La procédure de création de poche de la dissection sous-muqueuse endoscopique pour les tumeurs rectales à expansion latérale majeure

Résumé

Cette étude détaille un protocole standardisé PCM-ESD pour la résection de grands LST rectaux, visant à améliorer la vitesse de dissection et à prévenir la perforation transmurale par tunnel sous-muqueus.

Résumé

Cette étude présente en détail une méthode standardisée de création de poche (PCM) du protocole de dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) pour la résection de grandes tumeurs à expansion latérale (LST) du rectum, visant à surmonter les limites de la DSE traditionnelle en améliorant la sécurité et la rapidité de dissection. La procédure est la suivante : d’abord, après avoir marqué les frontières, une injection sous-muqueuse de solution indigo-carmine est administrée pour obtenir une élévation suffisante de la lésion. Un couteau muqueusier jetable est ensuite utilisé pour créer une incision en forme d’arc au bord anorectal de la lésion, établissant le point d’entrée du tunnel sous-muqueus. Le tunnel est avancé par voie orale le long du plan entre la sous-muqueuse et le muscle proprie, tout en maintenant l’injection sous-muqueuse pour assurer des couches de dissection claires. À l’approche du bord buccal de la lésion, le scope est inversé pour observer et compléter l’incision sous-muqueuse orale, déterminant le point final de la dissection et assurant la continuité du tunnel du côté anal vers le côté oral. Enfin, les bords muqueusaux des côtés gravitationnel et antigravité sont coupés séquentiellement pour réséquer complètement la lésion. Pendant l’opération, les vaisseaux sont précoagulés sous visualisation directe afin d’éviter toute blessure du muscle proprie. Par contre, la rétention du liquide d’injection sous-muqueuse renforce l’effet de « coussin de liquide », améliorant la vitesse et la sécurité de la dissection, et raccourcissant le temps chirurgical. En optimisant la vision en tunnel et en maintenant efficacement le coussin de liquide, ce protocole surmonte les limites de la DSE traditionnelle, permettant une résection efficace, sûre et radicale des grandes LST rectales, tout en évitant les traumatismes associés à la résection chirurgicale. Cette technique offre une stratégie thérapeutique efficace pour le traitement des lésions rectales complexes.

Introduction

Le cancer colorectal (CRC) reste une cause majeure de morbidité et de mortalité liées au cancer^{dans le monde 1,2,3}. La détection précoce et l’ablation mini-invasive des lésions précancéreuses sont essentielles à la prévention des CCR. Parmi celles-ci, les tumeurs à expansion latérale (LST) – caractérisées par leur schéma de croissance horizontale le long de la face muqueuse plutôt que par une protrusion verticale – constituent un sous-ensemble cliniquement significatif. Des études histologiques confirment que les LST dépassant 20 à 30 mm présentent des taux d’invasion sous-muqueuse nettement plus élevés que les polypes^{conventionnels 4,5}.

La résection en bloc R0 est cruciale pour les grands LST afin de permettre un stadification pathologique précise et de réduire la^{récidive 6}. Bien que la RME traite efficacement les petites lésions (<20 mm), les LST étendus nécessitent une résection endoscopique de la muqueuse (pEMR) fragmentée en raison de contraintes techniques. Cette approche fragmentée entrave une évaluation précise des marges histologiques, augmentant les risques de résection incomplète et de récidive^locale 7,8,9,10.

Pour répondre à ces limitations, la dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE) est devenue la technique privilégiée pour réaliser la résection en bloc de grandes néoplasies colorectales non invasives, y compris les LST^11,12. Cependant, la DSE colorectale est techniquement complexe avec une courbe d’apprentissage raide. La finesse inhérente de la paroi colorectale, en particulier dans le côlon et le rectum droits, associée à la lumière tortueuse et confinée, augmente considérablement le risque de perforation et prolonge la durée de la procédure, limitant son adoption généralisée et posant des risques de sécurité même chez des mains^{expérimentées 13, 14, 15}.

La méthode de création de poche (PCM) -ESD représente une technique spécialisée d’ESD pour optimiser la lumière de l’estomac ou du^{côlon 16, 17, 18}. Contrairement aux approches de tunneling (par exemple, la dissection endoscopique du tunnel sous-muqueus, ESTD), PCM-ESD consiste à créer une petite incision muqueuse pour accéder à l’espace sous-muqueus. L’endoscope est ensuite inséré dans cette ouverture initiale pour disséquer tout le plan sous-muqueux sous la lésion avant l’incision muqueuse^{circonférentielle 19}. Cette architecture « poche aveugle » maintient l’intégrité du lambeau muqueus, assurant une contretraction cruciale tout au long de la dissection. Cette architecture « poche aveugle » maintient l’intégrité du lambeau muqueus, assurant une contretraction cruciale tout au long de la dissection²⁰. Des études comparatives démontrent que PCM-ESD améliore significativement les taux de résection R0 (93,5 % contre 78,1 %), accélère la vitesse de dissection et réduit les événements indésirables par rapport à l’ESD conventionnelle, offrant des avantages lorsque les dispositifs de traction dédiés ne sont^{pas disponibles 21,22.}

En améliorant la stabilité du scope et la visualisation sous-muqueuse tout en préservant un coussin fluide durable, PCM-ESD répond directement aux contraintes anatomiques du côlon et du rectum. Cette technique facilite la résection en bloc plus sûre et plus efficace des LST difficiles, surmontant ainsi les principales limites de l’ESD conventionnel dans ce contexte.

