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Foraminotomie lombaire endoscopique complète transforaminale sous anesthésie locale pour la sténose foraminale du segment adjacent L5/S1

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DOI :

10.3791/69059

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17 octobre 2025

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

Dans cet article

Résumé

Ce protocole fournit un guide étape par étape pour la réalisation d’une foraminotomie endoscopique transforaminale complète sous anesthésie locale. Cette technique de préservation du mouvement est présentée comme une alternative chirurgicale mini-invasive à l’extension de fusion pour traiter la sténose forinale L5/S1 chez les patients atteints d’une maladie du segment adjacent.

Résumé

La sténose foraminale chez les patients atteints d’une maladie du segment adjacent (TSA) L5/S1 présente un défi clinique important, car le traitement conventionnel nécessite souvent une chirurgie d’extension de fusion. Cette approche sacrifie la mobilité de la colonne vertébrale et est associée à une morbidité chirurgicale considérable. Cet article vidéo décrit une alternative chirurgicale préservant le mouvement, à savoir la foraminotomie endoscopique complète transforaminale réalisée sous anesthésie locale, détaillant un protocole étape par étape pour relever les défis de ces cas de révision. La technique utilise un couloir postérolatéral, évitant ainsi les cicatrices chirurgicales antérieures. Les principales étapes de la procédure comprennent une planification méticuleuse de la trajectoire préopératoire, une foraminoplastie par résection de l’apophyse articulaire supérieure (PAS) et une résection partielle de l’apophyse articulaire inférieure pour exposer complètement le ligamentum flavum (LF). Une technique spécifique de « détachement » est ensuite mise en évidence, consistant à sous-dépouiller le bord ventral du SAP S1 pour libérer le LF avant son retrait. Les résultats représentatifs démontrent une décompression osseuse réussie confirmée par tomodensitométrie postopératoire. La procédure a entraîné une amélioration immédiate de la douleur radiculaire et de la faiblesse motrice, le score de l’échelle visuelle analogique du patient passant de 9/10 à 1/10 lors du suivi d’un mois. Cette technique peu invasive permet une décompression neuronale efficace et facilite une récupération rapide, offrant ainsi une alternative précieuse à une chirurgie plus étendue pour cette population de patients difficiles.

Introduction

La sténose spinale lombaire est une affection courante ayant un impact significatif sur la qualité de vie, et la sténose foraminale est un sous-type fréquent provoquant des symptômes radiculaires dus à la compression des racines nerveuses 1,2. Un scénario particulièrement difficile se présente chez les patients atteints de la maladie du segment adjacent (TSA), une complication à long terme après une chirurgie de fusion lombaire. Les TSA se manifestent fréquemment par une sténose foraminale d’apparition récente à des niveaux adjacents aux segments fusionnés, avec une incidence rapportée allant jusqu’à 30 % dans les cinq ans suivant la chirurgie3.

Traditionnellement, les chirurgies de révision pour les TSA symptomatiques impliquent une décompression ouverte avec extension de fusion 4,5. Cependant, cette approche est associée à une morbidité chirurgicale considérable, à une augmentation des pertes de sang et à une récupération prolongée, en particulier chez les patients âgés présentant des comorbidités6. Par conséquent, les techniques de chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale (MISS) ont gagné en popularité. Parmi celles-ci, la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale (FESS) offre le potentiel d’une décompression neurale adéquate avec une perturbation tissulaire minimale, une réduction de la douleur postopératoire et une récupération plus rapide, souvent avec des temps opératoires plus courts 7,8. L’approche endoscopique transforaminale, en particulier, offre un accès direct au foramen, ce qui la rend adaptée au traitement de la sténose foraminale9. Malgré ses avantages, le traitement de la sténose foraminale L5/S1 via une approche endoscopique transforaminale présente des défis anatomiques uniques, principalement en raison de la présence d’une crête iliaque élevée, d’un foramen étroit et, dans les cas de TSA, d’une anatomie altérée ou de tissu cicatriciel provenant de chirurgies antérieures 1,10. L’exécution de telles procédures sous anesthésie locale améliore encore la sécurité des patients en permettant une rétroaction peropératoire du patient, et est particulièrement bénéfique pour les patients qui sont de mauvais candidats pour l’anesthésie générale11,12.

Cet article fournit une démonstration complète, étape par étape, de notre technique de foraminotomie lombaire transforaminale endoscopique complète mise à jour. Cette méthode est spécifiquement indiquée pour les patients atteints de radiculopathie unilatérale due à une sténose forinale L5/S1 adjacente à une fusion lombaire antérieure, qui ne présentent pas d’instabilité segmentaire significative. Notre protocole met en évidence les manœuvres chirurgicales clés, y compris la résection précise du processus articulaire supérieur (SAP) et l’utilisation de la « technique de détachement » pour une ablation sûre et complète du ligamentum flavum, afin d’obtenir une décompression neurale complète dans ces scénarios de révision difficiles13.

Protocole

Toutes les procédures décrites dans le présent document ont été effectuées après l’obtention du consentement éclairé écrit du patient et avec l’approbation du Conseil d’examen institutionnel de l’hôpital universitaire de Tokushima. Des images préopératoires de la colonne lombaire, y compris des radiographies simples, des tomodensitogrammes (TDM) et des images par résonance magnétique, ont été examinées pour chaque patient afin de confirmer le diagnostic de sténose forinale L5/S1 adjacente à une fusion lombaire antérieure et de planifier méticuleusement la trajectoire chirurgicale, en mettant l’accent sur la crête iliaque et toute variation anatomique due à une chirurgie antérieure.

