Au cours des dernières décennies, le domaine de la chirurgie plastique a connu une expansion significative. La liposuccion est devenue une procédure courante dans le domaine de la chirurgie plastique, utilisée pour diminuer localement l’excès de tissu adipeux dans des zones spécifiques du corps. Il sert de solution pour les patients qui ne sont pas satisfaits de l’accumulation de graisse dans des zones spécifiques de leur corps1. La procédure peut être réalisée individuellement ou en combinaison avec d’autres opérations de remodelage corporel, telles que l’abdominoplastie et la mammoplastie, pour obtenir la forme esthétique idéale du patient2. La chirurgie de liposuccion peut entraîner divers types de complications, notamment l’asymétrie, l’infection, la nécrose cutanée, l’hématome, le sérome, la pigmentation, le lymphœdème et la thromboembolie veineuse 2,3,4. Parmi celles-ci, l’infection est une complication relativement fréquente, généralement induite par Staphylococcus aureus, Streptococcus groupe A et Streptococcus pyogenes5, avec un taux d’incidence de 0,1 % dans les liposuccions simples et de 0,7 % dans les chirurgies combinées6. Bien que le taux d’incidence soit relativement faible, pour les patients subissant une chirurgie esthétique, tout type de complication est généralement intolérable, et les patients atteints d’infections graves peuvent développer une fasciite nécrosante (NF), un choc infectieux et même la mort 5,7,8. Comprendre le lien entre la liposuccion et les complications infectieuses potentielles est crucial pour un traitement efficace et sert également d’avertissement pour prévenir la récurrence d’infections similaires. L’introduction d’antibiotiques dans des matériaux d’implants tels que le ciment osseux peut permettre d’obtenir une agrégation à haute concentration d’antibiotiques locaux, ce qui a un effet significatif sur la prévention et le traitement des infections bactériennes, et a été largement utilisé dans les chirurgies orthopédiques9. Chez les patients atteints d’infections abdominales, la mise en place de ciment osseux sur le site de la plaie aide non seulement à prévenir l’infection, mais peut également stimuler la croissance du tissu de granulation et créer des conditions propices à la greffe de peau10.
Ici, nous présentons une patiente qui a souffert d’une infection bactérienne après une liposuccion et une abdominoplastie, qui a finalement conduit à une infection cutanée, un abcès de la paroi abdominale, un tractus sinusal infectieux de la paroi abdominale, une nécrose du lambeau transplanté, une fasciite lombaire et une NF. Les antécédents d’admission détaillés, les résultats de l’examen physique (fièvre, hypotension), les résultats de laboratoire (nombre normal de globules blancs, taux d’hémoglobine et score LRINEC) et les études d’imagerie (révélant de multiples zones d’exsudation sous-cutanée dans la paroi abdominale et les régions fessières lombo-dorsales) constituent une base pour le diagnostic de NF. Le jour de l’admission, un traitement antibiotique empirique à base de carbapénème, tel que l’ertapénème sodique 1,0 g par perfusion intraveineuse par jour (ivgtt qd), a été instauré en partant du principe que la fonction rénale le permettait (le taux de clairance de la créatinine devait être surveillé). Trois débridements chirurgicaux agressifs ont été effectués les 2e, 9e et 50e jours après la première admission, et un ciment osseux antibiotique a été appliqué en peropératoire pour une libération localisée et soutenue d’antibiotiques, atteignant ainsi les objectifs d’anti-infection et de stimulation de la croissance des tissus de granulation. L’identification postopératoire des agents pathogènes a été réalisée par culture bactérienne et séquençage métagénomique de nouvelle génération (mNGS). Un traitement anti-infectieux actif a été poursuivi en l’absence de contre-indications pertinentes (p. ex., des antécédents d’allongement de l’intervalle QT empêchant l’utilisation de comprimés de moxifloxacine (400 mg/comprimé) : 1 comprimé une fois par jour et de granules de sodium de faropénème (0,1 g/sachet) : 0,1 g 3 fois par jour. Ce schéma thérapeutique complet a finalement permis d’obtenir un contrôle efficace des infections. Au-delà de son application dans ce cas précis, cette stratégie intégrée peut également avoir une valeur de référence pour la prise en charge des infections survenant lors de la chirurgie générale ou d’autres interventions esthétiques.
