Ici, nous introduisons une nouvelle approche - le nouage extracorporel laparoscopique pour l’occlusion des vaisseaux utérins pendant l’hystérectomie avec cerclage cervical dans le grand utérus. Un pousse-nœuds extracorporels laparoscopique est utilisé pour effectuer le cerclage cervical, obtenant une occlusion complète des artères utérines. Par la suite, les corps utéraux sont excisés pour améliorer la visibilité et faciliter le champ opératoire.
Article de méthode
Nouage extracorporel laparoscopique pour l’occlusion des vaisseaux utérins lors d’une hystérectomie avec cerclage cervical dans le grand utérus
* These authors contributed equally
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les grandes pathologies utérines bénignes touchent des millions de femmes dans le monde et imposent des coûts socio-économiques substantiels. Bien que l’hystérectomie reste le traitement définitif, les méthodologies de chirurgie mini-invasive (MIS), y compris les procédures vaginales et la laparoscopie, ont largement supplanté la laparotomie ouverte. Cependant, une hypertrophie utérine importante compromet l’espace de travail pelvien, obscurcit les structures anatomiques environnantes, ce qui peut nuire à la capacité du chirurgien à opérer efficacement et augmenter les risques d’hémorragie et de lésion des organes adjacents. Par conséquent, de nombreux chirurgiens gynécologues considèrent l’utérus ≥ l’équivalent de 17 semaines comme une contre-indication à l’hystérectomie laparoscopique totale (TLH). Nous avons conçu une nouvelle approche connue sous le nom de laparoscopique extracorporelle pour l’occlusion des vaisseaux utérins lors d’une hystérectomie avec cerclage cervical (LEKTUVOHCC) dans un grand utérus, comprenant un cerclage cervical utilisant un pousse-nœuds laparoscopique extracorporel pour l’occlusion en bloc des artères utérines et l’excision du corps utérin pour dégonfler l’utérus et optimiser le champ opératoire. Nous avons réalisé avec succès cette procédure dans 31 cas dans notre hôpital. Nous avons enregistré le temps opératoire (OT), les pertes sanguines peropératoires (IBL) et les complications per- et postopératoires, ainsi que la satisfaction des patients sur un suivi médian de 12 mois. La durée opératoire médiane était de 127 (100, 213) min ; la LMI moyenne était de 80 (50, 200) mL. Un LEKTUVOHCC complet a été atteint dans tous les cas (31/31, 100 %), avec une satisfaction rapportée par le patient dans 30/31 (96,77 %). Aucune complication significative n’a été observée pendant ou après la chirurgie. Cette approche permet de surmonter efficacement les défis hémostatiques et de visualisation de l’hystérectomie laparoscopique pour le grand utérus, tels que la dissection des artères sanguines utérines et la réduction de l’IBL, éliminant ainsi le risque de transfusion sanguine et réduisant les coûts des soins de santé. Cette technique est reproductible, facilite une adoption rapide et représente une avancée significative en matière de MIS.
Introduction
L’hystérectomie est la deuxième procédure gynécologique la plus répandue chez les femmes en âge de procréer pour traiter les troubles bénins. Chaque année, près de 600 000 femmes aux États-Unis subissent des hystérectomies 1,2. Les principales méthodes chirurgicales d’hystérectomie sont les techniques vaginales, abdominales ou laparoscopique3. Cependant, l’hystérectomie abdominale (AH) reste la norme par défaut pour les cas impliquant un utérus de ≥ 17 semaines, malgré son association avec des séjours prolongés à l’hôpital, une douleur postopératoire accrue, une morbidité liée aux plaies plus élevée et des résultats esthétiques sous-optimaux. En revanche, la chirurgie mini-invasive (MIS), englobant les approches vaginales et laparoscopique, offre des avantages significatifs, notamment une réduction des besoins en analgésiques, une mobilisation accélérée, une récupération accélérée, une diminution des séjours à l’hôpital et des résultats esthétiques avantageux, qui améliorent tous considérablement la satisfaction des patients en atténuant le stress mental et physique à long terme 4,5.
