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Article de méthode

Gastrectomie radicale laparoscopique pour le cancer gastrique résiduel

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DOI :

10.3791/69322

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31 octobre 2025

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Digestive Endoscopy, Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 3Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

La gastrectomie radicale laparoscopique pour le cancer gastrique résidant a été de plus en plus adoptée comme approche chirurgicale mini-invasive ces dernières années. Cet article propose une procédure opératoire détaillée, visant à fournir des conseils techniques pratiques aux chirurgiens et à promouvoir l’adoption plus large de la chirurgie laparoscopique dans la prise en charge du cancer gastrique résiduel.

Résumé

Le cancer gastrique résiduel (CGR) est une complication grave à long terme après une gastrectomie, pour laquelle la résection radicale reste le traitement standard. Avec les progrès continus des techniques laparoscopique, la gastrectomie radicale laparoscopique (LRG) est apparue comme une option thérapeutique importante pour les cas précoces et certains cas avancés de CGR. Cette procédure offre une réduction des traumatismes chirurgicaux, une récupération postopératoire plus rapide et une incidence plus faible de complications. Cependant, plusieurs défis subsistent dans son application clinique. D’une part, les modifications anatomiques postopératoires et les adhérences intra-abdominales peuvent limiter le champ opératoire, compliquant la lymphadénectomie et la reconstruction du tube digestif. D’autre part, aucun consensus n’a été atteint concernant l’approche chirurgicale optimale, l’étendue de la lymphadénectomie ou la technique anastomotique, ce qui entraîne une variation dans la standardisation des procédures. Néanmoins, avec le perfectionnement continu des techniques laparoscopique, cette approche a été de plus en plus adoptée dans plusieurs centres. Sa mise en œuvre réussie dépend en grande partie de la compétence technique et de l’expérience clinique des chirurgiens. Cette étude vise à présenter systématiquement les expériences des GLR pour la GRC et à fournir des informations supplémentaires pour les données de recherche existantes sur ces techniques.

Introduction

Le cancer gastrique résiduel (CGR) fait référence à une tumeur maligne primitive se développant dans l’estomac résiduel après une gastrectomie partielle, qui se manifeste généralement plus de cinq ans après la chirurgie. Bien que la CGR ait une incidence relativement faible (environ 2,6 %)1, elle est fréquemment diagnostiquée à un stade avancé en raison de sa longue latence et de sa présentation clinique non spécifique, ce qui conduit à un mauvais pronostic2. La pathogenèse de la CGR est liée à de multiples facteurs, notamment l’altération de la défense muqueuse, le reflux biliaire, l’inflammation chronique, la technique de reconstruction et l’infection à Helicobacter pylori 3,4,5.

Semblable au cancer gastrique commun, le plan de traitement du cancer gastrique résiduel dépend principalement de la stadification TNM. La résection R0 est l’option de traitement privilégiée, et pour les patients qui peuvent subir une résection R0, leur pronostic est également similaire à celui du cancer gastrique commun.

Semblable au cancer gastrique commun, le traitement de la CGR dépend principalement du stade TNM. La résection R0 est l’option privilégiée, et pour les patients qui peuvent subir une résection R0, le pronostic est similaire à celui du cancer gastrique ordinaire 6,7,8. Bien que la chimiothérapie systémique, la thérapie ciblée et l’immunothérapie aient montré des progrès ces dernières années, la chirurgie radicale reste la pierre angulaire du traitement de la CGR9. La chirurgie ouverte conventionnelle n’est souvent pas préférée chez les personnes âgées ou les patients à haut risque en raison d’un traumatisme chirurgical étendu, d’un risque élevé de saignement et d’une incidence élevée de complications postopératoires. La chirurgie assistée par laparoscopie pour le CGR a été signalée pour la première fois par Yamada et al. en 200510. Depuis lors, avec l’adoption croissante de techniques mini-invasives en chirurgie gastrique, des rapports sur la gastrectomie radicale laparoscopique (LRG) pour la CGR ont progressivement émergé. Le LRG offre des avantages tels qu’un traumatisme minimal, une récupération plus rapide et des taux de complications plus faibles, ce qui en fait une approche prometteuse et de plus en plus utilisée pour le RGC. De nombreuses études ont confirmé que, dans des centres expérimentés, LRG atteint des taux de résection R0 et des rendements ganglionnaires comparables à ceux de la chirurgie ouverte, tout en réduisant considérablement la perte de sang peropératoire, en raccourcissant les séjours à l’hôpital et en facilitant une récupération gastro-intestinale plus rapide 11,12,13.

Cependant, le LRG nécessite une excellente orientation anatomique et des compétences laparoscopique avancées, en particulier lorsqu’il s’agit d’adhérences près de l’anastomose, du mésentère jéjunal et du hile splénique, où les risques procéduraux sont élevés14. Cet article vise à résumer systématiquement les techniques et stratégies opératoires essentielles dans cette procédure.

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Protocole

Le protocole a été approuvé par le Conseil d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan. Cette étude a porté sur cinq patients qui ont subi une LRG pour RGC de janvier 2013 à décembre 2021. Des consentements éclairés écrits ont été obtenus de tous les patients. Les matériaux et les équipements utilisés sont répertoriés dans la Table des matériaux.

