCG
Cas 1, 2 et 3 : Au diagnostic initial, les niveaux sériques de β-hCG étaient tous de >200 000 mIU/mL.
Cas 4 : Au diagnostic initial, le taux de β-hCG sérique n’a pas été spécifiquement enregistré mais était anormalement élevé.
Cas 5 : Au diagnostic initial, le taux séric de β-hCG était de 1 286 mIU/mL ; cependant, dès le premier jour après l’opération, elle a rebondi à >269 800 mIU/mL.
Évaluation de la taille utérine et de l’imagerie
Tous les cas présentaient un élargissement utérin, avec les résultats suivants :
Cas 1 : L’échographie transvaginale a montré un corps utérin mesurant environ 8,9 × 7,0 × 5,7 cm ; Aucun sac fœtal n’était présent dans la cavité utérine. Une masse d’écho inférieure inégale en forme de nid d’abeille (5,0 × 4,8 × 3,5 cm) a été identifiée dans la lèvre antérieure du col. Un flux sanguin annulaire abondant a été détecté dans l’utérus, avec un indice de résistance (IR) de 0,68.
Cas 2 : L’échographie transvaginale a montré un corps utérin mesurant environ 7,5 × 8,2 × 6,9 cm. La cavité utérine était remplie de tissu inégal d’écho élevé (6,0 × 6,3 × 4,7 cm) (Figure 1). Le scanner pulmonaire a révélé des nodules qui n’étaient pas considérés comme métastatiques ; Le scanner de la tête neutre n’a montré aucune anomalie.
Cas 3 : L’échographie transvaginale a montré un corps utérin de 9,8 × 9,3 × 10,1 cm. L’endomètre mesurait 3,1 cm d’épaisseur, avec une échogénicité inégale et une forte vascularisation dans la cavité endométriale (Figure 2).
Cas 4 : L’échographie transvaginale a montré un corps utérin de 10,4 × 6,7 × 5,3 cm. Un écho inégal mesurant 5,2 × 5,4 cm était visible dans la cavité utérine, avec une forme de nid d’abeilles.
Cas 5 : Le corps utérin mesurait 19,4 × 16,9 × 10,3 cm — le plus grand nombre parmi tous les cas. L’échographie transvaginale a montré une masse en forme de bulle dans la cavité utérine avec un flux sanguin minimal, suggérant une maladie trophoblastique. L’utérus retiré chirurgicalement mesurait 28 × 25 × 18 cm et pesait environ 2 650 g. La cavité utérine était remplie de tissu transparent ressemblant à un raisin (Figure 3). Le patient a également souffert de nausées intermittentes, de vertiges, d’œdème, d’augmentation de la circonférence abdominale, d’un manque d’appétit et de sommeil, ainsi qu’une prise de poids de 5 kg. Sa tension artérielle était de 164/84 mmHg, son rythme cardiaque de 100 battements/min, et son taux d’hormone thyroïdienne stimulante (TSH) était de 0,01 uIU/mL (avec des niveaux normaux de FT3 et FT4). La protéine urinaire à 24 h était de 3,58 g. Deux mois après l’opération, un scanner thoracique a révélé plusieurs nodules pulmonaires.
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Protocole
L’opération a suivi les procédures standard et a reçu l’approbation éthique (2024-P2-537) du Comité d’éthique de l’Hôpital de l’Amitié de Pékin, Université médicale de la capitale. Un consentement écrit éclairé a été obtenu du patient. L’étude a été menée conformément aux normes éthiques institutionnelles. Les réactifs et équipements utilisés dans l’étude sont listés dans le tableau des matériaux.
1. Préparation préopératoire
- Préparation intestinale et à jeûne
- Un jour avant l’opération, le patient a été instruit de prendre du sel phosphaté de sodium oral (concentration : 45 mL/bouteille, dosage : deux flacons, pris tous les intervalles de 12 heures) pour la préparation intestinale afin de s’assurer que le tube intestinal était vide. Le patient jeûnait 8 heures avant l’opération et était autorisé à boire de l’eau jusqu’à 4 heures avant afin de minimiser le risque d’aspiration pendant l’anesthésie et de maintenir la stabilité hémodynamique.
- Insertion d’un cathéter urinaire
- Avant d’entrer dans la salle d’opération, un cathéter urinaire latex de 14 Fr a été inséré dans des conditions stériles afin de maintenir la décompression urinale et de réduire le risque de blessure intraopératoire.
