Évaluation de l’efficacité de l’incision longitudinale pour l’excavation endoscopique sous-muqueuse des lésions sous-épithéliales gastriques

Summary

Ce protocole décrit l’excavation endoscopique sous-muqueuse par incision longitudinale, une technique conçue pour faciliter la résection et la fermeture des défauts des lésions sous-épithéliales gastriques.

Abstract

L’excavation endoscopique sous-muqueuse (ESE) est une technique établie pour la gestion des lésions sous-épithéliales gastriques (SEL). Cet article présente un protocole détaillé pour une technique améliorée : incision longitudinale ESE. L’innovation principale consiste à réaliser une incision en ligne droite le long de l’axe central de la lésion, plutôt qu’une incision circonférentielle conventionnelle, suivie d’une ponction de la lésion et de la fermeture des défauts primaires avec des clips métalliques. La faisabilité du protocole et les résultats techniques sont confirmés par une étude rétrospective portant sur 52 patients, où le groupe d’incision longitudinale (n=21) a montré un taux de réussite procédurale de 100 % et un temps moyen d’opération significativement plus court que le groupe d’incision circulaire conventionnel (51,43 ± 5,56 min contre 70,00 ± 6,96 min, P=0,0179). De plus, l’incision longitudinale semblait réduire le besoin de dispositifs de fermeture avancés (5 % contre 28 %) et était associée à un profil de complications faible. Ce protocole souligne que la technique d’incision longitudinale peut être un traitement sûr, efficace et réalisable pour les patients atteints de SELs intracavitaires gastriques ≤ 2 cm, offrant potentiellement des avantages pratiques distincts en termes d’efficacité opératoire, de gestion des défauts et d’utilisation des consommables.

Introduction

Les lésions sous-épithéliales (SEL) du tractus gastro-intestinal proviennent des couches profondes sous la^{muqueuse 1,2}. Bien que les ELS puissent être trouvés dans tout le tube digestif, ils sont le plus souvent détectés dans l’estomac lors d’une endoscopie ^{de routine 3,4,5}. Histologiquement, la plupart des SEL sont^{bénignes 6} ; cependant, les tumeurs neuroendocrines (NET) et les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) présentent un potentiel^{malin 2,7}. Avec les avancées de la technologie endoscopique et une sensibilisation accrue à la santé publique, le taux de détection des ELS a considérablement augmenté. Le traitement endoscopique minimalement invasif standardisé peut améliorer la qualité de vie des patients, alléger le fardeau sur les familles et la société, et préserver les ressources médicales. Selon les recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pour la prise en charge du GIST, les lésions de moins de 2 cm sans caractéristiques à haut risque peuvent ne pas nécessiter une résection^{immédiate 7}. En revanche, la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO) recommande l’exérèse de tous les GIST — même ceux de moins de 2 cm de^{diamètre 8}. Néanmoins, un suivi à long terme entraîne des coûts économiques et temporels importants, et un nombre croissant de petites lésions ont montré un potentiel^{malveillant 2,7}. Par conséquent, la résection chirurgicale est de plus en plus privilégiée lorsque cela est possible. Les traitements endoscopiques actuels pour les EL incluent la résection de caisse claire, l’excavation endoscopique sous-muqueuse (ESE), la résection endoscopique en tunnel sous-muqueuseux (STER), la résection endoscopique à pleine épaisseur (EFTR) et la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel (NOTES^{)2,9,10,11,12}. Parmi ceux-ci, le STER nécessite la création d’un tunnel sous-muqueus, ce qui limite son application à des emplacements anatomiques favorables comme l’œsophage et le^{cardia 11}. EFTR, bien que polyvalent, implique une résection de paroi à pleine épaisseur et présente des difficultés techniques considérables, notamment pour obtenir une fermeture fiable des^{défauts 11}. En revanche, l’ESE est considérée comme réalisable pour les SEL intracavitaires ≤ 2 cm. L’ESE conventionnelle suit les principes de la dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE), utilisant une incision circulaire autour de la lésion pour retirer la muqueuse sous-jacente, exposer complètement la lésion et réaliser une résection^{complète 9}. Néanmoins, les importants défauts muqueuseux causés par l’ESE conventionnelle posent un défi important pour la fermeture¹³, entraînant des temps opératoires prolongés ^9,14 et une utilisation accrue des dispositifs^{de fermeture 15}. L’incision circulaire crée un défaut avec une tension circonférentielle, ce qui nécessite souvent plusieurs clips ou des techniques avancées de fermeture. En revanche, l’incision longitudinale suit l’alignement axial naturel du tube digestif, où la mobilité tissulaire et les propriétés biomécaniques peuvent faciliter l’apposition des bords du défaut avec moins de tension 10,11,14. Il est donc nécessaire de développer une technique de fermeture endoscopique plus pratique, plus simple, efficace et sûre.

