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Article de recherche
Ce protocole vise à améliorer la sécurité et l’efficacité de la sédation lors de la gastroscopie en combinant le propofol avec le sufentanil et le topiramate, ce qui réduit la dose de médicaments, moindre effet indésirable, améliore la stabilité hémodynamique, une récupération plus rapide et offre une plus grande satisfaction des patients et des cliniciens.
Le propofol est largement utilisé pour la sédation lors de l’endoscopie gastro-intestinale supérieure, mais il est associé à des effets indésirables dépendants de la dose tels que l’hypotension, la dépression respiratoire et un retard de récupération. Cette étude a évalué l’efficacité et la sécurité de la combinaison du sufentanil et du topiramate avec du propofol par rapport au propofol seul pour la sédation procédurale lors d’une gastroscopie élective. Dans cet essai clinique prospectif, randomisé et en double aveugle, 120 patients adultes programmés pour une endoscopie digestive supérieure élective ont été répartis soit dans un groupe combiné (sufentanil + topiramate + propofol), soit dans un groupe témoin (propofol uniquement). Les paramètres hémodynamiques et respiratoires, la dose totale de propofol, la profondeur de sédation, le temps de récupération, les événements indésirables, ainsi que la satisfaction du patient et de l’endoscopiste ont été enregistrés et comparés entre groupes. Le groupe combiné nécessitait des doses totales de propofol significativement plus faibles et a démontré une meilleure stabilité hémodynamique, une saturation en oxygène plus élevée, ainsi que des temps de procédure et de récupération plus courts (p < 0,05 pour tous les matchs). L’incidence de l’hypoxémie, de l’hypotension, des nausées et d’autres complications liées à la sédation a été nettement réduite. La récupération cognitive et la préparation à la sortie ont été atteintes plus rapidement dans le groupe combiné. Les scores de satisfaction des patients et des endoscopistes étaient significativement plus élevés, reflétant des conditions procédurales plus fluides et un confort global plus élevé. Le schéma de sédation multimodal combinant sufentanil et topiramate avec du propofol offre une sécurité procédurale supérieure, une stabilité hémodynamique et respiratoire améliorée, une récupération plus rapide et une plus grande satisfaction comparée à la monothérapie par propofol. Ces résultats soutiennent l’adoption de ce protocole comme alternative sûre et efficace à la sédation de routine en gastroscopie.
La gastroscopie est une procédure diagnostique et thérapeutique essentielle pour évaluer et gérer les troubles gastro-a-géniaux supérieurs, offrant une visualisation directe des surfaces muqueuses et facilitant une intervention précoce. Cependant, la procédure peut provoquer un inconfort, de l’anxiété et des réflexes nauséeux, compromettant souvent la tolérance du patient et le succès de la procédure ; Par conséquent, une sédation adéquate est cruciale pour assurer le confort et la sécurité du patient pendantl’examen 1. Le propofol reste l’agent sédatif préféré en raison de son apparition rapide, de sa courte durée d’action et de son profil hémodynamiqueprévisible 2. Malgré ces avantages, la monothérapie par propofol peut entraîner des effets indésirables tels que la dépression respiratoire, l’hypotension et la bradycardie, en particulier à des doses élevées. Pour minimiser ces risques, des agents adjuvants tels que le sufentanil, un puissant analgésique opioïde synthétique, sont souvent co-administrés pour réduire la demande en propofol tout en maintenant une sédation et une analgésieadéquates 3. Le sufentanil agit principalement par activation des récepteurs μ-opioïdes, produisant des analgésiques efficaces à des doses plus faibles que les autres opioïdes et libérant un minimum d’histamine, réduisant ainsi la vasodilatation et les réponsesallergiques 4. Lorsqu’il est combiné au propofol, le sufentanil améliore la qualité de la sédation, stabilise l’hémodynamique et réduit la dépressionrespiratoire 5,6. Ses caractéristiques pharmacocinétiques — apparition rapide, courbe dose-réponse prévisible et demi-vie contextuelle courte — en font un lieu idéal pour les procéduresambulatoires 7,8. Cette combinaison supprime également les réflexes