Intervention assistée par laparoscopie 3D du duodénum, du canal biliaire commun et du sphincter d’Oddi pour la résection totale de la tête pancréatique

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour fournir une approche chirurgicale minimalement invasive idéale pour la tête pancréatique dans le traitement des tumeurs bénignes, borderline et malinquoses de bas grade ainsi que de la pancréatite chronique.

Résumé

L’intervention chirurgicale a démontré une efficacité établie pour les tumeurs bénignes, borderline et malineuses de bas grade de la tête pancréatique, ainsi que pour la pancréatite chronique. Bien que les approches chirurgicales conventionnelles soient associées à des traumatismes importants et à une perte considérable de la fonction digestive, l’accent actuel sur la gestion de ces affections s’est orienté vers la préservation des organes fonctionnels grâce à des techniques mini-invasives. Grâce à une compréhension approfondie des arcs vasculaires péripancréatiques, notre équipe a modifié la procédure classique de Beger pour réaliser une résection en bloc complète du tissu pancréatique de la tête. En tirant parti de la technologie laparoscopique 3D, nous avons réussi à intégrer les avantages d’une invasivité minimale et d’une résection précise. Cette technique affinée préserve l’intégrité duodénale et biliaire tout en assurant l’ablation complète du tissu pancréatique crânien, réduisant efficacement les complications chirurgicales, minimisant les traumatismes opératoires et diminuant les dysfonctionnements gastro-intestinaux postopératoires. Par conséquent, les résultats pour les patients s’améliorent considérablement. Cet article vise à éclaircir les principaux détails techniques de cette procédure, permettant à davantage de chirurgiens de maîtriser et d’améliorer son taux de réussite, offrant ainsi de meilleures options de traitement aux patients éligibles.

Introduction

La pancréatite chronique (PC) et les tumeurs bénignes, borderline ou malineuses de bas grade de la tête pancréatique imposent souvent des souffrances et des risques sanitaires importants aux^{patients 1}. L’intervention chirurgicale joue un rôle crucial dans la prise en charge globale de la pancréatite chronique et des tumeurs pancréatiques de la tête de ces^{types 2,3,4}. Ses objectifs incluent le soulagement de la douleur, l’amélioration de la fonction pancréatique, la prise en charge des complications et la résection curative des tumeurs, représentant la stratégie thérapeutique la plus efficace actuellement^{disponible 5}.

En 1972, Beger et al. ont été des pionniers de la résection de la tête pancréatique (DPPHR) qui préserve le ^duodénum. Cette procédure permet la résection des lésions de la tête pancréatique tout en préservant l’intégrité anatomique inhérente du duodénum, du canal biliaire commun (CBD) et du sphincter d’Oddi. Cette approche réduit les traumatismes chirurgicaux et le déclin fonctionnel gastro-intestinal postopératoire, augmentant significativement les bénéfices pour^{les patients 7,8}. Pour éviter l’ischémie du CBD, la procédure de Beger et ses modifications ultérieures insistent sur la préservation d’un bord pancréatique de 0,5 à 0,8 cm adjacent au côté duodénal autour du^CBD. Bien que cela réduise la difficulté chirurgicale, cela impose intrinsèquement des limites à la procédure : la préservation du tissu pancréatique entraîne une incidence plus élevée de fistule pancréatique postopératoire ; Le tissu résiduel pancréatique de la tête conserve un risque de transformation maligne ; Le soulagement de la douleur peut être^{incomplet 10}.

Grâce à des études de reconstruction tridimensionnelle du vasculaire péripancréatique, notre équipe a découvert que les arcades vasculaires antérieures et postérieures du pancréacycoduodén, qui alimentent le duodénum et le CBD, circulent dans le tissu conjonctif lâche entre la tête pancréatique et le duodénum et ne pénètrent pas dans le parenchyme pancréatique de la tête pancréatique elle-même. Par conséquent, la dissection le long du plan entre le parenchyme pancréatique de la tête pancréatique et ce tissu conjonctif lâche permet la résection complète de la tête pancréatique tout en préservant les arcades vasculaires qui alimentent le duodénum et le CBD.