Les grands utérus présentent des défis uniques pour le MIS. Bien que l’AH soit généralement réservée aux utérus mesurant ≥ 17 semaines de taillegestationnelle 6, elle ne doit être utilisée qu’après que les approches MIS n’ont pas donné de résultats satisfaisants. Les grands utérus pelviens compromettent la triangulation du trocart et obstruent la visualisation claire de l’anatomie critique, augmentant ainsi les risques d’hémorragie et de lésions des organes adjacents7. Pour pallier ces contraintes, plusieurs stratégies d’appoint ont été proposées : la bivalence utérine transvaginale, la myomectomie précédant l’hystérectomie et la morcellement directe suite à la ligature de l’artère utérine8. Néanmoins, ces techniques prolongent le temps opératoire prolongé, nécessitent des compétences avancées en dissection et ne permettent pas toujours d’obtenir une hémostase fiable.
Nous avons mis au point une technique chirurgicale innovante appelée Laparoscopic Extracorporeal Knot-Fiting for Uterine Vessel Occlusion during Hystérectomie avec cerclage cervical (LEKTUVOHCC, ci-après dénommée « la technique »), un nouveau protocole optimisé pour les grands utérus. Cette procédure innovante utilise un pousse-noeud pour le cerclage cervical, réalisant une occlusion en bloc des deux artères utérines au niveau de l’isthme cervical. Par la suite, le corps utérin est excisé pour rétablir l’exposition pelvienne et faciliter la dissection paramétriale en toute sécurité. En combinant un contrôle vasculaire définitif avec une réduction ciblée des échantillons, cette technique surmonte le double défi d’une exposition pelvienne profonde restreinte et d’une hémostase difficile, réduisant considérablement la perte de sang peropératoire (IBL) et évitant le besoin de transfusion sanguine. Cette technique nécessite un minimum d’instrumentation supplémentaire, est simple à comprendre et est facilement reproductible dans divers contextes cliniques.
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer la faisabilité technique et l’innocuité de LEKTUVOHCC chez les patientes ayant un utérus de taille gestationnelle ≥ 17 semaines, et de délimiter les nuances procédurales qui facilitent sa mise en œuvre sûre et efficace dans la pratique clinique courante.
Protocole
Le protocole de l’étude a reçu l’approbation de l’Institutional Review Board de l’hôpital de l’Université de Hong Kong-Shenzhen (IRB No. [2025]069), et tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit pour la publication. Les spécifications détaillées des instruments chirurgicaux, des sutures et d’autres matériaux sont répertoriées dans la table des matériaux.
1. Planification du LEKTUVOHCC
- Soumettre tous les candidats à un bilan préopératoire standardisé, qui comprend un examen pelvien en position de lithotomie ; Échographie transvaginale pour déterminer le volume utérin.
- Établir les critères d’inclusion suivants : 1) La taille de l’utérus ≥ 17 semaines de gestation et ≤ l’équivalent gestationnel de 28 semaines à l’échographie ; 2) indication clinique de la technique ; 3) maîtrise de la langue locale écrite et parlée (chinois dans cette étude).
- Fixer les critères d’exclusion suivants : 1) la taille de l’utérus < 17 semaines d’équivalent gestationnel ; 2) contre-indications à la laparoscopie (p. ex., atteinte cardiorespiratoire grave) ; 3) une tumeur maligne gynécologique connue ou suspectée ; 4) hystérectomie par césarienne concomitante ou réparation d’un prolapsus des organes pelviens ; 5) léiomyomes cervicaux prédominants ou léiomyomes à ligaments larges ; 6) incapacité à se conformer au suivi ou à communiquer dans la langue locale (chinois dans cette étude).
- Inscrivez les patients répondant à tous les critères d’inclusion et à aucun des critères d’exclusion, et procédez à l’exécution de la technique.
- Discutez des avantages prévus et des risques spécifiques, y compris les saignements incontrôlés pouvant nécessiter une transfusion sanguine, la conversion en laparotomie ouverte, les lésions d’organes adjacents et l’infection du site chirurgical.
