Comparaison prospective de la tomographie assistée à ultra-faible dose versus tomographie à dose standard pour la détection des corps étrangers œsophagiens

Résumé

Cet essai randomisé démontre que la tomodensitométrie (CT) à très faible dose avec reconstruction par apprentissage profond atteint une précision diagnostique non inférieure à celle du scanner à dose standard pour la détection des corps étrangers œsophagiens, avec une réduction de 63 % de la dose de radiation.

Résumé

L’objectif de cette étude était de vérifier la non-infériorité de la tomodensitométrie à dose ultra-faible (ULD-CT) par rapport à la TC à dose standard (SD-CT) pour la détection des corps étrangers œsophagiens (EFB) et de quantifier les compromis dose-qualité. Cette étude prospective, randomisée et à lecture aveugle, a recruté 180 patients (120 adultes, 60 enfants) présentant une ingestion suspectée de EFB. Les patients ont été randomisés dans des groupes ULD-CT (100 kV/50 mA, reconstruction itéréative statistique adaptative - V 80 % + reconstruction d’image par apprentissage profond) ou SD-CT (120 kV/200 mA, rétroprojection filtrée + reconstruction itérative statistique adaptative - V 30 %). Tous les patients ont subi une évaluation endoscopique ou standard de référence chirurgicale dans les 12 heures suivant l’imagerie CT, avec un suivi de 30 jours pour les résultats négatifs. L’extrémité principale était la surface sous la courbe (AUC) ; Les critères secondaires comprenaient les indicateurs de qualité d’image, la dose de radiation et les résultats accessoires.

Les deux protocoles ont obtenu d’excellentes performances diagnostiques, avec une sensibilité/spécificité de 97,8 %/100 % pour l’ULD-CT et 98,9 %/100 % pour la SD-CT. L’AUC était de 0,985 pour ULD-CT contre 0,991 pour SD-CT (différence < marge de non-infériorité). La dose effective a été réduite de 63 % avec ULD-CT (P < 0,001). Le rapport signal/bruit a diminué de 37 % (P < 0,001), mais l’acceptabilité diagnostique (score ≥3) est restée à 94,4 % contre 97,8 % (P = 0,070). Des constats fortuits ont été identifiés chez 54 patients (30,0 %), dont 19 résultats potentiellement exploitables (10,6 %) et 6 résultats de forte signification nécessitant une évaluation urgente.

Le scanner à très faible dose démontre une précision diagnostique non inférieure à la SD-CT pour la détection de la BEE tout en réduisant l’exposition aux radiations de plus de 60 %. Ces résultats montrent un potentiel pour l’ULD-CT comme modalité de première ligne pour les EFB suspectés en attendant la validation multicentrique.

Introduction

L’ingestion de corps étrangers reste une manifestation d’urgence courante dans le monde entier, les corps étrangers œsophagiens (EBE) représentant un sous-ensemble cliniquement important nécessitant souvent des images urgentes ou une intervention ^{endoscopique 1,2,3}. Des revues radiologiques récentes soulignent que la tomodensitométrie est particulièrement précieuse lorsque les radiographies sont négatives, que l’objet est radiolucide, ou que des complications telles que des perforations sont^{suspectées 1,2}. Des populations de patients spécifiques, y compris les personnes ayant des troubles intellectuels ou une altération de la communication, peuvent se présenter tardivement ou présentant des symptômes atypiques et peuvent ingérer des objets non alimentaires, à bords tranchants ou plusieurs objets, créant des défis diagnostiques et de prise en charge^{supplémentaires 4}. Des études récentes menées en milieu hospitalier en Chine montrent également que les corps étrangers pointus et les impactions alimentaires restent des causes fréquentes de présentation de la BSE chez les adultes et les patients âgés, bien que les données d’incidence nationales manquent^{encore de 5,6}.

Malgré l’importance clinique d’une détection précise de la BSE, d’importantes lacunes subsistent concernant les stratégies d’imagerie optimales. Les protocoles actuels utilisent généralement des doses de radiation standard développées pour l’imagerie thoracique générale plutôt que des paramètres spécifiques à l’indication optimisés pour la visibilité des corps étrangers, tandis que les recommandations de réduction de dose mettent l’accent sur l’adaptation de l’exposition à la tâche^{diagnostique 7}. De plus, bien que la reconstruction itérative et la reconstruction par apprentissage profond aient permis des réductions marquées des radiations dans d’autres applications du CT, leur impact sur la détection de la SBE n’a pas été évalué de manière systématique dans les essais randomisés^{prospectifs 8}.

L’évaluation traditionnelle par imagerie des EFB suspects s’est appuyée sur une radiographie simple suivie d’une œsophagographie sélective par contraste ou d’une endoscopie pour les objets^{radiolucides 1,3,9}. Cependant, la tomodensitométrie (CT) est de plus en plus devenue la modalité privilégiée en raison de sa sensibilité supérieure aux corps étrangers radiopaques et radiolucides. Des études ont démontré que la sensibilité au CT approche 100 % contre 70 % à 80 % pour les radiographies simples, en particulier pour les arêtes de poisson et autres matériaux à faible^{densité 10,11}. La nature transversale du CT fournit également des informations cruciales sur les complications, notamment la perforation, la formation d’abcès et la proximité vasculaire, qui peuvent modifier la prise en charge^{du patient 12,13}.

L’adoption généralisée du scanner a suscité des inquiétudes concernant l’exposition cumulative aux radiations, en particulier chez les populations pédiatriques, où le risque de cancer à vie dû à l’imagerie médicale est^{le plus élevé de 14,15}. Les protocoles traditionnels de CT délivrent des doses efficaces de 8 à 12 mSv pour les examens thoraciques, ce qui a conduit au développement de stratégies de réduction de dose alignées sur le principe du « plus bas que raisonnablement réalisable » et les recommandations modernes de gestion de la dose^{en CT 7,16}.

Les avancées technologiques récentes ont permis des réductions drastiques de dose tout en maintenant la qualité diagnostique. Des algorithmes de reconstruction itérative tels que la reconstruction étatique itérative statistique adaptative réduisent le bruit d’image comparé à la rétroprojection filtrée, permettant des doses de rayonnement plus^{faibles 17}. La toute dernière génération d’algorithmes de reconstruction d’images en apprentissage profond (DLIR) exploite des réseaux de neurones convolutionnels entraînés sur des ensembles de données de haute qualité pour distinguer le signal du bruit, obtenant une réduction du bruit supérieure aux techniques itératives^{conventionnelles 8,18}. Des études ont démontré que le DLIR peut maintenir une qualité d’image diagnostique à des doses de radiation nettement inférieures à celles utilisées dans les protocoles^{standards 19,20}.

Malgré la promesse des protocoles de TC À TRÈS FAIBLE DOSE (ULD-CT), leur application spécifique à la détection de la FEC reste inexplorée dans les essais randomisés prospectifs. Les études précédentes sur le scanner thoracique à faible dose se sont concentrées sur la détection des nodules pulmonaires ou la pathologie thoracique générale plutôt que sur les exigences diagnostiques spécifiques de l’évaluation des corps^{étrangers 21,22}. De plus, l’impact de la réduction de la dose sur la détection de résultats incidentels cliniquement pertinents — une valeur ajoutée potentielle de l’imagerie CT — n’a pas été systématiquement évalué dans ce^{contexte 23}.

Cette étude visait à combler ces lacunes en réalisant une comparaison prospective entre l’ULD-CT et la CT à dose standard (SD-CT) pour la détection de la BE. Nous avons émis l’hypothèse que (1) ULD-CT démontrerait une non-infériorité par rapport à SD-CT pour la précision diagnostique (marge non inférieure δ = 5 %) ; (2) la dose de radiation serait considérablement réduite tout en maintenant une qualité d’image acceptable ; et (3) l’avantage plus large du champ de vision de la CT permettrait de détecter des résultats incidentels cliniquement pertinents qui pourraient impacter la gestion des patients au-delà de la plainte présente.

Protocole

Cette étude prospective, randomisée et destinée à un lecteur aveugle a été menée dans un centre de soins tertiaires (le Premier Hôpital de l’Université Médicale du Hebei) entre janvier 2024 et juin 2025. Cette étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le Comité d’éthique du Premier Hôpital de l’Université Médicale du Hebei (Numéro d’approbation : [2025]YS-062), et tous les patients ou leurs tuteurs légaux ont fourni un consentement éclairé écrit avant l’inscription. Pour les mineurs, le consentement éclairé était obtenu selon l’âge et la capacité : pour les participants de moins de 8 ans, un consentement éclairé écrit était obtenu de leurs tuteurs légaux, avec une approbation supplémentaire demandée de l’enfant lorsqu’il était capable de comprendre ; Pour les participants âgés de 8 à 17 ans, un consentement éclairé écrit était obtenu à la fois du mineur et de son tuteur légal, les informations étant divulguées à un niveau d’âge approprié ; Les participants âgés de 16 à 17 ans ayant démontré leur indépendance financière grâce à leurs propres revenus de travail étaient considérés comme ayant la pleine capacité civile et pouvaient fournir leur consentement indépendant. L’étude a été enregistrée auprès du UK Clinical Study Registry, numéro d’enregistrement ISRCTN13588740.