Protocole

Le protocole a été approuvé par le Conseil d’Éthique Institutionnelle du Premier Hôpital Affilié de l’Université de Jinan. L’étude comprenait trois patients ayant subi un PCM-ESD entre août 2024 et juillet 2025. Toutes les procédures ont été réalisées conformément aux protocoles approuvés par l’institution après obtention du consentement écrit éclairé des patients. Les matériaux et équipements utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Obtenir le consentement éclairé écrit de tous les patients après avoir expliqué les risques de perforation, de saignement et de conversion possible en chirurgie.
2. Réaliser une échographie endoscopique (EUS), une tomodensitométrie améliorée (CT) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour exclure une invasion sous-muqueuse profonde (>1000 μm).
3. Prélève du sang veineux pour obtenir l’hémograme complète et les paramètres de coagulation, y compris le temps de prothrombine/INR et le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT).
4. Administrez la préparation intestinale à l’aide d’une solution de polyéthylène glycol de 3L fractionnée sur 12 heures avant la procédure. Confirmez l’effluent clair (Boston Bowel Preparation Scale ≥8).
   REMARQUE : Interrompez la procédure si une invasion musculaire propre est détectée lors de l’évaluation préopératoire.

2. Examen préopératoire

1. Préparation du système endoscopique
   1. Montez le capuchon transparent sur la pointe distale de l’endoscope GIF-H260J.
   2. Connectez le tube d’infiltration de_CO2 au port régulateur de l’unité de contrôle de l’endoscope.
2. Préparation de la solution d’injection sous-muqueuse
   1. Ajoutez 6 mL de colorant muqueuseux à 0,2 % d’indigo et carmin à 250 mL de solution physiologique pour préparer la solution d’injection sous-muqueuse. Mélangez soigneusement avant utilisation.
3. Électrocoagulation
   1. Configurez le générateur VIO 300D en activant séquentiellement le mode Q Endocut avec les paramètres réglés sur Effet 3, Durée 2 et Intervalle 4 pour une incision muqueuse précise, puis activez immédiatement le mode COAG FORCÉ à l’Effet 3 et une sortie de 50W pour la dissection sous-muqueuse.
   2. Pour un contrôle actif des hémorragies, utilisez un couteau à usage unique à haute fréquence via le canal accessoire. Réglez le générateur en mode SOFT COAG (Effet 6, 80W) pour un contrôle immédiat du saignement. Appliquez une coagulation tangentielle précise sur les vaisseaux en saignement pendant 1 à 2 secondes.