Dans cette étude, nous proposons une technique améliorée : l’excavation endoscopique de la sous-muqueuse par incision longitudinale pour les ELS gastrices, dans laquelle une incision longitudinale est réalisée à travers la muqueuse et la sous-muqueuse au-dessus de la lésion, suivie d’une ablation de la lésion et d’une fermeture des défauts à l’aide de clips métalliques. L’objectif de cette étude est d’évaluer la faisabilité et les résultats techniques de l’incision longitudinale ESE.

Protocol

Cette étude a analysé rétrospectivement des patients diagnostiqués avec des ELS gastriques ayant subi une chirurgie endoscopique au Centre d’endoscopie digestive. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique du Premier Hôpital Affilié de l’Université de Jinan (numéro d’approbation : KY-2025-323), est conforme à la Déclaration d’Helsinki, et tous les patients ont donné leur consentement éclairé.

REMARQUE : La figure 1 montre une image endoscopique typique des SEL gastriques.

1. Sélection des patients

1. Critères d’inclusion : inclure les patients ayant reçu un diagnostic préopératoire de SELs gastriques par échographie endoscopique (EUS) ou tomodensitométrie (CT) ; diamètre maximal de la lésion ≤ 2 cm ; absence de caractéristiques endoscopiques à haut risque (y compris bordure irrégulière, ulcérations, échogénicité hétérogène, espaces kystiques ou nodules hyperéchoïques).
2. Critères d’exclusion : Exclure les patients dont les lésions préopératoires ont été évaluées comme impliquant la couche sérosale ou ayant une proéminence significative vers l’extérieur, rendant le traitement endoscopique irréalisable ; des signes de métastases ganglionnaires ou lointaines ; maladies primaires graves du cœur, du système vasculaire cérébral, du foie, des reins ou du système hématopoïétique ; saignement gastro-intestinal sévère ou perforation potentiellement mortelle nécessitant une intervention chirurgicale immédiate.

2. Préparation du patient

1. Réaliser des évaluations préopératoires
   1. Effectuer des analyses sanguines, y compris une ligne sanguine complète, un profil de coagulation, des tests de fonction hépatique et rénale, un bilan électrolytique et des dépistages de maladies infectieuses (hépatite B/C, VIH, SYPHILIS). Celles-ci évaluent le risque de saignement, l’état de coagulation et l’état de santé général du patient.
   2. Obtenez un électrocardiogramme pour évaluer la fonction cardiaque et écarter une arythmie sévère ou d’autres contre-indications à la chirurgie.
   3. Faites une radiographie thoracique pour établir une évaluation de base de l’état cardiopulmonaire.
2. Consentement éclairé préopératoire
   1. Le médecin traitant doit expliquer en détail la nécessité de la procédure, son processus et ses résultats attendus au patient et à sa famille. Discutez des risques et complications potentiels, tels que les saignements, la perforation, l’infection, ainsi que la résection incomplète ou la récidive de la lésion.
   2. Faites signer par le patient ou son représentant légal les formulaires de consentement procédural et anesthésique après s’être assuré qu’il comprend parfaitement les informations fournies.
3. Préparez le patient
   1. Demandez au patient de jeûner pendant 8 à 12 heures et de s’abstenir de liquides clairs pendant 4 à 6 heures avant l’intervention afin d’assurer un estomac vide.
4. Environnement opératoire et anesthésie
   1. Placez le patient en position décubitus latérale gauche sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Utilisez le dioxyde de carbone pour l’infiltration endoscopique pendant l’opération.