Conception de l’étude
La randomisation des patients a été réalisée à l’aide d’une séquence générée par ordinateur avec des blocs permutés de tailles variables (4, 6 et 8) stratifiés par groupe d’âge (pédiatrique < 18 ans vs. adultes ≥ 18 ans). La dissimulation de l’allocation était maintenue par des enveloppes opaques scellées ouvertes immédiatement avant le scanner. Tous les interprètes d’imagerie, endoscopistes et chirurgiens étaient aveugles face à l’attribution du protocole CT.

Population étudiée
Critères d’inclusion
Les participants éligibles étaient des patients âgés de 3 à 80 ans se présentant aux urgences et orientés pour une évaluation par scanner selon les protocoles institutionnels (principalement pour des corps étrangers radiolucides suspectés non visibles sur une radiographie simple, un soupçon clinique de complications ou la nécessité d’une localisation précise avant l’intervention), avec (1) un antécédents d’ingestion de corps étrangers dans les 6 heures suivant la présentation ; (2) symptômes évoquant une impact œsophagien, notamment la dysphagie, l’odynophagie, la douleur thoracique ou l’hypersalivation ; et (3) évaluation endoscopique ou chirurgicale planifiée dans les 12 heures suivant l’imagerie CT. La fenêtre de 6 heures a été choisie pour garantir que les patients présentent des présentations aiguës tout en laissant suffisamment de temps pour l’imagerie et l’évaluation endoscopique, bien que cela puisse limiter la généralisation aux présentations différées courantes chez certains types de corps étrangers, comme les arêtes de poisson.

Critères d’exclusion
Les patients étaient exclus s’ils présentaient (1) une instabilité cardiorespiratoire sévère nécessitant une intervention immédiate ; (2) grossesse ou test de grossesse positif ; (3) une allergie au contraste connue (pour des examens améliorés lorsque cliniquement indiqué) ; (4) chirurgie œsophagienne antérieure ou sténosité œsophagienne connue ; (5) implants métalliques provoquant des artefacts importants affectant >30 % de la zone d’évaluation œsophagienne ; et (6) indice de masse corporelle (IMC) > 40 kg/^m2 (en raison d’une possible dégradation de la qualité d’image à des doses ultra-faibles).

Protocoles de tomodensitométrie
Tous les examens ont été réalisés sur des scanners CT multi-détecteurs à 256 tranches dotés de capacités de reconstruction par apprentissage profond. Les patients étaient positionnés sur le dos, les bras levés au-dessus de la tête lorsque cela était possible. Aucun contraste oral n’a été administré pour éviter d’obstruer les corps étrangers ou de retarder l’endoscopie.

Le protocole SD-CT utilisait des paramètres compatibles avec le protocole de CT thoracique de routine de notre établissement : une tension tubulaire de 120 kV, un courant de tube de référence de 200 mA avec modulation automatique du courant de tube (ATCM) activée, un temps de rotation de 0,5 s, un pas de 0,992 et une collimation de 0,625 mm. Les images ont été reconstruites à l’aide d’une rétroprojection filtrée avec un mélange de reconstruction statistique, adaptative à 30 %, représentant la norme clinique actuelle du site participant. La justification du 120 kV reposait sur des protocoles standard d’imagerie thoracique optimisés pour des diagnostics généraux.

Le protocole ULD-CT employait des stratégies agressives de réduction de dose : une tension de tube de 100 kV, un courant de tube de référence de 50 mA avec ATCM (plage 10–80 mA), et un temps de rotation et un pas identiques à ceux du protocole SD. Les paramètres de 100 kV/50 mA ont été sélectionnés sur la base d’études fantômes préliminaires démontrant le maintien de la visibilité des corps étrangers à ces réglages lorsqu’ils sont combinés à une reconstruction avancée. Les données brutes ont été reconstruites en utilisant un mélange de reconstruction statistique-adaptative itérative à 80 %, suivies de DLIR à force moyenne. Cette approche de double reconstruction maximisait la réduction du bruit tout en préservant les détails anatomiques et en évitant l’apparence plastique parfois associée à la seule reconstruction itérative agressive.

Pour les deux protocoles, les images ont été reconstruites à une épaisseur de tranche de 0,625 mm avec un chevauchement de 0,5 mm afin de permettre des réformes multiplanaires. La gamme de l’échographie s’étendait du bas du cou (niveau C3) jusqu’à la jonction gastro-œsophagienne, avec un positionnement soigné pour minimiser l’inclusion du tissu mammaire chez les patientes féminines. Les fonctionnalités de réduction de dose, y compris la modulation du courant à tube basée sur l’organe et la collimation adaptative, étaient activées pour tous les scans.

Collecte de données et variables
Caractéristiques des patients
Les données démographiques et cliniques collectées comprenaient l’âge, le sexe, l’IMC, les symptômes présents, le délai entre l’ingestion et l’imagerie, le type de corps étranger rapporté par l’historique, les comorbidités pertinentes (diabète sucré, maladie pulmonaire obstructive chronique, cancer thoracique antérieur), ainsi que les examens CT antérieurs dans les 6 mois.

Caractéristiques des corps étrangers
Pour les cas confirmés de BSE, les éléments suivants ont été documentés : (1) composition des matériaux (os, métal, bolus alimentaire, plastique, autres) ; (2) dimension maximale mesurée sur CT ; (3) atténuation en unités de Hounsfield (HU) mesurée à l’aide d’une région d’intérêt standardisée de^{5 mm} 2 ; (4) localisation anatomique à l’aide de repères établis (C3–C7 cervical, T1–T4 thoracique supérieur, T5–T8 thoracique moyen, T9–T12 thoracique inférieure) ; et (5) la présence de complications, notamment perforation, pneumomédiastinin ou formation d’abcès.

Évaluation de la qualité d’image
Les indicateurs objectifs de qualité d’image ont été mesurés par un physicien médical aveuglé par l’attribution du protocole. Le rapport signal/bruit (SNR) a été calculé comme l’atténuation moyenne de l’aorte descendante divisée par l’écart-type de la graisse sous-cutanée. Le rapport contraste/bruit a été calculé comme la différence d’atténuation entre le sang aortique et le muscle paraspinal divisée par le bruit d’image. Pour mieux s’aligner sur la tâche diagnostique, des mesures supplémentaires ont été effectuées dans la graisse du pré-œsophage. Les mesures ont été réalisées sur des images axiales à trois niveaux standardisés (arc aortique, carine et œsophage moyen) avec des régions circulaires d’intérêt (150^{mm 2}) placées de manière cohérente à l’aide de repères anatomiques.

La qualité subjective de l’image a été évaluée indépendamment par deux radiologues thoraciques ayant 8 ans et 12 ans d’expérience. Les images ont été examinées sur des postes de travail de diagnostic en utilisant des réglages standardisés des tissus mous et des fenêtres pulmonaires (largeur de fenêtre : 350 HU, niveau de fenêtre : 40 HU pour les tissus mous ; largeur de fenêtre : 1 500 HU, niveau de fenêtre : -600 HU pour l’évaluation pulmonaire), conformément à l’interprétation systématique thoracique et aux principes de reconnaissance des^{artefacts 24}. Les lecteurs ont noté les paramètres suivants sur une échelle de Likert à 5 points : (1) définition des arêtes des structures médiastinales ; (2) bruit d’image ; (3) confiance diagnostique pour la détection des corps étrangers ; et (4) qualité diagnostique globale. Un score ≥3 était considéré comme acceptable sur le plan diagnostique. Les divergences entre les lecteurs ont été résolues par un examen consensuel, le score consensus étant utilisé pour l’analyse. L’accord inter-lecteurs a été évalué à l’aide de statistiques kappa pondérées.

Métriques de dose de rayonnement
L’indice de dose CT en volume rapporté par le scanner (CTDIvol) et le produit dose-longueur ont été enregistrés pour chaque examen. La dose effective (DE) a été calculée à l’aide de facteurs de conversion spécifiques à l’âge et au sexe (k = 0,014 mSv·mGy⁻¹·cm⁻¹ chez les adultes ; facteurs ajustés par âge pour les patients pédiatriques) sur la base de la publication 103 de la Commission internationale de protection radiologique, recommandations²⁵. Les estimations de dose spécifiques à la taille ont été calculées en utilisant les dimensions antéropostérieure et latérale du patient mesurées au niveau moyen de la poitrine.