- Après avoir obtenu le consentement éclairé, administrer l’injection d’énoxaparine sodique (100 AXaUI/kg, voir la table des matières) pour la prophylaxie de la thrombose périopératoire.
- Demandez à un anesthésiste d’administrer une anesthésie générale endotrachéale et de surveiller les signes vitaux.
REMARQUE : Une évaluation continue de la circulation, de l’oxygénation, de la ventilation et de la température du patient est essentielle tout au long de la période d’anesthésie. - Administrer des antibiotiques prophylactiques périopératoires par voie intraveineuse 30 minutes avant la chirurgie ; utiliser le céfuroxime (1,5 g, voir le tableau des matériaux) en suivant les protocoles de l’hôpital, sauf s’il y a des antécédents allergiques.
2. Procédure
- Après avoir stérilisé la peau, confirmez le site optimal pour l’insertion du trocart, en particulier pour le trocart initial (Figure 1). Insérez le premier trocart de 10 mm à un point à mi-chemin entre l’ombilic et l’apophyse xiphoïde pour éviter les adhérences denses. Etablir le pneumopéritoine avec du CO2 à 12 mmHg et un débit de 20 L/min. Sous guidage laparoscopique, placez un port de 5 mm dans le quadrant inférieur droit et deux ports de 5 mm dans le quadrant inférieur gauche.
- Examiner la cavité abdominale par laparoscopie pour déterminer la faisabilité de la technique.
- Effectuer une coagulation et une résection du ligament infundibulo-pelvien si une abnexectomie est indiquée.
- Cousez un point et faites des nœuds au niveau de la paroi latérale utérine avec une suture, pour tirer l’utérus afin d’exposer les structures anatomiques pelviennes (Figure 2A). Tirez la suture vers la gauche pour exposer les structures anatomiques droites, telles que le ligament rond droit et le ligament large, et vice versa pour exposer les structures anatomiques gauches.
- Procéder à la coagulation et à la transsection du ligament utéro-ovarien si une salpingectomie est indiquée (Figure 2B). Électrocoagulez et sectionnez le ligament rond (Figure 2C), puis séparez les couches antérieure et postérieure du ligament large par la suite (Figure 2D).
- Utilisez le Knot-Pusher (voir le tableau des matériaux) pour former un nœud de Roeder avec une suture tressée en polyglactine synthétique résorbable (taille 1, voir le tableau des matériaux) autour de l’isthme cervical (Figure 3A, B). Injectez de la vasopressine diluée dans l’espace entre le fibrome utérin et le myomètre (Figure 3C), tirez le nœud de Roeder plus loin vers l’avant pour obstruer complètement les vaisseaux utérins pendant que le corps utérin blanchit et se raffermit, sa couleur devenant violet foncé pâle et uniforme (Figure 3D).
- Transectez le corps utérin de 1,0 à 1,5 cm au-dessus de la ligne du cerclage à l’aide de ciseaux (Figure 4A). Exécutez la ligature en boucle autour du moignon cervical résiduel pour renforcer l’hémostase avec le nœud de Roeder extracorporel. (Figure 4B).
- Inciser le péritoine vésico-utérin à l’aide d’un crochet unipolaire pour exposer les artères utérines (Figure 5A). Coaguler et diviser les vaisseaux utérins (Figure 5B).
- Effectuez une colpotomie circonférentielle au niveau du fornix vaginal à l’aide d’un crochet monopolaire (Figure 6A), morcellez complètement l’utérus avec des ciseaux (Figure 6B) et extrayez l’échantillon par voie transvaginale sous visualisation laparoscopique directe (Figure 6C).
- Effectuez la fermeture péritonéale et vaginale du moignon à l’aide d’une suture tressée en polyglactin synthétique résorbable (taille 2-0, voir tableau des matériaux).
REMARQUE : La technique est illustrée dans un schéma (figure 7A) et la photo du dispositif de typage de nœud extracorporel est illustrée à la figure 7B.
3. Prise en charge postopératoire
- Enregistrez les paramètres peropératoires et postopératoires, y compris la durée de l’opération, la perte de sang peropératoire (IBL) basée sur le drainage sous vide et les complications périopératoires associées.