Présentation de cas :
Un patient de 33 ans s’est présenté au premier hôpital affilié de l’Université du Zhejiang en raison d’une nécrose du lambeau 20 jours après une abdominoplastie avec liposuccion. Le patient a subi une abdominoplastie avec liposuccion dans une autre clinique privée en Chine et a par la suite développé une nécrose partielle du lambeau. Sans recevoir aucun traitement, le patient est venu directement à notre hôpital pour des soins médicaux. Le patient était auparavant en bonne santé, sans maladies telles que l’hypertension, le diabète, l’hépatite virale, les maladies cardiaques, etc., et n’avait aucun antécédent d’allergies ou de médicaments à long terme.
À l’admission, le patient présentait une température corporelle de 39,2 °C et une pression artérielle de 89/54 mmHg. L’examen physique a révélé un patient conscient et alerte, doté d’un abdomen plat et mou ; La paroi abdominale présentait une nécrose du lambeau cutané, qui était recouverte de bandages, et il n’y avait aucun signe de sensibilité abdominale ou de sensibilité de rebond. Aucun foie ou rate palpable n’a été identifié sous les marges costales, et la matité changeante était négative. Les réflexes de la paroi abdominale étaient normaux. Les examens neurologiques ont montré des signes pathologiques négatifs. Les analyses sanguines initiales ont révélé un nombre de globules blancs (GB) de 6,64 x 109 cellules/L, un nombre de globules rouges (GR) de 4,56 x10 12 cellules/L, des neutrophiles 58,8 %, de l’hémoglobine 122 g/L, du sodium 142 mmol/L, du glucose 5,21 mmol/L, de la créatinine de 52 μmol/L, une numération plaquettaire de 339 x 109 plaquettes/L (normale : 101-320 x 109 plaquettes/L), éosinophiles 0,4 % (normal : 0,5 %-5,0 %) et cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL-C) 0,77 mmol/L (normal : 0,88-2,04 mmol/L). L’IRM de la masse abdominale combinée à l’imagerie pondérée en diffusion (DWI) à l’admission a révélé de multiples zones d’exsudation dans les tissus mous sous-cutanés de la paroi abdominale et des régions lombo-dorsale-fessière, signes compatibles avec une cellulite. Une corrélation avec la présentation clinique est recommandée (Figure 1).
Compte tenu de la tolérance physiologique limitée du patient et de la nécessité d’un contrôle efficace des infections, une approche chirurgicale par étapes a été prévue. Avant l’opération, une ordonnance permanente pour l’injection d’ertapénème sodique 1,0 g d’IVGTT qd a été initiée afin d’atténuer la progression de la maladie. 2 jours après l’admission, des interventions chirurgicales ont été pratiquées sous anesthésie générale, notamment l’incision et le drainage de la paroi abdominale, la réparation de l’ulcère chronique et le prélèvement et la transposition d’un lambeau fascial pédiculé pour couvrir les tissus mous. Les résultats peropératoires ont révélé une anomalie de la paroi abdominale infectée avec un gonflement dans les régions abdominale et lombaire, ainsi qu’un exsudat purulent local. Les marges nécrotiques ont été incisées, exposant le fascia nécrotique et le tissu adipeux. Le débridement a été effectué sur le tissu nécrotique. Compte tenu du risque de réinfection de la plaie et favorisant la croissance du tissu de granulation, la zone a été recouverte et remplie de ciment osseux antibiotique. Un dispositif de drainage sous vide (VSD) a été appliqué et deux tubes de drainage ont été placés (figure 2).
Les analyses sanguines effectuées le 1erjour après l’opération ont montré un nombre de globules blancs de 5,01 x 109 cellules/L, un nombre de globules rouges de 3,85 x10 12 cellules/L, des neutrophiles 59,9 %, des éosinophiles 0,8 %, des CRP 1,90 mg/L, du HDL-C 0,65 mmol/L (normal : 0,88-2,04 mmol/L), de l’hémoglobine 105 g/L (normal : 113-151 g/L), du sodium 146 mmol/L, glucose 5,17 mmol/L et créatinine 54 μmol/L. La culture bactérienne postopératoire et le séquençage métagénomique ont permis d’identifier Corynebacterium glucuronolyticum, Fingoldia magna, Prevotella buccalis, Prevotella timonensis, Peptoniphilus rhinitidis, Anaerococcus prevotii et Anaerococcus lactolyticus, confirmant le diagnostic (tableau 1). Toutes les espèces bactériennes identifiées présentaient une sensibilité aux quinolones ; Par conséquent, le 6ejour après l’admission, la moxifloxacine orale à une dose de 400 mg 1 fois par jour a été instaurée et poursuivie pendant 3 jours consécutifs.
