Résection radicale laparoscopique du cholangiocarcinome hilaire avec envahissement de la veine porte

Résumé

Ici, nous présentons un protocole de résection radicale laparoscopique et de reconstruction vasculaire du cholangiocarcinome hilaire avec invasion de la veine porte, fournissant des conseils chirurgicaux reproductibles pour la pratique clinique.

Résumé

La résection radicale laparoscopique du cholangiocarcinome hilaire avec envahissement vasculaire est techniquement exigeante mais réalisable dans certains cas lorsqu’elle est réalisée par une équipe chirurgicale hépatobiliaire expérimentée. Une exécution technique précise et peu invasive et une organisation systématique du flux de travail chirurgical sont essentielles pour atténuer les risques chirurgicaux. Nous présentons un patient atteint de HCCA de bismuth de type IV avec invasion de la veine porte qui a subi une résection radicale entièrement laparoscopique. Les principales étapes chirurgicales étaient les suivantes : (1) résection « en bloc » des ganglions lymphatiques hilaires et du plexus neural périhilaire ; (2) résection segmentaire de la veine porte envahie suivie d’une reconstruction continue par suture ; et (3) plastie microchirurgicale de plusieurs orifices des voies biliaires en conjonction avec l’hépaticojéjunostomie de Roux-en-Y. L’opération a été réalisée en 6 h, avec une perte de sang estimée à 200 mL et sans conversion en laparotomie ouverte. L’examen pathologique postopératoire a confirmé une résection R0 sans métastases ganglionnaires. Aucune complication postopératoire, y compris une fuite biliaire, une hémorragie ou une infection, n’est survenue. Le patient reste sous surveillance. Le suivi a eu lieu 1 mois et 3 mois après la chirurgie, puis tous les 3 mois. Les évaluations comprennent des tests de la fonction hépatique, des tests de marqueurs tumoraux et l’imagerie (échographie, tomodensitométrie ou IRM).

Introduction

Le cholangiocarcinome est une tumeur maligne très hétérogène provenant des cellules épithéliales des canaux biliaires et de la vésicule biliaire¹ ; Le cholangiocarcinome hilaire représente environ 10 à 15 % de tous les cancers primitifs du foie, juste derrière le carcinome hépatocellulaire². En raison du degré élevé de malignité et du fort caractère invasif de cette maladie, malgré l’augmentation progressive des schémas diagnostiques et thérapeutiques, la survie globale et la qualité de vie des patients restent insatisfaisantes. La résection chirurgicale R0 est largement reconnue comme la seule modalité de traitement potentiellement curative permettant d’atteindre des taux de survie optimaux à long terme ^3,4. Les progrès récents de la chirurgie laparoscopique ont accru la confiance des chirurgiens dans la prise en charge du cholangiocarcinome hilaire. Li Jun et al. ont rapporté que l’application de techniques laparoscopique dans le traitement chirurgical du cholangiocarcinome périhilaire est une option sûre ^5,6. Des études ont suggéré que la résection radicale laparoscopique et la chirurgie robotique sont comparables à la résection radicale ouverte en termes de sécurité et de radicalité, et que de meilleurs effets thérapeutiques peuvent être obtenus en sélectionnant les cas appropriés ^7,8,9. Dans les centres expérimentés, le taux de résécabilité atteint 75 %¹⁰. Dans l’ensemble, la chirurgie laparoscopique offre plusieurs avantages, notamment une réduction de l’apparition de complications et un temps de récupération plus court. Cependant, il existe peu de rapports sur le cholangiocarcinome hilaire avec invasion de la veine porte, et aucune ligne directrice ou consensus n’a été formé. Dans ce cas, l’opération a été complétée par une résection en bloc des ganglions lymphatiques hilaires et du plexus, une reconstruction continue des sutures après résection de la veine porte envahissante et une microplastie de plusieurs ouvertures des voies biliaires, associée à une cholédochojéjunostomie de Roux-en-Y, le tout sous laparoscopie totale. Ce cas offre des perspectives et des solutions pour l’application de la résection radicale laparoscopique chez les patients atteints de cholangiocarcinome hilaire et d’invasion de la veine porte.

Présentation de cas
Un homme de 69 ans a été admis à l’hôpital en raison d’une urine couleur thé et d’une perte d’appétit pendant plus de 20 jours sans cause évidente. Une échographie abdominale complète a suggéré un possible cholangiocarcinome. Il avait pris des médicaments qu’il s’était auto-administrés tels que des granules de Jinqiancao, mais les symptômes ne se sont pas améliorés de manière significative. Il avait des antécédents de diabète de type 2 depuis 15 ans, qui était contrôlé par la metformine, la dapagliflozine et l’acarbose. Il n’y avait pas d’antécédents de maladies infectieuses ou d’interventions chirurgicales. L’examen physique a révélé une jaunisse de la peau et de la sclérotique ; Aucune sensibilité évidente, sensibilité de rebond ou tension musculaire n’a été observée dans l’abdomen.