Critères d’inclusion
Les patients ont été inclus dans cette étude s’ils répondaient aux critères suivants : (1) Radiculopathie unilatérale symptomatique correspondant à la racine nerveuse L5 ; (2) Preuve radiologique de sténose foraminale L5/S1 confirmée par imagerie par résonance magnétique (IRM) et TDM ; (3) Des antécédents de fusion lombaire à un niveau supérieur (L4/5 ou plus), compatibles avec un TSA ; (4) Incapacité à répondre à au moins 3 mois de prise en charge conservatrice, y compris les médicaments, la physiothérapie et/ou les blocs de racines nerveuses ; (5) Fourniture d’un consentement éclairé écrit.

Critères d’exclusion
Les patients ont été exclus de cette étude s’ils présentaient l’un des éléments suivants : (1) Preuve d’instabilité segmentaire macroscopique (par exemple, spondylolisthésis dégénératif > grade I) au niveau L5/S1 sur les radiographies dynamiques ; (2) Symptômes prédominants causés par une sténose du canal central plutôt que par une sténose foraminale ; (3) Infection spinale active, tumeur ou maladie systémique importante ; (4) Une scoliose sévère ou d’autres déformations de la colonne vertébrale qui empêcheraient une approche transforaminale sûre ; (5) Sténose foraminale bilatérale nécessitant un traitement des deux côtés dans la même séance.

1. Préparation préopératoire

  1. Planification de trajectoire et préparation du patient
    1. Planifiez méticuleusement le point d’entrée de la peau et la trajectoire de l’aiguille à l’aide de la tomodensitométrie axiale ou de l’IRM avant la chirurgie.
      1. Tout d’abord, déterminez le site optimal de ponction discale (point cible « a ») sur l’anneau discal, généralement sur une ligne reliant les bords médiaux des pédicules supérieur et inférieur sur une vue antéropostérieure (AP) et au niveau de la plaque d’extrémité supérieure de la vertèbre caudale sur une vue latérale.
      2. Ensuite, tracez une ligne tangentielle à partir de ce point cible (« a ») passant par le SAP ; L’intersection de cette ligne avec la surface de la peau définit le point de ponction de la peau (« B »). Mesurez la distance entre la ligne médiane (apophyse épineuse) et le point « b » (Figure 1). Ce « dessin préopératoire » détaillé est essentiel pour la chirurgie transforaminale de la colonne vertébrale transforaminale complète de la colonne vertébrale (TF-FESS) en raison de l’étroitesse du couloir opératoire, qui est souvent limité par une crête iliaque élevée ou des ostéophytes, en particulier dans les TSA. La trajectoire vise à ce que le SAP assure un point de repère osseux sûr pour l’amarrage initial.
        REMARQUE : Au cours de cette phase de planification, évaluez soigneusement la TDM préopératoire pour évaluer l’influence des implants existants. Les artefacts métalliques provenant des vis pédiculaires peuvent obscurcir les repères anatomiques, ce qui rend difficile la planification de la trajectoire. Si un artefact important est présent, envisagez d’utiliser la tomodensitométrie avec un logiciel de réduction des artefacts métalliques ou de faire une référence croisée avec l’IRM pour visualiser avec précision le couloir de sécurité et éviter les interférences avec les implants.
    2. Effectuez une discographie si nécessaire pour confirmer la capacité du patient à maintenir une position couchée et pour s’assurer que le disque est accessible sans problème.
    3. Administrer une antibioprophylaxie intraveineuse appropriée environ 30 minutes avant l’incision cutanée prévue, conformément aux directives de l’établissement, afin de minimiser le risque d’infection du site opératoire.
  2. Sédation consciente et surveillance
    1. Une fois que le patient est en position couchée sur la table d’opération, administrez la moitié d’une ampoule de chlorhydrate d’hydroxyzine et la moitié d’une ampoule de pentazocine par voie intraveineuse pour l’anxiolyse et l’analgésie. Surveiller en permanence les signes vitaux (y compris la pression artérielle pour l’hypertension et la fréquence cardiaque pour la bradycardie induite par le réflexe vagal) et la réactivité du patient. Assurez-vous que la nicardipine et l’atropine sont facilement disponibles dans la salle d’opération pour une utilisation immédiate si nécessaire.
    2. Après avoir terminé la désinfection chirurgicale et le drapage, administrez la moitié restante de chlorhydrate d’hydroxyzine et la moitié ampoule de pentazocine par voie intraveineuse juste avant le début de l’intervention chirurgicale.
  3. Configuration de la salle d’opération
    1. Positionnez un fluoroscope à bras C pour permettre une imagerie AP et latérale claire du segment L5/S1 tout au long de la procédure. Assurez-vous que le faisceau de rayons X est parallèle à l’espace du disque cible et que les plaques d’extrémité vertébrales et le SAP sont clairement visualisés.
    2. Installez la tour endoscopique, y compris la source lumineuse, le système de caméra, le moniteur, le système de pompe d’irrigation et le système d’ablation par radiofréquence. Vérifiez que tous les systèmes fonctionnent correctement. Préparez une table d’opération stérile avec tous les instruments et produits jetables nécessaires.

