Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique combinée au drainage percutané dans le traitement du syndrome des canaux pancréatiques disjoints

Résumé

La combinaison de la CPRE et de la DCP permet de traiter le DPDS de manière sûre et efficace grâce à une procédure peu invasive. Cette étude se concentre sur le traitement du DPDS avec la CPRE et la DCP, visant à augmenter le taux de réussite chirurgicale grâce à la technique du double fil guide et la localisation par coloration au bleu de méthylène.

Résumé

Le syndrome du canal pancréatique déconnecté (DPDS), résultant d’une lésion ou d’une maladie pancréatique, est de plus en plus répandu et pose d’importants défis dans la prise en charge clinique en raison de ses complications associées : fuite de sécrétions pancréatiques, inflammation et infection. Le DPDS se caractérise par la fuite de sécrétions pancréatiques dans les tissus environnants ; Cette fuite résulte souvent d’un traumatisme, de complications postopératoires ou d’une pancréatite chronique. Les complications qui en résultent peuvent gravement nuire à la qualité de vie du patient, nécessitant des approches thérapeutiques efficaces et innovantes. Bien que les stratégies de prise en charge traditionnelles du DPDS incluent la réparation chirurgicale et la prise en main conservatrice, ces stratégies sont souvent associées à une morbidité élevée et des complications. Les limites de ces approches conventionnelles soulignent le besoin urgent de modalités de traitement alternatives qui réduisent à la fois l’invasivité chirurgicale et les risques associés à la réparation chirurgicale. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une technique bien établie pour diagnostiquer et traiter des affections liées aux canaux biliaires et pancréatiques. Face à ces défis, il est crucial d’explorer de nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques. La littérature récente suggère que la combinaison de la CPRE et des techniques de drainage percutané (PCD) pourrait offrir une alternative prometteuse, pouvant améliorer les résultats pour les patients atteints de DPDS. Cette étude vise à étudier l’efficacité et la sécurité de la CPRE combinée au drainage percutané dans le traitement du DPDS, fournissant des perspectives novatrices sur son application clinique.

Introduction

Le DPDS a été décrit pour la première fois par Kozarek¹. La cause sous-jacente la plus fréquente du syndrome du canal pancréatique disconnecté (DPDS) est la pancréatite nécrosante aiguë. L’incidence du DPDS chez les patients atteints de pancréatite nécrosante varie de 16,0 % à 46,3 ^%. Les manifestations cliniques incluent des fuites persistantes des canaux pancréatiques ; épisodes de pancréatite obstructive récurrente ; des accumulations récurrentes de liquide autour du pancréas, y compris des pseudokystes ; et une altération des fonctions exocrines pancréatiques et endocriniennes. De plus, les patients peuvent développer une ascite pancréatique ou un effondrement pleural pancréatique ; des pseudoanévrismes provoquant des hémorragies dans les vaisseaux péripancréatiques ; et l’hypertension portale liée à la pathologie pancréatique.

Chez les patients atteints de DPDS causé par une pancréatite nécrosante aiguë, la progression de la maladie est complexe et prolongée, impliquant souvent une séquence de nécrose transmurale pancréatique, d’interruption des canaux pancréatiques et de nécrose pancréatique^{encapsulée 4}. Actuellement, il n’existe pas de plan de traitement standard pour les patients atteints de DPDS ; Par conséquent, un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels.

Le traitement du DPDS comprend principalement un traitement conservateur, le drainage percutané (PCD), le traitement endoscopique et la chirurgie. Actuellement, le traitement endoscopique, qui comprend la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et l’échographie endoscopique (EUS), est devenu une approche populaire pour le DPDS. Comparé au drainage transmural guidé par EUS, la CPRE correspond davantage au drainage naturel de la grande papille^{duodénale 5}. Cependant, certaines études ont montré que le taux d’échec de la CPRE seule dans le traitement du DPDS peut atteindre jusqu’à 75 ^%6, et seulement environ un tiers des patients réussissent uniquement avec le drainage de la^{DPC 7}. La combinaison de la CPRE et de la DCP peut améliorer significativement les résultats du traitement⁸.