Diagnostic, évaluation et planification
L’évaluation diagnostique a révélé des taux élevés d’antigène glucidique 19-9 (CA19-9) à 146,5 U/mL et d’antigène carcinoembryonnaire (ACE) à 3,5 ng/mL, avec une fonction hépatique classée de grade B de Child-Pugh. L’imagerie préopératoire par tomodensitométrie (TDM) abdominale supérieure améliorée et imagerie par résonance magnétique (IRM) a confirmé une suspicion de cholangiocarcinome hilaire avec envahissement vasculaire probable et métastases ganglionnaires (Figure 1). Le patient a été diagnostiqué avec un cholangiocarcinome hilaire. Le plan chirurgical comprenait une résection radicale laparoscopique pour le cholangiocarcinome hilaire. Il s’agissait d’une résection en bloc des ganglions lymphatiques hilaires et du plexus périneural, suivie d’une résection segmentaire de la veine porte avec anastomose continue par suture. L’intervention s’est terminée par une reconstruction microchirurgicale de plusieurs canaux biliaires et une hépaticojéjunostomie de Roux-en-Y.

Protocole

L’opération a suivi les procédures standard et a reçu une approbation éthique. Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université de médecine de Chongqing. Le consentement écrit éclairé a été obtenu du patient. Les réactifs et l’équipement utilisés sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Préparation du patient : Après l’induction de l’anesthésie générale avec intubation endotrachéale, le patient a été positionné dans une posture couchée modifiée : inclinaison de 30° vers la droite avec une orientation de Trendelenburg inversée (tête surélevée de 20°, pieds abaissés).
   REMARQUE : Les interventions préopératoires standard comprenaient la mise en place d’une sonde nasogastrique pour la décompression gastro-intestinale, le cathétérisme urinaire et le cathétérisme veineux central. Le champ opératoire abdominal a été préparé avec une solution antiseptique et un drapé stérile. Assurer la disponibilité du système robotique et des instruments robotiques.
2. Placement du trocart : Une incision verticale de 10 mm a été pratiquée à 1 cm à droite de l’ombilic à l’aide d’un scalpel, et un trocart de 10 mm a été inséré comme port d’observation. Le tube d’insufflation a été relié à un trocart de 10 mm pour établir le pneumopéritoine (avec une pression de 14 mmHg). Dans le cadre de la visualisation directe, les ports de travail suivants ont été établis :
   1. un trocart de 5 mm au point sous-costal droit (1 cm en dessous de l’intersection de la ligne médio-claviculaire droite et du bord costal) ;
   2. un trocart de 12 mm au point sous-costal gauche (1 cm en dessous de l’intersection de la ligne médio-claviculaire gauche et du bord costal) ;
   3. deux trocarts de 12 mm positionnés bilatéralement dans la région sus-ombilicale (immédiatement au-dessus de l’ombilic) ;
      REMARQUE : Le chirurgien a opéré du côté droit du patient avec l’assistant positionné de manière controlatérale, et le laparoscope a été maintenu dans le port d’observation ombilical. Il convient de noter que la disposition des trocarts et la position du port d’observation peuvent être ajustées de manière appropriée en fonction de l’emplacement, de la taille et d’autres conditions de la lésion.

