Résection hépatique anatomique laparoscopique utilisant l’approche veineuse phare pour l’hépatolithiase : une note technique

Résumé

Ce protocole décrit une évaluation rétrospective de la faisabilité technique et de la sécurité périopératoire de l’hépatectomie anatomique laparoscopique en utilisant l’approche Landmark Vein pour les calculs des voiaux biliaires intrahépatiques dans un seul cas.

Résumé

La résection hépatique anatomique laparoscopique est le traitement optimal pour les calculs des voies biliaires intrahépatiques confinées à un segment ou un lobe hépatique. Cependant, une inflammation récurrente masque souvent le premier hilum hépatique, rendant les approches traditionnelles de dissection difficiles. L'« approche Landmark Vein », utilisant une veine hépatique majeure comme guide intraopératoire en temps réel pour le plan de transection parenchymateuse, propose une stratégie technique pour faciliter une résection anatomique précise dans ce contexte. Cette note technique démontre la faisabilité de cette approche chez un patient souffrant d’hépatolithiase complexe subissant une hémihépatectomie droite. Nous détaillons les étapes clés : reconstruction 3D préopératoire pour cartographie veineuse, échographie intraopératoire pour confirmation, et une transsection parenchymatose caudale-céphalade guidée méticuleusement le long de la veine hépatique moyenne. Ce rapport vise à fournir une description structurée de la technique, en soulignant son utilité potentielle dans la gestion de l’hépatolithiase avec une anatomie hilaire déformée. Bien que cette approche puisse contribuer à de meilleurs résultats chirurgicaux, des études supplémentaires avec des cohortes plus larges sont nécessaires pour valider son applicabilité et son impact plus larges.

Introduction

Avec les avancées en chirurgie hépatique, la résection hépatique anatomique mini-invasive (MIALR) a acquis une large application clinique ^1,2. Parmi ces approches, l’hépatectomie anatomique via l’approche glissonéenne a été proposée pour la première fois par Takasaki^{K 3} en 1998 et a depuis acquis une reconnaissance et une adoption généralisée par les experts en chirurgie du foie mini-invasive^{dans le monde entier 2,4,5}. Comme les calculs des voies biliaires intrahépatiques présentent une distribution segmentaire stricte le long de l’arbre biliaire affecté, la résection hépatique laparoscopique pour hépatolithiase nécessite une résection anatomique basée sur les segments ou lobes hépatiques. Cette approche est fondamentale pour réduire les calculs résiduels, diminuer les taux de récidive et prévenir le cholangiocarcinome ^6,7,8.

Contrairement aux patients atteints de tumeurs hépatiques, ceux atteints d’hépatolithiase présentent des défis cliniques et anatomiques uniques dus à une inflammation chronique récurrente et à une chirurgie biliaire antérieure. Cela inclut des adhérences périhépatiques denses, une anatomie déformée, un œdème inflammatoire hépatique, la dilatation et l’atrophie biliaire, le complexe atrophie-hypertrophie et la rotation hilaire, rendant les structures hilaires difficiles à identifier et les plans de dissection^{inclairés 9,10}. Par conséquent, l’approche glissonéenne conventionnelle est souvent impraticable dans les cas d’hépatolithiase.

L'« approche Landmark Vein » propose une stratégie alternative. Cette technique utilise une veine hépatique majeure, identifiée lors de l’imagerie préopératoire et de l’échographie intraopératoire, comme guide intraopératoire cohérent pour le plan de transsection parenchymateuse. La dissection suit le cours prévu de la veine, assurant une véritable résection anatomique même lorsque l’anatomie hilaire est compromise. Cette approche convient aux patients dont les calculs sont confinés à un hémiliste ou à des segments hépatiques nécessitant une résection hépatique anatomique, en particulier chez ceux nécessitant une hémihépatectomie gauche ou droite. Cette note technique démontre la faisabilité de l’approche Landmark Vein pour réaliser une hépatectomie anatomique laparoscopique chez un patient souffrant d’hépatolithiase complexe, en se concentrant sur les étapes chirurgicales clés.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Hôpital provincial de médecine traditionnelle chinoise du Guangdong, qui a dispensé l’exigence de consentement éclairé en raison de sa conception anonyme et rétroactive. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Sélection des patients et évaluation préopératoire

