Test d’un système d’entraînement à l’insertion d’électrodes d’implant cochléaire pour un placement optimal des réseaux d’électrodes dans différentes anatomies de l’oreille interne

Summary

Ici, nous présentons un protocole structuré pour l’entraînement à l’insertion d’électrodes d’implant cochléaire à l’aide d’un nouveau système de simulation, permettant une pratique pratique sur des anatomies normales et malformées de l’oreille interne.

Abstract

Le placement réussi de l’antenne d’électrodes de l’implant cochléaire (IC) est une étape chirurgicale clé dans l’implantation cochléaire. Sans elle, la rééducation ne peut pas avancer, et tous les efforts pré- et postopératoires sont vains. Par conséquent, l’insertion d’électrodes nécessite un haut niveau de précision et de dévouement de la part du chirurgien. Comme les conditions cliniques et anatomiques varient, un entraînement intensif est essentiel pour placer de manière optimale et sûre l’array d’électrodes à l’intérieur de la cochlée. Pendant la résidence, chaque chirurgien stagiaire doit suivre une durée définie de formation en laboratoire. Forer les os temporaux cadavériques pour atteindre en toute sécurité la cochlée et insérer de manière optimale des électrodes CI, comme dans la chirurgie reconstructive de l’oreille moyenne, est crucial. Selon la littérature, environ 10 à 20 % des personnes souffrant de perte auditive congénitale présentent divers degrés de malformation de l’oreille interne. Les os temporaux cadavériques utilisés pour la formation au forage sont généralement obtenus auprès de donneurs âgés et présentent rarement des malformations de l’oreille interne. En revanche, les patients recevant des implants cochléaires représentent un groupe hautement sélectionné chez lequel les variations anatomiques de l’oreille interne sont significativement plus fréquentes que dans la population générale. Le manque de formation à la pose d’électrodes dans les oreilles internes malformées est considéré comme l’une des principales raisons de complications lors de l’insertion d’électrodes. Le présent travail est une étude de démonstration visant à évaluer un système avancé d’entraînement à l’insertion d’électrodes comprenant des modèles interchangeables et transparents de l’oreille interne, représentant à la fois des cochlées normales et anatomiquement variantes. Les types anatomiques inclus sont les types de partition incomplète (IP) I, II et III, ainsi que l’hypoplasie cochléaire, la cavité commune, l’aqueduc vestibulaire élargi (EVA) et l’anatomie normale de l’oreille interne, représentés en trois tailles différentes. L’objectif de cette étude est de démontrer l’utilisation du système d’entraînement à l’insertion d’électrodes présenté et de fournir des recommandations expérientielles sur le placement optimal des électrodes à l’intérieur de la partie cochléaire à travers différents types d’anatomie de l’oreille interne, dérivées de quatre chirurgiens résidents supervisés et guidés par un chirurgien expérimenté.

Introduction

L’implantation cochléaire (IC) est l’option de traitement de pointe pour la perte auditive sensorineurale^{sévère à profonde 1}. La procédure consiste à placer chirurgicalement le dispositif électronique de l’implant à la surface du crâne ainsi qu’à l’insertion de l’ensemble d’électrodes dans la cochlée. Cela permet une stimulation électrique directe du nerf auditif. Un placement optimal de l’électrode dans la cochlée est crucial pour établir une interface électrode-neurale efficace, ce qui est essentiel pour maximiser le bénéfice de l’appareil pour le^{receveur 2}. Il faut une formation approfondie pour que le chirurgien positionne précisément l’électrode. Pendant la résidence, le chirurgien stagiaire doit effectuer une formation en laboratoire appropriée en utilisant des os temporaux cadavériques. La formation doit inclure un forage pour accéder en toute sécurité à la cochlée, ainsi que l’insertion d’électrodes CI³. De plus, les fabricants d’implants industriels proposent des formations spécialisées afin que chaque chirurgien puisse manipuler ses réseaux d’électrodes spécifiques en toute sécurité sans complications. Néanmoins, les taux rapportés de déplacement des électrodes en pratique clinique, en particulier dans certains types de matrices, soulignent l’importance de solutions de formation supplémentaires.