2. Intervention chirurgicale

1. Exploration abdominale : Une exploration abdominale complète a été réalisée par laparoscopie afin d’observer la forme, la taille, la texture et d’autres caractéristiques du foie, de la vésicule biliaire et du canal cholédoque, et d’évaluer la présence de lésions métastatiques intra-abdominales. Aucune ascite ou adhérence omentale n’a été observée.
   REMARQUE : Le foie présentait des changements cholestatiques sans signe de masses. La vésicule biliaire mesurait environ 6 × 4 × 3 cm, et le canal cholédoque avait un diamètre d’environ 0,8 cm. L’estomac, l’intestin grêle et le gros intestin semblaient banals.
2. Cholécystectomie : Un crochet d’électrocoagulation a été utilisé pour disséquer les adhérences entre la vésicule biliaire et le grand épiploon afin d’exposer la vésicule biliaire. Le triangle de Calot a été soigneusement disséqué pour isoler l’artère kystique et le canal cystique.
   1. Des clips de ligature résorbables ont été appliqués aux extrémités proximale et distale de ces structures, qui ont ensuite été traversées à l’aide de ciseaux incurvés. La vésicule biliaire a ensuite été retirée de la fosse biliaire par une approche combinée antérograde et rétrograde.
      REMARQUE : Le triangle de Calot est constitué par le canal hépatique commun, le canal cystique et l’artère kystique.
3. Dissection en bloc des ganglions lymphatiques hilaires et des plexus nerveux : Un scalpel à ultrasons a été utilisé pour disséquer, mobiliser et suspendre la veine porte (PV). Les groupes 8, 12, 12p et 13 des canaux biliaires extrahépatiques et des ganglions lymphatiques en bloc ont été retirés le long du PV vers le hile hépatique, réalisant la squelettisation du ligament hépatoduodénal (Figure 2).
4. Dissection du premier hile hépatique et reconstruction de la veine porte : La tumeur était légèrement adhérente à l’artère hépatique droite, avec invasion de la branche gauche de la veine porte. La veine porte principale et sa branche droite ont été serrées, suivies d’une brusque section de la veine porte gauche, qui a ensuite été réparée (figure 3).
5. Biopsie des voies biliaires : La marge inférieure du canal cholédoque a été transectée et un examen peropératoire de la section congelée a été effectué sur le moignon, sans qu’aucune croissance tumorale n’ait été observée au bord de la résection. Le canal hépatique droit a été transecté jusqu’au canal hépatique antérieur droit et au canal hépatique postérieur droit, ce qui a permis de s’assurer que les résultats de la section congelée peropératoire des marges de résection étaient négatifs. Les canaux biliaires hilaires ont été façonnés (Figure 4).
6. Lobectomie caudidée associée à une hémihépatectomie gauche : L’hémiliver gauche a été mobilisé en divisant les ligaments falciforme, triangulaire gauche et coronaire gauche. Suite à la squelettisation du ligament hépatoduodénal, l’artère hépatique gauche et la veine porte gauche ont été ligaturées et divisées, réalisant une dévascularisation de l’hémifoie gauche (y compris le lobe caudé) avec une démarcation claire.
   1. La section parenchymateuse a été effectuée le long du plan prédéfini à l’aide d’un scalpel à ultrasons jusqu’à ce qu’elle atteigne le deuxième hile hépatique. La veine hépatique gauche a ensuite été divisée à l’aide d’une agrafeuse à cartouche bleue, et l’hémiler gauche, ainsi que le lobe caudé, ont été complètement retirés (figure 5).
7. Microplastie de plusieurs orifices biliaires combinée à une anastomose biliaire-entérique de Roux-en-Y : Après la mise en forme des canaux biliaires hilaires, le jéjunum a été tranché à l’aide d’une agrafeuse (une charge blanche). L’extrémité distale a été anastomosée à la paroi latérale du canal biliaire par une anastomose biliaire-entérique latérale antérieure au côlon.
   1. À une distance de 50 cm de l’anastomose biliaire-entérique, une anastomose entéro-entérique a été réalisée à l’aide d’une agrafeuse (une charge blanche). La couche séromusculaire a été suturée à l’aide d’une suture barbelée (figure 6).
8. Mise en place du drain : Après que l’hémostase ait été réalisée avec une électrode d’ablation, un total de 3 tubes de drainage ont été placés au foramen de Winslow et à la surface de transsection hépatique gauche.
9. Soins postopératoires
   1. Prise en charge postopératoire ERAS : Une prise orale précoce et une marche précoce ont été mises en œuvre pour favoriser la récupération de la fonction gastro-intestinale et la réadaptation physique, réduisant ainsi les complications postopératoires et améliorant la qualité de vie des patients.
   2. Soutien nutritionnel : Des mesures ont été prises pour faciliter la récupération gastro-intestinale et une consultation multidisciplinaire a été menée afin d’élaborer un plan de traitement individualisé.
   3. Prévention et traitement des complications : Surveillance dynamique de la bilirubine, de l’albumine et de l’hémoglobine ; analyse biochimique du liquide de drainage ; et une culture bactérienne ont été effectuées.

Résultats

Dans ce rapport de cas, une résection radicale laparoscopique totale a été réalisée avec succès pour le cholangiocarcinome hilaire de type IV à bismuth avec invasion de la veine porte. La pathologie postopératoire a confirmé la résection R0. La durée de l’opération a été de 6 h, avec une perte de sang peropératoire de 200 mL et sans conversion en laparotomie (tableau 1). À la sortie de l’hôpital, un nouvel examen de la fonction hépatique ...

Discussion

L’HCCA est une tumeur maligne répandue des voies biliaires, qui représente environ 50 % de toutes les tumeurs malignes des voies biliaires¹¹. La résection radicale reste la seule modalité thérapeutique potentiellement curative. Alors que la chirurgie ouverte traditionnelle facilite la résection R0 sous visualisation directe, elle nécessite une grande incision, implique une période de récupération prolongée et est associée à un risque relativement élevé de complica...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Électrode d’ablation (dissector chirurgical multifonctionnel)	Compagnie Nanchang Huaan	B1	Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Clip de ligature absorbable Alligaclip	Covidien	8886848813	Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Suture barbelée	Covidien	3-0/4-0	Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Clips de ligature jetables non absorbables	Compagnie Bohui de Pékin	RJLK-S/RJLK-M	Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Cartouche d’agrafe jetable 60	Compagnie Ruiqi de Tianjin	SRC60	Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Agrafeuse et cartouche d’agrafe à découpe linéaire laparoscopique électrique	Johnson (États-Unis)	PSEE60A	Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Trocart	Surgaid Medical ? Xiamen ?Co., Ltd	NPCM-100-12 ; NPVM-100-3-C	Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable