Article de méthode

Résection totale robotique de la tête pancréatique préservant le duodénum pour les néoplases mucineuses papillaires intraductales

DOI :

10.3791/69118

⸱

17 avril 2026

 ,  , 
1Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences

Dans cet article

Résumé

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Ce protocole présente une résection totale du pancréas (R-DPPHRt) robotisée préservant le duodénum pour les néoplasies mucinoses papillaires intraductales (IPMN). Une vidéo démontre la technique chez un patient atteint de canal principal IPMN, soulignant sa faisabilité comme alternative peu invasive et préservant les organes à la pancréaticoduodénectomie.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La résection robotique de la tête pancréatique préservant le duodénum (R-DPPHR) est une procédure techniquement réalisable pour les tumeurs bénignes ou borderline de la tête pancréatique. Parmi celles-ci, les néoplases kystiques pancréatiques (PCN), en particulier les néoplasmes mucinos papillaires intraductales (IPMN), sont des candidats idéaux pour cette approche peu invasive et préservant les organes. Bien que de nombreuses études aient démontré les avantages à court et long terme de la DPPHR par rapport à la pancréaticoduodénectomie (MP) conventionnelle, les descriptions vidéo détaillées de la procédure assistée par robot sont rares. Ce rapport de cas présente une vidéo technique étape par étape de R-DPPHRt pour un conduit principal IPMN (MD-IPMN) dans la tête pancréatique. Un patient masculin de 65 ans présentant un inconfort dans le haut de l’abdomen a été diagnostiqué avec un MD-IPMN, se manifestant par une masse kystique-solide de 4,3 cm dans la tête pancréatique. La R-DPPHRt a été réalisée à l’aide du système da Vinci Xi, avec un temps d’opération de 350 minutes et une perte de sang estimée à 150 mL. Le patient a eu un déroulement postopératoire sans incident et a été libéré le jour 9 postopératoires. L’anpathologie a confirmé MD-IPMN avec une dysplasie de bas grade. Le R-DPPHRt est un traitement efficace et préservant sa fonction pour certains patients atteints de néoplasmes kystiques pancréatiques, en particulier lorsqu’il est réalisé par des chirurgiens expérimentés dans des centres à fort volume. Bien que ce rapport de cas unique limite la généralisation, l’article offre une valeur unique en fournissant un modèle procédural clair.

Introduction

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La résection pancréatique préservant le duodénum (DPPHR) a été rapportée pour la première fois par Beger et ses collègues en 1972 pour traiter la pancréatitechronique 1. Pour traiter les tumeurs bénignes ou malineuses de bas grade de la tête pancréatique, une procédure plus étendue appelée résection totale du pancréas préservant le duodénum (DPPHRt) a été développée en1988. Cette technique offre une alternative à la pancréaticoduodénectomie (MP) conventionnelle et peut inclure une résection segmentaire du duodénum et du canal biliaire commun lorsque celaest nécessaire 3.

La néoplasie mucineuse papillaire intraductale (IPMN) est un sous-type majeur de néoplases kystiques pancréatiques (PCN) et est largement reconnue comme une lésion précursrice du cancer du pancréas. La résection chirurgicale reste l’une des principales stratégies de traitement des IPMN, les recommandations actuelles recommandant une intervention basée sur la présence de stigmates à haut risque ou de caractéristiquespréoccupantes 4. Cependant, pour les lésions bénignes ou malineuses de bas grade limitées à la tête pancréatique, d’un diamètre d’au plus 5 cm, en particulier chez les patients de moins de 70 ans, la procédure chirurgicale optimale reste incertaine.

Les avantages de la DPPHR par rapport à la MP conventionnelle sont évidents non seulement dans la réduction des complications postopératoires précoces, mais aussi dans une meilleure qualité de vie à long terme (QoL)3,5,6,7. Pour la fonction à long terme, la DPPHR présente des avantages par rapport à la MP en termes d’incidence plus faible des dysfonctionsmétaboliques 7,8. Avec l’avancement de la chirurgie mini-invasive, les systèmes chirurgicaux robotiques sont de plus en plus adoptés grâce à leur dextérité accrue, leur filtration des tremblements, leur visualisation haute définition, la réduction des saignements intraopératoires et leur récupération postopératoireplus rapide 9. Selon des recherches récentes, le DPPHR robotisé (R-DPPHR) présente des points forts dans la conservation des fonctions pancréatiques exocrines et endocriniennes, grâce à l’imagerie de fluorescence intraopératoire par injection d’indocyanine verte (ICG) 10,11.