Selon la littérature, environ 10 à 20 % des personnes souffrant d’une perte auditive congénitale présentent une forme de malformation de l’oreille interne, comme décrit en détail par Jackler et ^al.4 et Sennaroglu et ^al.5. Chaque type de malformation de l’oreille interne est associé à des difficultés spécifiques lors de la chirurgie et de l’insertion d’électrodes. Les complications couramment rapportées sont un flambement de l’électrode à l’extérieur de la cochlée, une électrode flottant dans la partie cochléaire kystique, et l’entrée de l’électrode dans le canal auditif^{interne 6}. Les os temporaux cadavériques utilisés pour la formation chirurgicale sont généralement obtenus auprès de personnes âgées qui donnent leur corps à la recherche et à l’éducation. En conséquence, les malformations de l’oreille interne sont extrêmement rares chez ces^{spécimens 7}. Le manque de formation spécifique au placement des électrodes et à l’accès cochléaire dans les oreilles internes malformées est considéré comme un facteur clé des complications liées à l’insertion d’électrodes lors de la chirurgie de l’IC.

D’après notre expérience clinique depuis 1990, les malformations de l’oreille interne nécessitent souvent des réseaux d’électrodes de longueurs et de conceptions variables pour obtenir un placement optimal. MED-EL est l’un des fabricants d’implants CI approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) qui propose une large gamme d’options d’électrodes, permettant de mieux accueillir des anatomies de l’oreille interne diverses et^{complexes 8}. Dans une collaboration récente, MED-EL (Innsbruck, Autriche) et COSA Ltd. (Cambridge, Royaume-Uni) ont développé un système de formation avancé pour l’insertion d’électrodes CI. Le système propose un modèle de tête réaliste avec une mastoïdectomie pré-percée. Il offre en outre la possibilité d’insérer différents modèles transparents de l’oreille interne, représentant différents types de malformations de l’oreille interne. À l’aide d’un microscope, la rotation basale de la cochlée est visualisée en vue coronale, permettant une observation précise de l’électrode entrant dans la cochlée. La conception du système de formation à l’insertion d’électrodes le rend bien adapté à la formation des chirurgiens stagiaires sur les aspects suivants : (i) Comment l’électrode doit-elle être tenue selon la recommandation du fabricant du CI ? (ii) Quel est le meilleur angle d’insertion ? Comment l’électrode peut-elle être soutenue pour suivre la paroi latérale de la cochlée, et comment éviter un mauvais placement de l’électrode à l’intérieur du canal auditif interne ? (iii) Comment insérer complètement l’électrode à l’intérieur de la cochlée face à une résistance d’insertion ? (iv) Quel est l’angle maximal d’insertion des électrodes dans différents degrés de malformation kystique, et comment éviter un chevauchement des canaux des électrodes ? (v) Quelle est la technique optimale de placement d’électrodes dans une malformation de cavité courante ?

Dans cet article, nous partageons notre expérience avec l’insertion d’électrodes dans diverses malformations de l’oreille interne, en proposant des conseils pratiques et des stratégies pour soutenir un placement réussi de l’électrode et minimiser les complications lors de la chirurgie de l’IC.

Protocol

Cette étude a été réalisée entièrement en laboratoire et n’a pas impliqué de patients. Par conséquent, l’approbation du comité d’éthique n’était pas requise pour cette étude.