- Anesthésie et positionnement
- Le patient était placé en position couchée sur la table d’opération, les bras posés sur les accoudoirs latéraux et les jambes légèrement écartées. L’intubation endotrachéale a été réalisée à l’aide d’un tube endotrachéal de 7,0 à 7,5 mm par un anesthésiste : après sédation et relaxation musculaire, le laryngoscope a été inséré pour exposer la glotte, et le tube a été placé sous vision directe. Le brassard était gonflé (5–8 mL) pour assurer la fermeté. L’anesthésie générale a été induite avec du propofol (1,5–2 mg/kg), maintenue avec du sévoflurane (1–2 %), et l’analgésie a été administrée avec du fentanyl (2–4 μg/kg).
- Désinfection et drapage de la zone chirurgicale
- La zone chirurgicale — du processus xiphoïde jusqu’au tiers supérieur de la cuisse — a été désinfectée avec une teinture d’iode à 2 %, suivie d’un éthanol médical à 70 à 75 % pour la déiodination. La désinfection a commencé au périnée, s’est étendue jusqu’au bas de l’abdomen, puis jusqu’au haut de l’abdomen, couvrant 15 cm au-delà du champ d’incision. Des rideaux stériles ont été appliqués séquentiellement pour isoler le champ chirurgical.
2. Intervention chirurgicale
REMARQUE : Tout au long de la chirurgie, des techniques aseptiques strictes ont été maintenues (y compris le remplacement de gants stériles contaminés et l’évitement du contact entre instruments stériles et zones non stériles), et l’équipe chirurgicale a continuellement surveillé les signes vitaux du patient (fréquence cardiaque, pression artérielle et saturation en oxygène) afin d’assurer la sécurité de la procédure.
- Incision abdominale
- Une incision de la ligne médiane de l’abdomen a été réalisée de 1 cm au-dessus de la symphyse pubienne à 2 cm au-dessus de l’ombilic (longueur totale : 8–12 cm, ajustée à la taille utérine). Un scalpel était utilisé pour inciser la peau et les tissus sous-cutanés ; la cautérisation électrique (45 W pour la coupe et l’hémostasie) était utilisée pour inciser le fascia et le péritoine, avec hémostasie simultanée. Après être entrée dans la cavité, une compresse de gaze stérile protégeait le bord de l’incision. Les organes abdominaux ont été explorés pour évaluer la position, la taille et les anomalies utérines et adnexales, et pour détecter des pathologies inattendues.
- Exposition de l’utérus et des structures annexes
- Des coussinets humides pour laparotomie (dans une solution saline tiède stérile) étaient utilisés pour rétracter et compacter les intestins. Les ligaments bilatéraux ronds ont été identifiés, clampés à 2 cm du fond utérin, et coupés entre deux pinces. Des sutures absorbables (4-0 Vicryl) ont été utilisées pour ligature des extrémités proximale et distale.
- Manipulation des ligaments utéro-ovaires et des trompes de Fallope
- Le mésosalpinx a été séparé pour exposer les ligaments utéro-ovaires et les trompes de Fallope. Celles-ci étaient serrées ensemble à 1 cm de la cornue utérine et coupées entre les hémostrats. Des points absorbables (7 soie) ont ligatu deux fois l’extrémité proximale et une fois l’extrémité distale.
- Séparation de l’utérus des tissus environnants
- Un rétracteur de vessie était utilisé pour pousser doucement la vessie vers le bas afin de la séparer de la partie inférieure de l’utérus (la poche vésicouterine était ouverte) jusqu’à ce que le col soit complètement exposé.
- Le péritoine recouvrant les faces antérieure et postérieure de l’utérus a été incisé avec des ciseaux le long de la ligne médiane utérine.
- Les vaisseaux utérins bilatéraux (situés de chaque côté de l’utérus, dans le large ligament) ont été soigneusement identifiés à l’aide d’un hémostat et disséqués (évitant ainsi une blessure aux uretères). Deux hémostaux courbés ont été utilisés pour pincer l’artère utérine et la veine de chaque côté (la zone de pincement comprenait l’ensemble du vaisseau et une petite quantité de tissu conjonctif environnant pour éviter le glissement du vaisseau), et les vaisseaux ont été découpés entre les deux hémostats.
- Des points forts non absorbables (2-0 Ethibond) ont été utilisés pour ligature à deux reprises l’extrémité proximale du vaisseau (la première ligature était proche de l’hémostat, et la seconde à 0,5 cm de la première) afin d’assurer une ligature ferme et prévenir les saignements.