Norme de référence
La norme de référence pour la présence et la localisation des corps étrangers a été établie par visualisation endoscopique ou par résultats chirurgicaux réalisés dans les 12 heures suivant l’imagerie CT pour tous les patients randomisés, indépendamment de l’attribution du protocole CT ou du résultat de la CT. Les rapports d’endoscopie ont été examinés par deux gastroentérologues afin de confirmer les caractéristiques des corps étrangers et la localisation anatomique à l’aide de repères standardisés. Lorsque l’endoscopie ou la chirurgie n’ont pas permis d’identifier un corps étranger retenu, un suivi clinique à 30 jours par une revue du dossier et un contact téléphonique a confirmé l’absence de corps étrangers manqués, avec une question spécifique concernant les visites de retour, les complications retardées ou la nécessité d’une imagerie ou endoscopie répétée. Une application uniforme de référence a été utilisée pour minimiser le biais de vérification différentielle.

Conclusions fortuites
Tous les examens CT ont été systématiquement examinés pour détecter des résultats fortuits, sans lien avec l’indication de l’imagerie, par les deux mêmes radiologues ayant réalisé l’évaluation de la qualité. Les résultats ont été classés par localisation anatomique (pulmonaire, médiastinale, cardiovasculaire, abdomen supérieur, osseuse, autre) et leur signification clinique. La signification clinique a été classée comme suit : (1) faible — résultats ne nécessitant aucun suivi (par exemple, kystes hépatiques simples, modifications dégénératives de la colonne vertébrale) ; (2) résultats modérés nécessitant potentiellement des examens de suivi (par exemple, nodules thyroïdiens > 1 cm, nodules surrénaliens indéterminés) ; (3) résultats élevés nécessitant une évaluation ou une intervention urgente (par exemple, nodules pulmonaires suspects, anévrisme aortique > 5 cm, masses mammaires suspectes). Les répartitions par âge et sexe des résultats incidentels ont été enregistrées, et les voies de gestion en aval ont été documentées pour tous les résultats exploitables.

Analyse statistique
Calcul de la taille de l’échantillon
La taille de l’échantillon a été calculée en fonction du critère principal de précision diagnostique (la surface sous la courbe ; AUC). En supposant une AUC à dose standard de 0,97 selon la littérature et une AUC attendue de 0,95 pour l’ULD-CT, une marge de non-infériorité de 5 points de pourcentage a été choisie a priori car une perte d’AUC supérieure à 0,05 serait cliniquement suffisamment significative pour modifier le triage par imagerie, tandis qu’une réduction plus faible était considérée comme acceptable lorsqu’elle était comparée à une réduction substantielle des radiations et à une confirmation endoscopique ou chirurgicale obligatoire. En utilisant un alpha unilatéral de 0,025, une puissance de 80 %, des groupes de patients indépendants et des hypothèses de taille d’échantillon basées sur la ROC pour les études de précision diagnostique^{, 26} 166 patients ont été nécessaires. En comptant un taux d’abandon ou d’échec technique de 8 %, l’inscription cible était de 180 patients.

Analyse primaire
L’analyse primaire a comparé la zone sous la courbe de caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) entre ULD-CT et SD-CT pour la détection de corps étrangers. La non-infériorité a été déclarée si la borne inférieure de l’intervalle de confiance (IC) à 95 % pour la différence AUC (ULD-CT moins SD-CT) dépassait -0,05, et que les courbes ROC étaient construites en utilisant les scores de confiance radiologue (échelle 1–5) comme variable diagnostique. Comme il s’agissait d’un plan à bras parallèle avec des groupes de patients indépendants, la méthode DeLong pour la comparaison indépendante de la courbe ROC a été utilisée pour les tests^{statistiques 27}. Les scores des lecteurs ont été moyennés lorsque les deux lecteurs ont effectué des évaluations, et cette moyenne a été utilisée comme variable diagnostique pour l’analyse ROC. Les dénominateurs de sensibilité et de spécificité représentent respectivement les unités de décision diagnostique positive et négative selon la norme de référence, plutôt que le nombre total de participants randomisés dans chaque bras protocolaire.

Analyses secondaires
Compte tenu du dessin randomisé à bras parallèle, toutes les analyses comparatives ont utilisé des méthodes à échantillon indépendant. Des variables continues (métriques de dose, scores de qualité d’image) ont été comparées entre protocoles à l’aide de tests t à échantillon indépendant ou de tests Mann-Whitney U sur la base de la normalité de distribution évaluée par les tests de Shapiro-Wilk. Les variables catégorielles ont été comparées à l’aide de tests du chi-carré ou des tests exacts de Fisher pour les proportions non appariées. La sensibilité, la spécificité et la précision ont été comparées à l’aide de tests de Wald CI et du chi-carré pour des échantillons indépendants. L’accord entre lecteurs a été évalué à l’aide de statistiques kappa pondérées avec des poids quadratiques au sein de chaque bras protocolaire séparément.

Les analyses de sous-groupes ont examiné la performance diagnostique stratifiée par (1) groupe d’âge (pédiatrique vs. adulte) ; (2) densité de corps étrangers (élevée > 100 vs. faible ≤ 100 HU) ; (3) catégories d’IMC (<25, 25–30, >30 kg/^{m 2}) ; et (4) la localisation anatomique (œsophage cervical vs. thoracique). Les termes d’interaction ont été formellement testés à l’aide de modèles de régression logistique.

La régression logistique multivariable a identifié des prédicteurs de corps étrangers manqués ou indéterminés, avec des variables candidates incluant la taille du corps étranger, la densité, la localisation anatomique, l’IMC du patient, le bruit d’image (SNR) et l’algorithme de reconstruction. Les termes d’interaction pour la densité × protocole et l’IMC × protocole ont été inclus sur la base d’hypothèses a priori. La sélection du modèle utilisait l’élimination rétro avec un seuil de rétention de P < 0,10.

Pour les résultats incidents, parce que les patients ont été randomisés selon différents protocoles et n’ont pas subi les deux scans, les calculs de sensibilité et d’accord entre protocoles n’étaient pas appropriés et ont été retirés de l’analyse. Nous avons plutôt comparé la prévalence et la répartition des résultats fortuits entre les protocoles à l’aide de tests du chi-carré.

Des examens avec contraste amélioré (réalisés sur 23 patients du groupe SD-CT et 21 patients dans le groupe ULD-CT sur la base d’une indication clinique pour une évaluation vasculaire ou médiastinale) ont été analysés séparément afin d’évaluer l’influence sur la confiance en le diagnostic et la détection des achats incidents.

Toutes les analyses suivaient les principes d’intention de traiter. Les données manquantes (<2 % au total) ont été traitées à l’aide d’imputations multiples avec 10 jeux de données imputés. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant la version 4.3.2 de R et la version 20.0 de MedCalc. Les valeurs P bilatérales < 0,05 étaient considérées comme statistiquement significatives, sauf dans l’analyse primaire de non-infériorité.

Résultats

Démographie des patients et paramètres de l’examen
Entre janvier 2024 et juin 2025, 198 patients ont été évalués pour l’éligibilité (Figure supplémentaire 1). Dix-huit patients ont été exclus (8 en raison d’indications chirurgicales immédiates, 6 avec un IMC > 40 kg^{/m 2}, et 4 qui ont refusé leur consentement), laissant 180 patients randomisés de manière égale selon les protocoles SD-CT et ULD-CT. Tous les patients ont complété leur protocole CT assigné et leur évaluation standard de référence. Le tableau 1 résume la démographie de référence et les paramètres de balayage. Les groupes étaient bien équilibrés, sans différences significatives d’âge, de sexe, d’IMC ou de types de corps étrangers. Le protocole ULD a permis une réduction de 63 % de l’ED (1,88 mSv contre 5,09 mSv, P < 0,001). Un scanner avec contraste amélioré a été réalisé chez 44 patients (24,4 %) sur la base d’indications cliniques (perforation suspectée ou complications vasculaires) : 23 (25,6 %) dans le groupe SD-CT et 21 (23,3 %) dans le groupe ULD-CT (P = 0,729).