1. Description et installation du système d’entraînement à l’insertion d’électrodes.

1. Installez le système d’entraînement à l’insertion d’électrodes.
   REMARQUE : Le système d’entraînement à l’insertion d’électrodes comprend un couvre-chef du côté droit incluant un modèle d’oreille interne transparent dans la position anatomiquement correcte. La mastoïdectomie et la tympanotomie postérieure sont pré-percées, permettant l’accès à la cochlée. Un microscope numérique est positionné au-dessus à une distance focale de 6 cm avec un grossissement 4K (2000x) pour faire la mise au point sur la vue coronale du modèle de l’oreille interne, permettant de visualiser l’électrode au moment où elle entre dans la cochlée lors de l’insertion. Cette vue est affichée sur un moniteur (1280 x 800) monté directement au-dessus du microscope. De plus, une loupe offrant un grossissement de 175 % avec une source lumineuse intégrée est placée au-dessus du site de mastoïdectomie pour améliorer la visibilité de la tympanotomie postérieure. L’entrée cochléaire est délimitée en rouge pour faciliter l’identification par la tympanotomie postérieure. Le système d’entraînement comprend dix modèles différents de l’oreille interne pour l’oreille droite. L’anatomie normale (NA) se décline en trois tailles différentes représentées par la valeur A (diamètre de la tournure basale cochléaire), à savoir NA-M avec une valeur A de 8,4 mm, NA-L avec une valeur A de 9,6 mm, et NA-XL avec une valeur A de 10,4 mm. D’autres modèles représentent divers types de malformations de l’oreille interne telles que le syndrome de l’aqueduc vestibulaire élargi (EVAS), les types I, II et III de la partition incomplète (IP), l’hypoplasie cochléaire (CH) en deux variantes différentes, et une malformation cavitaire commune (CC). La figure 1 montre l’assemblage du système d’entraînement ainsi que les modèles transparents de l’oreille interne.
   Pour garantir une insertion fluide, remplir les modèles transparents d’un lubrifiant, comme la glycérine avec une concentration de 99,5 % et une viscosité de 870 Pa·s, dans ce cas.

2. Manipulation des électrodes (Figure 2)

1. Préparez l’électrode et les instruments avant l’insertion.
2. Utilisez les pinces à prise souple fournies par le fabricant.
3. Ne tenez l’électrode qu’avec la pince à prise souple inclinée.
4. Placez la mine de l’électrode dans le segment droit de la pointe inclinée.
5. Verrouillez l’électrode directement derrière le bouchon du réseau.
6. Évitez de saisir la matrice d’électrodes dans la zone des contacts des électrodes.
7. Ne compressez pas et ne tordez pas l’électrode.
8. Confirmez la fixation stable avant d’approcher la cochléostomie ou la fenêtre ronde.

3. Incliner l’électrode lors de l’insertion (Figure 3)

1. Alignez les pinces avant d’avancer l’électrode.
2. Maintenez un angle d’insertion supérieur-inférieur.
3. Guider l’électrode vers la paroi latérale de la cochlée.
4. Évitez un angle inférieur-supérieur.
5. Ne conduisez pas l’électrode vers la paroi médiale.
6. Observez en continu la trajectoire de l’électrode pendant l’avancement.
7. Essayez de maintenir une vitesse stable et lente.

4. Recommandations face à la résistance d’insertion d’électrodes

1. Arrêtez immédiatement l’avancement de l’ensemble d’électrodes dès qu’il y a de la résistance.
2. N’appliquez pas de force.
3. Retirez l’électrode de quelques millimètres.
4. Avancez lentement l’électrode.
5. Maintenir la trajectoire de la paroi latérale lors de la réinsertion.
6. Évitez le flambement extracochléaire en permanence.

5. Insertion d’électrodes dans différentes anatomies de l’oreille interne

REMARQUE : Les sections suivantes montrent l’insertion d’électrodes à l’aide de modèles transparents de l’oreille interne représentant divers types anatomiques, y compris les types de partitions incomplètes (IP) I, II, III, l’hypoplasie cochléaire, la cavité commune, l’aqueduc vestibulaire élargi (EVA) et la cochlée anatomique normale en deux tailles différentes. L’objectif est de partager des informations sur des techniques sûres d’insertion d’électrodes afin de minimiser les complications.