- Demandez aux patientes d’éviter les rapports vaginaux pendant les 3 mois suivant la chirurgie.
- Effectuer le suivi des patients 2 semaines, 6 mois et 1 an après la chirurgie.
- Calculez le taux de réussite objectif et le taux de réussite subjectif.
- Demandez aux patients de remplir le questionnaire Patient Global Impression of Improvement (PGI) pour évaluer l’état postopératoire par rapport à l’état avant l’intervention chirurgicale. À l’aide d’une seule question, évaluez la condition sur une échelle allant de « 1. Beaucoup mieux » à « 7. Bien pire".
REMARQUE : Nous avons considéré un taux de réussite objectif de nos soins médicaux si l’achèvement de la technique était obtenu sans conversion en hystérectomie abdominale, et un taux de réussite subjectif de nos soins médicaux si l’IGP était ≤ 2.
- Demandez aux patients de remplir le questionnaire Patient Global Impression of Improvement (PGI) pour évaluer l’état postopératoire par rapport à l’état avant l’intervention chirurgicale. À l’aide d’une seule question, évaluez la condition sur une échelle allant de « 1. Beaucoup mieux » à « 7. Bien pire".
Résultats
Nous avons réalisé avec succès le nouage extracorporel laparoscopique pour l’occlusion des vaisseaux utérins lors d’une hystérectomie avec cerclage cervical (LEKTUVOHCC) chez 31 patientes au cours des 2 dernières années. Leur âge médian était de 48 (44, 49) ans et leur IMC médian était de 21,25 (21,35, 25,42) kg/m². Six patientes (19,35 %) étaient nullipares, 12 sur 31 (38,71 %) avaient une parité vaginale de 0 et 9 sur 31 (29,03 %) avaient des antécédents de césarienne. L’utérus mesurait une médiane de 20 (18, 22) semaines d’équivalent gestationnel. Dix patients (32,26 %) avaient des antécédents de chirurgie abdominale et 12 (38,71 %) présentaient une anémie préopératoire. La chirurgie était indiquée pour la ménométrorragie chez 18/31 (58,06 %) et les symptômes compressifs chez 11/31 (35,48 %). La perte sanguine peropératoire médiane était de 80 (50, 200) ml, et un seul patient (3,23 %) a nécessité une transfusion peropératoire. La baisse médiane de l’hémoglobine périopératoire (HGB) était de 5 (1, 15) g/dL. Le temps opératoire médian (OT) était de 127 (100, 213) min. Les résultats ont indiqué un taux de réussite objectif de 100 % et un taux de réussite subjectif de 96,77 % (voir le tableau 1, le tableau 2 et le tableau 3). L’effet de la courbe d’apprentissage est démontré par des réductions significatives de l’OT médiane (116 min vs 214 min) et de l’IBL médiane (60 mL vs 150 mL) après les 15 premiers cas (p < 0,05 ; Tableau 4). En postopératoire, les patients sont restés hospitalisés pendant une durée médiane de 3 (2,5) jours. Au cours d’un suivi médian de 12 (7, 19) mois, aucune complication périopératoire n’a été observée (tableau 1).