Indicateurs de qualité d’image
Le tableau 2 présente une évaluation complète de la qualité de l’image. Bien que les indicateurs de bruit objectif aient été significativement plus élevés avec ULD-CT, l’acceptabilité diagnostique (score ≥ 3) a été maintenue dans 94,4 % des cas, ce qui n’était pas significativement différent de la SD-CT (97,8 %, P = 0,070). L’accord entre lecteurs est resté excellent pour les deux protocoles (kappa pondéré = 0,81 pour ULD-CT, 0,84 pour SD-CT, P = 0,528 pour la comparaison entre protocoles). La figure 1 présente des images CT représentatives de deux cas confirmés — une impaction dattière cervicale et un bézoard œsophagien inférieur — montrant que des corps étrangers cliniquement exploitables restaient visibles sur les images de reconstruction multiplanaire de routine.

Performance diagnostique
L’analyse du critère principal a démontré la non-infériorité de la ULD-CT par rapport à la SD-CT (Tableau 3). L’AUC était de 0,985 (IC 95 % : 0,969–0,997) pour l’ULD-CT contre 0,991 (IC à 95 % : 0,978–0,999) pour la SD-CT, avec une différence de −0,006 (IC 95 % : −0,018 à 0,006), satisfayant la marge de non-infériorité prédéfinie de -0,05. Les deux protocoles ont atteint une excellente sensibilité (97,8 % contre 98,9 %) et une spécificité parfaite (100 %).

Les analyses de sous-groupes ont révélé une performance maintenue à travers les populations de patients (Tableau 3). Les deux protocoles ont atteint une précision diagnostique parfaite chez les patients pédiatriques, avec une sensibilité et une spécificité de 100 % dans les deux bras et des IC à 95 % de 88,8 % à 100 % pour la sensibilité et de 87,5 % à 100 % pour la spécificité. Pour les corps étrangers de faible densité (≤100 HU), y compris les bolus alimentaires et les objets en plastique, l’ULD-CT a montré une sensibilité légèrement réduite par rapport à la SD-CT (93,8 % [30/32] contre 96,9 % [31/32]), avec des IC chevauchés à 95 % (79,2 % à 98,2 % contre 83,8 % à 99,4 %).

Le temps entre l’ingestion et l’imagerie n’a pas eu d’impact significatif sur la performance diagnostique dans aucun des deux protocoles (analyse stratifiée à <3 h vs. 3 à 6 h n’a montré aucune différence significative, P = 0,623).

La figure 2 montre les courbes ROC comparant les performances diagnostiques. Les deux courbes démontrent une excellente capacité discriminatoire avec une séparation minimale, ce qui soutient la conclusion de non-infériorité. Les valeurs de l’AUC de 0,991 pour SD-CT et 0,985 pour ULD-CT confirment que les deux protocoles atteignent une performance de classification quasi parfaite.

Analyse de la dose de radiation
Le protocole ULD a permis une réduction constante de dose d’environ 63 % dans tous les sous-groupes de patients (Tableau 4). La réduction absolue de la dose était la plus marquée chez les patients obéses (réduction de 10,7 mGy du CTDIvol) tout en maintenant un pourcentage de réduction similaire. Les estimations de la dose d’organe ont montré des réductions proportionnelles, la dose thyroïdienne passant de 8,2 mGy à 3,0 mGy—ce qui est particulièrement pertinent compte tenu de la radiosensibilité de cet organe. Sur la base des effets biologiques des modèles de rayonnement ionisant (BEIR) VII, le risque attribuable de cancer à vie est passé de 74,2 à 27,4 pour 100 000 enfants exposés de 10 ans, ce qui représente la prévention d’environ 47 cancers théoriques pour 100 000 examens CT pédiatriques. Ces estimations doivent être interprétées avec prudence, compte tenu des limites et incertitudes connues des modèles de risque de radiation à faible dose, en particulier pour la prédiction individuelle des risques.

La Figure 3 illustre la relation entre la dose de radiation et la qualité de l’image à travers les examens individuels. Une séparation claire entre les deux protocoles est évidente, avec SD-CT regroupée autour de 5–8 mSv, atteignant des valeurs SNR de 15–30, et ULD-CT centrée autour de 1–3 mSv avec des valeurs SNR de 5–20. La ligne pointillée horizontale à SNR = 8 indique le seuil de qualité diagnostique proposé selon l’analyse ROC. Malgré des valeurs SNR plus faibles, la majorité des examens ULD-CT sont restés au-dessus de ce seuil, démontrant que la qualité diagnostique peut être maintenue à des doses de radiation substantiellement réduites.

Conclusions fortuites
Des résultats fortuits ont été détectés chez 54 patients (30,0 %), sans différence significative de prévalence entre les protocoles (31,1 % pour SD-CT vs. 28,9 % pour ULD-CT, P = 0,745) (Tableau 5). La plupart des résultats (64,8 %) présentaient une faible signification clinique, ne nécessitant aucun suivi. Cependant, 19 résultats (10,6 % des patients) ont été jugés potentiellement exploitables, dont 6 nécessitant une évaluation urgente. Parmi celles-ci, deux cancers ont été diagnostiqués et traités (un cancer de la thyroïde dans le bras SD-CT, un cancer du sein dans le bras ULD-CT) qui seraient restés autrement indétectés.

Tous les résultats à forte signification nécessitant une évaluation urgente ont été détectés par les deux protocoles lorsqu’ils étaient présents dans les groupes de patients respectifs. La répartition des résultats incidentels par signification clinique n’a montré aucune différence statistiquement significative entre les protocoles (P = 0,851 pour la faible signification, P = 0,773 pour la modérée, P = 1 000 pour la haute signification).

Prédicteurs des défis diagnostiques
L’analyse multivariée a identifié les principaux prédicteurs des défis diagnostiques (Tableau 6). Une petite taille de corps étranger (<10 mm) et une faible densité (≤100 HU) étaient les prédicteurs les plus forts, avec des rapports de cotes (OR) de 3,42 (IC 95 % : 1,28–9,14, P = 0,014) et 2,87 (IC 95 % : 1,09–7,56, P = 0,033), respectivement. La qualité de l’image, quantifiée par un SNR < 10, était également fortement associée à une difficulté diagnostique (OR : 4,68, IC 95 % : 1,73–12,66, P = 0,002). Le protocole ULD lui-même n’était pas un prédicteur indépendant des cas manqués (OR : 1,42, IC 95 % : 0,48–4,21, P = 0,527), bien qu’il y ait eu une tendance à l’interaction avec des corps étrangers à faible densité (OR : 2,94, IC 95 % : 0,87–9,93, P = 0,083), ce qui suggère que ces cas pourraient bénéficier de l’imagerie SD. Comme indiqué dans le tableau 6, le modèle a obtenu une bonne discrimination (C-statistique = 0,84, IC à 95 % : 0,76–0,92).

La figure 4 présente un graphique forestier résumant la précision diagnostique à travers les sous-groupes clés. Les deux protocoles maintiennent une excellente précision (>94 %) dans tous les sous-groupes, les IC démontrant la précision des estimations. La différence minimale entre les protocoles est la plus évidente pour les corps étrangers à faible densité, où l’ULD-CT présente des IC légèrement plus larges tout en conservant une précision cliniquement acceptable. La ligne verticale pointillée à 95 % représente le seuil de non-infériorité, toutes les estimations des sous-groupes dépassant ce seuil.

DISPONIBILITÉ DES DONNÉES
Les données brutes/sources dé-identifiées soutenant les tableaux et chiffres rapportés sont fournies dans le Fichier Supplémentaire 1.