1. Type de partition incomplète I (Figure 4)
   1. Identifier une portion cochléaire kystique complète à l’imagerie.
   2. Sélectionnez une longueur d’électrode adaptée à une insertion angulaire limitée.
   3. Insérez l’électrode à un angle supérieur-inférieur.
   4. Guidez l’électrode strictement le long de la paroi latérale.
   5. Limitez la profondeur d’insertion à un maximum de 360°.
   6. Évitez le chevauchement des contacts de l’électrode apicale.
2. Type de partition incomplet II (Figure 5)
   1. Identifiez un tournant basal normal avec un apex kystique lors de l’imagerie.
   2. Insérez l’électrode à travers la scala basale formée régulièrement.
   3. Maintenez une trajectoire latérale.
   4. Avancez l’électrode à 450°.
   5. Arrêtez l’insertion avant d’entrer dans la partie apicale kystique.
   6. Évitez le chevauchement des électrodes au-delà de 450°.
3. Type de partition incomplète III (Figure 6)
   1. Identifier un canal auditif interne (CIA) élargi lors de l’imagerie.
   2. Anticipez un risque élevé de détournement de l’électrode vers l’IAC.
   3. Évitez les chemins d’insertion centraux ou droits.
   4. Insérez l’électrode à un angle supérieur-inférieur.
   5. Guidez continuellement l’électrode le long de la paroi latérale.
   6. Confirmez que l’électrode reste dans la partie cochléaire.
4. Cavité commune (CC) (Figure 7)
   1. Identifier une cavité unique non divisée lors de l’imagerie préopératoire.
   2. Évitez l’avancement direct de l’électrode.
   3. Pré-plie doucement le réseau d’électrodes.
   4. Introduisez d’abord le segment courbé.
   5. Laissez la matrice d’électrodes former une boucle à l’intérieur de la cavité.
   6. Stabiliser la configuration en boucle.
   7. Empêcher l’entrée de l’électrode dans l’IAC.
5. Hypoplasie cochléaire (Figure 8)
   1. Mesurez précisément la longueur cochléaire avant l’insertion.
   2. Sélectionnez une électrode correspondant à la longueur cochléaire réduite.
   3. Avancez seulement jusqu’à ce que la cochlée lumineuse soit entièrement couverte.
   4. Évitez la surinsertion au-delà du tournant basal développé.
6. Aqueduc vestibulaire agrandi (EVA) (Figure 9)
   1. Identifier les virages basaux normaux avec un apex légèrement kystique lors de l’imagerie préopératoire.
   2. Insérez l’électrode le long de la paroi latérale à un angle supérieur-inférieur.
   3. Avancez l’électrode à 540°.
   4. Arrêtez l’insertion avant d’entrer dans la région apicale kystique.
   5. Évitez le chevauchement des contacts de l’électrode à l’intérieur de l’apex.
7. Anatomie normale en différentes tailles (Figure 10)
   1. Mesurez la valeur A de la cochlée avant l’opération.
   2. Sélectionnez la longueur de l’électrode selon la taille cochléaire.
   3. Insérez l’électrode complètement le long de la paroi latérale.
   4. Attendez-vous à une insertion angulaire plus profonde dans les cochlées plus petites (Figure 10, valeur A de 8,1 mm menant à environ 600°).
   5. On peut s’attendre à une insertion angulaire réduite dans les cochlées plus grandes (Figure 10, valeur A de 10,4 mm menant à environ 450°).

Results

Les modèles présentés démontrent comment la manipulation des électrodes, l’angle d’insertion et la variation anatomique influencent le positionnement intracochléaire des électrodes.

Manutention des électrodes

Différentes techniques de saisie utilisant des pinces à prise souple permettaient un contrôle variable de la dérive de l’électrode. Des prises sous-optimales réduisaient la stabilité, tandis que l’engagement correct de la partie droite de la pointe inclinée au niveau de l’arrêt de l’array assurait un contrôle fiable lors de l’insertion (Figure 2).

