Approche crânienne laparoscopique pour la résection anatomique du segment hépatique VIII : rapport de cas technique

Résumé

Cette étude détaille les principes techniques de l’approche crânienne pour la résection laparoscopique du segment VIII. L’étape clé consiste à une dissection méticuleuse du second hilum hépatique pour exposer les racines de la veine hépatique moyenne et de la veine hépatique droite, établissant ainsi un plan de transection parenchymatose fiable pour une hépatectomie anatomique précise.

Résumé

L’hépatectomie anatomique laparoscopique est une norme thérapeutique établie pour les cancers hépatiques ; cependant, la résection du segment VIII (S8) reste techniquement exigeante en raison de sa position crânienne profonde et de sa proximité avec la veine hépatique moyenne (MHV) et la veine hépatique droite (RHV). Ce protocole présente une approche crânienne structurée, étape par étape, pour faciliter une segmentectomie anatomique laparoscopique sûre et précise de S8. L’objectif est de démontrer une stratégie chirurgicale reproductible qui surmonte les difficultés d’exposition inhérentes à ce segment. Le protocole est illustré par un patient masculin de 65 ans présentant des antécédents d’hépatite, une fonction hépatique de Child-Pugh A, et un carcinome hépatocellulaire S8 (CCH) de 4 cm adjacent au MHV et au RHV. Après confirmation d’un reste hépatique futur suffisant (rapport FLR/SLV : 70,5 %), la procédure a été réalisée selon un flux de travail systématique crânien-caudal. La dissection du second hilum hépatique est d’abord réalisée pour identifier et exposer les racines du MHV et du RHV. En utilisant ces repères veineux comme guides anatomiques, le plan de transection parenchymatose est alors clairement délimité et développé à partir des racines de la veine hépatique vers le bas. Les étapes clés incluent l’utilisation d’une échographie intraopératoire pour la confirmation, une transection fragmentaire in situ, et l’application intermittente de la manœuvre Pringle sous anesthésie veineuse centrale basse. Dans ce cas, le protocole a été exécuté avec succès, permettant une résection en bloc de S8 avec un temps opératoire de 160 minutes et une perte sanguine estimée à 100 mL. Le patient n’a rencontré aucune complication post-opératoire et a été autorisé à sortir le septième jour. L’histopathologie a confirmé la CCH. Ce rapport présente une approche crânienne laparoscopique standardisée qui pourrait aider les chirurgiens à réaliser des résections guidées anatomiquement des segments profonds du foie crânien.

Introduction

Une hépatectomie anatomique idéale peut garantir une marge de résection négative suffisamment large tout en maximisant la préservation du parenchyme^{hépatique normal 1,2}, en accord avec les concepts de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) et potentiellement en améliorant les résultats pour^{les patients 3}. Le segment hépatique VIII (S8) est situé dans la partie antérosupérieure du foie droit, adjacent à l’hilum hépatique et à la vascularisation^{majeure 4}. En raison de sa position profonde, la résection S8 présente des défis d’exposition importants.

L’hépatectomie anatomique utilisant la veine hépatique comme plan de transection constitue un repère fiable, aide à garantir des marges adéquates, préserver le tissu fonctionnel et peut réduire le risque de récidive^{postopératoire 5}. L’approche veineuse hépatique peut être réalisée par les directions caudale, crânienne ou^{dorsale 6}. L’approche caudale implique une dissection rétrograde de la veine distale via parenchyme, tandis que l’approche crânienne expose d’abord la racine veineuse au second hilum hépatique avant de procéder^{caudalement 7,8}.

Pour les résections S8, l’approche crânienne offre des avantages spécifiques par rapport aux alternatives caudales ou dorsales en améliorant l’exposition des plans parenchymaux profonds, en facilitant l’identification plus précoce des repères veineux et en fournissant une orientation plus claire pour les décisions de transection. Ce protocole convient aux chirurgiens hépatobiliaires expérimentés familiers avec l’échographie intraopératoire et la coordination multidisciplinaire, mais nécessite des instruments spécifiques et une pression veineuse centrale contrôlée (CVP). Le protocole actuel illustre les étapes clés de l’approche crânienne pour la résection anatomique de S8, détaillant son usage prévu pour les tumeurs profondément localisées et illustrant comment il résout les problèmes d’exposition et d’identification des points de repère inhérents à cette procédure complexe.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital Dongguan Tungwah. Étant une étude rétrospective anonyme, le consentement éclairé a été renoncé.

1. Sélection des patients

1. Inclure les patients atteints de carcinome hépatocellulaire situé en S8 avec une fonction hépatique préservée (classe A, Child-Pugh) et un bon état de performance (ECOG 0–1).
2. Confirmez la localisation de la tumeur et leur lien avec les principales veines hépatiques à l’aide d’un scanner ou d’une IRM avec contraste.
3. Effectuer une volutrie hépatique pour garantir un reste hépatique adéquat à l’avenir (rapport FLR/SLV ≥40–50 %, selon l’état du foie).
   REMARQUE : Dans le cas présent, le patient était un homme de 65 ans avec des antécédents d’hépatite, une fonction hépatique préservée (classe A) de Child-Pugh et un bon état de performance (ECOG 0). Le scanner et l’IRM avec contraste ont montré une lésion de 4,0 cm × 4,0 cm × une lésion de 5,0 cm chez S8 (Figure 1).

2. Préparation préopératoire

1. Bilans préopératoires standards complets (numération sanguine complète, bilan métabolique complet, profil de coagulation).
2. Examinez l’imagerie transversale de haute qualité pour une localisation tumorale précise et une reconstruction 3D de l’anatomie vasculaire hépatique.

3. Installation intraopératoire

1. Anesthésie
   1. Induire une anesthésie endotrachéale générale.
   2. Maintenir la CVP à <5 mmHg pendant toute la transection parenchymateuse.
   3. Maintenir la pression pneumopéritogène à 12–14 mmHg.
2. Positionnement et drapage du patient
   1. Positionnez le patient allongé en enlevant les bras.
   2. Placez un coin de 15° sous le flanc droit pour obtenir une inclinaison vers la gauche.
3. Placement du trocar (technique à 5 ports)
   1. Établir le pneumopéritoine et insérer cinq trocars comme illustré à la Figure 2. Placez un port caméra de 10 mm (port A) à 2 cm au-dessus de l’ombilic et à 2 cm à droite de la ligne médiane.
   2. Insérez un orifice assistant de 5 mm (port B) à la ligne médiane gauche le long de la marge côtière. Placez un port de travail de 10 mm (port C) à mi-chemin entre les ports A et B. Insérez un port de travail de 10 mm (port D) dans la région subxiphoïde.
   3. Enfin, placez un port assistant de 5 mm (port E) à mi-chemin entre les ports A et D.
      REMARQUE : Le placement du trocar céphalade optimise l’exposition de la région hépatique crânienne.

4. Intervention chirurgicale

1. Exploration abdominale et mobilisation hépatique (Figure 3A).
   1. Inspectez systématiquement la cavité péritonéale pour détecter des métastases extra-hépatiques.
   2. Divisez le ligament rond et le ligament falciforme jusqu’à la veine cave inférieure (CCI) supra-hépatique à l’aide d’un dispositif de scellement des vaisseaux, tel qu’un disséque ultrasonique (réglage de puissance : Min pour la dissection, Max pour le scellement).
   3. Rétractez doucement le foie vers le bas pour exposer la cavité intraveineuse suprahépatique et les racines des veines hépatiques.
      REMARQUE : Effectuer une dissection douce et contondante et nette, en utilisant un crochet électrocautérique pour une exposition méticuleuse et progressive du second hilo hépatique, tout en évitant une traction excessive sur les veines hépatiques pour éviter les lacérations.
2. Préparation à la ccclusion d’entrée (Manœuvre de Pringle)
   1. Ouvrez le petit omentum pour accéder au foramen de Winslow.
   2. Passez un cathéter en caoutchouc rouge n°8 Fr autour du ligament hépatoduodénal pour créer un garrot pour une possible occlusion d’entrée (Figure 3B).
3. Exposition et orientation du MHV.
   1. Effectuer une échographie intraopératoire (IOUS) pour confirmer la localisation de la tumeur dans S8, cartographier le parcours du VH depuis sa confluence avec la VCI jusqu’au parenchyma, et marquer la projection de la surface hépatique du VH à l’aide d’électrocautérisation (Figure 3C).
   2. À l’aide d’un dissection ultrasonique, réalisez une incision parenchymatose superficielle à la jonction de la racine du MHV et de la VCI (Figure 3D).
   3. Identifiez le mur blanc étincelant du MHV.
      REMARQUE : La visualisation de la paroi MHV confirme l’entrée dans le bon plan intervasculaire entre S8 et S4a (Figure 3E).
   4. Progressez caudal le long de la face antérieure du MHV.
   5. Divisez séquentiellement les affluents du V8 à l’aide d’un dissection ultrasonique ou d’un clip (pour les navires de >2 mm).
      REMARQUE : Pour contrôler les saignements, appliquer la manœuvre de Pringle intermittente (15 minutes d’occlusion d’entrée suivies de 5 minutes de réperfusion) en cas d’hémorragie importante lors de la transsection.
4. Isolement et division du pédicule glissonéen S8
   1. Utilisez l’IOUS pour identifier et marquer la projection de surface du pédicule S8.
   2. Disséquez le parenchyme vers ce marqueur à l’aide du dissector ultrasonique.
   3. Exposez soigneusement le pédicule S8 (Figure 3F).
   4. Appliquez une pince non écrasante sur le pédicule et observez une ligne de démarcation claire à la surface hépatique entourant la tumeur.
      REMARQUE : Une ligne ischémique nette et congruente confirme le pédicule correct.
   5. Divisez le pédicule à l’aide d’une agrafeuse vasculaire laparoscopique.
5. Exposition du RHV
   1. Poursuivre la dissection parenchymatose vers l’arrière de la racine du MHV vers la fosse de la VCI et exposer la racine du CVI. Disséquez le RHV de sa racine crânienne vers le bas pour visualiser clairement sa structure anatomique.
   2. Effectuer la dissection de manière fragmentaire à l’aide du dissector ultrasonique, évitant ainsi une division tissulaire en bloc importante. En vision directe, identifiez soigneusement la veine fissure antérieure, les courtes veines hépatiques ou d’autres branches veineuses.
   3. Ligatez ou coupez-les individuellement avant de les diviser pour éviter les blessures et les saignements qui en découlent. Faites confiance à une contre-traction douce pour ouvrir le champ chirurgical, en soulevant le foie juste assez pour exposer la zone opératoire.
   4. Maintenir la dissection strictement sur la face antérieure du RHV et effectuer toutes les manœuvres avec douceur pour éviter une lésion vasculaire involontaire.
   5. Exposez les aspects antérieurs et médiaux du RHV en poursuivant la dissection caudal sur toute sa longueur (Figure 3G).
6. Achèvement de la transection parenchymatose
   1. Relient les trois plans établis : le long du MHV médialement, le pédicule S8 agrafé en bas, et le VR latéralement. D’abord, compléter le plan médian le long du MHV pour établir une référence anatomique stable.
   2. Ensuite, ligate le pédicule S8 pour obtenir le plan ischémique inférieur. Enfin, compléter le plan latéral le long du RHV, en rétractant doucement l’échantillon ; L’assistant applique une légère contretraction pour éviter une tension excessive sur l’échantillon et ses vaisseaux sanguins environnants.
   3. Complétez la coupe à l’aide du dissection ultrasonique, en maintenant une faible CVP.
7. Phase finale
   1. Inspectez le lit de résection sous une faible pression pneumopéritonienne (8 mmHg) pour détecter une hémostasie et une fuite biliaire. Cela se fait régulièrement en injectant une solution salée normale tiède (37°C) dans la cavité abdominale, en particulier autour de la marge de résection et des différents plans de connexion.
   2. Ensuite, appliquez une pression douce sur le parenchyme hépatique entourant la marge de résection à l’aide de pinces atraumatiques. La technologie de fluorescence peut également être utilisée à cette fin ; cependant, il n’a pas été employé dans ce cas précis. Si une fuite biliaire est détectée (manifestée par une bile jaunâtre-vert suintant de la marge de résection ou flottant dans le sérum physiologique), une ligature de suture immédiate est pratiquée.
   3. Obtenir une hémostasie définitive en utilisant une cautérisation bipolaire (par exemple, Maryland, réglage : 30–40 W) ou une fine suture monofilament (4-0/5-0) selon les besoins (Figure 3H).
   4. Placez un drain à aspiration fermé adjacent au lit de résection.
      REMARQUE : Ce drain élimine continuellement la bile résiduelle, le sang, les hémorragies retardées, les fuites de bile et l’exsudat inflammatoire du lit de résection. Cela favorise la guérison du parenchyme hépatique et prévient la formation de masses de liquides susceptibles de provoquer une infection. Le drain doit être retiré rapidement dès que les examens cliniques et d’imagerie postopératoires ne montrent aucun signe de fuite biliaire ou d’infection.

5. Prise en main postopératoire

1. Surveillez les signes vitaux, l’équilibre des liquides et effectuez des tests dynamiques de la fonction hépatique.
2. Administrez une analgésie multimodale, y compris un bloc nerveux régional si nécessaire.
3. Initiez la mobilisation et la déplacement précoces dans les 24 heures postopératoires.
4. Effectuer une évaluation de suivi de la récupération hépatique et des complications postopératoires.

6. Contrôle qualité et documentation

1. Documentez le diagnostic préopératoire, les résultats intraopératoires, les détails techniques et les mesures de contingence dans le dossier chirurgical.
2. Analysez les résultats postopératoires et les complications de manière structurée pour améliorer la qualité.

Résultats

Dans ce cas, le patient était un homme de 65 ans avec des antécédents d’hépatite, une fonction hépatique préservée (classe A) de Child-Pugh et un bon état de performance (ECOG 0). Le scanner et l’IRM avec contraste ont montré une lésion de 4,0 cm × 4,0 cm × une lésion de 5,0 cm chez S8 (Figure 1). Les marqueurs tumoraux montraient une élévation de la PIVKA-II (946,12 mUA/mL ; Plage normale : 0–40 mUA/mL) avec une AFP normale (2,5 UI/mL ; Plage normale : 0–7 ...

Discussion

Le segment hépatique S8 (segment antérosupérieur droit), situé au dôme du lobe antérieur droit, est enveloppé par des structures anatomiques complexes. Au niveau médial, elle borde le segment S4a, le MHV formant la limite naturelle ; latéralement, il jouxte le segment S7, séparé par le RHV ; en bas, il s’interface avec le segment S5, où la démarcation est souvent indistincte — compliquant encore la localisation^{chirurgicale 9,10,11}

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Trocar laparoscopique jetable	Mindray	CW-Z346
Crochet électrochirurgical	Valleylab	ForceTriad
Système laparoscopique	KARL STORZ   ;	26003AA
Échographie laparoscopique	BK Medical	8666-RF
Dissection ultrasonique	Innocare	SG13