Dans ce rapport, nous présentons le cas d’un patient masculin de 65 ans diagnostiqué avec une IPMN du canal principal (MD-IPMN) de la tête pancréatique. Le patient a suivi un R-DPPHRt réussi. Ce rapport vise à illustrer la faisabilité et les avantages cliniques de R-DPPHRt dans la prise en charge de l’IPMN de la tête pancréatique, et à explorer ses indications potentielles chez les patients présentant des tumeurs bénignes ou borderline dans la tête pancréatique. La résection robotique de la tête pancréatique préservant le duodénum offre une alternative préservant les organes à la pancréaticoduodénectomie, en particulier pour certains patients atteints d’IPMN.

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Protocole

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Le protocole actuel a reçu l’approbation du Conseil d’Éthique Institutionnelle de l’Hôpital du Collège Médical Union de Pékin (n° d’approbation : I-23ZM0030). Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce dossier et de la vidéo.

1. Sélection des patients

  1. Fixez les critères d’inclusion suivants : IPMN localisés dans la tête pancréatique ; âgé de moins de 70 ans ; des résultats radiologiques indiquant un potentiel bénin ou faible de malignité ; diamètre maximal < 5 cm.
  2. Fixez les critères d’exclusion suivants : changement brusque du calibre du canal pancréatique avec atrophie distale ; élévation des niveaux de marqueurs tumoraux sérics (notamment CA19-9) ; l’élargissement régional des ganglions lymphatiques ; malignité confirmée par cytologie ; dilatation de l’ensemble du canal pancréatique ; impliquant le duodénum, avec aucun ou peu de parenchyme pancréatique restant ; Récidive des IPMN.

