Technique de traction assistée par clip pour la canulation d’une papille péri-diverticulaire lors d’une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique : rapport de cas

Résumé

Cette étude réutilise les clips d’hémostasie endoscopiques pour la traction de la muqueuse papillaire, réalignant axialement les papilles péri-diverticulaires ou mal positionnées avec le trajet de canulation. En transformant les clips en outils de traction mécaniques, il standardise la canulation difficile de la CPRE chez les patients âgés, améliorant la sécurité et l’efficacité.

Résumé

Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), la pose réussie du tube est la première étape. Les défis cliniques courants incluent une canulation difficile, des patients âgés et la papille péri-diverticulaire. L’objectif de cette étude est de faciliter l’exposition papillaire grâce à la traction à clip. Cette recherche a appliqué la pince hémostasique endoscopique pour tirer la technique de la muqueuse, offrant une solution plus sûre et plus efficace pour l’intubation difficile chez les personnes âgées en ajustant l’orientation papillaire spatiale. Cette technique brise la fonction hémostatique traditionnelle des clips hémostatiques et les utilise comme outils mécaniques de traction. En serrant et en ajustant la direction de traction de la muqueuse papillaire, elle peut réaligner la papille près du diverticule ou la papille avec le trajet d’intubation selon un axe. Il fournit une méthode standardisée pour la CPRE difficile chez les patients âgés, avec des bénéfices sociaux significatifs et une importance promotionnelle. Un patient masculin de 67 ans atteint de cholédocholithiasis s’est présenté avec une grande papille duodénale située dans un diverticule. Pendant la CPRE, nous avons réussi à canuler et à retirer complètement les calculs courants des voies biliaires en utilisant une technique de traction assistée par pince hémostatique. La traction assistée par pince hémostatique facilite la canulation chez les patients présentant une canulation difficile pendant la CPRE, en particulier ceux atteints de diverticules papillaires duodénaux. Son efficacité nécessite une vérification dans de futures études à grande échelle.

Introduction

La cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (CPRE) joue un rôle important dans le traitement des maladies biliaires et pancréatiques. Cela a ouvert de nouvelles opportunités pour le traitement mini-invasif des maladies biliaires et^{pancréatiques 1}. La canulation sélective est la clé de la CPRE, et malgré le taux de réussite global significatif actuel, le taux d’échec de la canulation pourrait encore atteindre 5 % à 10 % pour diverses^{raisons 2}. Cliniquement, les causes courantes de la canulation difficile de la CPRE incluent principalement des tumeurs au niveau de l’ampoule provoquant la torsion ou le blocage de l’ouverture du canal biliaire, le diverticulum périampullaire (PAD) provoquant une déformation du segment de la paroi intestinale du canal biliaire, la sténosité inflammatoire de la papille, ^etc.3. La MAP désigne une structure en forme de kyste qui émerge de la muqueuse de la lumière duodénale, s’étendant vers l’extérieur dans un rayon de 2 à 3 cm du corps de l’estomac. Cette condition contribue fréquemment à des difficultés de placement sélectif. Avec l’aggravation du vieillissement de la population, le nombre de patients âgés subissant une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) a considérablement augmenté. En raison de la forte incidence des diverticules papillaires duodénaux (jusqu’à 20 % à 30 %), des anomalies anatomiques et de la réduction de l’élasticité tissulaire, ces facteurs augmentent la difficulté de la canulation lors de la CPRE chez les patients âgés. La réussite de la canulation biliaire sélective est essentielle à la réalisation de la CPRE, et l’amélioration du taux de réussite de la canulation biliaire ainsi que la réduction de l’incidence de la pancréatite postopératoire sont actuellement des sujets brûlants dans les discussions médicales, telles que Lv et al., 2022 (Surg Laparosc Endosc Percutan Tech), traction du fil dentaire⁴ ; Meduri et al., 2015 (Gastrointest Endosc), exposition assistée par clip pour la papille couverte de^{lipome 5}. Dans ces études, les techniques de traction par fil dentaire et d’assistance à clip ont été employées pour augmenter le taux de réussite de la canulation de la CPRE. Des tentatives classiques d’intubation pré-coupées ou répétées peuvent facilement entraîner des complications telles que la pancréatite et des saignements, en particulier chez les patients âgés. La méthode décrite ici utilise une traction par clip sur la muqueuse péripapillarie pour exposer la papille dans plusieurs directions, permettant ainsi une adaptation à la position de la papille au sein du diverticule. Cette méthode de traction muqueuse assistée par clip a été utilisée ici pour révéler une papille cachée et faciliter la canulation de la CPRE chez un patient âgé. Cette méthode est une technique potentiellement reproductible pour des défis anatomiques spécifiques.

Présentation de l’affaire
Le 2 février 2025, un patient masculin de 67 ans a été admis à notre hôpital, présentant des douleurs abdominales, une jaunisse et de la fièvre pendant un jour. Le patient a été diagnostiqué aux urgences avec une cholédocholithiase et une cholédochite. Il n’avait aucun antécédent de cholélithiase ni de conditions médicales sous-jacentes.

Diagnostic, évaluation et plan
Le diagnostic a révélé une cholédocholithiase avec cholangite aiguë. Les évaluations complémentaires étaient les suivantes : tests de fonction hépatique (LFT) : Alanine aminotransférase (ALT) : 390 U/L, Aspartate Aminotransférase (AST) : 223 U/L, Albumine : 36,8 g/L, Bilirubine totale : 109,45 μmol/L. Fonction de coagulation : Temps de prothrombine (PT) : 15,7 s. Examens d’imagerie : Tomographie par ordinateur (CT) de l’abdomen supérieur : cholédocholithiase avec dilatation biliaire (voir Figure 1).