Figure 1 : Placement laparoscopique du trocart primaire de 10 mm à mi-chemin entre l’ombilic et l’apophyse xiphoïde. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Coagulation et section des ligaments utéro-ovarien, rond et large. (A) Tirez la suture vers la gauche pour exposer les structures anatomiques droites. (B) Coagulation et section du ligament utéro-ovarien gauche. (C) Transection du ligament rond droit. (D) Transection du ligament large droit Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Étapes chirurgicales de la méthode de nouage extracorporel laparoscopique pour l’occlusion des vaisseaux utérins. (A) Placez la suture autour de l’isthme cervical. (B) Former un nœud de Roeder extracorporel. (C) Injectez de la vasopressine diluée dans l’espace entre le fibrome utérin et le myomètre. (D) Tirez le nœud de Roeder plus loin vers l’avant pour obstruer complètement les vaisseaux utérins. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Réduction tutérale séquentielle et renforcement du cerclage cervical. (A) Transecter le corps utérin de 1,0 à 1,5 cm au-dessus de la ligne du cerclage à l’aide de ciseaux. (B) Exécutez la ligature en boucle autour du moignon cervical résiduel pour renforcer l’hémostase avec le nœud de Roeder extracorporel. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Étapes chirurgicales pour révéler les artères utérines et sectionner les vaisseaux utérins. (A) Inciser le péritoine vésico-utérin avec un crochet unipolaire pour exposer les artères utérines. (B) Coaguler et diviser les vaisseaux utérins. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Colpotomie et prélèvement d’échantillons. (A) Effectuer une colpotomie circonférentielle au niveau du fornix vaginal avec un crochet monopolaire. (B) Morceller complètement l’utérus avec des ciseaux. (C) Extraire l’échantillon par voie transvaginale sous visualisation laparoscopique directe. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 7 : Schéma de principe de l’approche et photo du dispositif de nouage extracorporel. (A) Schéma de principe de LEKTUVOHCC. (B) La photo du dispositif de nouage extracorporel. Abréviation : LEKTUVOHCC = Laparoscopic Extracorporeal Knot-Tying for Uterine Vessel Occlusion during Hystérectomie avec cerclage cervical. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Caractéristique | Paramètres de base et résultats chirurgicaux (n=31) |
| Âge | 48 (44, 49) ans |
| IMC | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Parité totale n( %) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Parité vaginale n( %) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Parité par césarienne n( %) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| La taille utérine médiane | 20 (18, 22) semaines de gestation |
| Antécédents de chirurgie abdominale n( %) | 10 (32.26%) |
| Anémie n( %) | 12 (38.71%) |
| Ménométrorragies n( %) | 18/31 (58.06%) |
| Symptômes compressifs n( %) | 11/31 (35.48%) |
| Perte de sang peropératoire | 80 (50, 200) mL |
| Taux de transfusion peropératoire n( %) | 1 (3.23%) |
| Baisse du taux d’hémoglobine | 5 (1, 15) g/dL |
| Temps de fonctionnement | 127 (100, 213) minutes |
| Durée postopératoire de l’hôpital | 3 (2,5) jours |
| Durée du suivi | 12 (7, 19) mois |
| Complications | Aucun |
| Taux de réussite objectif | 100% |
| Taux de réussite subjectif | 96.77% |
Tableau 1 : Données démographiques de référence et résultats chirurgicaux chez 31 patients subissant une étude LEKTUVOHCC. Les variables comprennent l’âge, l’IMC, la parité, la taille de l’utérus (équivalent gestationnel en quelques semaines), les antécédents de chirurgie abdominale antérieure, l’anémie préopératoire, l’ergothérapie, l’IBL, la baisse de l’hémoglobine périopératoire, la durée du séjour à l’hôpital et les taux de réussite objectifs et subjectifs. Abréviations : LEKTUVOHCC = Nœud extracorporel laparoscopique pour l’occlusion des vaisseaux utérins lors d’une hystérectomie avec col de l’utérus ; IMC = indice de masse corporelle ; OT = temps opératoire ; IBL = perte de sang peropératoire.
| Approche chirurgicale | Nombre de Pateints |
| Pas de conversion à la laparotomie | 31 |
| Conversion à la laparotomie | 0 |
| Taux de réussite objectif | 100% |
Tableau 2 : Calcul du taux de réussite objectif. Le succès objectif est défini comme l’achèvement de l’hystérectomie laparoscopique sans conversion en laparotomie ouverte ; Les 31 procédures ont été menées à bien avec succès, ce qui a donné un taux de réussite de 100 %.