Incliner l’électrode lors de l’insertion (Figure 3)

La trajectoire des électrodes a été démontrée comme fortement dépendante de l’orientation des pinces. Un alignement supérieur-inférieur a constamment guidé l’électrode le long de la paroi cochléaire latérale (Figure 3B), tandis qu’une orientation inférieure-supérieure augmentait la probabilité de déviation de la paroi médiale (Figure 3A). Cette découverte souligne l’importance de l’orientation par pinces pour obtenir un placement contrôlé de la paroi latérale.

Type de partition incomplète I

Dans la partition incomplète de type I, le choix d’une longueur d’électrode correspondant à la cochlée kystique permet une couverture angulaire appropriée, tandis que des insertions plus profondes augmentent le risque de chevauchement des électrodes (Figure 4A,B). Le type IP I se caractérise par une partie cochléaire complètement kystique, accompagnée de l’absence d’un tronc modiol central. La cochlée kystique est séparée du vestibule dilaté. Une planification minutieuse, basée sur l’imagerie préopératoire, permet de sélectionner une électrode d’une longueur adaptée à la profondeur angulaire recommandée, comme illustré à la Figure 4C. Une insertion au-delà de 360° de profondeur angulaire peut entraîner un chevauchement des électrodes (Figure 4D, flèche blanche).

Type de partition incomplète II

Dans la partition incomplète de type II, un positionnement stable était obtenu lorsque l’insertion était limitée aux virages cochléaires formés (Figure 5) ; L’avancement vers l’apex kystique était associé à un chevauchement des électrodes et à une interaction potentielle des canaux.

Partition incomplète de type III

Dans le type III de partition incomplet, l’absence de modiol et l’élargissement du canal auditif interne créaient un risque élevé de détournement des électrodes. Une approche d’insertion dirigée par la paroi latérale a réduit la probabilité d’entrée involontaire dans le canal auditif interne et a soutenu la rétention dans la lumière cochléaire (Figure 6).

Cavité commune (CC) (Figure 7)

Dans les malformations de cavité courantes, l’avancement direct de la pointe de l’électrode augmentait le risque de mauvais placement. Le prémodelage et l’introduction du segment courbé d’une électrode comme décrit dans le protocole (Figure 7D) favorisaient une configuration en boucle à l’intérieur de la cavité, facilitant un positionnement stable et réduisant le risque d’extrusion dans les structures adjacentes.

Hypoplasie cochléaire

Les insertions dans les cas d’hypoplasie cochléaire soulignent l’importance de mesures préopératoires précises. La réduction des dimensions cochléaires limitait la profondeur d’insertion possible et nécessitait une sélection minutieuse de la longueur de l’électrode pour éviter une surinsertion (Figure 8).

Aqueduc vestibulaire agrandi (EVA) (Figure 9)

Dans l’anatomie élargie des aqueducs vestibulaires, un développement cochléaire presque normal permettait une insertion standard à une profondeur angulaire prédéfinie. Au-delà de ce stade, l’entrée dans l’apex kystique est devenue plus probable. Limiter la profondeur d’insertion réduisait le risque de chevauchement des électrodes et d’interférences intercanaux.

Anatomie normale avec différentes tailles

Dans les cochlées généralement développées, la taille cochléaire influençait significativement la profondeur d’insertion angulaire pour les électrodes de longueur identique. Des dimensions cochléaires plus petites ont entraîné une couverture angulaire plus importante que les cochlées plus grandes, soulignant l’importance de l’évaluation de la taille cochléaire lors de la planification chirurgicale (Figure 10).

L’insertion des électrodes a été réalisée manuellement sous contrôle visuel continu à l’aide du système d’entraînement utilisé dans cette étude. En conséquence, le protocole a été conçu pour standardiser la manipulation, l’angulation et la trajectoire des électrodes au sein de ce modèle plutôt que d’évaluer des indicateurs de performance procéduraux. Le critère principal a été une évaluation qualitative de la trajectoire des électrodes et de la position finale dans le modèle d’entraînement, avec tous les chirurgiens internes obtenant un positionnement optimal de manière reproductible à travers toutes les variations anatomiques représentées, sous supervision senior.

