Effet des soins infirmiers affinés en équipe multidisciplinaire sur les résultats chez les patients âgés atteints de cirrhose du foie et d’hémorragie gastro-intestinale supérieure

Résumé

Les soins infirmiers perfectionnés en équipe multidisciplinaire ont amélioré les résultats à court terme et la qualité de vie des patients âgés atteints de cirrhose du foie présentant une hémorragie gastro-intestinale haute, mais n’ont eu aucun impact sur la survie à long terme ou les comorbidités.

Résumé

L’objectif de cette étude est d’étudier comment une approche infirmière raffinée basée sur une équipe multidisciplinaire (MDT) améliore les résultats cliniques (y compris l’efficacité hémostatique, l’amélioration nutritionnelle, le bien-être psychologique, les taux de récidive et la qualité de vie) chez les patients âgés atteints de cirrhose du foie (LC) compliquée d’une hémorragie gastro-intestinale supérieure (UGIB). À l’aide d’un plan d’essai contrôlé randomisé prospectif, 120 patients âgés LC + UGIB (2023-2024) ont été randomisés pour recevoir soit des soins de routine (groupe témoin, n = 60), soit des soins infirmiers améliorés basés sur la MDT (groupe d’intervention, n = 60). Les soins infirmiers perfectionnés par les TCD comprennent des interventions en 3 phases : phase aiguë (24-72 h) avec surveillance des signes vitaux toutes les demi-heures et initiation de la nutrition entérale dans les 6 heures suivant l’hémostase ; phase de récupération (3 à 7 jours) comprenant un bilan comparatif des médicaments dirigé par un pharmacien et une psychothérapie bihebdomadaire ; et un suivi à 1 an avec soutien en télémédecine. Les principaux critères de jugement étaient le temps d’hémostase, le volume de transfusion sanguine, le contrôle de la pression artérielle, la capacité d’autosoins, l’état nutritionnel, le bien-être psychologique, les événements indésirables à court terme, l’incidence des saignements récidivants à 1 an et la qualité de vie. Les résultats de l’étude ont montré que le groupe d’intervention présentait de meilleurs résultats en matière d’hémostase, de nutrition, d’état psychologique et de qualité de vie, mais que la survie n’était pas affectée. Cependant, les mesures de la qualité de vie ont favorisé le groupe d’intervention. En conclusion, les soins infirmiers raffinés basés sur la MDT optimisent l’efficacité de l’hémostase, la nutrition et la santé mentale chez les patients âgés atteints de LC avec UGIB tout en réduisant le risque de récidive hémorragique et en améliorant la qualité de vie.

Introduction

La cirrhose du foie (LC), un trouble digestif progressif chronique répandu avec une incidence mondiale croissante, touche particulièrement les personnes âgées de plus de 60 ans qui représentent près de 40 % des cas ^1,2. L’hémorragie gastro-intestinale supérieure (UGIB) est l’une des complications les plus graves de la LC, avec une incidence annuelle de 30 à 50 %^3,4. Les patients âgés atteints de LC sont confrontés à des risques accrus en raison de comorbidités fréquentes telles que le dysfonctionnement multiviscéral, la réduction de l’élasticité vasculaire et l’altération de la coagulation. Par conséquent, leur taux de mortalité lors des épisodes hémorragiques initiaux atteint 40 à 60 %, tandis que le risque de récidive hémorragique est 2 à 3 fois plus élevé que chez les patients plus jeunes, ce qui conduit à des pronostics nettement plus sombres⁵.

Le traitement standard actuel de la LC compliquée par l’UGIB implique principalement l’hémostase endoscopique et le traitement pharmacologique⁶. Pourtant, les soins infirmiers, en tant que maillon clé de la chaîne de traitement, n’ont pas été pleinement exploités. Les modèles de soins infirmiers conventionnels sont principalement axés sur la pathologie, bien qu’ils puissent assurer la sécurité de la vie du patient, ils présentent les limites suivantes : (1) En raison de comorbidités fréquentes (par exemple, le diabète, les maladies cardiovasculaires), de réserves physiologiques limitées et d’une variabilité individuelle importante, les patients âgés nécessitent des soins personnalisés au-delà des protocoles de soins infirmiers standardisés⁷; (2) Les modèles actuels de soins infirmiers conventionnels manquent souvent de soutien interdisciplinaire (par exemple, de la part de nutritionnistes ou de psychologues), ce qui conduit à des facteurs critiques négligés tels que la dépression et la malnutrition qui ont un impact sur le rétablissement⁸ ; (3) L’ajustement tardif de la mesure infirmière et l’incapacité à surveiller dynamiquement les changements de l’état entraînent un retard dans la prévention des saignements⁹. Par conséquent, l’optimisation des interventions infirmières pour réduire le risque de récidive hémorragique chez ces patients et améliorer leur qualité de vie à long terme est un objectif clinique crucial.