1. Confirmez les indications chirurgicales
   1. Confirmer la présence d’hépatolithiase complexe avec des indications pour une hépatectomie majeure, incluant mais sans s’y limiter des calculs unilatéraux intrahépatiques des voies biliaires avec atrophie parenchymateuse, sténosité ou cholangiocarcinome suspecté.
   2. Confirmez que le patient a subi un drainage biliaire préopératoire (par exemple, PTCD) en cas de cholangite aiguë, d’hyperbilirubinémie sévère (par exemple, bilirubine totale >200 μmol/L) ou septicémie.
   3. Confirmez que l’infection aiguë est contrôlée (par exemple, état fébrile, numération normalisée ou en baisse des globules blancs, et procalcitonine) et assurez-vous que la jaunisse s’est nettement améliorée avant de procéder à la chirurgie.
2. Évaluer le risque chirurgical et la volumetrie
   1. Effectuer une évaluation de la fonction hépatique. Évaluer le score Child–Pugh (assurer la classe A), mesurer le taux de rétention de verts d’Indocyanine à 15 min (ICG-R15 ; garantir <10 %–15 % pour une hépatectomie majeure), et évaluer l’état de performance (vérifier PS 0–1).
   2. Effectuer une analyse volumétrique du foie à l’aide d’un logiciel de reconstruction 3D. Calculez le volume hépatique total et le volume résiduel hépatique futur (FLR). Assurez-vous que la FLR est adéquate (par exemple, FLR/SLV >30–40 % dans un foie normal et >50 % dans un foie cirrhoso).
3. Obtenez un consentement éclairé
   1. Discutez des indications chirurgicales, de la procédure spécifique (par exemple, hémihépatectomie droite avec hépatico-jéjunostomie), des risques potentiels (par exemple, saignement, fuite biliaire, insuffisance hépatique), des bénéfices attendus et des options de traitement alternatives avec le patient et sa famille. Obtenez et documentez un consentement éclairé écrit.
4. Mener des enquêtes préopératoires
   1. Analyses de laboratoire : Prescrire une ligne sanguine complète (NFS), des tests de fonction hépatique (LFT), un profil de coagulation, des tests de fonction rénale, la procalcitonine (PCT), la protéine C-réactive (PCP), l’alpha-fœtoprotéine (AFP) et l’antigène carcinoembryonnaire (CEA).
   2. Imagerie et reconstruction 3D
      1. Réaliser une tomodensitométrie (CT) améliorée par contraste du haut de l’abdomen et une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) afin d’évaluer la charge de calculs et de l’anatomie biliaire et d’écarter une malignité.
      2. Effectuer une reconstruction tridimensionnelle à l’aide d’un logiciel dédié. (par exemple, le système de chirurgie assistée par ordinateur Hisense).
      3. Importez les données CT DICOM dans le logiciel. Segmentez le foie, les tumeurs et les vasculaires semi-automatiquement, suivis d’une correction manuelle. Reconstruis l’arbre biliaire.
      4. Mesurez le volume hépatique total, le volume résiduel futur du foie, et le volume des segments à réséquer. Évaluez les relations anatomiques entre les voies biliaires, les artères hépatiques, les veines portes et les veines hépatiques. Identifier et documenter toute variante anatomique (par exemple, une branche G7 drainant dans la veine cave inférieure).

2. Mise en place procédurale

1. Anesthésie et positionnement du patient
   1. Induire une anesthésie générale selon les protocoles approuvés par l’institution.
   2. Placez le patient en position de lithotomie couchée.
2. Placement des trocars
   1. Établissez une technique à cinq ports.
   2. Insérer un trocar de 10 mm pour le laparoscope supérieur et à droite de l’ombilicus.
   3. Insérer un trocar de 12 mm dans la région subxiphoïde.
   4. Insérez un trocar de 5 mm dans la ligne médiane.
   5. Insérez un trocar de 12 mm dans la ligne médio-claviculaire droite sous la marge côstale.
   6. Insérez un trocar de 5 mm dans la ligne axillaire antérieure droite sous la marge costale.