Figure 1 : scanner abdominal. Cholédocholithiase (indiquée par une flèche rouge) avec dilatation associée du canal biliaire commun. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Le projet était de réaliser une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour l’élimination des calculs courants des voies biliaires. D’abord, un fil-guide a été canulé à travers un sphinctérotome sous guidage duodénoscopique, suivi d’une injection de contraste (cholangiographie) pour confirmer la localisation et les dimensions des pierres. Une lithotriptie supplémentaire a été réalisée à l’aide d’un panier ou d’un cathéter ballonnet, suivie d’une cholangiographie pour confirmer l’élimination complète des calculs courants des voies biliaires. Enfin, un cathéter de drainage nasobiliaire a été posé en fonction de l’état du canal biliaire.

Protocole

Cette étude a été approuvée par notre Comité d’éthique institutionnelle (n° 2025ZSZY-LL-KY-265). Un consentement éclairé a été obtenu du patient avant l’opération.

1. Méthode d’opération spécifique

REMARQUE : Après que le duodénoscope soit entré dans la partie descendante du duodénum, les étapes décrites ci-dessous ont été suivies.

1. Localiser le duodénum descendant.
   1. Lors de la duodénoscopie, observez que les papilles duodénales se trouvent dans un diverticule adjacent (Figure 2A).
2. Exposez la papille.
   1. Exposez complètement la papille duodénale en rétractant la muqueuse sous le diverticule périampullaire à l’aide d’un sphinctérotome, et évaluez la direction de la canulation (Figure 2B).
   2. Déployez un clip hémostatique pour tracter la muqueuse inférieure au diverticulum (Figure 2C), assurant une exposition papillaire complète avant de fermer le clip pour fixation (Figure 2D).
3. Insérez le fil guide.
   1. Assurez-vous que la canulation standard est proche du mur et pénètre dans la tête du sphinctérotome à la direction 11-1 heures de la papille.
   2. Certains diverticules peuvent facilement provoquer une légère déviation du canal biliaire au niveau de la grande papille duodénale, rendant difficile l’insertion du fil guide. Exposez la principale papille duodénale par clip hémostatique pour rendre visible l’orifice papillaire, et observez la direction du sphinctérotome pour ajuster la direction de l’insertion, permettant ainsi l’insertion du fil guide.

Figure 2 : Visualisation endoscopique de la papille duodénale. (A) Papille cachée dans le diverticule (avant la traction, indiquée par une flèche noire). (B) Exposer les papelles duodénales majeures par sphinctérotome (indiqué par une flèche noire). (C) Ouvrir les pinces hémostatiques pour rétracter la muqueuse périampullaire, exposant complètement la grande papille duodénale. Assurez-vous que la direction de traction est alignée avec l’axe de la papille. (D) Confirmer l’exposition complète de la grande papille duodénale, puis fermer les pinces hémostatiques pour rétracter la muqueuse périampullaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

2. Soins périopératoires de soutien

1. Le jour opératoire, maintenez le statut nil per os (NPO). Initiez la réanimation intraveineuse des liquides pour le maintien de l’hydratation, la réplétion électrolytique et l’équilibre acido-basique.
2. Administrez la suppression des acides à l’aide d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).
3. Administrez des antibiotiques prophylactiques pendant ≤48 heures, conformément aux directives ASGE.
4. Initiez la thérapie inhibiteur par protéase sous forme de traitement de 24 heures pour la prévention de la pancréatite.

3. Prise en charge postopératoire

1. Effectuer des analyses de laboratoire 2-3 heures après la CPRE : hemograme complète (NFS) et amylase sérique.
2. Au deuxième jour, refaites les NFS, les tests de fonction hépatique (LFT) et les tests d’amylase sérique.
3. Gérer l’hyperamylasémie asymptomatique en passant à un régime complet liquide dès le premier jour postopératoire.

Résultats

La durée de la procédure du patient a été de moins de 70 minutes. Avant la traction hémostatique, deux tentatives de canulation avaient été effectuées sur environ 6 minutes. En raison de la localisation des papilles duodénales dans un diverticule, l’axe papillaire était sous-optimal, rendant l’ajustement de l’angle du sphinctérotome difficile. Après avoir appliqué la pince hémostatique pour rétracter le pli muqueus, la papille duodénale est devenue claire...

Discussion

La CPRE joue un rôle important dans le traitement des maladies biliaires et pancréatiques en raison de ses avantages en réduisant les traumatismes, un bon effet curatif et une récupération rapide. La canulation biliaire sélective est la clé de cette opération. Bien que la technologie de la CPRE progresse progressivement, une canulation difficile survient encore de temps à autre lors des procédures cliniques, et si l’entrée des canaux biliaires correspondants par super-sélection, le trait...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Dilatateur biliaire à ballonnet	Anrei Medical (hz) Co., Ltd	2025040106D
Clip d’hémostasie endoscopique	Micro-Tech (Nankin) Co., Ltd	MMAC250225592	Pour exposer la grande papille duodénale
Fil-guide	Leo Medical Co., Ltd	020401241115
Sphinctérotome	Leo Medical Co., Ltd	052601250222
Ballon d’extraction de pierre	Leo Medical Co., Ltd	030101250409