Figure 1 : Système d’entraînement avancé pour l’insertion d’électrodes d’implant cochléaire ainsi que des modèles transparents de l’oreille interne de différentes anatomies. (A) Le panneau gauche montre l’assemblage du système d’entraînement à l’insertion d’électrodes. (B) Modèles cochléaires de toutes les différentes anatomies de l’oreille interne testés dans cette étude. (C) Gros plan de la récession faciale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine. 

Figure 2 : Pinces à prise souple tenant l’électrode en trois séquences différentes. (A,B) Séquences 1 et 2 montrant des façons sous-optimales de tenir l’électrode. (C) Séquence 3 montrant la manière optimale de tenir l’électrode, entourée par la pointe inclinée de la pince à prise souple. (D) Vue rapprochée de la pince avec une pointe composée de deux extrémités en demi-tube, maintenant fermement l’électrode juste derrière le stopper de l’array. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3 : Positionnement de l’électrode. (A) Le positionnement de l’électrode dans un angle inférieur-supérieur rapproche l’extrémité de l’ensemble d’électrodes de la paroi médiale (M) de la cochlée. (B) Le positionnement de l’électrode à un angle supérieur-inférieur conduit l’électrode vers la paroi latérale (L) de la cochlée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : Type de partition incomplète I. (A) Vue axiale de type IP I. (B) Modèle de coquille tridimensionnelle (3D) d’un type IP I montrant la partie cochléaire kystique. (C) L’électrode couvrant de manière optimale une profondeur angulaire de 360° dans une partie cochléaire kystique, évitant le chevauchement des électrodes. (D) Une insertion au-delà de 360° de profondeur angulaire peut entraîner un chevauchement des électrodes, comme le montre la flèche blanche. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine. 

Figure 5 : Partition incomplète type II. (A) Vue coronale de type IP II. (B) Modèle de coquille 3D de type IP II illustrant le développement normal de la virée basale de la cochlée jusqu’à 450°. (C) L’électrode couvrant de manière optimale une profondeur angulaire de 450° dans le type IP II. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 6 : Partition incomplète de type III. (A) Vue axiale et (B) coronale de type IP III. (C) Électrode à l’intérieur du canal auditif interne. (D) Électrode placée de façon optimale à l’intérieur de la partie cochléaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 7 : Cavité commune (CC). (A) Vue axiale et (B) coronale d’une cavité commune. (C) Insertion d’une électrode droite dans une cavité commune. La flèche blanche indique la luxation de la matrice d’électrodes à l’intérieur de l’IAC. (D) Placer correctement l’électrode dans la configuration optimale recommandée en boucle à l’intérieur de la cavité. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 8 : Hypoplasie cochléaire. (A) Vue coronale d’une cochlée hypoplasique avec la première moitié du tournant basal développée. (B) Modèle 3D de la cochlée hypoplasique pris pour l’insertion d’électrodes. (C) Pose d’une électrode de 12 mm de long couvrant toute la cochlée hypoplasique. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 9 : Aqueduc vestibulaire agrandi (EVA). (A) Vue coronale d’une EVA montrant la paroi latérale de la cochlée clairement jusqu’à 540°. (B) Modèle 3D de coque d’un cas EVA, illustrant la mesure de la longueur cochléaire pour une profondeur d’insertion angulaire de 540°. (C) Insertion optimale de l’électrode couvrant 540° de profondeur angulaire, indiquée par la flèche blanche. (D) Électrode surinsérée poussée au-delà de 540°, provoquant un chevauchement des canaux apical et médian, indiqué par la flèche jaune. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 10 : Anatomie normale en différentes tailles. (A,B) Effet des différentes tailles cochléaires sur la profondeur d’insertion des électrodes. Vue coronale de l’oreille interne anatomiquement normale de deux tailles différentes (valeur A de (A) 8,1 mm et (B) 10,4 mm). Dans une cochlée de plus petite taille, une insertion complète d’une électrode de 28 mm de long couvre environ 600° de profondeur angulaire, tandis que dans une cochlée de plus grande taille, elle ne couvre que 450°, comme indiqué par des flèches blanches. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Discussion