3. Méthodes chirurgicales^16,17

1. Pour le groupe amélioré, réalisez une résection endoscopique à l’aide d’une incision longitudinale nouvelle. Pour le groupe conventionnel, réalisez une résection endoscopique à l’aide de l’incision circulaire conventionnelle.
2. Marquage
   1. Tracez plusieurs points le long de la marge de la lésion à l’aide d’un couteau électrochirurgical à usage unique, formant un motif circulaire à 3 à 5 mm à l’extérieur du bord de la lésion pour définir les limites de résection. Réglez le système électrochirurgical haute fréquence sur : Coag forcée, Effet 2, 20 W.
      ATTENTION : Une utilisation inappropriée du système électrochirurgical à haute fréquence peut causer de graves blessures aux patients et au personnel. Inspectez toujours l’électrode de retour et le câble avant chaque utilisation.
3. Injection sous-muqueuse
   1. Préparez un mélange de 250 mL de solution saline normale et 2 mL de rouge indigo à 0,2 %.
   2. À l’aide d’un injecteur unique 23G avec une aiguille de 4 mm, effectuez l’injection du distal au proximal à un angle de 15° à 30°. Placez les injections juste à l’extérieur des points pré-marqués pour obtenir une élévation maximale directement adjacente aux marquages.
   3. Avancez l’aiguille profondément dans le tissu, puis injectez en retirant lentement pour que la pointe reste dans la couche sous-muqueuse. La surface muqueuse doit s’élever rapidement, uniformément et de façon persistante, formant une élévation muqueuse lisse en forme de dôme. Cela garantit un soulèvement adéquat de la lésion depuis la couche musculaire sous-jacente, créant ainsi un coussin de sécurité pour éviter toute perforation.
      REMARQUE : Le colorant bleu améliore la visualisation de la couche sous-muqueuse tout au long de la procédure.
4. Incision muqueuse
   1. Groupe amélioré : Réaliser une incision longitudinale à travers la muqueuse et la sous-muqueuse le long de l’axe central de la lésion à l’aide d’un couteau électrochirurgical à usage unique, en veillant à ce qu’elle dépasse toute la dimension longitudinale de la lésion.
   2. Groupe conventionnel : Réaliser une incision circulaire à environ 3 mm à l’extérieur des points pré-marqués. Incisez complètement le tissu sous-muqueux pour exposer la lésion.
   3. Réglez le système électrochirurgical haute fréquence sur : Endo Cut Q, Effet 3, Durée de la coupure 2, Intervalle de coupure 4 ; Coag forcée, Effet 2, 50 W.
5. Fouilles sous-muqueuses
   1. Disséquez soigneusement et séparez le tissu conjonctif sous-muqueuseux sous la lésion à l’aide d’un couteau électrochirurgical.
   2. Exposez complètement la lésion et libérez-la complètement de ses attaches, tout en préservant autant que possible la couche musculaire sous-jacente.
   3. Si un saignement est détecté lors de la séparation, utilisez le couteau pour coaguler les vaisseaux en saignement mineur.
6. Hémostasie
   1. Inspectez minutieusement le défaut de résection pour détecter des saignements actifs ou des vaisseaux visibles. Traitez tout point de saignement ou vaisseau à haut risque avec des pinces électrochirurgicales hémostatiques à usage unique pour éviter un saignement retardé. Réglez le système électrochirurgical haute fréquence sur : Coag souple, Effet 2, 80 W.
7. Fermeture des défauts
   1. Premièrement, aspirez modérément le gaz intragastrique pour approcher les bords des défauts et réduire l’espace tissulaire lors de la coupe. Engagez le bord muqueusier du côté proximal du défaut avec une mâchoire du clip, puis accrochez le bord muqueuseux distal avec la mâchoire opposée. Fermez le clip tout en maintenant une aspiration continue.
   2. Ensuite, appliquez les clips séquentiellement pour approcher les bords muqueuseux jusqu’à ce que le défaut soit complètement éliminé.
   3. Pour des défauts plus importants, envisagez des techniques combinées utilisant un dispositif de ligature à usage unique avec des clips pour une fermeture complète. Si l’hémostase ou la fermeture des défauts est inefficace, il faut orienter le patient vers une intervention laparoscopique.
8. Gestion des spécimens
   1. Récupérez le spiègle réséqué à l’aide d’un piège ou d’un filet de récupération. Les figures 2 et 3 montrent la procédure de résection endoscopique.
   2. Fixez les échantillons dans une solution de formaldéhyde à 10 % pendant 24 heures et envoyez pour un examen pathologique, incluant la coloration HE et l’immunohistochimie (pour CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, actine, S-100, desmin, vimentine et autres indicateurs).
      ATTENTION : Le formaldéhyde est un produit chimique dangereux utilisé pour la fixation des tissus. C’est un cancérogène connu, un sensibilisant et un irritant. Manipulez les solutions de formaldéhyde uniquement dans un espace bien ventilé.
   3. Utilisez des contenants à système fermé pour le transfert et le stockage des échantillons autant que possible. Portez des gants appropriés résistants aux produits chimiques lors de la manipulation du formaldéhyde.