2. Technique chirurgicale

  1. Positionnement du patient et marquage initial
    1. Placez le patient en position couchée sur une table d’opération radiotransparente avec un rembourrage approprié (p. ex., oreillers de soutien thoracique et pelvien) pour assurer la liberté de mouvement de l’abdomen et minimiser la pression veineuse péridurale.
    2. Ajustez la table d’opération pour obtenir une flexion adéquate de la hanche et du genou, ce qui peut aider à élargir l’espace interlaminaire L5/S1 et faciliter l’approche transforaminale, en particulier si une crête iliaque élevée est présente.
    3. À l’aide de la fluoroscopie à arceau, obtenez de véritables vues AP et latérales du segment L5/S1. Assurez-vous que les plaques d’extrémité vertébrales sont parallèles sur la vue latérale et que les apophyses épineuses sont sur la ligne médiane de la vue AP pour une localisation précise.
    4. Confirmez la trajectoire pré-planifiée avec la fluoroscopie de l’arceau et marquez le point d’entrée final de la peau. Ce point est généralement situé à 5-8 cm latéralement de la ligne médiane au niveau de l’espace disque L5/S1 ou dirigé vers le S1 SAP. Ensuite, marquez la crête iliaque (ala) sur la peau sous guidage fluoroscopique pour fournir un point de repère de surface clair pour cette structure osseuse critique (Figure 2).
      REMARQUE : La fluoroscopie peropératoire est essentielle pour vérifier que la trajectoire pré-planifiée est précise dans la position réelle du patient. Ajustez le point d’entrée en fonction de la visualisation en temps réel de l’anatomie du patient (par exemple, hauteur de la crête iliaque, lordose lombaire). Dans les cas de TSA, portez une attention particulière aux points de repère osseux identifiés par fluoroscopie pour naviguer en toute sécurité autour des implants chirurgicaux et du tissu cicatriciel.
  2. Anesthésie locale et incision cutanée
    1. Administrer l’anesthésie locale initiale au point d’entrée de la peau marqué à l’aide d’une aiguille de 23 G et de 60 mm (selon les protocoles approuvés par l’établissement). Infiltrer environ 3 à 5 ml de solution de lidocaïne à 1 % dans la peau et le tissu sous-cutané pour créer une papule cutanée distincte.
    2. Sous guidage intermittent AP et fluoroscopique latéral, avancer la même aiguille 23 G le long de la trajectoire prévue vers le S1 SAP. Infiltrer progressivement environ 7 mL de solution de lidocaïne à 1 % dans les muscles paraspinaux et les tissus mous le long de cette voie.
    3. Passez à une aiguille de 18 G et 200 mm pour une infiltration profonde ciblée de l’anesthésie. Sous guidage fluoroscopique intermittent continu, avancez l’aiguille vers les cibles anatomiques spécifiques suivantes :
      1. Injecter 2 mL de lidocaïne à 1 % dans la capsule articulaire facettaire L5/S1.
      2. Injectez 2 ml dans l’extrémité du PAS S1 et 2 ml dans la partie centrale du PAS S1.
      3. Injectez 2 mL sur la plaque d’extrémité supérieure S1, si elle est accessible en toute sécurité.
      4. Avancez la pointe de l’aiguille vers la surface de l’anneau fibreux L5/S1. Confirmer le positionnement satisfaisant de l’aiguille à l’aide d’une vue fluoroscopique AP, puis injecter environ 2 mL sur la surface annulaire.
      5. Avancez davantage l’aiguille dans l’espace du disque L5/S1 et injectez 2 ml supplémentaires.
    4. Ensuite, injectez 1 à 2 ml de solution de carmin d’indigo dans l’espace du disque pour la coloration si l’identification du matériau du disque est jugée critique11.
      REMARQUE : Tout au long du processus d’infiltration profonde, maintenez une communication verbale avec le patient pour surveiller toute douleur radiculaire. Aspirer avant chaque injection pour éviter l’administration intravasculaire. La technique de la « marche » peut être utilisée pour faire naviguer l’aiguille le long des surfaces osseuses jusqu’aux endroits cibles.
    5. Faites une incision de 8 mm au point d’entrée de la peau entièrement anesthésiée à l’aide d’une lame de scalpel #11 ou #15, s’étendant à travers le fascia.
  3. Placement de la canule de travail
    1. Introduisez un fil-guide (facultatif) ou insérez directement le dilatateur en série initial à bout émoussé à travers l’incision cutanée de 8 mm le long de la trajectoire anesthésiée.
    2. Sous guidage fluoroscopique intermittent AP et arceau latéral, faites avancer séquentiellement les dilatateurs en série avec de légers mouvements de rotation vers l’aspect latéral du S1 SAP.
      REMARQUE : Lors de l’insertion des dilatateurs, « grattez » ou « promenez » doucement les extrémités des dilatateurs le long de la surface osseuse du SAP. Cette manœuvre, comme souligné dans des techniques endoscopiques similaires11,12, permet de disséquer et d’éliminer sans ménagement les tissus mous sus-jacents du SAP, assurant ainsi une visualisation claire de l’os lors de l’insertion de l’endoscope. Il aide également à confirmer un contact osseux solide.
    3. Confirmez que l’extrémité de chaque dilatateur est correctement positionnée sur la surface osseuse du SAP S1, idéalement à la jonction du SAP et du pédicule. Respectez strictement le principe « l’os est mon ami » : assurez-vous que le dilatateur final repose bien sur l’os.
    4. Avancez la canule de travail biseautée (8 mm de diamètre intérieur, 165 mm de longueur) sur le dilatateur final jusqu’à ce qu’elle soit fermement fixée sur la face latérale du S1 SAP.
      REMARQUE : Pour protéger la racine nerveuse L5 sortante, orientez d’abord l’extrémité de la canule légèrement caudale lors de l’insertion. Une fois passé le niveau présumé de la racine nerveuse, tournez soigneusement la canule jusqu’à sa position finale sur le SAP. Orientez le biseau de la canule (p. ex., médialement ou craniomédialement) pour faciliter la vue endoscopique initiale et la résection osseuse subséquente.
    5. Confirmez la position finale de la canule à l’aide de l’AP et de la fluoroscopie latérale. Sur la vue AP, ancrez la canule sur la face latérale du SAP. Sur la vue latérale, positionnez l’extrémité de la canule sur la face postérieure du foramen, directement au-dessus du SAP. Assurez-vous que la canule n’est pas insérée trop profondément dans le foramen ou le canal rachidien à ce stade.
    6. Retirez soigneusement le dilatateur final, en laissant la canule de travail en place comme porte opératoire.
  4. Insertion et orientation initiale de l’endoscope
    1. Insérez doucement l’endoscope incliné à 25° dans la canule de travail amarrée.
    2. Établissez une irrigation saline continue et une aspiration à travers les canaux intégrés de l’endoscope. Réglez la pompe d’irrigation pour maintenir une pression de 60 à 80 mmHg afin d’assurer un champ visuel dégagé et une hémostase.
      REMARQUE : Assurez une visualisation optimale. Ajustez le débit d’irrigation au besoin. Éliminez les bulles ou les débris en augmentant temporairement le débit sortant ou en repositionnant doucement la canule.
    3. Effectuer une visualisation endoscopique initiale pour s’orienter vers le champ opératoire. Identifiez le repère principal : l’aspect latéral du S1 SAP où la canule est amarrée.