Sur la base de cette base anatomique, nous avons développé la procédure de résection totale du pancréas préservant le sphincter d’Oddi (DCOPPHTR, procédure de Wang) pour le traitement de la pancréatite chronique, ainsi que des tumeurs malignes bénignes, borderline et de bas grade de la tête^{pancréatique 11}. Avec l’avancement de la laparoscopie, la DCOPPHTR assistée par laparoscopie 3D est devenue le choix optimal. Il permet véritablement d’intégrer parfaitement la chirurgie laparoscopique mini-invasive et la préservation des fonctions organiques, offrant la meilleure solution thérapeutique pour ces affections. Cet article détaille les principes opératoires clés et les étapes de cette procédure, fournit des images chirurgicales représentatives et des données sur les résultats, et vise à promouvoir son adoption plus large.

Protocole

Cette approche chirurgicale a reçu l’approbation du Comité d’éthique de l’Hôpital général de Chongqing, Université de Chongqing. Tous les patients subissant cette procédure ont fourni leur consentement éclairé écrit.

1. Critères d’exclusion et d’inclusion

1. Inclure les patients atteints de tumeurs bénignes : par exemple, cystadénome séreux, cystadénome mucineux, néoplasie pseudopapillarie solide (SPN), tumeurs malignes de bas grade : par exemple, tumeurs neuroendocrines (NETs G1/G2), néoplasies mucinoses papillaires intraductales (IPMN) sans composants^{invasifs 12}, calculs canalaux de la tête pancréatique et pancréatite chronique, ainsi que des anomalies anatomiques : par exemple, pancréas^{divisum 13}.
2. Outre les contre-indications générales à la chirurgie, excluez les patients présentant ces contraindications spécifiques : suspicion élevée de malignité (par exemple, adénocarcinome ductal invasif), invasion tumorale du duodénum ou de l’ampouille de Vater, adhérences intra-abdominales sévères ou invasion vasculaire. De plus, excluez les patients présentant de grands diverticules de paroi duodénale médiale présentant un risque de perforation ou de saignement diverticulaire postopératoire et nécessitent une évaluation minutieuse, bien que cela ne constitue pas une contre-indication absolue.

2. Préparation intraopératoire

1. Administrez une dose unique d’antibiotiques prophylactiques à large spectre (par exemple, piperacilline et tazobactam, 4,5 g) par voie intraveineuse pendant 30 minutes préopératoires.
2. Positionner le patient sur position couchée et effectuer une anesthésie générale de routine avec intubation endotrachéale. Établir un accès veineux central et insérer une sonde nasogastrique.
3. Après une désinfection et un drapage réguliers d’antiseptiques à base d’iode, un pneumopéritoine a été établi (pression intra-abdominale maintenue à 12-15 mmHg). Des trocars ont ensuite été placés pour créer des ports permettant la visualisation laparoscopique 3D et les instruments d’opération. L’agencement spécifique des trocars et les positions correspondantes des chirurgiens sont illustrés à la Figure 1.