| Échelle IGP | Nombre de patients |
| IGP ≤ 2 | 30 |
| IGP >2 | 1 |
| Taux de réussite subjectif (IGP≤2) | 96.77% |
Tableau 3 : Évaluation du taux de réussite subjectif. Le taux de réussite subjectif a été calculé en divisant le nombre de patients ayant l’impression globale du patient d’amélioration ≤ 2 par le nombre total de patients. Le cas patient 7 qui avait une IBL de 750 mL a donné la réponse « 3. légèrement mieux" sur l’enquête par questionnaire IGP ; Les 30 patients restants ont été satisfaits de la procédure et ont donné la réponse « 1. Beaucoup mieux » ou « 2. Beaucoup mieux" sur l’enquête par questionnaire IGP. Abréviation : PGI, Patient Global Impression.
| Résultats chirurgicaux | Groupe A (n = 15) | Groupe B (n = 16) | Valeur P |
| Temps opératoire, min | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Perte de sang peropératoire, mL | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Tableau 4 : Résultats chirurgicaux concernant la courbe d’apprentissage de la procédure. Analyse comparative des cohortes LEKTUVOHCC précoces (cas 1 à 15, groupe A) par rapport aux cohortes plus tardives (cas 16 à 31, groupe B). L’effet de la courbe d’apprentissage est démontré par des réductions significatives de l’OT médiane (116 min vs 214 min) et de l’IBL médiane (60 mL vs 150 mL) après les 15 premiers cas (p < 0,05). Abréviation : LEKTUVOHCC, laparoscopic extracorporeal knot-linking for Uterine Vessel Occlusion during Hystérectomie avec cervicale ; OT = temps opératoire ; IBL = perte de sang peropératoire.
Discussion
De nombreux chirurgiens gynécologues considèrent l’utérus de ≥17 semaines comme une contre-indication relative à l’hystérectomie laparoscopique totale (TLH) en raison de la vascularisation utérine tortueuse et nettement distendue, qui complique le contrôle vasculaire sécurisé et augmente les taux de conversion9. Le principal défi technique dans ces cas est d’obtenir une occlusion sûre et fiable des artères utérines. Actuellement, l’électrocoagulation bipolaire et les pinces vasculaires en titane sont les principales modalités de contrôle des vaisseaux ; Cependant, les deux nécessitent une dissection approfondie pour squelettiser les vaisseaux utérins et les uretères, prolongeant ainsi le temps opératoire et augmentant la complexité de la procédure, en particulier lorsque le calibre du vaisseau est de grandetaille 10. De plus, l’énergie bipolaire risque d’entraîner des lésions thermiques collatérales à l’uretère, tandis que le serrage mécanique peut entraîner un glissement de la paroi du vaisseau et une hémorragie secondaire lors du relâchement de la pince. Ces inconvénients ont limité l’applicabilité de la TLH chez les patientes ayant un utérus considérablement élargi.
Nous introduisons le nouage extracorporel laparoscopique pour l’occlusion des vaisseaux utérins lors d’une hystérectomie avec cerclage cervical (LEKTUVOHCC), une nouvelle technique mini-invasive conçue pour les utérus nettement élargis. Nos résultats ont confirmé que cette technique est à la fois réalisable et efficace même dans un utérus d’une taille d’environ 28 semaines de gestation. La procédure a commencé par la mise en place d’un pousse-noeud laparoscopique extracorporel pour façonner un noeud de Roeder autour de l’isthme cervical, obtenant ainsi une occlusion en bloc des artères utérines. Une fois le contrôle vasculaire assuré, le corps utérin est transecté par voie supracervicale pour réduire rapidement la masse de l’échantillon. Cette approche par étapes rétablit l’exposition pelvienne profonde, optimise la visualisation des structures critiques et permet une dissection précise tout au long de l’opération.
Étant donné que la nouvelle chirurgie que nous avons conçue consiste à placer la ligature cervicale autour de l’isthme cervical, s’il y avait des fibromes cervicaux ou des fibromes de ligaments utérins, ils peuvent empêcher la ligature cervicale d’être positionnée avec précision et serrée correctement, augmentant ainsi le risque de glissement de la ligature cervicale. Pour garantir l’efficacité de la ligature et garantir la sécurité du patient, ainsi que le risque d’hémorragie massive due à un serrage inadéquat ou à un glissement de la ligature, nous avons décidé d’exclure les patients présentant ces deux types de fibromes à localisation spéciale.