2. Technique chirurgicale

  1. Cadre opératoire
    1. Positionner le patient anesthésié sur la table d’opération compatible avec le système robotique da Vinci, en position inversée de Trendelenburg à 15°, avec une élévation de 5° côté droit et les jambes enlevées.
    2. Utilisez de l’iode povidone pour terminer l’exposition stérile ; créer une région suffisante pour l’extraction des spécimens.
    3. Après la formation du pneumopéritoine, on suit la technique des cinq orifices pour stabiliser les trocars (Figure 1).
  2. Phase d’exploration
    1. Examinez minutieusement les organes intrapéritonéaux et les surfaces péritonéales pour identifier toute métastase inattendue.
    2. Équipez le bras 3 d’un laparoscope, puis pointez le laparoscope vers la partie médiane droite du ligament hépatogastrique, fixez le port du laparoscope, et appuyez sur le bouton d’amarrage pour permettre aux trois autres bras robotiques de s’amarrer selon la procédure prédéfinie du système robotique da Vinci. Équipez le bras 1 de pinces cadiere, le bras 2 de pinces bipolaires, et le bras 4 de scalpel ultrasonique après l’amarrage.
    3. Élever le gros omentum, inciser le ligament gastrocolique inférieur aux vaisseaux gastroépiploïques pour ouvrir le sac mineur, et mobiliser l’estomac et le pancréas.
    4. Réévaluez la procédure chirurgicale spécifique après que la tête pancréatique et le processus unciné sont complètement exposés.
      REMARQUE : Confirmez l’adéquation de DPPHRt ou après avoir obtenu accès au sac mineur. Procéder à la DPPHRt uniquement si la tumeur ne présente pas de caractéristiques malignes significatives et est confinée à la tête pancréatique.
  3. Phase de dissection
    1. Manœuvre de Kocher : Mobiliser le duodénum en incisant le long de la réflexion péritonéale latérale et en disséquant le fascia antérieur du rein droit, la seconde partie du duodénum et la face postérieure de la tête pancréatique.
      REMARQUE : Le bras 1 rétracte tout l’estomac et l’intestin grêle vers la gauche du patient ; Utilisez le bras 4 équipé d’un scalpel ultrasonique pour disséquer au lieu d’une dissection contondante afin d’éviter les saignements.
    2. Branches de la VMS : Disséquez le long de la bordure inférieure du pancréas pour trouver les branches de la VSM. Identifier le tronc de Henle (tronc gastrocolique) le long des affluents SMV, et exposer l’axe veine mésentérique supérieure-veine porte (axe SMV-PV).
    3. Disséquez le plan entre l’axe SMV-PV et le col pancréatique. Disséquez et divisez la veine gastroépiploïque droite (RGEV).
    4. Disséquez le ligament hépatoduodénal crânien pour exposer l’artère hépatique commune (AC) et effectuez une lymphadénectomie du groupe ganglionnaire 8.
    5. Évaluer l’étendue de la résection en fonction des résultats de l’imagerie préopératoire. Marquez la zone et transectez le pancréas devant la PV.
    6. Réséquer le canal pancréatique principal (MPD) au niveau du moignon pancréatique et effectuer une pathologie de coupe congelée intraopératoire.
      REMARQUE : Évitez d’utiliser des instruments d’électrocautérisation lors de la manipulation du MPD afin d’éviter des dommages à l’épithélium canal.
    7. Passez un ruban de rétraction vasculaire derrière la VSM. Tirez le ruban pour élever la VS et exposer la bordure antérieure droite de l’AMS et de l’artère gastroduodénale (GDA) pour la dissection.
    8. Disséquez le long de la bordure droite du SMV et de l’AMS, exposez et bloquez les branches entrant dans la tumeur depuis l’artère pancréaticoduodénale inférieure (IPDA).
      REMARQUE : Si une lésion vasculaire intraopératoire du tronc de l’IPDA ou GDA survient pendant la procédure, utilisez une suture vasculaire Prolene 5-0 pour corriger les lésions.
    9. Préserver l’artère pancréaticoduodénale antérieure inférieure (AIPDA) et l’artère pancréacoduodénale postérieure inférieure (PIPDA).
      REMARQUE : Préserver l’arcade artérielle duodénale pancréatique inférieure en disséquant le parenchyme sous-capsulaire de la tête pancréatique. Éviter les lésions intraopératoires de l’arcade artérielle traversant le parenchyme pancréatique ou mélangées à du tissu adipeux jaune.