9 jours après l’admission, la deuxième intervention chirurgicale a été effectuée, qui était la même que la première. Au cours de l’opération, le ciment osseux a été retiré. Du tissu de granulation frais a été observé dans la zone locale de la plaie, avec une petite quantité de tissu nécrotique à la surface. Lors de l’exploration, on a constaté que le lambeau adhérait bien au tissu sous-cutané (figure 3). Le 19e jour après l’admission, le patient a reçu son congé temporaire pour un traitement conservateur et s’est vu prescrire deux boîtes de comprimés de moxifloxacine, contenant chacune trois comprimés de 400 mg, avec des instructions de prendre un comprimé par jour. 50 jours après l’hospitalisation initiale, le patient a été réadmis à l’hôpital pour le débridement final, et une greffe de peau a été réalisée en utilisant la peau de pleine épaisseur de la région inguinale droite comme site donneur. Les analyses sanguines postopératoires ont révélé une numération globulaire de 8,15 x 109 cellules/L, une numération globulaire de 4,03 x10 12 cellules/L, une proportion de neutrophiles de 73,0 % (normale : 50,0 %-70,0 %), de lymphocytes de 22,6 % (normale : 20,0 %-40,0 %), d’hémoglobine de 107 g/L (normale : 113-151 g/L), de sodium de 138 mmol/L, de glucose de 5,51 mmol/L, de créatinine de 41 μmol/L et d’un taux de CRP de 0,50 mg/L. Après l’opération, l’ertapenem sodique 1,0 g ivgtt qd a continué à être administré comme traitement anti-infectieux de routine, ce qui s’est avéré efficace. 58 jours après l’hospitalisation initiale, le patient est rentré chez lui. À sa sortie, le patient a reçu des granules de sodium de faropénème (0,1 g par sachet) 0,1 g par dose, 3 fois par jour, pour poursuivre le traitement anti-infectieux.
Le patient a participé à un programme complet de réadaptation intégrant une thérapie physique et des exercices thérapeutiques, obtenant une récupération fonctionnelle progressive. L’infection a été efficacement contrôlée, ce qui a donné lieu à une issue favorable après la chirurgie réparatrice de l’ulcère chronique (Figure 4).
Diagnostic, évaluation et planification :
Le patient a été admis à l’hôpital pour une infection cutanée comme diagnostic préliminaire. L’IRM+DWI a révélé de multiples zones d’exsudation dans les tissus mous sous-cutanés de la paroi abdominale et des régions lombo-dorsale-fessière, suggérant une cellulite. Cependant, une série de symptômes (fièvre de 39,2 °C, hypotension de 89/54 mmHg et nécrose par lambeau cutané de la paroi abdominale) indiquaient une progression sévère de la maladie, suggérant la possibilité d’une NF. L’exploration peropératoire lors du premier débridement a révélé une anomalie de la paroi abdominale infectée avec un gonflement des régions abdominale et lombaire, ainsi qu’un exsudat purulent local. Les marges nécrotiques ont été incisées, exposant le fascia nécrotique et le tissu adipeux. Les résultats de l’exploration ont changé le diagnostic postopératoire en une infection cutanée, un abcès de la paroi abdominale, un tractus sinusal infectieux de la paroi abdominale, une nécrose par lambeau transplanté, une fasciite lombaire et une NF. Le diagnostic a été encore amélioré grâce à la culture bactérienne postopératoire et au séquençage métagénomique, qui ont permis d’identifier sept agents pathogènes (Corynebacterium glucuronolyticum, Fingoldia magna, Prevotella buccalis, Prevotella timonensis, Peptoniphilus rhinitidis, Anaerococcus prevotii et Anaerococcus lactolyticus) présentant une sensibilité universelle aux quinolones.
La direction a utilisé une stratégie multidisciplinaire : (1) intervention chirurgicale échelonnée - débridement radical avec drainage sous vide (VSD) et ciment osseux antibiotique pour le contrôle des infections (16 novembre), exploration secondaire confirmant un tissu de granulation viable (23 novembre) et fermeture définitive par greffe de peau (4 janvier) ; (2) Traitement antimicrobien guidé par culture - couverture empirique initiale avec l’injection d’ertapénème sodique 1,0 g ivgtt qd ciblant NF, escalade à 400 mg de moxifloxacine, prise par voie orale une fois par jour (po qd) après l’identification des agents pathogènes sensibles aux quinolones, et finalement passage à des granules de sodium de faropénème 100 mg 3 x par jour (TID) après la sortie ; (3) Soins de soutien pour des symptômes tels que la fièvre et l’hypotension ; et (4) une réadaptation structurée, permettant une cicatrisation complète des plaies, une récupération fonctionnelle et l’éradication de l’infection sans récidive.