- Après manipulation des vaisseaux utérins, les tissus conjonctifs restants (comme le ligament cardinal, le ligament utéro-sacré) reliant l’utérus au plancher pelvien et aux parois latérales ont été disséqués à l’aide de ciseaux et d’hémostaux (pour les tissus durs, la cautérisation électrique pouvait être utilisée pour la dissection et l’hémostasie), mobilisant davantage l’utérus.
- Ablation de l’utérus et des structures annexes
- Une fois mobilisés, l’utérus, les ovaires et les trompes de Fallope étaient retirés de la cavité à l’aide de pinces tissulaires, évitant ainsi toute contamination. Les spécimens ont été fixés dans du formol tampon neutre à 10 % et envoyés pour confirmation histopathologique.
- Hémostasie et inspection
- La cavité pelvienne a été inspectée visuellement ou par laparoscope pour détecter des points de saignement (par exemple, les sites de ligature des vaisseaux utérins). Le saignement a été contrôlé à l’aide de cautérisation électrique (20–30 W), de sutures absorbables (3-0 Vicryl), d’agents hémostatiques (par exemple, colle de fibrine, 2–5 mL). Le site a été réinspecté pour s’assurer que les ligatures étaient bien fixées et qu’aucun tissu adnexal résiduel ne subsistait.
- Fermeture de l’incision
- Une solution stérile chaude (température : 37–38 °C, volume : 500–1000 mL) était utilisée pour irriguer la cavité abdominale afin d’éliminer les caillots sanguins, les débris tissulaires et les contaminants potentiels. Après irrigation, autant de saline que possible était aspirée.
- Le péritoine était suturé en continu avec des sutures absorbables (4-0 Vicryl), avec un espacement de 0,5 à 1 cm. Le fascia était suturé de façon intermittente avec des sutures non absorbables (Prolène 2-0), avec un espacement de 1 à 1,5 cm et une profondeur de 0,5 cm pour garantir une tension suffisante. Le tissu sous-cutané était suturé en continu avec des sutures absorbables (4-0 Vicryl), et la peau était fermée avec des agrafes cutanées (sutures absorbables [4-0 Vicryl] pour la suture intradérimique).
- Un pansement stérile (compresse de gaze + film adhésif transparent) était appliqué sur la plaie chirurgicale pour la protéger et prévenir l’infection.
REMARQUE : Ce protocole a été appliqué aux cinq patients. Pour les patients présentant des affections particulières (par exemple, cas 5 avec prééclampsie sévère et hyperthyroïdie), la surveillance intraopératoire de la pression artérielle et de la fonction thyroïdienne a été renforcée, et le temps chirurgical a été raccourci lorsque possible afin de réduire les traumatismes.
3. Prise en charge postopératoire
- Surveillance des signes vitaux
- Dans la salle de réveil et durant les 24 premières heures postopératoires, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la saturation en oxygène du patient étaient étroitement surveillées. Les signes vitaux ont d’abord été évalués toutes les 15 minutes pendant les 2 premières heures, puis toutes les 30 minutes pendant 2 à 6 heures, et toutes les heures ensuite. Si des changements anormaux survenaient (par exemple, fréquence cardiaque >120 battements/minute, tension artérielle <90/60 mmHg, saturation en oxygène <95 %), des interventions appropriées étaient administrées pour stabiliser la pression artérielle ou contrôler la fréquence cardiaque.
- Gestion de la douleur, soutien des liquides et nutritionnels, et marche précoce
- Gestion de la douleur : Une analgésie intraveineuse (ACP) contrôlée par le patient a été utilisée pendant les 48 premières heures, avec fentanyl (0,5 μg∙kg-1∙h-1 de fond ; bolus de 20 μg ; 10 minutes de verrouillage). Par la suite, un paracétamol oral (500 mg toutes les 6 heures selon les besoins) a été utilisé.
- Liquide et nutrition : La solution lactée de Ringer (1 000–1 500 mL) a été administrée dans les 24 premières heures. Une fois les bruits intestinaux revenus, les patients reprenaient la prise orale : liquide (par exemple, soupe de riz), puis semi-liquide (par exemple, bouillie), et enfin nourriture normale. Des compléments nutritionnels étaient ajoutés si besoin.