4. Prise en charge postopératoire

1. Surveillez les signes vitaux, les symptômes et les signes abdominaux après l’opération.
2. Maintenez un jeûne patient le premier jour, puis proposez un régime semi-liquide pendant 3 jours, et progressez progressivement vers un régime normal en 2 semaines.
3. Pour les patients ayant subi une perforation ou une résection en pleine épaisseur pendant l’opération, il est conseillé de jeûner pendant 3 jours après l’opération et de reprendre progressivement la prise buccale selon l’état clinique.
4. Administrez régulièrement par voie intraveineuse des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et des protecteurs de la muqueuse gastrique.
5. Administrez des antibiotiques en cas de perforation intraopératoire ou de résection à pleine épaisseur pour prévenir l’infection.
6. Proposez un traitement symptomatique pour la douleur postopératoire, la fièvre ou d’autres plaintes postopératoires.

Results

Caractéristiques démographiques et cliniques des patients
Les données quantitatives sont présentées en moyenne ± écart-type, et des comparaisons entre groupes ont été effectuées à l’aide du test t. Les données qualitatives sont présentées sous forme de chiffres (pourcentages) et comparées à l’aide du test du Chi carré ou du test exact de Fisher, selon le cas. Une valeur p à deux queues < 0,05 était considérée comme statistiquement significative.

Discussion

Les déterminants critiques du succès du traitement endoscopique des ELS sont la complétude de la résection de la lésion, la capacité à fermer efficacement le défaut résultant, et la capacité à gérer des complications telles que les saignements et la perforation par endoscopie ^9,18. Cette étude s’est concentrée sur la comparaison d’une incision circulaire conventionnelle ESE avec une incision longitudinale modifiée ESE.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Attache distale jetable	Olympus, Japon	D-201-11804	Bouchon transparent pour la dissection et la traction muqueuses
Endoscope	Fujinon, Japon	; EG-580RD	Gastroscope thérapeutique avec un canal de travail de 3,2 mm
Hôte endoscope : Fujinon  ;	Fujinon, Japon	ELUXEO 7000	Système de processeur vidéo
Système électrochirurgical à haute fréquence	Erbe Elektromedizin GmbH, Allemagne	VIO 200D	Utilisé pour toutes les interventions de coupe et de coagulation, y compris l’incision muqueuse, la dissection sous-muqueuse et l’hémostasie. Des modes spécifiques (Endo Cut Q, Coag forcé, Coag souple) et des réglages de puissance étaient appliqués selon le protocole.
Indigo Rouge	Nanwei Medical, Chine	MTN-DYZ-15	Solution de carmin à 0,2 % d’indigo pour la coloration sous-muqueuse
Clip métallique	Anri Medical, Chine	AMH-HCG-165-135	Rotatif ; Fermeture des défauts
Pinces électrochirurgicales hémostatiques à usage unique	Olympus, Japon	FD-410LR	Gérateurs d’hémostasie et de malformations
Couteau électrochirurgical à usage unique	Olympus, Japon	KD-655L ; KD-611L	Incluez un couteau à aiguille et un couteau IT ; Incision muqueuse et dissection sous-muqueuse
Injecteur à usage unique	Olympus, Japon	NM-400U-0423	23G, 4 mm de longueur d’aiguille pour injection sous-muqueuse
Dispositif de ligature à usage unique	Olympus, Japon	HX-400U-30	Boucle en nylon pour fermeture de grands défauts ou suture à cordon à bourse