Figure 1 : Images CT représentatives fournies par l’auteur de corps étrangers œsophagiens confirmés. (A, B) Un garçon de 12 ans avec une fosse de datte a percuté à l’entrée œsophagienne. Les images CT axiale et coronale montrent un corps étranger hyperdense en forme de fuseau traversant la lumière œsophagienne supérieure, les deux extrémités pointues étant étroitement opposées aux tissus mous adjacents. L’endoscopie a confirmé une fosse dattale avec une lésion muqueuse à environ 15 cm des incisives. (C–E) Un homme de 62 ans atteint d’un bézoard œsophagien inférieur. Les images CT axiales, coronales et sagittales montrent une lésion intraluminale ronde à densité mixte dans l’œsophage distal mesurant environ 2,85 cm, compatible avec un bézoard impacté provoquant une obstruction luminale. L’endoscopie a confirmé un bézoard dur logé à environ 30 cm des incisives. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 2 : Courbes de caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) pour la détection des corps étrangers. Les deux courbes présentent une excellente capacité discriminatoire avec des valeurs d’aire sous la courbe (AUC) de 0,991 (IC 95 % : 0,978–0,999) pour la tomodensitométrie à dose standard (bleu) et 0,985 (IC à 95 % : 0,969–0,997) pour la tomodensitométrie à dose ultra-basse (rouge). La séparation minimale entre les courbes soutient la conclusion de non-infériorité. La ligne de référence pointillée indique la marge de non-infériorité de 0,05. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 3 : Graphique de dispersion montrant la relation entre la dose effective (ED) et le rapport signal/bruit (SNR) pour les examens individuels. La tomographie à dose standard (cercles bleus, n = 90) se regroupe autour de 5-8 mSv avec un SNR de 15 à 30, tandis que la tomodensitométrie à dose ultra-faible (triangles rouges, n = 90) se concentre autour de 1 à 3 mSv avec un SNR de 5 à 20. L’analyse de régression linéaire montre : SD-CT : SNR = 3,42 × DE + 2,85 (R² = 0,81, IC à 95 % : 3,15–3,69) ; ULD-CT : SNR = 2,73 × ED + 4,12 (R² = 0,68, IC à 95 % : 2,38–3,08). La ligne pointillée horizontale à SNR = 8 indique le seuil de qualité diagnostique proposé. Les lignes de régression montrent la relation dose-SNR pour chaque protocole. Malgré des valeurs SNR plus faibles, la plupart des examens ULD-CT dépassent le seuil diagnostique, démontrant une qualité maintenue à dose réduite. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 4 : Graphique forestier montrant la précision diagnostique (avec des intervalles de confiance à 95 %) entre les sous-groupes de patients et de corps étrangers. Le scanner à dose standard (cercles bleus) et le scanner à très faible dose (triangles rouges) maintiennent une excellente précision (>94 %) dans tous les sous-groupes. Les tailles des échantillons sont indiquées entre parenthèses. La ligne verticale pointillée à 95 % représente le seuil de non-infériorité. Valeurs P d’interaction : protocole × âge P = 0,623 ; le protocole × densité P = 0,083 ; protocole × IMC P = 0,407. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Caractéristiques	CT à dose standard (n = 90)	CT à dose ultra-basse (n = 90)	Valeur p
Démographie
Âge, années (médiane, IQR)	45 (28–62)	43 (26–59)	0.716
- Adultes, n ( %)	60 (66.7)	60 (66.7)	1.000
- Enfants, n ( %)	30 (33.3)	30 (33.3)	1.000
Sexe masculin, n ( %)	48 (53.3)	51 (56.7)	0.653
IMC, kg/m² (moyenne ± DM)	26,4 ± 5,2	25,9 ± 5,6	0.536
Type de corps étranger, n ( %)
Os (poisson/poulet)	38 (42.2)	35 (38.9)	0.649
Bolus alimentaire	24 (26.7)	27 (30.0)	0.620
Pièce/métal	12 (13.3)	10 (11.1)	0.649
Prothèse dentaire	8 (8.9)	9 (10.0)	0.799
Autre/inconnu	8 (8.9)	9 (10.0)	0.799
Paramètres de balayage
Tension de tube, kV	120	100	<0,001
Références mAs	200	50	<0,001
MA réels (moyenne ± SD)	186,4 ± 42,3	48,2 ± 12,6	<0,001
Longueur du scan, cm (moyenne ± DS)	28,4 ± 3,2	28,6 ± 3,4	0.685
Mesures de dose
CTDIvol, mGy (moyenne ± SD)	12.8 ± 3.4	4.7 ± 1.2	<0,001
DLP, mGy·cm (moyenne ± SD)	363,5 ± 98,2	134,4 ± 36,7	<0,001
Dose efficace, mSv (moyenne ± SD)	5.09 ± 1.37	1,88 ± 0,51	<0,001
SSDE, mGy (moyenne ± SD)	14.2 ± 3.8	5.2 ± 1.4	<0,001

Tableau 1 : Démographie de référence et paramètres de balayage. Abréviations : IQR, plage interquartile ; SD, écart-type ; IMC, indice de masse corporelle ; CTDIvol, indice de dose du tomotomat en volume ; DLP, produit dose-longueur ; SSDE, estimation de dose spécifique par taille.

Paramètre	CT à dose standard	Scanner à très faible dose	Différence (IC 95 %)	Valeur p
Mesures objectives (moyenne ± DS)
SNR	18,4 ± 4,2	11,6 ± 3,8	-6,8 (-7,6 à -6,0)	<0,001
CNR	14.2 ± 3.6	8,9 ± 3,2	-5,3 (-6,0 à -4,6)	<0,001
Bruit d’image, HU	12,3 ± 2,8	19,5 ± 4,6	7.2 (6.1 à 8.3)	<0,001
Scores subjectifs (médiane, IQR)
Définition des arêtes	4 (4-5)	4 (3-4)	-	0.018
Bruit d’image	4 (4-5)	3 (3-4)	-	<0,001
Confiance en diagnostic	5 (4-5)	4 (4-5)	-	0.076
Qualité globale	4 (4-5)	4 (3-4)	-	0.026
Acceptabilité diagnostique
Score ≥ 3, n ( %)	88 (97.8)	85 (94.4)	-3,3 % (-8,9 à 2,2)	0.070
Score ≥ 4, n ( %)	82 (91.1)	68 (75.6)	-15,6 % (-26,0 à -5,1)	0.003
Accord inter-lecteurs
κ pondéré (IC à 95 %)	0.84 (0.78-0.90)	0.81 (0.74-0.88)	-	0.528

Tableau 2 : Indicateurs de qualité d’image. Abréviations : SD, écart-type ; IQR, plage interquartile ; SNR, rapport signal/bruit ; CNR, rapport contraste/bruit ; unités HU, Hounsfield ; IC, intervalle de confiance. Variables continues comparées à l’aide de tests t indépendants ; scores subjectifs comparés à l’aide des tests Mann-Whitney U ; variables catégorielles comparées à l’aide de tests du chi-carré.

Mesure de performance	CT à dose standard	Scanner à très faible dose	Différence (IC 95 %)
Performance globale
Sensibilité, % (TP/NPO)	98.9 (89/90)	97.8 (88/90)	-1.1 (-5.2 à 3.0)
- IC à 95 %	94.0–99.8	92.1–99.4
Spécificité, % (TN/Nneg)	100 (90/90)	100 (90/90)	0 (0 à 0)
- IC à 95 %	95.1–100	95.1–100
PPV, %	100	100	0 (0 à 0)
- IC à 95 %	96.0–100	95.9–100
VPN, %	98.8	97.6	-1.2 (-5.4 à 3.0)
- IC à 95 %	93.3–99.8	91.6–99.3
Précision, %	99.4	98.9	-0,6 (-2,9 à 1,8)
- IC à 95 %	96.9–99.9	96.0–99.7
AUC (IC à 95 %)	0.991 (0.978–0.999)	0.985 (0.969–0.997)	-0,006 (-0,018 à 0,006)*
Analyse des sous-groupes - Adultes (n = 120)
Sensibilité, % (TP/NPO)	98.3 (59/60)	96.7 (58/60)	-1,6 (-7,8 à 4,5)
- IC à 95 %	90.9–99.7	88.5–99.1
Spécificité, % (TN/Nneg)	100 (60/60)	100 (60/60)	0 (0 à 0)
- IC à 95 %	94.0–100	94.0–100
AUC (IC à 95 %)	0.992 (0.975–0.999)	0.983 (0.962–0.996)	-0,009 (-0,024 à 0,006)
Analyse des sous-groupes - Enfants (n = 60)
Sensibilité, % (TP/NPO)	100 (30/30)	100 (30/30)	0 (0 à 0)
- IC à 95 %	88.8–100	88.8–100
Spécificité, % (TN/Nneg)	100 (30/30)	100 (30/30)	0 (0 à 0)
- IC à 95 %	87.5–100	87.5–100
AUC (IC à 95 %)	1.000 (0.985–1.000)	1.000 (0.985–1.000)	0 (0 à 0)
Par densité de corps étrangers
Haute densité (>100 HU)
- Sensibilité, % (TP/NPO)	100 (50/50)	100 (45/45)	0 (0 à 0)
- IC à 95 %	93.5–100	93.5–100
- AUC (IC 95 %)	1.000 (0.987–1.000)	1.000 (0.987–1.000)	0 (0 à 0)
Faible densité (≤100 HU)
- Sensibilité, % (TP/NPO)	96.9 (31/32)	93.8 (30/32)	-3,1 (-13,0 à 6,8)
- IC à 95 %	83.8–99.4	79.2–98.2
- AUC (IC 95 %)	0.984 (0.952–0.998)	0.969 (0.932–0.992)	-0,015 (-0,042 à 0,012)

Tableau 3 : Performance diagnostique pour la détection des corps étrangers. *Critère de non-infériorité atteint (borne inférieure de IC à 95 % > -0,05). Abréviations : IC, intervalle de confiance ; PPV, valeur prédictive positive ; VN, valeur prédictive négative ; AUC, aire sous la courbe ; unités HU, Hounsfield ; TP, vrais positifs ; TN, véritables négatifs ; NPO, unités de décision diagnostique positive standard de référence ; Nneg, unités de référence de décision diagnostique négative. Pour la sensibilité, le dénominateur est Npos ; pour plus de précision, le dénominateur est Nneg ; Ces dénominateurs sont des unités de décision diagnostique et ne doivent pas être additionnés comme le nombre de participants aléatoires. Les intervalles de confiance ont été calculés selon la méthode exacte binomiale pour la sensibilité/spécificité ; la méthode DeLong a été utilisée pour la comparaison indépendante des AUC.