Nos données ont indiqué que cette technique a permis d’obtenir une perte de sang peropératoire médiane (LBI) de seulement 80 ml, nettement inférieure aux moyennes rapportées par Purohit et al. et Tchartchian et al.11,12. Le taux de transfusion sanguine était de 3,23 % dans notre étude, ce qui était beaucoup plus bas que celui rapporté par Mamik et al., avec une IBL médiane de 275 mL et un taux de transfusion de 8,4 %13. En réduisant considérablement l’IBL, cette technique minimise le recours à la transfusion allogénique, qui comporte des risques bien documentés de complications infectieuses et immunologiques14 et aide à conserver les réserves limitées d’érythrocytes, répondant ainsi à des préoccupations de santé publique plus larges liées à la pénurie de produits sanguins15.
L’analyse de notre courbe d’apprentissage institutionnelle a en outre démontré que l’IBL et le temps opératoire (OT) ont diminué de manière significative après environ 15 cas. Dans la seconde moitié de notre cohorte (cas 16-31), l’IBL et l’OT médianes ont été significativement réduites par rapport aux 15 premiers cas (116 min vs 214 min, 60 mL vs 150 mL), ce qui indique que la maîtrise de cette technique pour le grand utérus peut être atteinte après une série relativement courte de procédures. Cela contraste avec les 50 à 60 cas généralement nécessaires pour maîtriser l’hystérectomie laparoscopique conventionnelle16 et les environ 20 cas nécessaires pour maîtriser l’hystérectomie robotique dans le grand utérus17. Une telle courbe d’apprentissage raccourcie accélère non seulement la diffusion sûre de la technique, mais améliore également l’efficacité chirurgicale, atténuant davantage les risques associés à l’ergothérapie et à l’IBL prolongés.
Les principales caractéristiques de cette technique sont les suivantes :
Le meilleur site pour l’insertion de trocart
La procédure a commencé par l’établissement d’un trocart optique de 10 mm à mi-chemin entre l’ombilic et le processus xiphoïde, ce qui a optimisé la visualisation crânienne et la triangulation des instruments. Trois ports supplémentaires de 5 mm ont permis un accès direct à l’utérus-ovaire et aux ligaments larges tout en préservant le positionnement ergonomique de la main.
Division des ligaments utéro-ovarien, rond et large
Avec le pneumopéritoine en place, les ligaments utéro-ovarien, rond et large ont été coagulés et transectés séquentiellement. Cette division ligamentaire a complètement mobilisé les annexes annexielles, dégagé les surfaces utérines antérieures et latérales et créé un espace de travail pour le cerclage cervical ultérieur.
Cerclage intracervical à nœud de Roeder pour l’occlusion de l’artère utérine en bloc
Un pousse-nœud extracorporel a été utilisé pour positionner une suture de polyglatine tressée de taille 1 autour de l’isthme cervical, où un nœud de Roeder est noué et tendu à la position 10 heures. Une fois complètement avancé, le blanchiment uniforme du corps utérin a confirmé l’occlusion artérielle complète. Pour assurer une hémostase soutenue, deux nœuds de Roeder supplémentaires ont été appliqués séquentiellement sur le moignon cervical résiduel. Dans notre série, un seul patient cas 7, dont l’utérus mesurait environ 28 semaines d’équivalent gestationnel, avait une IBL de 750 mL et a nécessité une transfusion sanguine. L’enquête a révélé que le nœud initial avait été sous-tendu, ce qui a entraîné une fermeture incomplète du navire. Cette expérience nous a amenés à normaliser la surveillance de la tension des nœuds et à affiner notre technique de liage, après quoi aucune autre transfusion n’a été nécessaire.