    10. Disséquez distalement le long de l’artère gastroduodénale (GDA) pour identifier et suturer les branches tumorales alimentatrices, y compris celles issues de l’artère pancréaticoduodénale antérieure supérieure (ASPDA). Sacrifier l’ASPDA si nécessaire pour obtenir une autorisation adéquate.
      REMARQUE : Branches suture-ligatues dérivées de l’IPDA ou GDA comme vaisseaux nourrissant des tumeurs lors de la dissection. Utilisez prudemment les instruments électrochirurgicaux pour l’hémostasie afin d’éviter des saignements intraopératoires incontrôlables.
    11. Préserver au maximum les branches de l’artère pancréaticoduodénale postérieure supérieure (PSPDA) qui alimentent le duodénum. Séparer la tumeur kystique-solide le long de la bordure supérieure du pancréas.
      REMARQUE : Disséquer le long de la GDA pour exposer le PSPDA, en préservant ses branches qui alimentent le canal biliaire commun (CBD) et le duodénum.
    12. Activez le cristallin de fluorescence pour visualiser le parcours du canal biliaire commun (CBD) en utilisant l’indocyanine green (ICG) lors des étapes 2.3.8 à 2.3.11. Réévaluez l’anatomie du CBD si nécessaire afin d’éviter les blessures. Réséquez presque entièrement le parenchyme de la tête pancréatique le long du centre-ville.
      REMARQUE : En raison de la demi-vie de l’ICG et de son métabolisme hépatique, injectez de l’ICG par voie intraveineuse 30 minutes avant l’imagerie afin d’obtenir une visualisation optimale du canal biliaire. Ne pas administrer d’ICG à des patients ayant une allergie connue. Omettez l’imagerie par fluorescence dans ces cas.
    13. Exposez le MPD sur la paroi latérale du duodénum. Réséquer la marge pour la pathologie de la coupe congelée intraopératoire. Liguez la souche du MPD.
      REMARQUE : Confirmez que la marge du canal pancréatique au niveau du moignon et la marge latérale de la paroi duodénale sont négatives. Procéder à une résection radicale (DP) si l’une ou l’autre marge est positive.
    14. Réséquer la tête pancréatique et décinquer complètement le processus contenant la lésion. Retirez l’échantillon chirurgical dans un sac de prélèvement, en suivant le principe du non-contact oncologique.
    15. Irriguer et nettoyer le champ chirurgical. Confirmez que l’arcade vasculaire de la branche postérieure de l’artère pancréatoduodénale est intacte et que l’apport sanguin au duodénum est adéquat (Figure 2).
    16. Renforcez les moignons vasculaires avec des points de suture avant de procéder à une reconstruction gastro-intestinale.
  4. Phase de reconstruction
    1. Inciser le ligament de Treitz. Tranchez le jéjunum à 20 cm du ligament de Treitz à l’aide d’une agrafeuse linéaire.
    2. Disséquez une zone sans vaisseau dans le mésocolon transverse. Soulevez le jéjunum distal postérieur au côlon par l’ouverture du mésocolon.
    3. Creusez le membre jéjunal du côté ventral à la face dorsale du pancréas et ancréz-le à la couche séromusculaire à l’aide de points de suture barbelés 3-0.
    4. Créez une ouverture pleine épaisseur dans le jéjunum à l’aide du bras 4 équipé de ciseaux monopolaires. Insérez un stent interne de 2 x 4 mm dans le conduit pancréatique principal (MPD). Effectuer une anastomose canal-muqueuse en utilisant des sutures PDS 5-0 interrompues.
    5. Suture la couche séromusculaire ventrale du jéjunum sur le côté ventral du pancréas et complété le nœud par la suture du côté dorsal.
      REMARQUE : D’après notre publicationprécédente 12, les points barbelés sont envisageables pour la pancréaticodéjunostomie lors d’une chirurgie pancréatique mini-invasive et peuvent réduire les taux de fistule pancréatique postopératoire cliniquement pertinente (CR-POPF) et de complications graves.
    6. Effectuer une entérostomie latérale à l’aide d’une agrafeuse électrique à 40 cm de distance par rapport à l’anastomose antérieure. Fermez l’entérotomie commune avec des sutures barbelées 3-0. Fermez le défaut mésentérique.
    7. Reconfirmez que l’apport vasculaire duodénal est suffisant. Placez deux drains près de l’anastomose et du moignon pancréatique à travers les trocars robots 1 et 4.
    8. Terminez la procédure et fermez les incisions selon la technique chirurgicale robotique standard.