- Déplacement précoce : Le premier jour postopératoire, le patient a déambulé pendant 5 à 10 minutes (avec assistance), augmentant à 15 à 30 minutes deux fois par jour le deuxième jour pour favoriser la motilité intestinale et réduire le risque de thromboembolie veineuse (TEV).
- Prophylaxie ventriculaire et ablation du cathéter urinaire
- Prophylaxie ventriculaire : L’énoxaparine sodique (40 mg sous-cutanés une fois par jour) a été initiée 12 heures après l’opération et a continué pendant 7 jours ou jusqu’à la reprise de la marche normale. Des bas élastiques étaient également portés.
- Le cathéter urinaire a été retiré dans les 48 heures postopératoires afin de réduire le risque d’infection des voies urinaires (IU).
- Prophylaxie antibiotique et surveillance en laboratoire
- Antibiotiques : La céfazoline sodique (1 g IV toutes les 8 heures) a été administrée jusqu’à 48 heures. Si le patient développait de la fièvre > 38,5 °C ou des anomalies en laboratoire (globules blancs > 12 × 109/L, neutrophiles >80 %), la durée était prolongée et l’antibiotique ajusté selon culture et sensibilité.
4. Surveillance en laboratoire
- Le β-hCG sérique a été mesuré tous les 3 jours pendant 2 semaines, puis hebdomadaire jusqu’à deux résultats normaux consécutifs, puis mensuel pendant 6 mois. Des analyses sanguines de routine, la fonction hépatique/rénale et les électrolytes ont été examinés tous les 3 à 5 jours afin de surveiller les complications ou les effets secondaires liés à la chimiothérapie.
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Résultats
Les caractéristiques chirurgicales et les résultats périopératoires des cinq patients sont résumés dans le tableau 1.
Cas 1 (Choriocarcinome)
Processus de traitement :
Le patient a reçu deux traitements de chimiothérapie avant l’opération utilisant le 5-fluorouracile (5-FU, 28 mg∙kg-1∙jour-1, perfusion IV pendant 8 jours) et actinomycine D (ACT-D, 6 μg∙kg-1∙jour-1
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Discussion
La néoplasie trophoblastique gestationnelle (GTN) résulte d’une fécondation anormale. En 1984, Davis et al. ont identifié du matériel chromosomique Y dans 9 % des cas de grains de beauté hydatidiformes, 50 % des cas de taches de beauté invasifs et 74 % des cas de choriocarcinome, suggérant que la surexpression des gènes paternels pourrait contribuer à la transformationmaligne 5. D’autres altérations génétiques ont également été impliquées dans le développement du<...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.
Remerciements
Non applicable
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 5-fluorouracil | Tianjin Jinhui Pharmaceutical Co., Ltd. | H12020959 | |||
| Électrode d’ablation | Tangshan Tianen Technology Co., Ltd. | (01) 06959137400020 | stérile, à usage unique | ||
| Calcium Folinate Injection | Médecine Hengrui du Jiangsu | H20000584 | |||
| Tomodensitomètre | GE/Canon | TSX-301C/ | Hanhui Pharmacerutical Co., Ltd | H20023504 | |
| Fentanyl Citrate Injection | Yichang Renfu | H2003688 | |||
| Compresse de gaze médicale | Zhen De Medical Supplies Co., Ltd. | stérile, à usage unique | |||
| Méthotrexate | Pfizer (Perth) Pty Limited | HJ20140207 | |||
| Ensemble de filtration de précision à usage unique | Bayer Medical (Shan Dong)Co., Ltd. | 25G30R8SF1 | stérile, à usage unique | ||
| Émulsion injectable de propofol | Guangdong Jiabo | H20051842 | |||
| Sévoflurane pour l’inhalation | Baxter Healthcare Corporation | H20140431 | |||
| SUTURE TRESSÉE EN SOIE NON ABSORBABLE | ETHICON | V502413 | stérile, à usage unique | ||
| Kit de cathéter urinaire stérile à usage unique | Beijing Huatongtong Technology Co., Ltd. | C14-05-03 | stérile, à usage unique | ||
| Lame chirurgicale stérile | Shanghai Lianhui Medical Supplies Co., Ltd. | #################### | stérile, à usage unique | ||
| Sutures chirurgicales synthétiques absorbables | Covidien IIC | A4L1357Y | stérile, à usage unique | ||
| Équipement ultrsonique | Instrument d’échographie médicale | E40482 | ; stable, sonde stérile |
Références
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