3. Technique chirurgicale

1. Adhésiolyse et dissection hilaire
   1. Établir un pneumopéritoine.
   2. Divisez les adhérences abdominales pour exposer complètement le foie.
   3. Disséquez le ligament hépatoduodénal.
   4. Extraire les calculs du canal biliaire commun (CBD), puis diviser le CBD et fermer le moignon si on effectue une hépaticojéjunostomie concomitante.
   5. Ligate et divise l’artère hépatique droite.
2. Mobilisation hépatique
   1. Divisez les ligaments coronaires ronds, falciformes et droits pour mobiliser complètement le foie droit.
   2. Identifier les courtes veines hépatiques drainant à l’avant de la veine cave inférieure (VCI).
   3. Ligate et divise les courtes veines hépatiques de façon séquentielle, de la caudale à la céphale.
   4. Exposez la fosse entre la veine hépatique moyenne (MHV) et la veine hépatique droite (RHV) pour identifier leur position anatomique.
3. Établir le contrôle de l’apport
   1. Fabriquez un garrot (par exemple, à partir d’un tube en T 14 F coupé).
   2. Placez le garrot autour du ligament hépatoduodénal au premier hil.
   3. Préparez-vous à effectuer la manœuvre intermittente de Pringle.
4. Effectuer une échographie intraopératoire (IOUS)
   1. Scanner le foie pour confirmer la position du MHV.
   2. Marquez le parcours prévu du MHV à la surface du foie à l’aide d’électrocatérage.
5. Effectuer une résection anatomique (approche Landmark Vein)
   1. Initiez la manœuvre de Pringle en utilisant des cycles d’occlusion de 15 minutes suivis de 5 minutes de réperfusion.
   2. Commencez la transection parenchymatose entre les segments S4b et S5 et à travers le processus caudé. Passez du caudal au céphalé à l’aide du scalpel harmonique.
   3. Identifiez une branche périphérique de la veine de repère cible (MHV).
      REMARQUE : Maintenir une pression veineuse centrale (CVP) basse afin d’assurer l’effondrement de la veine hépatique et l’absence de saignement actif depuis le plan de transsection.
   4. Disséquez le long des branches MHV vers le tronc. Exposez le MHV méticuleusement tout au long du plan de dissection.
   5. Gérer les structures rencontrées comme suit :
      1. Coagulez les structures fines (<2 mm) en utilisant l’énergie bipolaire.
      2. Appliquez des clips Hem-o-lok ou en titane sur des structures plus grandes (>2 mm) avant la division.
   6. Coupez l’extrémité périphérique d’une branche épaisse de G7 près de la VCI à l’aide d’un Hem-o-lok, puis divisez-la avec le scalpel harmonique.
   7. Exposez complètement l’angle entre le MHV et le RHV.
   8. Divisez le RHV à l’aide d’une agrafeuse linéaire motorisée (par exemple, Modèle : ID30TANB).
      REMARQUE : Détail opérationnel : Sélectionnez la cartouche d’agrafeuse appropriée en fonction de l’épaisseur du tissu et du diamètre du récipient.
   9. Divisez la veine porte droite (RPV) à l’aide de l’agrafeuse linéaire motorisée.
   10. Divisez la portion transversale du canal hépatique gauche à l’aide du scalpel harmonique. Extraire les pierres résiduelles.
   11. Complétez l’hémihépatectomie droite.
       REMARQUE : Confirmez l’exposition complète du MHV sur la surface de la coupe et l’absence de saignement de la veine après le plombage vasculaire. Réalisez l’hépatico-jéjunostomie de Roux en Y selon les indications.
6. Retirez l’échantillon et placez les drains
   1. Placez l’échantillon réséqué dans un sac de prélèvement et extrayez-le.
   2. Placez des drains à succion fermée dans le lit de résection et dans l’espace sous-hépatique.

4. Soins postopératoires

1. Surveillez les signes vitaux et les paramètres de laboratoire
   1. Surveillez régulièrement les signes vitaux.
   2. Effectuez des analyses quotidiennes ou selon les besoins, y compris la ligne sanguine complète (NFS), les tests de fonction hépatique (LFT), le profil de coagulation, les tests de fonction rénale, les niveaux d’électrolytes et la procalcitonine (PCT).
2. Gestion des canalisations
   1. Notez le volume et le caractère quotidiens de la consommation de carburant.
   2. Irriguez les drains si nécessaire.
3. Gérez la douleur et encouragez la mobilisation.
   1. Administrez des analgésies appropriées.
   2. Encouragez la marche précoce.
4. Suivi du rendez-vous
   1. Organisez un suivi téléphonique après la sortie.
   2. Organisez un suivi ambulatoire en consultation pour évaluer la fonction hépatique et la cicatrisation des plaies.

5. Documentation et contrôle qualité

1. Maintenez un rapport opérationnel détaillé
   1. Documentez le diagnostic préopératoire, les résultats intraopératoires, les techniques chirurgicales utilisées, les défis rencontrés et les solutions mises en œuvre.
2. Résultats de la revue
   1. Examinez les résultats et complications du traitement de manière structurée.
   2. Intégrez ces résultats dans les futures initiatives d’amélioration de la qualité.

Résultats

Un patient de 72 ans ayant des antécédents de cholangite récurrente due à des calculs complexes du canal intrahépatique droit et à une atrophie de l’hémiliste droit a subi une hémihépatectomie laparoscopique droite utilisant l’approche Landmark Vein avec une hépatico-jejunostomie de Roux-en-Y. L’objectif technique principal était de réaliser une véritable résection anatomique malgré une inflammation importante et une distorsion hilaire dues aux interventions antérieures.

Discussion

La « veine repère » n’est pas une structure anatomique unique mais un terme conceptuel désignant l’utilisation d’une veine hépatique cible comme guide principal intraopératoire lors d’une résection hépatique anatomique. Cette veine, comme la veine hépatique moyenne (MHV) pour une hémihépatectomie ou la fissure ombilicale pour une sectionectomie latérale gauche, fournit un repère cohérent et fiable pour le plan de transection parenchymateuse, en particulier lorsque les repères hilaires tr...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système de chirurgie assistée par ordinateur	Hisense Medical	https://medical.hisense.com/	5.04
Scalpel harmonique	Portée sonore	https://www.genesismedtech.com/product/sr7-series-shears/	/
Agrafeuse linéaire motorisée	iReach	https://www.genesismedtech.com/product/ireach-omnia/	Mannequin : ID30TANB, ID45TAN