Récemment, la recherche d’Ai H. suggère le potentiel des soins infirmiers raffinés dans l’amélioration des résultats pour les patients¹⁰. Cependant, sa conception et sa coordination interdisciplinaire pour les patients âgés restent indéfinies, avec peu de preuves à l’appui. Compte tenu de cela, nous prévoyons de sortir du cadre traditionnel des soins infirmiers pour construire de manière innovante un modèle de soins infirmiers raffiné basé sur une équipe multidisciplinaire (MDT). En s’appuyant sur une MDT (gastroentérologie, gériatrie, nutrition, psychologie) et des évaluations gériatriques holistiques, nous formulerons des interventions personnalisées et progressives pour les patients âgés caractérisés par une fragilité physiologique, une complexité de comorbidité et une fragilité psychologique, et vérifierons la valeur d’application du modèle chez les patients âgés atteints de LC et d’UGIB. Les résultats devraient fournir un nouveau paradigme pour les soins infirmiers aux patients âgés gravement malades, combler les lacunes de la recherche sur l’intervention infirmière spécifique au groupe pour les personnes âgées et fournir une base fondée sur des données probantes pour la formulation de normes infirmières stratifiées dans les services d’urgence et l’optimisation de l’allocation des ressources médicales, ce qui a une valeur clinique profonde et une signification sociale.

Protocole

L’approbation éthique a été accordée par le Comité de bioéthique de l’Hôpital de l’amitié de Pékin affilié à l’Université médicale de la capitale (numéro d’approbation : 2024-P2-424-02), et tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit. Les réactifs et l’équipement utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Sélection des sujets de recherche

La recherche a été menée dans le cadre d’un essai contrôlé randomisé prospectif dans le service de gastroentérologie et de gériatrie de notre hôpital entre janvier 2023 et février 2024. L’étude s’est concentrée sur des patients âgés atteints de LC souffrant d’UGIB.

2. Critères d’inclusion et d’exclusion

Critère d’inclusion : Âge ≥65 ans, répondant au critère de diagnostic¹¹ de la LC avec confirmation hospitalière ; UGIB première fois ou récurrente (hématémèse/méléna, chute de l’hémoglobine ≥20 g/L ou chute de la pression artérielle systolique (TAS) ≥20 mmHg, avec vérification endoscopique de la rupture variqueuse œsophagogastrique/gastropathie hypertensive portale comme source de saignement) ; Signes vitaux stables, capacité à se conformer aux interventions infirmières et au suivi ; Capacité cognitive à comprendre les échelles d’enquête. Critère d’exclusion : Étiologie hémorragique non liée à la LC ; Défaillance grave du cœur, des reins, du cerveau ou d’un autre organe ; Malignité terminale avec espérance de vie <3 mois ; Antécédents de troubles psychiatriques ou de dépendance à une substance entravant la coopération ; Grossesse ou allaitement.

3. Groupement

Au total, 120 sujets ont été sélectionnés après estimation de la taille de l’échantillon et sélection basée sur des critères d’inclusion/exclusion. La randomisation les a divisés à parts égales en groupes d’intervention et en groupes témoins (60 chacun). Pour assurer l’insu, des assistants de recherche indépendants, non impliqués dans l’intervention, se sont occupés de l’attribution des groupes, en gardant les participants et les chercheurs dans l’ignorance des affectations de groupe. La dissimulation de l’attribution a été réalisée à l’aide d’enveloppes opaques numérotées séquentiellement, avec une évaluation des résultats en aveugle à l’aide de formulaires électroniques de rapport de cas. Les comparaisons initiales n’ont révélé aucune différence significative (P>0,05, tableau 1).