3. Intervention chirurgicale clé

1. Exposition du champ chirurgical : Initier la dissection latérale à l’arcade vasculaire gastroépiploïque. À l’aide d’un scalpel ultrasonique, divisez le ligament gastrocolique de son point médian vers la flexion hépatique. Ensuite, séparer le plan pancréaticogastrique et mobiliser la flexion hépatique du côlon hors du rétropéritoine – facilitant ainsi une exposition optimale de la tête pancréatique (Figure 2A).
2. Exposition de la veine mésentérique supérieure (SMV) et de la veine porte (PV)
   1. Séparer le mésocôle transverse de la capsule pancréatique antérieure jusqu’au bord inférieur du processus unciné du pancréas. Identifiez la veine colique droite, puis suivez-la proximalement pour exposer la veine gastroépiploïque droite, le tronc gastrocolique (tronc de Henle) et la VSM jusqu’au cou pancréatique (Figure 2B). Appliquez une petite pince Hem-o-lok à la confluence de la veine gastroépiploïque droite avant de la trancher avec des ciseaux pour faciliter l’exposition du champ chirurgical en abaissant le mésocôlon transverse.
   2. Disséquez le triangle suprapancréatique pour exposer la PV et l’artère gastroduodénale (GDA). Séparez soigneusement l’espace entre le cou pancréatique et la VSM et transpercez le cou pancréatique à l’aide d’un scalpel ultrasonique. L’hémostasie du moignon pancréatique de façon méticuleuse et la laisse en place pour une anastomose ultérieure (Figure 2C).
3. Dissection de la tête pancréatique hors du duodénum : inciser la capsule pancréatique antérieure sur la partie horizontale du duodénum. En vision directe, en restant proche du parenchyme pancréatique tout en évitant l’arcade artérielle antérieure pancréaticoduodénale inférieure (IAPDA), on dissèque progressivement la tête pancréatique (Figure 2D). Préserver les arcades vasculaires pancréaticoduodénales antérieures et postérieures tout au long de la dissection.
   REMARQUE : Cette étape est cruciale pour réussir. Le principe général est d’éviter de transecter tout vasculaire jusqu’à ce qu’il soit confirmé qu’il pénètre dans le parenchyme pancréatique.
4. Conservation du mésentère unciné et de la capsule postérieure et identification du CBD : Disséquer la tête pancréatique du côté droit du VSM jusqu’au bord supérieur du pancréas. Le CBD supraduodénal devient visible à l’arrière et à droite du GDA.
   1. Utilisez la navigation fluorescente intraopératoire indocyanine verte (ICG, 0,5 mg/kg administrée 24 heures préopératoires) pour aider significativement à identifier le CBD¹⁴ (Figure 2E-F).
5. Exposition de la jonction pancréaticobiliaire : Poursuivre la dissection le long de la paroi médiale du duodénum descendant afin d’exposer progressivement la jonction pancréaticobiliaire. Suturez le canal pancréatique distal à l’aide d’une suture et du transect PDS 5-0, exposant ainsi le CBD distal (Figure 3A).
6. Division du parenchyme pancréatique autour du CBD intrapancréatique : Disséquer le parenchyme pancréatique entourant le CBD intrapancréatique. Gardez la lame active des cisailleuses à ultrasons éloignée du CBD pour éviter les dommages thermiques (dissection au couteau froid). Contrôler les saignements principalement avec la pression de la gaze plutôt que par électrocautérité afin de préserver les vaisseaux nutritifs du CBD.
7. Gestion de la zone nue de Wang : Lors de la dissection médiale de la tête pancréatique du duodénum descendant, identifier une zone dépourvue de serosa (Figure 3B), que nous appelons la zone nue de Wang. Bien que cette zone présente un risque de lésions duodénales, tant que l’intégrité des arcades vasculaires antérieure et postérieure pancréaticoduodénale est maintenue pour assurer l’apport sanguin duodénal, les points imbriqués sur cette zone ne provoqueront pas d’ischémie duodénale.
8. Fin de la résection : mobiliser complètement l’artère gastroduodénale. À l’intérieur de la capsule de la tête pancréatique, préserver méticuleusement les branches antérieure et postérieure supérieure du pancréacycoduodén. Séparez progressivement la tête pancréatique de l’aspect médial du duodénum, ce qui entraîne sa résection complète. Réaliser l’hémostasie au site de résection. Pour éviter de compromettre l’apport sanguin au duodénum et au CBD, évitez l’utilisation excessive d’appareils énergétiques. Utilisez des sutures vasculaires appropriées comme méthode la plus fiable pour sécuriser l’hémostasie (Figure 3C-E).
   REMARQUE : Étant donné que ce patient présente une variante de la GDA provenant de l’AMS (Figure 3D), une autre figure est fournie pour montrer le vaisseau dans sa position anatomique normale (Figure 3E).
9. Manutention de l’échantillon et section congelée : Placez l’échantillon dans un sac de prélèvement. Envoyez une analyse intraopératoire par coupe congelée pour confirmer la nature de la tumeur. Si une malignité est détectée, il faut passer à une pancréaticoduodénectomie standard.
10. Pancréatico-déjunostomie (PJ) : Transsecter le jéjunum d’environ 15 cm distalement par rapport au ligament de Treitz. Faites remonter le membre jéjunal distal à travers un défaut du mésocôle droit. Réaliser une pancréatico-jéjunostomie. Notre équipe utilise régulièrement la méthode modifiée de^{Blumgart 15} (Figure 3F). Pour les tumeurs bénignes, borderline et malignes de bas grade, posez un stent du canal pancréatique pour le drainage externe.
11. Jéjunojejunostomie : Réaliser une jéjunojejunostomie latérale d’environ 55 cm distale à la JP.
12. Drainage : Un drainage efficace est primordial pour prévenir les complications pancréatiques postopératoires. Réaliser une incision de 10 mm dans le rétropéritoine antérieur sous le bord costal droit, à travers laquelle on place un tube de drainage plissé personnalisé avec capacité d’irrigation (Figure supplémentaire 1) avant l’anastomose de la pancréaticodéjéjunostomie. Insérez un autre tube de drainage plissé grâce à l’irrigation par le port d’opération gauche de l’assistant et positionnez-le derrière l’anastomose. Placez un drainage conventionnel supplémentaire dans la cavité de résection après le retrait de la tête pancréatique afin d’assurer un drainage adéquat de l’accumulation de liquide postopératoire dans cette zone.
13. Fermeture : Fermez toutes les incisions pour compléter la procédure.
14. Après l’opération, continuez les antibiotiques à large spectre (par exemple, piperacilline et tazobactam, 4,5 g, toutes les 8 heures), ou ajustez les antibiotiques en fonction des résultats de la culture bactériologique du liquide de drainage. Administrez des analogues de somatostatine (0,25 mg/h) pour supprimer la sécrétion pancréatique et utilisez des inhibiteurs de la pompe à protons (Oméprazole, 40 mg, 1 fois par jour) pour la gastroprotection. Assurez-vous d’assurer un soutien nutritionnel adéquat et une perfusion d’organes stable, qui sont des éléments essentiels pour une meilleure récupération.
15. Surveillez les niveaux d’amylase du liquide de drainage et leurs tendances dynamiques tous les deux jours afin de déterminer la présence et le gradage de la fistule pancréatique. Pour les cas classés comme fistules pancréatiques non de grade A, il faut mettre en place un drainage d’irrigation continu à basse pression négative (en utilisant une solution saline normale à raison de 60 gouttes/minute).
16. Surveillez régulièrement les paramètres de laboratoire, y compris la globulation sanguine complète, la PCR, la procalcitonine, la fonction hépatique et les électrolytes, avec un traitement symptomatique rapide si nécessaire. Réaliser un scanner abdominal avec contraste amélioré le 4e jour postopératoire afin d’évaluer les complications potentielles telles que la collecte de liquide, une hémorragie ou un pseudoanévrisme dans la zone chirurgicale. Retirez progressivement les drains en l’absence d’anomalies importantes.