3. Étapes procédurales PCM-ESD

1. Marquez les limites des lésions.
   1. Délimitez la bordure de la lésion en utilisant l’une des méthodes suivantes :
      1. Chromoendoscopie électronique : Passez l’endoscope au mode imagerie à bande étroite (NBI) pour accentuer le contraste visuel entre la lésion et la muqueuse normale environnante.
      2. Chromoendoscopie à base de colorant : Vaporisez une solution de carmin à 0,2 % d’indigo sur la muqueuse pour colorer la lésion et délimiter clairement sa bordure.
   2. À l’aide du couteau ESD à usage unique à haute fréquence, placez les marques de coagulation exactement 0,5 cm à l’extérieur du bord de la lésion colorée. Appliquez les marques avec un espacement de 2 mm à l’aide de la pointe du couteau ESD en mode COAG FORCÉ (Effet 2, 20 W).
2. Effectuer une injection sous-muqueuse initiale.
   1. Injectez la solution indigo carmine-solution salée immédiatement à l’extérieur de la marge de résection prévue pour créer un coussin fluide soutenu.
3. Établissez l’entrée du tunnel.
   1. Sélectionnez le point de marquage côté anal comme site d’entrée.
   2. Réaliser une incision en forme d’arc au bord anorectal de la lésion à l’aide d’un couteau muqueusier jetable pour créer un lambeau muqueusier et établir le point d’entrée du tunnel.
      REMARQUE : Il convient de faire attention à appliquer la force appropriée pour appuyer le couteau contre la face muqueuse lors de l’incision, en veillant à ce que la muqueuse/la couche muqueuse soit tranchée d’un seul coup jusqu’à ce qu’une petite partie du sous-muqueux soit incise. Voir Figure 1.
4. Créez un tunnel sous-muqueus. Voir la Figure 2.
   1. Avancez l’endoscope dans l’espace sous-muqueus.
   2. Disséquez horizontalement les fibres sous-muqueuses à l’aide d’un couteau ESD (mode COAG FORCÉ).
   3. Maintenez le plan de dissection immédiatement au-dessus du muscle proprie pour éviter la sous-muqueuse superficielle plus vasculaire.
      REMARQUE : Faites attention à l’injection d’air lors de la dissection afin de maintenir un champ de dissection clair et d’identifier la profondeur et l’angle appropriés pour la dissection. Identifier et préserver les vaisseaux perpendiculaires de >1 mm de diamètre.
5. Prolongez le tunnel sous-muqueusier jusqu’au côté buccal.
   1. Continuez la dissection depuis la poche sous-muqueuse vers le côté buccal jusqu’au tunnel au-delà du bord de la tumeur buccale.
   2. Injectez une solution supplémentaire indigo-carmine-salin selon les besoins pour maintenir la portance.
   3. Compléter l’incision sous-muqueuse du côté buccal afin de définir clairement l’extrémité de la résection et assurer une communication complète entre les tunnels du côté anal et du côté oral.
      REMARQUE : Pour tout saignement intraprocédural, coagulez immédiatement à l’aide du couteau ESD ou des pinces hémostatiques.
6. Complétez les incisions muqueuses latérales.
   1. Sous vision directe, incisez d’abord la muqueuse le long de la marge pré-marquée du côté dépendant de la gravité, puis passez au côté non gravité, avançant progressivement jusqu’à ce que toute la lésion soit libérée circonférentiellement. Voir la figure 3 et la figure 4.
   2. Tout au long de la dissection, précoagulez tous les vaisseaux visibles avec le couteau ESD en mode SOFT COAG, en maintenant une visualisation continue et en veillant à ce que la musculature propre reste intacte.
      REMARQUE : Veillez à garder l’échantillon attaché à un bord jusqu’au dernier moment pour assurer une contre-traction.
7. Récupérez l’échantillon et gérez la blessure post-résection.
   1. Engagez la lésion libérée avec une caisse claire ou appliquez une aspiration endoscopique continue pour extraire l’échantillon intact en bloc.
   2. Inspectez le lit post-résection ; identifiez chaque vaisseau visible et coagulez-le thermiquement avec des pinces hémostatiques ou le couteau ESD réglé en mode SOFT COAG pour éviter un saignement retardé. Voir Figure 5.
      REMARQUE : Si une perforation est rencontrée, fermez-la avec des clips dès que possible, idéalement après avoir sécurisé un plan de dissection adéquat.
8. Manutention des échantillons
   1. Irriguez doucement l’échantillon avec du sérum physiologique pour enlever les débris.
   2. Épinglez l’échantillon à plat, côté muqueusement vers le haut, sur un tableau de liège à l’aide d’aiguilles fines à intervalles de 2 à 3 mm.
   3. Immergez dans du formol tamponné à 10 % pendant au moins 12 heures.
9. Soins postopératoires
   1. Surveillez les signes vitaux et évaluez la présence de douleurs abdominales, d’hématémese, de mélène ou de pouls montant.
   2. Commencez un régime liquide à 6 heures s’il n’y a pas de sensibilité abdominale.

Résultats

Cette étude a appliqué avec succès la méthode de création de poche (PCM-ESD) sur trois patients consécutifs présentant de grands LST rectaux (4,2-7 cm), dont deux impliquaient la ligne anale. Toutes les interventions ont été réalisées par des endoscopistes thérapeutiques dédiés, chacun ayant plus de 3 ans d’expérience indépendante en ESD après une formation formelle. Les principales caractéristiques démographiques et cliniques sont détaillées dans le tableau 1. La cohort...

Discussion

La mise en œuvre réussie de la méthode de création de poche pour ESD (PCM-ESD) dans la résection de grands LST rectaux repose sur plusieurs étapes critiques du protocole. Tout d’abord, la création précise du point d’entrée du tunnel via une incision en arc du côté anal est primordiale. Cette première étape doit inciser proprement la muqueuse et une partie de la sous-muqueuse afin de permettre une insertion lisseuse à la lunette sans endommager le muscle propre^2...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Électrocoagulation	VIO 300D	Erbe	Un générateur électrochirurgical pour la découpe tissulaire et l’hémostasie
Endoscope	Olympe	GIF-H260J	Un gastroscope haute définition pour une procédure endoscopique
Colorant muqueuseux indigo carmin	MICRO-TECHNOLOGIE	MTN-DYZ-15	Injection sous-muqueuse d’amélioration du contraste muqueusier
Couteau à haute fréquence à usage unique	Olympus ou MICRO-TECH	KD0655Q ou MK-T-1-195	Un dispositif électrochirurgical jetable permettant une incision muqueuse précise et une dissection sous-muqueuse
Capsule transparente	Olympe	D-201-11804	Une fixation distale montée sur la pointe de l’endoscope