Injection de vasopressine diluée dans le myomètre utérin avant ligature de l’anse
Avant le cerclage cervical, de la vasopressine diluée a été injectée dans le myomètre pour induire une contraction myométriale vigoureuse. Cette constriction médiée par la vasopressine « traite » le sang intramural dans la circulation systémique, rendant la paroi utérine pâle et turgescente. Au moment du blanchiment maximal, un nœud de Roeder a été avancé autour de l’isthme cervical pour effectuer une occlusion en bloc des artères utérines, empêchant ainsi un saignement rétrograde dans l’échantillon imminent. Conceptuellement analogue à une transfusion sanguine autologue in situ , cette manœuvre a facilité le retour du sang utérin retenu dans la circulation systémique de la patiente avant la section du corps utérin. Bien qu’une légère baisse de l’hémoglobine périopératoire soit attendue, deux patients de notre série ont présenté des gains postopératoires de HGB, reflétant très probablement le volume intramural réinjecté. Par rapport à la TLH conventionnelle, ce protocole augmenté par la vasopressine a considérablement réduit l’IBL net.
Réduction tumorale supracervicale et mobilisation de la vessie avant la division des vaisseaux utérins
Pour développer les espaces chirurgicaux, le corps utérin a d’abord été retiré, puis la réflexion de la vessie a été effectuée en incisant le péritoine vésico-utérin, qui expose complètement les vaisseaux utérins pour la coagulation et la division en bloc .
Conclusion
Le nouage extracorporel laparoscopique pour l’occlusion des vaisseaux utérins pendant l’hystérectomie avec cerclage cervical (LEKTUVOHCC) offre une solution robuste et peu invasive pour l’utérus équivalente à 17 semaines de gestation ≥. En intégrant la ligature extracorporelle du nœud de Roeder à l’isthme cervical, en réalisant une occlusion de l’artère utérine en bloc , avec une réduction tu-vasculaire par étapes, cette technique minimise considérablement l’IBL, évite la transfusion sanguine allogénique et rationalise le flux de travail opératoire. Ce protocole en deux étapes préserve l’ergonomie laparoscopique standard, raccourcit la récupération postopératoire et réduit l’utilisation des ressources de santé. Notre série a démontré que la compétence procédurale et la réduction concomitante du temps opératoire (OT) et de la perte de sang peropératoire (IBL) se sont produites après environ 15 cas, reflétant une courbe d’apprentissage relativement courte par rapport à l’hystérectomie laparoscopique ou robotique conventionnelle pour le grand utérus.
La nouvelle procédure ne nécessite aucun équipement particulier. Tout ce qu’il faut, c’est un simple dispositif de nouage, qui est très bon marché et facilement disponible, il vaut donc la peine d’être promu dans les zones reculées ou dans les hôpitaux de base.
Les limites de cette étude monocentrique comprennent sa cohorte relativement petite et sa conception non randomisée. Pour corroborer ces résultats prometteurs, nous prévoyons un essai contrôlé randomisé multicentrique avec une taille d’échantillon élargie afin d’évaluer rigoureusement le profil d’innocuité, l’efficacité et le rapport coût-efficacité de la technique dans la prise en charge de la grande pathologie utérine bénigne.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts financier ou non financier pertinent à déclarer.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier l’équipe de soins infirmiers chirurgicaux et les coordinateurs de recherche de l’hôpital de l’Université de Hong Kong-Shenzhen pour leur aide précieuse dans la prise en charge des patients et l’acquisition de données. Ce travail n’a reçu aucun soutien financier extérieur.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Céfuroxime sodique pour injection & nbsp ; | VOUS SOUCIEZ, Chine | H20063758 | Antibiotiques prophylactiques |
| Dispositif de saisie extracorporel à nœuds | MEDTRAINING, Chine | MT005 | Diamètre x Longueur 5 x 330 mm |
| Énoxaparine sodique pour injection & nbsp ; | TECHDOW, Chine | H20056847 | Prophylaxie de la thrombose périopératoire |
| Trocars 5 mm ; | KARL STORZ, Allemagne | 30160X | Équipement endoscopique |
| Trocars 10 mm ; | KARL STORZ, Allemagne | 30160 H2 | Équipement endoscopique |
| VICRYL 1 | ETHICON, États-Unis | VCP752D | Suture tressée absorbable |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, États-Unis | VCP317H | Suture tressée absorbable |
Références
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Réimpressions et autorisations