1. Critères d’inclusion

  1. Inclure les patients ayant des antécédents de gastrectomie distale pour des affections bénignes ou malignes et un diagnostic de CGR plus de 5 ans après la chirurgie initiale.
  2. Confirmez que les études pathologiques ou d’imagerie montrent que la tumeur est confinée au reste de l’estomac sans signe de métastases à distance, et assurez-vous que l’évaluation préopératoire confirme l’opérabilité.
  3. Vérifiez par gastro-entérographie haute, tomodensitométrie améliorée ou endoscopie qu’il n’y a pas de sténose anastomotique significative ou d’invasion œsophagienne, indiquant que la tumeur est résécable.

2. Critères d’exclusion

  1. Exclure les patients atteints d’affections non résécables, y compris les métastases péritonéales ou hépatiques, ou plusieurs conglomérats de ganglions lymphatiques fixes.
  2. Exclure les patients présentant des adhérences sévères dues à des chirurgies abdominales supérieures antérieures qui empêchent un accès laparoscopique sûr.
  3. Exclure les patients présentant un dysfonctionnement cardiaque, pulmonaire ou rénal cliniquement significatif.
  4. Exclure les patients qui ne peuvent pas tolérer l’anesthésie générale ou le pneumopéritoine.

3. Préparation préopératoire

  1. Effectuez des tests de laboratoire de routine, y compris une formule sanguine complète, une analyse d’urine, un examen des selles, des tests de la fonction hépatique et rénale, un test de la fonction de coagulation et une analyse des marqueurs tumoraux.
  2. Effectuez une électrocardiographie, une tomodensitométrie thoracique, une tomodensitométrie abdominale avec contraste (figures 1A, B) et un contraste gastro-intestinal supérieur (figure 1C) avant la chirurgie.
  3. Effectuer une biopsie endoscopique pour confirmer le diagnostic pathologique et évaluer la perméabilité anastomotique et l’étendue de la tumeur (Figure 1D).

4. Technique chirurgicale

  1. Anesthésie et positionnement
    1. Administrer une anesthésie générale par intubation endotrachéale (selon les protocoles approuvés par l’établissement). Placez le patient en position couchée, les jambes écartées à 45°-60°. Désinfectez le site chirurgical à l’aide de povidone iodée.
    2. Tenez-vous entre les jambes du patient, avec l’assistant à gauche et le support de laparoscope à droite. Ajustez la position chirurgicale en fonction des besoins chirurgicaux. Lorsque vous disséquez des zones adjacentes à l’abdomen latéral, en particulier si l’instrument interfère avec le laparoscope, tenez-vous de chaque côté du patient pendant que le support du laparoscope se déplace entre les jambes du patient.
  2. Établissement du pneumopéritoine et placement du port
    1. Faire une incision infra-ombilicale verticale de 10 mm pour l’insertion de l’aiguille de Veress et établir le pneumopéritoine par insufflation de CO2 à une pression de 12 mmHg.
    2. Insérez un trocart de 10 mm au site ombilical pour l’introduction du laparoscope. Sous visualisation directe, placez deux trocarts de 12 mm dans le milieu bilatéral de l’abdomen et deux trocarts de 5 mm dans le haut de l’abdomen bilatéral.
  3. Exploration peropératoire et adhésiolyse
    1. Effectuez une évaluation approfondie des adhérences dans la cavité abdominale et évaluez la présence d’implantation tumorale et d’infiltration des organes adjacents (Figure 2A-D). Pour éviter de blesser le membre jéjunal, la queue pancréatique, le mésocôlon et le tronc de la veine porte, effectuez l’adhésiolyse à l’aide d’une combinaison de dissection contondante et brusque (Figure 2E,F).
      REMARQUE : Faites attention aux zones sujettes aux adhérences, telles que le lobe hépatique gauche et l’estomac restant, le côlon transverse et le grand épiploon, ainsi que le hile splénique et la queue pancréatique.
  4. Lymphadénectomie et mobilisation d’organes
    1. Adaptez la lymphadénectomie pour la CGR en fonction de l’approche chirurgicale préalable, de l’emplacement de la tumeur et de la méthode de reconstruction initiale (Billroth I/II/Roux-en-Y). Suivez les directives standard de chirurgie radicale D2+, en accordant une attention particulière aux ganglions ectopiques autour de l’axe cœliaque, du hile splénique et du mésentère jéjunal (Figure 3A-F, Figure 4A-F).
      REMARQUE : Pendant le curage ganglionnaire, restez conscient des voies de drainage lymphatique altérées résultant d’une chirurgie gastrique antérieure. Portez une attention particulière aux ganglions lymphatiques ectopiques situés le long de la bordure mésentérique et adjacents aux artères coliques pour éviter les métastases manquées.
    2. Mobilisez le cardia et au moins 6 cm de l’œsophage distal à l’aide d’un scalpel à ultrasons (Figure 5A) pour assurer une anastomose sûre et sans tension, en particulier pour les tumeurs impliquant le cardia ou l’œsophage distal.
      REMARQUE : Si la lésion implique la queue pancréatique ou le hile splénique, effectuez une pancréatectomie distale combinée ou une splénectomie comme indiqué.
  5. Résection de l’estomac résiduel et reconstruction du tube digestif (anastomose de Roux-en-Y)
    1. Dans les cas où la gastrectomie distale a déjà été pratiquée et où la reconstruction de Billroth II a été transectée, transecter les boucles d’entrée et de sortie du jéjunostomie à l’aide d’une agrafeuse linéaire (figures 5B et C).
      REMARQUE : Si la tumeur implique la gastrojéjunostomie précédente, retirez les boucles d’entrée et de sortie jéjunales à environ 10 cm de l’anastomose.
    2. Lorsque la tumeur n’implique pas le cardia, effectuez une œsophagojéjunostomie d’un côté à l’autre à l’aide d’une agrafeuse linéaire avant de transecter la partie inférieure de l’œsophage pour éviter la rétraction dans la cavité thoracique après la transsection (Figure 5D-F).
      REMARQUE : Lorsque la tumeur implique le cardia, transectez d’abord la partie inférieure de l’œsophage à l’aide d’une agrafeuse linéaire pour préserver l’intégrité de la tumeur, puis effectuez une œsophagojéjunostomie d’un côté à l’autre.
    3. Réaliser une jéjunojéjunostomie d’un côté à l’autre au niveau du jéjunum distal situé à 45 cm de l’anastomose œsophagoduodénale (Figure 6A,B).
      REMARQUE : Assurez-vous que toutes les anastomoses sont sans tension et patentes pour éviter les fuites et la sténose. Injectez la solution de bleu de méthylène à travers le tube gastrique après la fin de toutes les anastomoses. L’absence de fuite de colorant confirme l’intégrité anastomotique.
  6. Extraction d’échantillons et suture par incision
    1. Placez l’échantillon réséqué dans un sac de récupération stérile. Irriguer le champ opératoire avec de l’eau distillée stérile pour assurer l’hémostase et confirmer l’absence de fuite gastrique (Figure 6C).
    2. Placez un ou deux tubes de drainage près de l’espace sous-phrénique gauche et autour de l’anastomose jéjunale pour faciliter la surveillance postopératoire et prévenir les complications telles que les fuites anastomotiques (Figure 6C).
    3. Étendez l’incision ombilicale à environ 6-8 cm pour retirer le sac d’échantillons. Envoyer l’échantillon pour un examen pathologique congelé rapide peropératoire et une analyse pathologique de routine postopératoire (figure 6D). Après avoir confirmé les marges négatives via la section congelée, retirez tous les trocarts et fermez les incisions abdominales pour terminer la procédure.