Résultats

Entre décembre 2023 et avril 2025, notre équipe chirurgicale a réalisé un DCOPPHTR assisté par laparoscopie 3D sur 8 patients. Tous les cas concernaient des tumeurs bénignes ou malignes de faible grade. Deux patients ont eu des suivis postopératoires de moins de 3 mois, tandis que les 6 autres patients ont été suivis pendant plus de 3 mois. Les caractéristiques de base de ces 6 patients sont présentées dans le tableau 1. La cohorte comprenait des NET, SPN et IPMNs pancré...

Discussion

La pierre angulaire du succès de cette procédure est la préservation des arcades vasculaires pancréaticoduodénales. La compromission de ces arcades peut entraîner une ischémie duodénale ou du CBD, pouvant entraîner de graves complications telles que la nécrose duodénale ou biliaire, une fuite biliaire majeure, une infection ou une hémorragie. Bien que la préservation des arcades antérieure et postérieure soit idéale, elle peut être techniquement difficile avec de grosses tumeurs ou une i...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
; Vidéoendoscope 4K-3D NIR/ICG	KARL STORZ	OTV-S400	Système d’imagerie
Équipement de caméra endoscopique	KARL STORZ	TC304	Image 1 S Module principal de connexion haute définition 4U Link
Instruments chirurgicaux endoscopiques	Aesculap AG	20162223321	Instruments chirurgicaux endoscopiques
Soméprazole sodique pour injection	AstraZeneca PLC	; 86979096001287	Inhibiteur de pompe à protons
Générateur d’endo-chirurgie Ethicon	Johnson & Johnson	20153230137	Fournir une énergie par ultrasons et radiofréquence
Scalpel ultrasonique HARMONIC	Johnson & Johnson	; HAR1120	Coupe d’énergie ultrasonique
Clips de ligature polymère HEM-o-lok	BEURK	544230 Moyenne-Grande	Système de ligation verrouillable.
Source lumineuse froide LED pour endoscope	KARL STORZ	TL400	Unité principale de l’endoscope médical source de lumière froide
Pipéracille Sodium et Tazobactam Sodium pour l’injection	Wyeth Piperacilin Div. de Wyeth Holdings Corporation	J20110021	Antibiotiques à large spectre
Tube de drainage plissé	Sumitomo Bakelite Akita Co., Ltd	MD-45110	Drainage du site chirurgical
Polydioxanone Suture	Ethicon	29943	Suture des tissus mous
Somatostatine pour injection	Succursale Merck Serono SA Aubonne	8,69793E+13	Analogues synthétiques de la somatostatine