Cette étude offre un aperçu structuré des techniques optimales d’insertion d’électrodes à travers sept anatomies distinctes de l’oreille interne. Les aspects clés pour obtenir une insertion optimale de l’électrode incluent l’identification précise du type anatomique à partir de l’imagerie préopératoire, la compréhension des complications potentielles liées à l’insertion, ainsi que l’apprentissage de la manipulation sécurisée et confortable de l’électrode à l’aide d’outils chirurgicaux appropriés.

L’identification précise de l’anatomie de l’oreille interne lors de l’imagerie préopératoire dépend fortement de l’expérience du clinicien. Parmi les différents types, le type IP II et l’EVA peuvent se ressembler. Cependant, l’étendue de la paroi latérale visible dans la vue coronale diffère. Dans le type IP II, elle atteint jusqu’à 450°, tandis que dans les cas d’une EVA, elle est d’environ 540° et peut donc servir de caractéristique^{distinctive 9, 10, 11.} Alsughayer et al. ont rapporté en 2022 un repliement de la pointe de l’électrode lors de l’insertion d’une électrode longue longueur dans une malformation de type IP I, lorsque l’électrode a été poussée au-delà de 360° de la profondeur^{angulaire d’insertion 12}. Entre autres raisons, cela a été l’un des facteurs qui nous ont conduits à concevoir l’étude pour couvrir 360° dans le type IP I, 450° dans le type IP II, et 540° en EVA, évitant ainsi de placer l’électrode dans la région apicale kystique.

L’une des principales conclusions tirées de cette étude est que, quelle que soit la variation anatomique, guider des électrodes droites le long de la paroi latérale de la cochlée est avantageux. Cette approche facilite non seulement l’insertion complète, mais aide aussi à empêcher l’électrode d’entrer dans l’IAC, un problème particulier dans le type IP III et les malformations de cavité courantes. La résistance à l’insertion d’électrodes est une complication bien documentée dans la littérature, résultant de divers facteurs, tels que des variations anatomiques, les caractéristiques de conception des électrodes, la technique chirurgicale ou la rencontre de la pointe de l’électrode avec des structures^{intracochléaires 13}. Forcer davantage l’électrode lorsque la résistance se produit augmente le risque d’un flambement important de l’électrode, qui peut entraîner une insertion incomplète ou partielle. Pour éviter le risque de flambement, nous recommandons de rétracter légèrement l’ensemble d’électrodes puis de le réinsérer prudemment. Cette technique s’est révélée efficace, comme l’a confirmé la visualisation en temps réel sur le moniteur du système d’entraînement à l’insertion d’électrodes utilisé dans cette étude.

Aschendorff et al. ont précédemment rapporté l’utilisation de la navigation assistée radiologiquement pour le placement précis des électrodes en IP type III, une méthode nécessitant des systèmes spécialisés d’imagerie^{intraopératoire 14}. Cependant, cette approche est techniquement exigeante, nécessite la disponibilité d’une infrastructure technique appropriée et implique une augmentation considérable du temps intraopératoire. En revanche, la formation systématique à l’insertion d’électrodes offre une approche plus simple et plus économique pour réduire le risque de déplacement des électrodes.

En plus d’identifier correctement l’anatomie de l’oreille interne et de comprendre les défis liés à l’insertion spécifiques à chaque type anatomique, il est essentiel de savoir tenir correctement et confortablement l’électrode pour obtenir une insertion complète de l’électrode choisie. Les pinces à prise souple équipées d’électrodes droites MED-EL possèdent une pointe spécialement conçue avec deux demi-tubes, destinée à verrouiller solidement l’électrode et à assurer un contrôle précis lors de l’insertion. Respecter les instructions du fabricant est essentiel pour apprendre à manipuler les instruments en toute sécurité et efficacité. Choisir la longueur de l’électrode correspondant à la taille de la cochlée mesurée par la valeur A est une autre recommandation, en particulier pour les chirurgiens résidents suivant¹⁵.