4. Modalités d’intervention

Le groupe témoin a reçu des soins infirmiers standard après l’admission. Au cours de la phase aiguë (24 à 72 h après l’hémorragie), les interventions comprenaient la surveillance continue par électrocardiographe (ECG) (signes vitaux horaires), l’état nul par la bouche (transition vers les liquides après l’arrêt du saignement), le remplacement des liquides/transfusions sanguines et la surveillance du volume de l’hématémèse/méléna, de l’hémoglobine et de la coagulation. Dans la phase de récupération (3 à 7 jours après le saignement), les patients ont été conseillés sur un régime doux à faible teneur en sel (en évitant les aliments rugueux/durs), avec une fonction hépatique (ALT, AST, bilirubine) et une surveillance électrolytique. De plus, une éducation a été menée pour mettre l’accent sur la prévention de l’effort pendant la défécation et sur l’évitement de l’alcool. Un manuel de décharge a été distribué, avec un suivi téléphonique d’une semaine pour évaluer l’observance et les symptômes (p. ex., distension, fatigue).

Les patients du groupe d’intervention ont reçu des soins affinés grâce à une approche MDT établie. L’équipe de soins comprenait des infirmières en gastroentérologie et en gériatrie, des nutritionnistes, des psychothérapeutes et des médecins traitants. Avant de rejoindre l’équipe, tous les membres ont dû suivre un programme de formation intensif (7 jours) sur les soins infirmiers spécialisés pour les patients âgés atteints de LC avec UGIB, en se concentrant sur trois domaines clés : (1) une évaluation gériatrique approfondie, (2) la prise en charge des problèmes de santé concomitants et (3) les stratégies de soutien en santé mentale. Pour y participer, il fallait réussir des évaluations de compétences.

1. Phase aiguë
   1. Les patients ont fait l’objet d’une surveillance intensive, y compris des contrôles des signes vitaux toutes les deux heures et des évaluations toutes les heures de la conscience et de la température de la peau. (2) Les patients ont été évalués pour le risque de constipation, avec une solution de lactulose (lot n° H10890057, 10 ml/fois, 1 fois/j) administrée par voie orale en fonction des besoins cliniques. Une éducation rigoureuse à l’abstinence d’alcool a été mise en œuvre avec la participation active des membres de la famille. Les patients diabétiques ont reçu des régimes d’insuline sur mesure. (3) Le soutien nutritionnel a commencé 6 à 12 heures après l’arrêt du saignement, en commençant par des alimentations entérales peptidiques à chaîne courte (lot n° H20170170, 500 mL/fois par jour divisé en trois administrations nasogastriques). Cette dose a été progressivement augmentée à 1500-2000 ml/fois par jour, en fonction de la tolérance du patient. Des diététistes professionnels ont effectué des évaluations quotidiennes des paramètres nutritionnels et ont modifié les formulations des aliments en conséquence. Chaque intervention nutritionnelle a été réalisée en 30 minutes.
2. Phase de récupération
   1. Le médicament a été strictement suivi selon les conseils du médecin, les infirmières désignées effectuant une vérification quotidienne des médicaments et une surveillance des effets indésirables des médicaments.
   2. L’état neurologique a été évalué toutes les 4 heures, avec une surveillance quotidienne de l’ammoniac dans le sang et 15 ml de lactulose par voie orale (trois fois par jour) pour prévenir l’encéphalopathie hépatique.
   3. Les psychothérapeutes ont effectué des consultations au chevet du patient deux fois par semaine (30 min/séance), mettant en œuvre des interventions cognitivo-comportementales ciblées, y compris des techniques de relaxation et de méditation de pleine conscience.
3. Phase de suivi (1, 3 et 6 mois après la sortie)
   1. Au cours de la première semaine suivant le congé, l’infirmière primaire a lancé une consultation vidéo pour guider le patient dans la préparation des repas nasogastriques ou oraux tout en surveillant la circonférence abdominale et le poids corporel. De plus, une carte d’alerte de résurgence a été délivrée, détaillant les signes d’urgence (p. ex., selles noires fréquentes, vomissements de sang, désorientation) et les instructions de contact d’urgence. (2) Les suivis subséquents comprenaient des examens gastroscopiques trimensuels, des analyses de la fonction hépatique et des évaluations nutritionnelles. L’état psychologique a été examiné toutes les deux semaines par le biais de contrôles téléphoniques par un thérapeute, et les interventions ont été ajustées en conséquence (figure 1).