Sous-groupe	CT à dose standard	Scanner à très faible dose	Réduction absolue	Réduction en pourcentage
Globalisation
CTDIvol, mGy (moyenne ± SD)	12.8 ± 3.4	4.7 ± 1.2	8.1	63.3%
SSDE, mGy (moyenne ± SD)	14.2 ± 3.8	5.2 ± 1.4	9.0	63.4%
Dose efficace, mSv (moyenne ± SD)	5.09 ± 1.37	1,88 ± 0,51	3.21	63.1%
Par catégorie IMC
IMC <25 kg/m²
- CTDIvol, mGy	10.2 ± 2.8	3,8 ± 0,9	6.4	62.7%
- SSDE, mGy	11.3 ± 3.1	4.2 ± 1.0	7.1	62.8%
- Dose efficace, mSv	4.08 ± 1.12	1,52 ± 0,36	2.56	62.7%
IMC 25-30 kg/m²
- CTDIvol, mGy	13.1 ± 3.2	4.8 ± 1.1	8.3	63.4%
- SSDE, mGy	14,5 ± 3,5	5.3 ± 1.2	9.2	63.4%
- Dose efficace, mSv	5.24 ± 1.28	1,92 ± 0,44	3.32	63.4%
IMC >30 kg/m²
- CTDIvol, mGy	17.6 ± 4.1	6.9 ± 1.6	10.7	60.8%
- SSDE, mGy	19,5 ± 4,5	7.6 ± 1.8	11.9	61.0%
- Dose efficace, mSv	7.04 ± 1.64	2,76 ± 0,64	4.28	60.8%
Par groupe d’âge
Adultes (≥18 ans)
- CTDIvol, mGy	13,5 ± 3,6	5.0 ± 1.3	8.5	63.0%
- SSDE, mGy	15,0 ± 4,0	5.5 ± 1.4	9.5	63.3%
- Dose efficace, mSv	5.42 ± 1.41	2,01 ± 0,52	3.41	62.9%
Enfants (<18 ans)
- CTDIvol, mGy	9,2 ± 2,5	3.4 ± 0.9	5.8	63.0%
- SSDE, mGy	10.2 ± 2.8	3.8 ± 1.0	6.4	62.7%
- Dose efficace, mSv	3,67 ± 0,98	1,37 ± 0,36	2.30	62.7%
Estimations de la dose d’organes
Thyroïde, mGy	8.2 ± 2.1	3.0 ± 0.8	5.2	63.4%
Sein, mGy	6.8 ± 1.8	2,5 ± 0,7	4.3	63.2%
Poumon, mGy	9,4 ± 2,5	3,5 ± 0,9	5.9	62.8%
Risque attribuable à vie † (pour 100 000)
Enfants de 10 ans	74.2	27.4	46.8	63.1%
Adultes de 30 ans	42.8	15.8	27.0	63.1%
Adultes de 50 ans	18.6	6.9	11.7	62.9%

Tableau 4 : Analyse de la dose de radiation par sous-groupes de patients. Abréviations : SD, écart-type ; IMC, indice de masse corporelle ; CTDIvol, indice de dose du tomotomat en volume ; SSDE, estimation de dose spécifique par taille. †Basé sur les modèles BEIR VII pour l’incidence du cancer au cours de la vie. Les valeurs représentent des estimations théoriques avec des incertitudes inhérentes au modèle. Note : DLP en facteur de conversion de dose efficace k = 0,014 mSv·mGy⁻¹·cm⁻¹ pour les adultes ; facteurs ajustés par âge pour les patients pédiatriques selon le CIPR 103.

Catégorie de découverte	Total n ( %)	SD-CT n ( %)	ULD-CT n ( %)	Valeur p
Toute découverte accessoire	54 (30.0)	28 (31.1)	26 (28.9)	0.745
Par localisation anatomique
Pneumologie	23 (12.8)	12 (13.3)	11 (12.2)	0.823
- Nodules < 6 mm	14 (7.8)	7 (7.8)	7 (7.8)	1.000
- Nodules ≥ 6 mm	4 (2.2)	2 (2.2)	2 (2.2)	1.000
- Emphysème	3 (1.7)	2 (2.2)	1 (1.1)	0.560
- Autres	2 (1.1)	1 (1.1)	1 (1.1)	1.000
Cardio	15 (8.3)	8 (8.9)	7 (7.8)	0.787
- Calcification coronarienne	11 (6.1)	6 (6.7)	5 (5.6)	0.756
- Dilatation aortique (3–5 cm)	3 (1.7)	1 (1.1)	2 (2.2)	0.560
- Effondrement péricardique	1 (0.6)	1 (1.1)	0 (0)	0.316
Thyroïde	8 (4.4)	4 (4.4)	4 (4.4)	1.000
- Nodules > 1 cm	5 (2.8)	3 (3.3)	2 (2.2)	0.650
- Élargissement diffus	3 (1.7)	1 (1.1)	2 (2.2)	0.560
Poitrine	4 (2.2)	2 (2.2)	2 (2.2)	1.000
- Lésions BI-RADS 3	3 (1.7)	2 (2.2)	1 (1.1)	0.560
- Lésions BI-RADS 4	1 (0.6)	0 (0)	1 (1.1)	0.316
Haut de l’abdomen	3 (1.7)	1 (1.1)	2 (2.2)	0.560
Osseous	1 (0.6)	1 (1.1)	0 (0)	0.316
Par importance clinique
Faible (pas besoin de suivi)	35 (19.4)	18 (20.0)	17 (18.9)	0.851
Modéré (un suivi recommandé)	13 (7.2)	7 (7.8)	6 (6.7)	0.773
Élevé (évaluation urgente nécessaire)	6 (3.3)	3 (3.3)	3 (3.3)	1.000
Résultats cliniquement exploitables
Nodule pulmonaire suspect	2 (1.1)	1 (1.1)	1 (1.1)	1.000
Cancer de la thyroïde (confirmé)	1 (0.6)	1 (1.1)	0 (0)	0.316
Cancer du sein (confirmé)	1 (0.6)	0 (0)	1 (1.1)	0.316
Anévrisme aortique > 5 cm	1 (0.6)	0 (0)	1 (1.1)	0.316
Lymphadénopathie médiastinienne	1 (0.6)	1 (1.1)	0 (0)	0.316

Tableau 5 : Spectre et signification clinique des résultats incidents. Abréviations : SD-CT, scanner à dose standard ; ULD-CT, scanner ultra-faible ; BI-RADS, système de rapport et de données d’imagerie mammaire. Note : Les valeurs p sont calculées à l’aide du test du chi-carré ou du test exact de Fisher pour des échantillons indépendants.

Prédicteur	Rapport de cotes (IC à 95 %)	Valeur p
Caractéristiques des corps étrangers
Taille < 10 mm (contre ≥10 mm)	3.42 (1.28–9.14)	0.014
Densité ≤ 100 HU (contre >100 HU)	2.87 (1.09–7.56)	0.033
Localisation cervicale (vs thoracique)	0.68 (0.24–1.92)	0.467
Facteurs pour les patients
IMC > 30 kg/m² (contre ≤30)	2.15 (0.79–5.86)	0.134
Âge (par 10 ans)	1.08 (0.82–1.42)	0.583
Indicateurs de qualité d’image
SNR < 10 (contre ≥10)	4.68 (1.73–12.66)	0.002
Artefact de mouvement présent	3.21 (0.94–10.96)	0.063
Protocole
ULD-CT (vs SD-CT)	1.42 (0.48–4.21)	0.527
Termes d’interaction
ULD-CT × FB basse densité	2.94 (0.87–9.93)	0.083
IMC × ULD-CT >30	1.89 (0.42–8.51)	0.407

Tableau 6 : Analyse multivariée des facteurs associés à des corps étrangers manqués ou indéterminés. Performance du modèle : C-statistique = 0,84 (IC 95 % : 0,76-0,92) Abréviations : IC, confiance

intervalle ; unités HU, Hounsfield ; IMC, indice de masse corporelle ; SNR, rapport signal/bruit ; ULD-CT,

scanner ultra-faible ; SD-CT, scanner à dose standard ; FB, corps étranger.

Figure supplémentaire 1 : Diagramme de flux des normes consolidées des essais de rapport (CONSORT). Le diagramme montre l’inscription des patients, la randomisation, l’allocation aux protocoles de TCC à dose standard (SD-CT) ou de TCC à dose ultra-basse (ULD-CT), l’évaluation standard par endoscopie/chirurgie, et l’analyse finale. Les 180 patients randomisés ont tous complété leur protocole assigné et ont été inclus dans l’analyse d’intention de traiter. EFB = corps étranger œsophagien ; FBP = projection rétro filtrée ; ASiR-V = reconstruction étatique itérée adaptative-V ; DLIR = apprentissage profond de l’image reconstruction. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Fichier supplémentaire 1 : Données brutes désidentifiées de cette étude. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Cet essai randomisé prospectif démontre que l’ULD-CT avec DLIR atteint une précision diagnostique non inférieure à celle de la SD-CT pour la détection de l’EFB tout en réduisant l’exposition aux radiations de 63 %. La détection continue de résultats incidentels cliniquement significatifs suggère que la réduction de la dose ne doit pas nécessairement compromettre ce bénéfice secondaire important, soutenant le potentiel de l’ULD-CT comme stratégie d’imagerie principale pour les BE suspectées chez les populations adulte et pédiatrique. Le succès d’une réduction drastique de la dose tout en maintenant la précision diagnostique peut être attribué à plusieurs facteurs synergiques. Premièrement, le contraste élevé inhérent entre la plupart des corps étrangers et les tissus mous environnants offre un environnement signal à rapport bruit favorable qui tolère une augmentation du bruit^{d’image 10,28}. Même les matériaux de faible densité comme les arêtes de poisson (typiquement 80–150 HU) maintiennent un contraste suffisant avec les tissus mous œsophagiens (40–60 HU) pour une détection^{fiable 29}. Deuxièmement, les preuves actuelles sur la reconstruction itérative et la DLIR indiquent que la réduction de dose est la plus fiable lorsque la tâche diagnostique est à fort contraste et que la préservation des bords est maintenue. ASiR-V et d’autres méthodes itératives hybrides réduisent le bruit quantique mais peuvent produire des changements de texture à des concentrations de fusion élevées, tandis que les algorithmes DLIR utilisent des priors d’image appris pour supprimer le bruit tout en maintenant la résolution^{spatiale 17, 18, 30}. Les études de fantômes, de poitrine, de l’abdomen et des nodules pulmonaires ont constamment montré un bruit d’image plus faible et une confiance diagnostique préservée ou améliorée avec la DLIR par rapport à la rétroprojection filtrée ou à la reconstruction itérative conventionnelle, même dans des conditions de faible ou ultra-faible dose 8,19,21,22,31 . Troisièmement, la combinaison de l’imagerie à faible kV (100 kV) avec le DLIR offre des avantages supplémentaires grâce à un effet photoélectrique accru, améliorant le contraste à la fois pour les corps étrangers et le contraste iodé lorsqu’il est utilisé^{à 32}.

Les étapes clés du protocole qui influencent le succès diagnostique incluent (1) la sélection appropriée de la tension des tubes (100 kV optimise le contraste pour les tissus mous et les os tout en permettant une réduction de la dose) ; (2) une approche de double reconstruction combinant reconstruction itérative et apprentissage profond (maximisant la réduction du bruit tout en préservant la définition des arêtes) ; (3) reconstruction par fines tranches avec chevauchement (0,625/0,5 mm permet des réformes multiplanaires critiques pour la détection de petits corps étrangers) ; (4) un scanner standardisé allant de C3 à la jonction gastro-œsophagienne (garantissant une couverture œsophagienne complète) ; et (5) des réglages de fenêtres cohérents pour l’évaluation (tissus mous : 350/40 HU). Bien que des indicateurs objectifs de qualité d’image aient montré la dégradation attendue avec une réduction de dose — incluant une diminution de 37 % du SNR et une augmentation de 58 % du bruit — ces changements ne se traduisaient pas par une altération diagnostique cliniquement significative. Ce paradoxe apparent met en lumière la distinction importante entre la qualité de l’image et l’efficacité^{diagnostique 24}. Le maintien de l’acceptabilité diagnostique dans 94,4 % des cas d’ULD suggère que les protocoles cliniques actuels peuvent utiliser des doses plus élevées que nécessaire pour cette indication spécifique. La légère réduction des performances pour les corps étrangers de faible densité (sensibilité 93,8 % contre 96,9 %, différence de -3,1 %, IC à 95 % : -13,0 % à 6,8 %) mérite d’être prise en compte mais doit être contextualisée dans des calculs plus larges entre risques et bénéfices. En utilisant des modèles BEIR VII avec une prise en compte appropriée des incertitudes du modèle, ce protocole préviendrait environ 47 cancers théoriques pour 100 000 examens pédiatriques — un bénéfice pour la population qui dépasse probablement le faible risque de manquer des corps étrangers à faible densité qui passent souvent^{spontanément 14,33}. De plus, la disponibilité d’une endoscopie immédiate pour les cas équivoques offre un filet de sécurité différent des autres applications de tomodensitomométrie, où les résultats manqués peuvent passer inaperçus.

Les résultats de cette étude étendent et contextualisent les preuves récentes sur l’imagerie des corps étrangers et leurs complications. Liu et al. ont analysé 275 cas de EFB rétrospectivement, rapportant un spectre matériel et des taux de complications correspondant à la cohorte prospective : 42 % étaient des fragments osseux, 28 % des impactions alimentaires, et 3,6 % ont présenté^{une perforation 6}. Topaloglu et al. ont souligné les défis diagnostiques et de prise en charge distincts chez les patients ayant une déficience intellectuelle, notamment un retard de reconnaissance et une plus grande probabilité de présence de corps étrangers non alimentaires ou à bords tranchants nécessitant une prise en charge^{chirurgicale 4}. L’approche randomisée par imagerie d’abord décrite ici confirme que l’ULD-CT peut détecter de manière fiable divers matériaux tout en réduisant l’exposition aux radiations, mais les patients présentant une communication altérée ou des symptômes persistants devraient maintenir un seuil bas pour la confirmation endoscopique. Shishido et al. ont caractérisé des différences au niveau des espèces dans les corps étrangers des arêtes de poisson, démontrant que certaines espèces produisent des os plus faibles et plus fragmentés, qui défient la détection^{radiologique 34}. Cela soutient la constatation du sous-groupe d’une sensibilité réduite pour les corps étrangers de faible densité (≤100 HU) avec ULD-CT (93,8 % contre 96,9 % pour SD-CT, interaction P = 0,083). Lorsque la suspicion clinique pour les arêtes de poisson pointues reste élevée, et que les résultats en CT sont équivoques — notamment pour les espèces connues pour se fragmenter ou paraître radiolucides — une évaluation endoscopique accélérée devrait être privilégiée malgré l’excellente performance globale en ULD-CT. Corbisiero et al. ont rapporté une paralysie traumatique des cordes vocales due à une impact en arête de poisson, mettant en lumière de graves complications^{laryngées 35}. La couverture cervicale complète (C3-GEJ) de ce protocole et sa forte sensibilité aux corps étrangers cervicaux (OR : 0,68 pour la localisation cervicale vs. thoracique, P = 0,467) offrent une assurance pour la détection des corps étrangers dans cette région critique, où les complications peuvent être dévastatrices. L’intégration de ces résultats suggère une approche de triage nuancée : l’ULD-CT sert efficacement d’imagerie de première ligne dans la plupart des présentations, mais pour une forte suspicion clinique de poissons à faible densité, d’objets ingérés inhabituels ou de populations spéciales avec un rapport de symptômes limité, les cliniciens doivent maintenir des seuils plus bas pour l’évaluation endoscopique.

La prévalence de 30 % de résultats fortuits dans cette cohorte d’étude correspond aux rapports précédents en scanner thoracique, bien que le taux de résultats cliniquement exploitables (3,3 %) ait été inférieur à celui de certaines séries, avec un rapport jusqu’à 7 ^{% 23, 36, 37}. Cette différence reflète probablement la population plus jeune (âge médian de 44 ans) présentant des symptômes aigus, plutôt que les populations plus âgées généralement étudiées pour le dépistage du cancer du poumon ou une évaluation cardiovasculaire. La détection de deux cancers (cancer de la thyroïde et du sein), qui ont bénéficié d’un traitement curateur, présente des bénéfices secondaires significatifs au-delà de l’indication principale. Des études récentes ont souligné l’importance d’une évaluation systématique et d’un suivi approprié des résultats accidentels, certains auteurs estimant que les années de vie acquises grâce à la détection du cancer incidentel pourraient compenser les risques théoriques de radiation dans des populations sélectionnées^{de manière appropriée 38,39}. La répartition similaire et la signification clinique des résultats fortuits à travers les protocoles suggèrent que la réduction de la dose ne doit pas nécessairement compromettre ce bénéfice secondaire, bien que cette étude n’ait pas été fondée pour détecter des différences dans des résultats rares mais critiques, tels que les emboles pulmonaires ou la dissection aortique.

L’excellente précision diagnostique obtenue chez les patients pédiatriques par les deux protocoles (sensibilité et spécificité à 100 %) soutient une réduction agressive de la dose dans cette population radiosensible. L’habitus corporel plus petit et l’atténuation tissulaire plus faible facilitent l’imagerie aux ULD tout en maintenant la qualité^{diagnostique 40}. La dose absolue obtenue dans cette cohorte pédiatrique (moyenne 1,37 mSv) s’approche de celle de la radiographie thoracique conventionnelle tout en offrant des avantages d’imagerie transversale. Cela est particulièrement pertinent compte tenu de la fréquence élevée de corps étrangers radiolucides chez les enfants, y compris les jouets en plastique et les aliments mal visualisés sur la radiographie⁴¹. Aucun artefact de mouvement nécessitant une imagerie répétée n’a été observé dans la cohorte pédiatrique, bien que la sédation ait été utilisée chez huit enfants âgés <5 ans (27 % des patients pédiatriques). La mise en œuvre de protocoles basés sur le poids avec le DLIR pourrait potentiellement permettre des doses encore plus faibles chez les plus petits patients, bien que cette étude ait maintenu une réduction en pourcentage constante entre catégories de poids pour faciliter la comparaison.

Les applications futures de cette technologie devraient explorer plusieurs directions prometteuses. L’interprétation assistée par intelligence artificielle pourrait renforcer encore la confiance en diagnostic, en particulier pour les corps étrangers de faible densité difficiles, en fournissant des algorithmes automatisés de détection et de caractérisation entraînés sur de grands ensembles de données. Les études de validation multi-fournisseurs sont essentielles pour confirmer la généralisabilité entre différentes plateformes CT et algorithmes de reconstruction, car cette étude à un seul fournisseur peut ne pas représenter pleinement la performance sur des systèmes alternatifs. L’intégration des flux de travail cliniques nécessite le développement de protocoles standardisés, de métriques d’assurance qualité et de programmes de formation afin d’assurer une mise en œuvre cohérente dans divers milieux de pratique. De plus, une optimisation supplémentaire de la dose grâce à la technologie de détection de comptage de photons peut permettre des examens sub-millisieverts tout en maintenant ou en améliorant la qualité de l’image.

Au-delà de la réduction de la dose de radiation, les considérations d’efficacité et d’ergonomie soutiennent l’adoption de l’ULD-CT. Le temps d’examen était identique entre les protocoles (temps moyen de 12 secondes de scan, 8 minutes de temps de salle au total), assurant aucune perturbation du flux de travail. Le temps moyen de reconstruction de l’image était de 35 secondes pour l’ULD-CT (reconstruction par apprentissage profond) contre 8 secondes pour le SD-CT (projection arrière filtrée), un délai minimal acceptable en situation d’urgence. La reproductibilité était excellente pour les scanners, technologues et lecteurs de l’établissement participant, avec une variabilité au niveau opérateur dans la précision diagnostique de < 2 %, suggérant une robustesse des protocoles dans les flux de travail d’urgence courants. L’utilisation des ressources au-delà de la dose de radiation était comparable, sans équipement supplémentaire, produit de contraste ou besoin de personnel pour la mise en œuvre de l’ULD-CT.

Plusieurs limitations importantes méritent d’être prises en compte. Premièrement, cette étude à centre unique et à un seul fournisseur, utilisant des scanners CT d’un seul fabricant avec une reconstruction propriétaire par apprentissage profond, pourrait ne pas se généraliser à d’autres plateformes, bien que des algorithmes similaires soient désormais disponibles chez plusieurs fabricants. Les institutions souhaitant mettre en œuvre les protocoles ULD-CT sur des systèmes non évalués doivent mener des études de validation locales. Pour la réplication utilisant des systèmes alternatifs, la force du courant et de l’algorithme de reconstruction du tube doit être ajustée afin d’obtenir un indice de bruit cible de 15–20 et un SNR > 8. Deuxièmement, l’exclusion des patients atteints d’obésité morbide (IMC > 40 kg^/m2), d’une instabilité cardiorespiratoire sévère, de grossesse, d’une chirurgie œsophagienne antérieure ou d’une sténosité connue, d’artefacts métalliques importants et de présentations retardées limite l’applicabilité à ces populations de patients importantes. Le seuil de l’IMC était une garantie prédéfinie de qualité d’image car la famine de photons et l’amplification du bruit en conditions ULD peuvent affecter de manière disproportionnée la détection des corps étrangers à faible densité ; Par conséquent, les résultats ne doivent pas être extrapolés à une obésité sévère sans validation locale ou escalade automatique vers des protocoles à dose plus élevée. Troisièmement, bien qu’une évaluation endoscopique ou chirurgicale de référence ait été appliquée à tous les participants randomisés et qu’un suivi de 30 jours ait été effectué pour les cas négatifs, l’endoscopie peut omettre de petits corps étrangers ou des corps récemment disparus, de sorte que le biais de vérification ne peut être complètement éliminé. Quatrièmement, l’étude n’a pas permis de détecter des différences dans des complications rares mais importantes telles que la perforation (survenue chez quatre patients, tous correctement identifiés par les deux protocoles dans leurs bras respectifs) ou les lésions vasculaires (zéro cas), qui nécessiteraient des tailles d’échantillon nettement plus importantes. Cinquièmement, bien que nous ayons démontré une répartition similaire des résultats incidentels entre protocoles, un suivi à plus long terme serait nécessaire pour évaluer l’impact clinique et les résultats des résultats détectés. Enfin, la fenêtre d’inclusion de 6 heures peut limiter la généralisation aux présentations retardées, en particulier les arêtes de poisson, qui se manifestent couramment >24 heures après l’ingestion. Les études futures devraient évaluer la performance de l’ULD-CT dans les présentations différées et dans des populations particulières de patients où le signalement des symptômes, la coopération ou l’habitude corporelle peuvent modifier les caractéristiques d’imagerie.

Le scanner à très faible dose avec DLIR obtient une précision diagnostique non inférieure à celle du SD-CT pour la détection de l’EFB tout en réduisant l’exposition aux radiations de 63 %. Le protocole maintient d’excellentes performances auprès des populations adultes et pédiatriques et préserve la capacité de détecter des résultats incidentels cliniquement significatifs. Ces résultats montrent un potentiel pour l’ULD-CT comme modalité d’imagerie de première ligne pour les EFB suspectés, en attendant une validation multicentrique sur diverses plateformes de CT et populations de patients. Les recherches futures devraient explorer une optimisation supplémentaire de la dose grâce à la technologie de détection de comptage de photons, évaluer l’interprétation assistée par intelligence artificielle pour renforcer la confiance diagnostique, et évaluer les résultats à long terme dans des populations à haut risque exclues de cet essai.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Advantage Workstation (AW) 4.7	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/en-us/products/imaging-applications/advanced-visualization-applications/advantage-workstation	Station de travail d'imagerie
ASiR-V (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction-V)	GE Healthcare	N/A	Reconstruction itératif statistique adaptative
AW Server 3.2 Ext 4.0	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/en-us/products/advanced-visualization-platforms/aw-server	Logiciel de système CT
Centricity Universal Viewer 6.0	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/en-us/products/software/enterprise-imaging/centricity-universal-viewer	Visualiseur PACS
MedCalc version 20.0 (MedCalc Software; RRID:SCR_015044)	MedCalc Software	Version 20.0	Statistiques médicales
Organ Dose Modulation	GE Healthcare	N/A	Modulation du courant de tube basée sur l'organe
pROC package for R	CRAN Repository	Version 1.18.4	Analyse de la courbe ROC
R version 4.3.2 (R Foundation for Statistical Computing)	R Foundation	RRID:SCR_001905	Calcul statistique
Revolution CT (256-slice)	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/en-us/products/computed-tomography/revolution	Scanner CT
Smart mA	GE Healthcare	N/A	Modulation automatique du courant de tube
Standard kernel (soft tissue)	GE Healthcare	N/A	Noyau de reconstruction
TrueFidelity DLIR (Deep Learning Image Reconstruction), Medium strength	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/en-us/products/computed-tomography/applications/true-fidelity	Reconstruction d'image par apprentissage profond