      REMARQUE : Dans les cas de TSA, les changements postopératoires peuvent masquer les repères typiques. Faites preuve d’une plus grande prudence pendant la dissection. Identifiez méticuleusement la surface osseuse du SAP et confirmez un contact osseux positif avant de procéder à toute ablation de tissu, en adhérant au principe « l’os est mon ami ».
    4. Retirez avec précaution tout tissu mou sus-jacent de la surface SAP à l’aide de rongeurs endoscopiques ou d’une sonde bipolaire à radiofréquence (30 W) pour obtenir une vue claire et dégagée de l’os.
      REMARQUE : Si un colorant bleu a été injecté dans le disque pendant l’anesthésie locale (conformément à la section 2.2), recherchez tout matériau discal coloré qui pourrait être visible en profondeur au SAP ou à l’intérieur du foramen, ce qui peut aider à s’orienter ultérieurement vers la pathologie discale si une composante de discectomie est prévue.
    5. Une fois que la face latérale du SAP S1 est clairement exposée, explorez systématiquement sa surface pour identifier la jonction avec le pédicule S1 (caudale) et le chemin vers le foramen L5/S1 (crânien et ventralement) afin de créer une feuille de route pour la foraminoplastie.
  5. Foraminoplastie : Résection du PAS
    1. Avec l’aspect latéral du S1 SAP clairement visualisé, commencez la foraminoplastie à l’aide d’un foret endoscopique à grande vitesse réglé à environ 65 000 tr/min équipé d’une fraise à pointe diamantée de 3,5 mm.
    2. Commencer le forage à la base caudale du S1 SAP, à sa jonction avec le pédicule S1. Ce point de départ garantit que l’ablation osseuse commence à partir d’un point de repère osseux sûr, loin de la racine nerveuse sortante (ENR).
    3. Réséquer systématiquement les parties ventrale et crânienne du S1 SAP. Percez dans une direction caudale à crânienne, en rasant progressivement le SAP de sa base vers son extrémité (Figure 3). Dévoilez le foramen L5/S1 dorsalement et latéralement pour exposer le ligament flavum (LF) sous-jacent et décompresser la racine nerveuse L5 sortante.
      REMARQUE : Le L5 ENR est situé dans la partie crânienne et ventrale du foramen ; Dirigez la trajectoire de forage loin de cet endroit. Dans les TSA, le SAP est souvent hypertrophié. Être prêt à réséquer un volume d’os plus important que dans les cas primaires pour obtenir une décompression adéquate. Effectuez une ablation méticuleuse des os, couche par couche.
    4. Poursuivre le forage jusqu’à ce qu’environ 80 % à 90 % de la partie hypertrophiée du PAS soit réséquée et que le foraminal LF et l’épaulement du L5 ENR soient suffisamment exposés. Utilisez la tomodensitométrie préopératoire et la vue endoscopique peropératoire pour guider l’étendue de la résection.
    5. Après une résection adéquate du SAP S1, le LF épaissi reste partiellement masqué par le processus articulaire inférieur (IAP) L5. Ensuite, réséquez une partie de l’IAP L5 pour obtenir une exposition complète de la LF.
  6. Exposition du FL via la résection L5 IAP
    1. Identifier l’IAP L5 ventralement au niveau de la face crânienne du champ chirurgical.
    2. À l’aide de la perceuse endoscopique à grande vitesse, séquez soigneusement une partie de la face ventrale de l’IAP L5.
      REMARQUE : N’effectuez pas une facetectomie complète. L’objectif est de prélever juste assez d’os de l’IAP L5 pour visualiser entièrement l’étendue foraminale complète du LF sous-jacent, en veillant à ce que la technique de détachement ultérieure puisse être effectuée en toute sécurité sous visualisation directe.
    3. Poursuivez cette résection partielle jusqu’à ce que le LF soit complètement exposé à l’intérieur du foramen (Figure 4).
  7. Technique de détachement : Libération du LF du SAP S1
    1. Maintenant que le LF est entièrement exposé, identifiez clairement son attache caudale au bord ventral restant du S1 SAP.
    2. Effectuez la « technique du détachement » : appuyez la moitié crânienne d’une pointe de fraise sphérique contre le bord osseux du S1 SAP au point d’insertion du ligament. Utilisez un mouvement de rasage en rotation pour réséquer cet os, tout en tirant simultanément la perceuse vers la proximale pour éloigner la résection du sac thécal et libérer en toute sécurité le LF (Figure 5).
    3. Poursuivez ce processus de sous-dépouillement jusqu’à ce que l’on observe que le LF épaissi est complètement mobile et flottant, complètement séparé du S1 SAP. Assurez-vous d’un détachement complet avant de procéder à l’enlèvement.
    4. Observez la pulsation du LF détaché. À ce stade, avec le ligament complètement mobilisé, la surface annulaire du disque L5/S1 et la racine nerveuse sortante sont généralement visualisées pour la première fois (Figure 5).
  8. LF Enlèvement et décompression finale
    1. Saisissez le LF flottant et détaché à l’aide d’un poinçon Kerrison de 3,5 mm ou de rongeurs endoscopiques. Retirez délicatement le ligament du foramen (Figure 6).
      REMARQUE : Dans les TSA, le LF est souvent considérablement épaissi et peut être calcifié. Saisissez-le doucement mais fermement et évitez de tirer agressivement pour éviter les déchirures durales ou l’irritation des racines nerveuses.
    2. Après l’ablation de la LF, visualisez la racine nerveuse L5 sortant (ENR) et la face latérale du sac thécal (Figure 6). Inspectez tout le trajet visible de la racine nerveuse à la recherche d’une compression résiduelle d’éperons osseux ou de restes ligamentaires.
    3. Relâchez la racine nerveuse et confirmez la décompression. À l’aide d’une sonde émoussée et inclinée, tracez méticuleusement toute la circonférence de la racine nerveuse L5, de son aisselle à son épaule.
      1. Si des adhérences ligamentaires ou des éperons osseux restants sont détectés, réséquez-les soigneusement avec des rongeurs endoscopiques ou la perceuse à grande vitesse, respectivement. Confirmez le relâchement final en faisant passer la sonde en douceur le long de l’ensemble du trajet nerveux sans résistance, en vous assurant qu’elle est complètement mobilisée et exempte de toute attache ou de tout point de compression.
    4. Observez la racine nerveuse décompressée. Une apparence détendue et une pulsation visible sont de bons indicateurs d’une décompression réussie.
      REMARQUE : En cas de compression chronique ou de fibrose épidurale importante, la racine nerveuse peut ne pas montrer une pulsation immédiate et vigoureuse. Dans ces cas, la confirmation visuelle d’un grand espace et la libre mobilité du nerf sont les principaux indicateurs d’une décompression adéquate.
  9. Contrôle final de décompression, hémostase et fermeture
    1. Effectuez une inspection finale et approfondie du champ opératoire. Confirmer que tous les éléments compressifs (p. ex. os hypertrophié, LF, fragments de disque extrudé) ont été retirés du ENR L5 et du sac thécal latéral.
    2. Obtenez une hémostase méticuleuse sous irrigation continue. Utilisez une sonde bipolaire à radiofréquence pour coaguler les points de saignement mineurs. Si le suintement persiste, appliquez une matrice hémostatique fluide directement sur le site de saignement.
    3. Une fois que l’hémostase est confirmée et que le champ chirurgical est dégagé, retirez lentement l’endoscope et la canule fonctionnelle.
    4. Fermez l’incision cutanée de 8 mm avec une ou deux sutures dermiques.
      REMARQUE : Un drain chirurgical n’est pas nécessaire pour cette procédure.
    5. Appliquez un pansement stérile sur la plaie.

3. Soins postopératoires

  1. Après l’intervention, aider le patient à passer de la table d’opération à une civière pour le transporter jusqu’à sa chambre d’hôpital.
    REMARQUE : Les patients sous anesthésie locale peuvent souvent se déplacer avec une assistance minimale
  2. De retour dans le service, équipez le patient d’un corset lombaire souple. Encouragez et aidez le patient à se tenir debout et à se déplacer selon la tolérance.
    REMARQUE : De nombreux patients ressentent une amélioration significative ou une résolution complète de leur douleur préopératoire à la jambe immédiatement après la chirurgie.
  3. Gérer la douleur postopératoire minimale au site d’incision avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux ou d’autres analgésiques oraux au besoin.
  4. Mettre en œuvre un programme de réadaptation postopératoire, qui implique généralement environ 2 semaines d’exercices basés sur le Pilates13. Libérez le patient après avoir terminé cette période de réadaptation initiale, à condition qu’il soit à l’aise, qu’il soit neurologiquement stable et qu’il se déplace en toute sécurité.
  5. Fournir des instructions de sortie couvrant les soins des plaies, la poursuite des exercices et un retour progressif aux activités normales, avec des restrictions sur le levage de charges lourdes ou les activités intenses pendant une période déterminée.
  6. Prenez un rendez-vous de suivi dans le mois suivant l’opération pour un contrôle de la plaie et une évaluation clinique. Organiser des suivis supplémentaires selon les indications cliniques.

Résultats

Un patient ayant des antécédents de chirurgie de fusion L4/L5 pratiquée 16 ans plus tôt présentait un TSA au niveau L5/S1. La principale plainte était une douleur chronique dans le membre inférieur droit de la distribution du nerf sciatique. L’examen physique a révélé une faiblesse motrice de l’extenseur long de l’hallucis droit, notée à 4/5 aux tests musculaires manuels. Le test de levée de la jambe droite était positif à 80° sur la droite. Le score préopératoire sur l’échelle visuelle analogique (score EVA) pour la douleur était de 8 à 9/10. Les études d’imagerie préopératoires ont confirmé une sténose foraminale L5/S1 du côté droit avec une hernie du noyau pulpeux comprimant la racine nerveuse L5 sortante (Figure 7).

Le patient a subi une foraminotomie lombaire endoscopique complète transforaminale à droite en L5/S1 sous anesthésie locale, selon le protocole détaillé. L’intervention chirurgicale comprenait une foraminoplastie méticuleuse par résection du SAP hypertrophié (comme le montre la figure 3), l’exposition et le détachement du ligamentum flavum à l’aide de la technique du « détachement » (figure 4 et figure 5) et l’ablation complète du ligamentaire compressif et du matériau de la hernie discale. L’inspection finale a confirmé la présence d’une racine nerveuse L5 complètement décompressée et pulsée (figure 6).

Les tomodensitogrammes postopératoires, comparés aux images préopératoires, ont confirmé une décompression osseuse adéquate du foramen (Figure 8). Dans ce cas, l’évolution postopératoire a été excellente. Immédiatement après la chirurgie, la force motrice dans le long extenseur de l’hallucis s’est améliorée à 5-/5 sans nouveaux déficits neurologiques. Le patient a reçu son congé le 5e jour postopératoire. Lors du suivi d’un mois, il y avait une réduction significative de la douleur et de l’engourdissement. Le score VAS pour la douleur s’est amélioré de 8 à 9/10 en préopératoire à 1/10 pendant les activités quotidiennes avec un corset. De plus, les résultats fonctionnels mesurés par le questionnaire d’évaluation des maux de dos de l’Association japonaise d’orthopédie (JOABPEQ) ont démontré une amélioration remarquable lors du suivi d’un mois. Les scores se sont améliorés dans les cinq domaines : troubles liés à la douleur (de 43 à 8), dysfonctionnement de la colonne lombaire (de 92 à 20), troubles de la marche (de 7 à 2), dysfonctionnement de la vie sociale (de 32 à 7) et troubles psychologiques (de 46 à 12). La plaie chirurgicale a cicatrisé proprement sans aucun signe d’infection.

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Figure 1 : Détermination du point d’entrée de la peau et de la trajectoire de l’aiguille. Le chemin est planifié en fonction du point cible (a) et du processus articulaire supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 2 : Marquage cutané préopératoire. Le point d’entrée de la peau est marqué sous visualisation fluoroscopique directe, ce qui garantit que la trajectoire évite la crête iliaque. SAP, processus articulaire supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 3 : Vue endoscopique : Foraminoplastie du S1 SAP. Le panneau de gauche montre l’orientation endoscopique initiale après la mise en place de la canule, l’aspect latéral du SAP S1 étant identifié comme le principal repère osseux. Le panneau de droite montre le début de la foraminoplastie, avec une perceuse endoscopique à grande vitesse réséquant la base caudale du SAP S1 à sa jonction avec le pédicule S1. SAP, processus articulaire supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 4 : Vue endoscopique : Exposition du LF via la résection L5 IAP. Le panneau de gauche montre l’astuce SAP et son articulation avec l’IAP L5. Le panneau de droite montre les résultats après résection partielle de l’IAP L5 avec une perceuse à grande vitesse, qui a maintenant entièrement exposé le LF foraminal sous-jacent. IAP, apophyse articulaire inférieure ; LF, ligamentum flavum ; SAP, processus articulaire supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 5 : Vue endoscopique : libération du LF du SAP S1 à l’aide de la technique du « détachement ». Le panneau de gauche illustre la technique de détachement, où le bord ventral du S1 SAP restant est coupé avec une perceuse pour libérer l’attache caudale du LF. Le panneau de droite montre le LF dans un état « flottant », complètement mobilisé après avoir été détaché du S1 SAP. LF, ligamentum flavum ; SAP, processus articulaire supérieur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 6 : Vue endoscopique : décompression finale. Le panneau de gauche montre le retrait du LF flottant détaché à l’aide d’un poinçon Kerrison endoscopique. Le panneau de droite montre la vue finale après que tous les éléments compressifs ont été retirés, révélant un ENR L5 entièrement décompressé, détendu et pulsant, ce qui indique une décompression réussie. ENR, racine nerveuse sortante ; IAP, apophyse articulaire inférieure ; LF, ligamentum flavum. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 7 : Résultats radiologiques chez un patient atteint d’une maladie du segment adjacent après PLIF L4/5. Le panneau de gauche est une radiographie latérale permanente de la colonne lombaire qui révèle l’instrumentation à L4/5 et les changements dégénératifs au niveau adjacent. Le panneau du milieu est une IRM para-sagittale droite pondérée en T2 montrant une dégénérescence discale et un rétrécissement foraminal en L5/S1. Le panneau de droite est une IRM axiale pondérée en T2 montrant une compression de la racine nerveuse dans le foramen L5/S1 droit. PLIF, fusion intersomatique lombaire postérieure ; IRM, imagerie par résonance magnétique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 8 : Images de TDM préopératoires et postopératoires démontrant une décompression osseuse réussie. Panneaux de gauche : Les images de TDM sagittale et axiale préopératoires montrent une sténose foraminale L5/S1 sévère du côté droit. L’apophyse articulaire supérieure hypertrophiée (SAP, flèche jaune) comprime le foramen neural (contour en pointillés). Panneaux de droite : Les images postopératoires correspondantes confirment une décompression adéquate, montrant une hypertrophie significative du foramen (contour en pointillés) après résection de la partie ventrale-crânienne du PAS (flèche blanche). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Discussion

La foraminotomie endoscopique transforaminale complète sous anesthésie locale pour la sténose foraminale L5/S1 adjacente à une fusion précédente est une technique précieuse de préservation du mouvement. Il s’adresse directement à la compression neurale tout en évitant la morbidité d’une extension de fusion ou d’une chirurgie de révision postérieure étendue. Cette discussion portera sur les avantages de cette méthode, les principales considérations techniques qui contribuent à son succès, ses limites et ses orientations futures.

Avantages de l’approche endoscopique transforaminale dans les TSA
Les TSA, en particulier la sténose foraminale à un niveau adjacent à une fusion lombaire antérieure, présentent un défi clinique important 4,14. La prise en charge conventionnelle des TSA symptomatiques implique souvent l’extension de la fusion pour inclure le segment affecté, ce qui nécessite de sacrifier le mouvement d’un segment supplémentaire et est associé à une morbidité chirurgicale accrue 5,15. La chirurgie de révision via une approche postérieure traditionnelle est également techniquement difficile en raison des cicatrices postopératoires, des repères anatomiques modifiés et de l’adhérence potentielle des structures neurales, ce qui peut augmenter le risque de complications, telles que des déchirures durales ou des lésions des racines nerveuses15.

En revanche, la technique TF-FESS offre des avantages distincts. L’approche transforaminale accède au foramen par un couloir postérolatéral qui n’est généralement pas perturbé par une chirurgie de fusion postérieure antérieure. L’accès à la cible par les plans du tissu natif réduit considérablement les risques associés à la dissection à travers le tissu cicatriciel et il a été démontré qu’il réduit le temps opératoire et la perte de sang par rapport à la révision postérieure traditionnelle16. De plus, cette technique s’attaque directement à la sténose sans nécessiter de fixation supplémentaire, préservant ainsi le mouvement au niveau du segment affecté et atténuant ou retardant potentiellement la dégénérescence des segments adjacents17.

La réalisation de cette procédure sous anesthésie locale avec sédation consciente améliore encore sa facilité d’utilisation et son efficacité, en particulier pour les personnes âgées ou celles présentant des comorbidités qui peuvent être de mauvais candidats pour l’anesthésie générale11,12. Cette approche minimise non seulement les agressions physiologiques, mais fournit également une caractéristique de sécurité cruciale : la rétroaction du patient en temps réel, ce qui aide à prévenir l’irritation neuronale 1,18. La nature peu invasive de la procédure contribue à des séjours hospitaliers plus courts, à une réduction de la douleur postopératoire et à un retour plus rapide aux activités quotidiennes, ce qui pourrait réduire les coûts globaux des soins de santé par rapport à la chirurgie de fusion de révision19.

Principales considérations techniques et dépannage
Le succès de cette technique dépend de plusieurs étapes protocolaires critiques. Tout d’abord, une planification méticuleuse de la trajectoire préopératoire est primordiale pour naviguer dans le couloir étroit, qui est souvent obstrué par une crête iliaque élevée. Deuxièmement, le strict respect du principe « l’os est mon ami » garantit la sécurité de la racine nerveuse sortante en maintenant le contact avec le SAP en tant que point de repère fiable. Enfin, la « technique de détachement » pour l’ablation du ligamentum flavum est la pierre angulaire de la réalisation d’une décompression complète, car elle permet au ligament épaissi d’être complètement mobilisé avant l’ablation, minimisant ainsi la traction durale.

Les problèmes peropératoires courants peuvent être gérés efficacement. Une crête iliaque élevée peut être traitée en ajustant le positionnement du patient ou en planifiant une trajectoire légèrement plus raide. Les saignements peropératoires sont généralement contrôlés par l’augmentation de la pression d’irrigation et l’utilisation d’une sonde à radiofréquence. Dans les cas de révision avec des repères peu clairs, s’appuyer sur la fluoroscopie et exposer soigneusement l’anatomie osseuse du SAP est l’approche la plus sûre.

Limites et portée de la technique
Malgré ses avantages, la méthode décrite présente des limites importantes et un champ d’application spécifique. Il est crucial de reconnaître que les TSA se présentent sous diverses formes, notamment la sténose centrale, le spondylolisthésis dégénératif ou l’instabilité franche. La technique détaillée ici est spécifiquement indiquée pour la radiculopathie causée par une sténose foraminale sans instabilité significative. Les patients atteints d’autres formes de TSA peuvent nécessiter différentes stratégies de traitement, telles que la décompression interlaminaire pour la sténose centrale ou l’extension de la fusion pour l’instabilité.

De plus, ce protocole se concentre sur les TSA caudaux au niveau L5/S1. Bien que les principes de la foraminotomie endoscopique puissent être appliqués aux segments adjacents crâniens, la trajectoire chirurgicale et les défis anatomiques diffèrent et n’ont pas fait l’objet de cet article. L’une des limites importantes de ce rapport de cas est l’absence de suivi à long terme et d’évaluation radiographique dynamique. En tant que tel, le potentiel d’instabilité retardée au niveau du segment opéré après cette décompression préservant le mouvement reste une préoccupation valable qui nécessite une enquête plus approfondie. Enfin, comme pour toutes les procédures endoscopiques avancées, une courbe d’apprentissage abrupte doit être envisagée pour minimiser les risques opératoires tels que les déchirures durales ou la décompression incomplète20.