Dans cette étude, nous nous sommes concentrés sur le traitement du DPDS avec la CPRE et la DCP, et avons augmenté le taux de réussite chirurgicale grâce à la technique du double fil guide et la localisation par coloration au bleu de méthylène. Nous avons présenté un cas illustrant nos techniques chirurgicales et méthodes de guidage intraopératoire ; Nous avons également évalué les résultats du traitement du patient. Un patient masculin de 64 ans avait de longs antécédents de pancréatite et de fistule pancréatique. Le patient a subi une chirurgie laparoscopique pour retirer le tissu nécrotique et drainer le liquide d’une pancréatite nécrosante biliaire aiguë trois mois avant la visite à l’hôpital. L’opération comprenait également une gastrostomie et la pose d’une sonde d’alimentation jéjunale. De plus, le patient a subi trois procédures de PCD pour retirer le tissu pancréatique nécrotique. Après l’opération, le PCD drainait environ 300 mL de liquide pancréatique chaque jour. Bien que la pancréatite aiguë ait été résolue, la PCD continuait à écouler du liquide pancréatique clair. Le patient a subi une CPRE et une PCD via la technique du double fil guide et une localisation avec une coloration au bleu de méthylène. Le suivi 12 mois après l’intervention a confirmé un drainage suffisant et efficace ainsi qu’une guérison complète du tube sinusal, minimisant ainsi le risque de complications.

À travers ce rapport, nous visons à démontrer la faisabilité et l’efficacité de cette approche combinée et à fournir des informations précieuses sur le traitement endoscopique du DPDS. En fin de compte, les résultats de cette étude pourraient aider à orienter la prise de décision clinique et à améliorer le taux de réussite de la CPRE dans ce domaine complexe de la médecine.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du cinquième hôpital affilié de la Southern Medical University. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient avant la procédure.

1. Sélection des patients

1. Confirmez l’indication de la chirurgie. Ici, le PCD drainait environ 300 mL de liquide pancréatique chaque jour après la chirurgie initiale.

2. Consentement éclairé

1. Discutez de la procédure chirurgicale, des risques, des avantages et des alternatives avec le patient, et assurez-vous qu’un consentement éclairé soit obtenu.

3. Examen préopératoire

1. Effectuer des analyses de laboratoire de routine, incluant une ligne sanguine complète et des profils de coagulation.
2. Réaliser des examens préopératoires de tomodensitométrie améliorée (CT) et de cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) afin de localiser les collections de liquide pancréatique et d’évaluer le canal pancréatique principal (MPD).

4. Installation opérationnelle

1. Administrez une anesthésie générale selon les protocoles standards.
2. Positionnez le patient en position latérale gauche, qui correspond à la position normale de la CPRE.
3. Préparez le duodénoscope, la machine à rayons X, la lunette électronique des voies biliaires et les matériaux chirurgicaux.

5. Technique chirurgicale

1. Insérez le duodénoscope.
   1. Faites passer l’endoscope par la gorge, l’œsophage et l’estomac en séquence.
   2. Identifier le signe du coucher du soleil — une caractéristique endoscopique — au niveau du pylore, puis entrer dans le duodénum et effectuer un examen approfondi afin d’évaluer la présence d’ulcères ou d’autres pathologies du tube digestif.
   3. Ensuite, localisez la papille duodénale principale et positionnez l’endoscope de manière appropriée pour faciliter une évaluation ultérieure.
2. Intubez le patient.
   1. Insérez le cathéter à la position 13h. Après avoir doucement poussé le fil guide à travers le cathéter, tirez vers l’arrière le piston de la seringue pour aspirer et vérifier la présence de liquide pancréatique canal.
   2. Ensuite, utilisez une radiographie pour confirmer que le fil guide est dans le conduit pancréatique (Figure 1A). Ensuite, injectez l’agent de contraste approprié pour visualiser clairement le MPD.
      REMARQUE : Pendant le processus d’intubation, le chirurgien principal et l’assistant doivent coordonner étroitement leurs actions. L’orientation de l’intubation et la sensibilité tactile de l’assistant sont toutes deux très importantes. Il est important d’éviter une intubation forcée ou une insertion forcée de fil guide.
   3. Faites une incision de 2 mm sur la grande papille duodénale à la position 13 heures avec un scalpel. Ensuite, gonflez lentement un cathéter ballonnet pour dilater la papille pendant 1 minute, en maintenant la pression de gonflage à 2 atmosphères.
3. Explorez l’utilisation d’un endoscope électronique pour voiles biliaires.
   1. Injectez un agent de contraste approprié à travers le tube PCD jusqu’à ce que la cavité DPDS soit entièrement visualisée. Confirmez la relation anatomique entre la MPD et la cavité du DPDS à l’aide d’imagerie aux rayons X (Figure 1A).
   2. Ensuite, insérez un fil-guide zèbre. Dilatez progressivement le tube sinusal à 12 French (Fr) le long du fil guide à l’aide d’une gaine.
   3. Après avoir inséré l’endoscope à travers la gaine, explorez soigneusement la cavité du DPDS et localisez le fil-guide endoscopique.
   4. Lors de l’exploration avec le scope des voies biliaires, injectez continuellement du sérum physiologique et utilisez un nettoyage à pression négatif intermittent pour garder une vue dégagée. Ensuite, si la cavité du DPDS est redressée, utilisez un filoscope de canal biliaire rigide.
4. Ponter le canal pancréatique perturbé.
   1. D’abord, ajustez à plusieurs reprises le scalpel et le fil guide sous l’endoscope, et vérifiez par radiographie s’ils peuvent accéder à la cavité du DPDS. En cas d’échec, injectez lentement du bleu de méthylène dans la paroi de la cavité du DPDS via le MPD (Figure 1B).
   2. Utilisez un cholédochoscope pour examiner la première zone tachée de la paroi cavité (Figure 1C). Rompez doucement la paroi de la cavité tachée avec un fil guide de zèbre et un panier de récupération de pierre jusqu’à ce que le bleu de méthylène s’écoulant doucement dans la cavité du DPDS soit visible.
   3. Ensuite, ajustez le couteau endoscopique et le fil-guide pour entrer dans la cavité par la perforation (Figure 1D). Enfin, guidez le fil de l’endoscope hors du corps (Figure 1E).
   4. Effectuer des examens d’imagerie préopératoires afin de déterminer l’épaisseur de la paroi du kyste DPDS et sa relation avec la MPD. Si le MPD est proche de la cavité du kyste et que la paroi du kyste est fine, utilisez d’abord un couteau endoscopique et un fil guide pour briser la paroi du kyste.
   5. Lorsque la paroi du kyste s’épaissit et entraîne une mauvaise coloration avec le bleu de méthylène, il suffit d’amincir à plusieurs reprises la paroi du kyste avec un scalpel endoscopique et un fil guide. Si cela ne fonctionne pas, percez directement la paroi du kyste avec l’extrémité caudale d’un fil guide noir pour loachs lors d’une cholangiopancréatéscopie perorale.
   6. Après que le fil guide endoscopique entre dans la cavité kystique, il avance davantage à travers le kyste jusqu’à la surface du corps. Si cela ne fonctionne pas, récupérez le fil guide endoscopique à l’aide d’un panier pour le prélèvement des calculs sous visualisation directe à l’aide d’un cholédochoscope. Ensuite, retirez-la jusqu’à la surface du corps.
5. Placez le stent du canal pancréatique.
   1. Une fois le pontage réussi, utilisez une gaine 10Fr suivant la pointe du fil-guide endoscopique pour dilater la déchirure dans la paroi du kyste où le DPDS rencontre le MPD sous guidage aux rayons X. Cela facilitera la pose du stent du canal pancréatique et élargira le passage.
   2. Choisissez un stent pour le canal pancréatique (7 Fr, 10 cm) en fonction du diamètre du canal principal et de la distance de la papille duodénale de la cavité du kyste, en veillant à ce que le stent pénètre dans la cavité du kyste DPDS de plus de 2 cm (Figure 1F).
6. Posez un stent pour les voies biliaires et une sonde PCD.
   1. Après avoir inséré le cathéter dans le canal biliaire à la position de 11 heures, réalisez une incision de 2 mm dans la papille duodénale dans la direction de 11 heures avec un scalpel, puis ditirez lentement la papille à l’aide d’un ballon pendant 1 minute, en maintenant la pression à 3 atmosphères standard, et placez un stent plastique (7 Fr, 10 cm) dans le canal biliaire.
   2. Insérez un tube de drainage en silicone (18Fr) à 8 cm dans l’espace kystique sous guidage aux rayons X via le sinus cutané d’origine du PCD (Figure 1F), puis sécurisez-le. Pendant l’intervention, veillez à ne pas déplacer le stent précédemment placé dans le canal pancréatique.