5. Procédure postopératoire

  1. Surveiller en permanence les signes vitaux, notamment la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la température, afin de permettre une détection précoce et une prise en charge des complications postopératoires.
  2. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse, des analogues de la somatostatine et des agents hépatoprotecteurs, et ajuster les régimes en fonction de l’état de santé de chaque patient. Pour les patients sans complications infectieuses, assurez-vous que l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques après la chirurgie ne dépasse pas 48 h.
  3. Inspectez régulièrement les incisions chirurgicales pour détecter des signes d’infection, tels qu’un érythème ou un exsudat, et intervenez rapidement en cas de suspicion d’infection.
  4. En l’absence de fuite anastomotique, retirez les drains abdominaux 5 à 7 jours après l’opération.
  5. Effectuez régulièrement des analyses sanguines de routine, y compris une formule sanguine complète et d’autres paramètres pertinents.

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Résultats

Au total, 5 patients (âge médian : 73 ans, intervalle : 57-77 ans), tous des hommes, ont subi une gastrectomie radicale laparoscopique pour un cancer gastrique résidant. Dans tous les cas, la maladie d’origine était bénigne et tous les patients avaient déjà subi une gastrectomie distale ouverte avec reconstruction Billroth-II. L’intervalle médian entre la chirurgie initiale et le diagnostic de cancer gastrique résiduel était de 480 mois (extrême : 300-696 mois). L’indice de masse corpore...

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Discussion

La CGR est une tumeur maligne primitive qui apparaît dans l’estomac résiduel après une gastrectomie partielle. Il a été décrit pour la première fois par Balfour en 192215. Bien que l’incidence globale de la CGR reste relativement faible, elle n’a cessé d’augmenter en raison de l’amélioration de la détection du cancer gastrique et de l’augmentation de la survie postopératoire16. Une gastrectomie antérieure entraîne souvent des adhérences int...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par des subventions du Projet de planification scientifique et technologique de Guangzhou (n° 2025A03J4261) et du Fonds conjoint médical de l’Université de Jinan (n° 2025A03J4261). YXZY2024018).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Trocar de 10 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Trocar de 12 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Trocar de 5 mmXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Dispositif d’agrafe linéaireAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60AStérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Aiguille pneumopéritoneumXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Aspiration et tube d’irrigationTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Stérile, sèche, stérilisée à chaud, réutilisable
Scalpel ultrasounique harmoniqueChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S  ;Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable

Références

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