Orientations futures
Les limites de cette étude mettent en évidence des orientations claires pour les recherches futures. Une étude prospective à long terme incluant des radiographies dynamiques est essentielle pour évaluer la durabilité des résultats cliniques et l’incidence de l’instabilité postopératoire. Pour établir le rôle définitif de cette technique, un essai contrôlé randomisé comparant la foraminotomie endoscopique à la chirurgie de fusion de révision pour la sténose foraminale dans les TSA est justifié. Un tel essai devrait évaluer les résultats cliniques, les changements radiographiques aux niveaux de l’indice et des niveaux adjacents, et le rapport coût-efficacité. De plus, des études futures pourraient se concentrer sur l’adaptation et l’évaluation de cette technique pour les TSA au niveau crânien et sur l’utilisation de technologies avancées comme la navigation peropératoire pour améliorer la sécurité et la précision.

Conclusion
La foraminotomie endoscopique transforaminale complète sous anesthésie locale pour la sténose foraminale L5/S1 adjacente à une fusion antérieure est une technique précieuse qui s’attaque directement à la compression neurale tout en évitant la morbidité d’une extension de fusion ou d’une chirurgie de révision postérieure étendue. Sa nature peu invasive, associée à l’avantage d’une anesthésie locale, en fait une option attrayante pour une population de patients difficiles.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique d’un organisme de financement des secteurs public, commercial ou sans but lucratif.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Jeu de tubes d’arthroscope 10KZimmer BiometLC-10K0-100-00Console du système d’irrigation
Console d’irrigation 10K & nbsp ;Zimmer BiometLC-10K0-000-00Console du système d’irrigation
1-Grossier diamant SPL (3,5)  ;NakanishiPDS-1CD330-35Foret à grande vitesse & nbsp ;
Aiguille PTCD 21G, 200 mmHakko ShojiU5099-MMAiguille pour anesthésie locale
Aiguille Catelan 23GNIPRO2022Aiguille pour anesthésie locale
Écran LCD 4K 32 pouces   ;SonyLMD-X3200MDMoniteur
Aquarius NET ServerTeraReconN/ALogiciels de reconstruction et d’analyse CT
Atarax-PPfizerN/AHydroxyzine chlorhydrate
Centricity Universal Viewer Zero Footprint ClientGE HealthcareVersion 6.0 SP11.2.2Logiciels de visualisation et d’analyse IRM
Pinces CLICKLINE & nbsp ;Karl Storz28163FSIDisque intervertébral rongeur
Rongeur courbé, WL 360 mm, & phi ; 2,5 mmRIWOspine89240.1044Rongeur des tissus mous
dilatateur, & oslash ; 7,0 mm, longueur effective 225 mm (2 trous)Elliquence11-2311Dilatateur
Contrôleur de caméra ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH55253011 86-103Caméra
Tête de caméra ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH85525942 86-104Caméra
Câble optique à fibre optique (& phi ; 3,5 mm/3,0 mm)Richard Wolf GmbH806635301 86-124Caméra
Sonde flexible (& Phi ; 2,5 mm, WL 350 mm)RIWOspine892501925Sonde flexible
Matrice hémostatique floséaleBaxterADS201844 Kit 5 mLAgent hémostatique
Fil guide   ;Nihon MDM28163GWTDilatateur
Poignée de poing Kerrison & nbsp ;Elliquence12-1947Kerrison  ;
Kerrison punch, type incliné, & Oslash ; 3,5 mm, longueur effective 360 mm  ;Elliquence12-1938Kerrison  ;
Kerrison punch, type incliné, & Oslash ; 4,0 mm, longueur effective 360 mm  ;Elliquence12-1940Kerrison  ;
Unité de source lumineuse LED pour endoscopie (LED 1.2 set)Richard Wolf GmbH51610011 86-164Caméra
Système de forage Primado2NakanishiP200-CU-100Foret à grande vitesse & nbsp ;
Contrôle de pied Primado2NakanishiFC-73Foret à grande vitesse & nbsp ;
Pièce à main moteur Primado2 Slim   ;NakanishiP200-SMH-HSForet à grande vitesse & nbsp ;
Aiguille PTC type B, 18G et multipliés ; 200 mm  ;Hakkou Shoji22411830Dilatateur
Rongeur, WL 360 mm, & phi ; 3,0 mmRIWOspine89240.1003Rongeur des tissus mous
Sosegon  ;Maruishi PharmaN/APentazocine
Ensemble de dilatateurs à marche (5 pièces)ElliquenceCSD-5Dilatateur
Accessoire Super Slim 200  ;NakanishiP200-RA330-LForet à grande vitesse & nbsp ;
Surgi-Max AirElliquenceIEC4-SPDispositif bipolaire
Trigger-Flex  ;ElliquenceDTF-40Dispositif bipolaire
VERTEBRIS lombaire, 25°, 6,9 mm, WL 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254Endoscope rigide
Chenal de travail, type bec-canard, Ø ; 8,0 mm, longueur 165 mmRichard Wolf GmbH11-2910Canule à bec-canard
Chenal de travail, type d’ascenseur et Oslash ; 8,0 mm, longueur 165 mmRichard Wolf GmbH11-2916Canule oblique

Références

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Mots-clés

Chirurgie enti rement endoscopiquemaladie du segment adjacentchirurgie de pr servation du mouvementprocessus articulaire sup rieurr section du ligament jauned compression de la racine nerveuseapproche post rolat rale

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