6. Soins postopératoires

1. Surveillez les signes vitaux, l’équilibre liquidique, la ligne sanguine complète et les marqueurs de pancréatite pendant la période postopératoire. Si une pancréatite aiguë et des marqueurs d’infection élevés apparaissent, initiez une thérapie antimicrobienne et un traitement symptomatique, y compris l’inhibition de l’activité enzymatique pancréatique.
2. Encouragez une démarche précoce et retirez le tube de drainage du PCD le troisième jour suivant l’opération.
3. Effectuez un suivi pour toute gêne, comme des douleurs abdominales ou de la fièvre, et traitez toute complication postopératoire.
   1. Après 6 mois, réalisez la deuxième CPRE pour remplacer le stent plastique du canal pancréatique (10 Fr, 12 cm).
   2. Après 12 mois, effectuer la troisième CPRE pour placer un cathéter des canaux nasaux pancréatiques (8,5 Fr) pour un drainage temporaire.
      RENOTE : Après la troisième CPRE et la pose du stent, la durée totale du traitement était de 1 an pour le cas décrit ici. Finalement, le DPDS a été complètement réglé.

Résultats

De mars 2023 à mai 2025, la CPRE + la DCP a été réalisée sur 2 patients de notre service. La clé d’une chirurgie réussie réside dans la capacité de percer avec succès la jonction entre la MPD et le kyste. Chez un patient, le fil guide endoscopique a été réussi à passer dans la cavité kystale après plusieurs tentatives pendant le traitement. Cependant, chez ce patient de cette étude, malgré plusieurs tentatives avec le fil guide endoscopique, il n’a pas pu pénétrer dans la cavité kystique...

Discussion

Actuellement, le traitement endoscopique est une option populaire pour les patients atteints de DPDS, ce qui inclut principalement l’ERCP, L’EUS, L’ERCP avec PCD, et la CPRE avec EUS. Selon différentes méthodes de drainage, elle est principalement divisée en drainage transpapillaire et drainage transmural. Le drainage transpapillar est physiologique et plus attractif. Comparé au drainage transwall, le drainage transpapillaire ne nécessite pas de créer une voie de drainage non anatomique ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Cathéter ballonnet	Boston Scientific Corp.	M00558610	Dilatez la papille
Stent des voies biliaires	Boston Scientific Corp.	M00539220	Drainage biliaire
Cathéter et fil guide	Boston Scientific Corp.	M00583100	Utilisé pour la canulation de la MPD et des voies biliaires.
Cholangiopancréatoscopie	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	Découvrez le MPD
Duodénoscope	Sonoscape Medical Corp.	ED-5GT	Utilisé pour la CPRE
Endoscope électronique des voies biliaires	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	Explorer la cavité du DPDS
Cathéter du canal pancréatique nasal	Boston Scientific Corp.	M00540140	Drainage des conduits pancréatiques
Conduit pancréatique  ; Stent (10 Fr, 12 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-1012	Drainage des conduits pancréatiques
Stent du canal pancréatique (7 Fr, 10 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-0710	Drainage des conduits pancréatiques
Tube PCD	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	C type Fr18	Drainage de la cavité DPDS
Fourreau	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	A type Fr18	Dilatation du sinus et rupture de la paroi du sac DPDS
Panier de récupération de pierres	Instruments médicaux de précision	PNRC-2040-D-W	Briser le mur de la capsule DPDS
Fil guide zèbre	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Type D4 0,032	Cholédochoscope guidé et rupture de la paroi du kyste DPDS