La formation sur les os temporaux cadavériques est à la fois coûteuse et chronophage, et les spécimens présentant des malformations congénitales de l’oreille interne sont extrêmement rares. Le système avancé d’entraînement à l’insertion d’électrodes évalué dans cette étude répond à ces limites : il permet des tentatives de pratique illimitées, fournit une visualisation en temps réel du mouvement des électrodes dans le modèle cochléaire transparent, et permet à l’utilisateur d’ajuster la trajectoire d’insertion pour un placement optimal dans la cochlée.

Cette étude utilisait des variantes d’électrodes provenant d’un seul fabricant de CI. Par conséquent, les recommandations procédurales fournies sont spécifiques aux électrodes MED-EL et peuvent ne pas s’appliquer directement aux réseaux d’électrodes d’autres fabricants de CI. Une autre limitation découle de l’utilisation d’un polymère résine dans la fabrication de modèles de cochlées transparents, qui diffère des tissus biologiques par ses propriétés de friction, le retour tactile lors de l’insertion des électrodes, et l’absence de facteurs physiologiques, tels que le saignement ou l’élasticité tissulaire. Par conséquent, ces résultats et observations obtenus grâce à ce système d’entraînement doivent être interprétés avec prudence et soigneusement traduits en conditions in vivo .

Pour les quatre chirurgiens internes, ce fut la première expérience d’insertion d’une électrode dans des anatomies de l’oreille interne autres que l’anatomie normale. La capacité à observer visuellement l’électrode entrant dans la cochlée s’est avérée très instructive, soulignant la valeur éducative de ce système d’entraînement. Par exemple, en ajustant la trajectoire d’un angle inférieur-supérieur à un angle supérieur-inférieur, il était possible de visualiser comment la pointe de l’électrode se réorientait vers la paroi latérale, facilitant ainsi une insertion optimale dans la partie cochléaire et évitant la détournement. Le chirurgien principal considérait ce système de formation comme un outil éducatif précieux pour les chirurgiens résidents, offrant des opportunités d’apprentissage difficiles à atteindre en utilisant les os temporaux cadavériques.

Le système de formation avancé présenté dans cette étude permet aux jeunes chirurgiens de l’implant coétologique de pratiquer l’insertion d’électrodes dans un large éventail d’anatomies de l’oreille interne. Lors de l’insertion, maintenir une trajectoire supérieure-inférieure et guider l’électrode le long de la paroi latérale de la cochlée permet d’obtenir une insertion complète et réduit le risque de mauvais déplacement de l’électrode. Une planification préopératoire soignée, et surtout le choix d’un réseau d’électrodes adapté à la morphologie spécifique de l’oreille interne, minimise encore davantage les complications liées à l’insertion.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Électrodes d’implant cochléaire	MED-EL	172400FX	https://preferredproduct.com/cochlear-implant-electrode-forceps-w-longitudinal-groove-for-insertion-of-electrodes-w-base-0-8-1-3-mm-total-length-155mm/
BureauBrite 300 LED lumineuse 2X Loupe de bureau	Carson	https://vision-forward.org/product/gooseneck-desktop-led-lighted-magnifier/	Lentille grossissante de bureau
Microscope numérique	Tomlov	https://tomlov.com/products/tomlov-tm4k-digital-microscope
Système d’entraînement à insertion d’électrodes	MED-EL	39054	https://www.medel.com/hearing-solutions/accessories
Glycérine (99,5 %)	Doktor Klaus	1001881	https://www.doktor-klaus.com/glycerin/
Seringue	Sigma Aldrich	https://www.sigmaaldrich.com/AT/de/product/aldrich/z683620
Électrodes d’entraînement	Med-EL	https://www.medel.com/