5. Suivi du pronostic

1. Tous les patients ont effectué un suivi pronostique d’au moins un an après leur sortie, effectué par le biais d’examens réguliers et de suivis téléphoniques. Le protocole se termine après la fin des évaluations de suivi d’un an.

6. Points finaux

Nous avons analysé statistiquement le temps d’hémostase, le volume de transfusion sanguine et le temps d’hospitalisation des patients. La TAS et la pression artérielle diastolique (TAD) ont été enregistrées avant et après les interventions infirmières. (2) L’échelle¹²de l’Exercise of Self-Care Agency (ESCA) a été utilisée pour évaluer la capacité d’autogestion de la santé dans quatre domaines : la connaissance de la santé (0 à 68 points), l’image de soi (0 à 32 points), la responsabilité d’autogestion de la santé (0 à 24 points) et les compétences en matière d’autogestion de la santé (0 à 48 points). Des scores élevés sont corrélés à une amélioration de la capacité à prendre soin de soi (α de Cronbach = 0,89). (3) Avant et après l’allaitement, du sang veineux à jeun a été prélevé pour déterminer les niveaux de paramètres nutritionnels (ALB, PA, TRF et TP) à l’aide d’un analyseur biochimique automatique (BS-1000M, RRID : SCR_026779). Après le prélèvement d’échantillons de sang, le sérum a été séparé par centrifugation (1505×g, 4 °C, 15 min), et les échantillons de sérum ont été utilisés pour la détection. Les analyses ont été effectuées dans les 2 heures suivant le prélèvement de l’échantillon. (4) Les évaluations de l’état psychologique ont utilisé l’échelle de dépression et d’anxiété de Hamilton (HAMA/HAMD)¹³ (RRID : SCR_003686, SCR_003664). Des scores plus élevés indiquent une plus grande gravité des symptômes (α de Cronbach = 0,81). (5) Le taux de récidive hémorragique à 3 mois (défini comme une hématémèse/méléna nécessitant des soins d’urgence ou une réhospitalisation) et le taux de survie à 1 an ont été enregistrés. La qualité de vie (QdV) a été évaluée lors d’un suivi à 1 an à l’aide de l’enquête de santé abrégée (SF-36)¹⁴, couvrant huit domaines : fonctionnement physique (PF), santé mentale (MH), douleur (PA), santé générale (GH), vitalité (VT), fonctionnement social (SF), rôle émotionnel (RE) et changement de santé (HC). L’amélioration de la qualité de vie est indiquée par des scores plus élevés (α de Cronbach = 0,85).

7. Méthodes statistiques

L’analyse des données a été effectuée avec SPSS 25.0. Les données de comptage [n( %)] ont été analysées comparativement par des tests du chi carré. Les données de mesure ont été soumises à des tests de normalité (Shapiro-Wilk), avec des données paramétriques (χ±s) analysées par des tests t indépendants et des données non paramétriques [M(P25, P75)] par des tests U de Mann-Whitney. La signification statistique a été fixée à P<0,05.

Résultats

Comparaison de la réadaptation des patients
Les deux groupes ne différaient pas significativement en termes de temps d’hospitalisation (P>0,05) ; Cependant, le groupe d’intervention a montré un temps d’hémostase plus court et des volumes de transfusion plus faibles (P<0,05). En ce qui concerne le contrôle de la pression artérielle, les deux groupes ont obtenu des réductions significatives de la TAS et de la TAD après l’intervention, avec des diminutions plus important...

Discussion

Dans cette étude, un essai contrôlé randomisé prospectif a été mené pour explorer l’effet des soins infirmiers raffinés basés sur la MDT sur le pronostic des patients âgés atteints de LC compliqués par UGIB. Les résultats ont montré des résultats supérieurs dans le groupe d’intervention, mis en évidence par une hémostase plus rapide, moins de transfusions sanguines, un meilleur contrôle de la pression artérielle, une plus grande amélioration de la capacité d’autosoins, de l’état nutritio...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Analyseur biochimique automatique   ;	Mindray	BS-1000M	déterminer les niveaux de paramètres nutritionnels
Solution de lactulose	Fengchen Group Co., Ltd.	H10890057	Traitez la constipation en augmentant la teneur en eau dans le côlon.
Alimentation entérale peptidique à chaîne courte   ;	Fengchen Group Co., Ltd.	H20170170	Soutien nutritionnel   ;