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Résultats

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Un homme de 65 ans s’est présenté avec une gêne abdominale supérieure qui s’est aggravée après les repas. Une lésion kystique-solide de 3,0 cm x 1,6 cm dans la tête pancréatique a été identifiée par scanner avec contraste et échographie endoscopique (EUS). Le patient a d’abord opté pour la surveillance. Lors du suivi, la lésion s’est rapidement élargie à 4,3 cm x 1,9 cm et a développé un nodule mural rehaussant (Figure 3). Il avait des antécédents de diabète...

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Discussion

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Ce cas illustre l’utilisation du DPPHRt comme alternative préférable à la DP pour certains PCN situés dans la tête pancréatique. La dissection et la préservation des arcades vasculaires pancréatico-duodénales sont essentielles au succès de la procédure. R-DPPHRt combine les avantages de la chirurgie mini-invasive assistée par robot avec les avantages d’une intervention chirurgicale préservant les organes. Grâce au système robotique, les chirurgiens disposent d’une vision plus claire et d...

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Déclarations de divulgation

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Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

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Cette étude est parrainée par le programme de formation des talents de l’hôpital du Collège médical de l’Union de Pékin (Catégorie D, n° UHB12625)

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
< fort>Suture :
Stent interne du canal pancréatique, 2 et plusieurs fois ; 4 mm
PDS, RB-2, 75 cm, 5-0 ; Z148 : point de rétréci. ½ ; Cercle 13 mmEthiconZ148
Prolene, RB-1, 90 cm, 5-0 ; Corps rond. ½ ; Cercle 17 mmEthiconW8556
Stratafix, 20 cm, 3-0 ; MOD12 : point de conique, ½ ; Cercle 26 mmEthiconMOD 12
Instruments robot :
Pinces CadiereFosun intuitif470049
Endoscope avec caméra, 8 mm, 30 °C ;Fosun intuitif470027
Pinces bipolaires fenestradesFosun intuitif470205
Cisaillements courbes harmoniques ACEFosun intuitif480275
Ciseaux courbes monopolaires (cisailles chaudes)Fosun intuitif470179
Crochet de cautérisation permanentFosun intuitif470183
Autre :
Agrafeuse Echelon Flex 60 mmEthiconPSEE60A
Hem-o-lok Clips MLInstallations chirurgicales Weck544230
Hem-o-lok Clips LInstallations chirurgicales Weck544240
Hem-o-lok Clip applier MLInstallations chirurgicales Weck544965
Hem-o-lok Clip applier LInstallations chirurgicales Weck544990
Sac de récupération TKBAG de 130 mmG T.K MedicalHSD130
Remplissage blanc 60 mmEthiconGCFLGW

Références

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  1. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  2. Takada, T., Yasuda, H., Uchiyama, K., Hasegawa, H. Duodenum-preserving pancreatoduodenostomy: a new technique for complete excision of the head of the pancreas with preservation of biliary and alimentary integrity. Hepatogastroenterology. 40 (4), 356-359 (1993).
  3. Beger, H. G., Poch, B., Vasilescu, C. Benign cystic neoplasm and endocrine tumours of the pancreas-when and how to operate-an overview. Int J Surg. 12 (6), 606-614 (2014).
  4. Ohtsuka, T., et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 24 (2), 255-270 (2024).
  5. Witzigmann, H., et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 134 (1), 53-62 (2003).
  6. Büchler, M. W., Friess, H., Müller, M. W., Wheatley, A. M., Beger, H. G. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg. 169 (1), 65-69 (1995).
  7. Yin, T., et al. Long-term quality of life between duodenum-preserving pancreatic head resection and pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 110 (2), 1139-1148 (2024).
  8. Beger, H. G., Mayer, B., Vasilescu, C., Poch, B. Long-term metabolic morbidity and steatohepatosis following standard pancreatic resections and parenchyma-sparing local extirpations for benign tumor: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 275 (1), 54-66 (2022).
  9. Serra, F., Bonaduce, I., De Ruvo, N., Cautero, N., Gelmini, R. Short-term and long-term morbidity in robotic pancreatic surgery: a systematic review. Gland Surg. 10 (5), 1767-1779 (2021).
  10. Li, Y., et al. Video-based indocyanine green fluorescence applied to robotic duodenum-preserving pancreatic head resection. Ann Surg Oncol. 31 (4), 2654-2655 (2024).
  11. Jiang, Y., et al. Robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection with pancreaticogastrostomy for benign or premalignant pancreatic head lesions: a single-centre experience. Int J Med Robot. 14 (4), e1903(2018).
  12. Liu, W., et al. Comparisons of laparoscopic and robotic pancreaticoduodenectomy using barbed and conventional sutures for pancreaticojejunostomy: a propensity score matching study. Surg Endosc. 38 (10), 5858-5868 (2024).
  13. Dai, M., et al. Early drain removal is safe in patients with low or intermediate risk of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 275 (2), e307-e314 (2022).
  14. Wilentz, R. E., et al. Pathologic examination accurately predicts prognosis in mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg Pathol. 23 (11), 1320-1327 (1999).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Long-term oncologic outcome following duodenum-preserving pancreatic head resection for benign tumors, cystic neoplasms, and neuroendocrine tumors: systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 31 (7), 4637-4653 (2024).
  16. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  17. Vege, S. S., Ziring, B., Jain, R., Moayyedi, P. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 148 (4), 819-822 (2015).
  18. Vanden Bulcke, A., et al. Evaluating the accuracy of three international guidelines in identifying the risk of malignancy in pancreatic cysts: a retrospective analysis of a surgically treated population. Acta Gastroenterol Belg. 84 (3), 443-450 (2021).

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Mots-clés

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