de toux et de nausère, améliorant l’efficacité des procédures et la satisfaction del’opérateur 9,10. De plus, il a été rapporté que le sufentanil atténue les fluctuations cardiovasculaires lors de l’insertion de l’endoscope, offrant des bénéfices particuliers aux patients présentant des comorbiditéscardiovasculaires 11,12. Les essais cliniques confirment que le régime sufentanil-propofol permet une récupération plus rapide et des taux de nausées et vomissements postopératoires plus faibles que le propofol seul 13,14,15,16,17. Bien que le protocole propofol-sufentanil offre une sédation équilibrée, l’incorporation du topiramate introduit une nouvelle approche multimodale ciblant à la fois les voies inflammatoires et allergiques. Le topiramate, un médicament antiépileptique aux propriétés neuroprotectrices, anti-inflammatoires et immunomodulatrices reconnues, réduit la libération de cytokines pro-inflammatoires telles que l’IL-1β et le TNF-α, ce qui peut diminuer l’hypersensibilité lors de la sédation 18,19,20,21,22. Son ajout permet de réduire les doses de propofol et de sufentanil, minimisant les effets indésirables liés à la dose tout en maintenant la profondeur de sédation et la stabilité cardiovasculaire 23,24,25.
La combinaison propofol-sufentanil-topiramate représente ainsi une stratégie rationnelle de sédation multimodale dans laquelle chaque agent contribue de manière synergique : le propofol assure une hypnose rapide, le sufentanil fournit une analgésie puissante et un contrôle hémodynamique, et le topiramate atténue les réponses allergiques et inflammatoires. Cette synergie permet une profondeur de sédation uniforme, moins d’interruptions intra-procédurales et des temps de récupération plus courts – des avantages particulièrement précieux dans l’endoscopieambulatoire 26,27,28. Les preuves émergentes indiquent également que le topiramate atténue la libération de cortisol induite par le stress et les dommages oxydatifs, améliorant ainsi la récupération et les résultatsneurocognitifs 29,30,31,32,33. Les schémas multimodaux semblent également prévenir l’hyperalgésie induite par les opioïdes ou le propofol ainsi que les nausées postopératoires, améliorant ainsi le confort despatients 34,35,36,37,38. Notamment, le topiramate adjuvant peut protéger contre le déclin cognitif lié à la sédation, en particulier chez les personnes âgées ou neurologiquementvulnérables 39,40,41. De plus, des profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques cohérents de cette combinaison triple de médicaments améliorent la satisfaction des cliniciens et l’efficacité procédurale 42,43,44. Les effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs du topiramate réduisent également le risque de manifestations allergiques, de réactivité des voies respiratoires et d’instabilité hémodynamique pendant et après la sédation 45,46,47,48,49,50,51. Les données préliminaires suggèrent que cette combinaison maintient la stabilité cardiovasculaire, probablement grâce aux propriétés vasodilatatrices et immunosuppressives légères dutopiramate.
En résumé, le protocole propofol-sufentanil-topiramate offre un protocole de sédation synergique, sûr et efficace pour la gastroscopie. En réduisant les doses totales de médicaments, en améliorant la stabilité hémodynamique, en atténuant les réponses inflammatoires et allergiques, et en favorisant une récupération cognitive plus rapide, cela améliore le succès des procédures et les résultats pour les patients. D’autres essais randomisés multicentriques sont nécessaires pour optimiser la dose, confirmer la sécurité à long terme et établir des lignes directrices standardisées pour leur application clinique plus large.
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Il s’agissait d’un essai clinique contrôlé et randomisé prospectif, en double aveugle, mené au Département d’anesthésiologie de l’hôpital municipal de Tongling, province d’Anhui, Chine, entre janvier 2022 et janvier 2024. L’essai a suivi les directives CONSORT pour les études randomisées et a respecté les principes de la Déclaration d’Helsinki (révision de 2013). Le protocole d’étude a été approuvé par le Comité d’éthique de l’hôpital municipal de Tongling (Approbation n° 2023KY-105). Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants avant l’inscription.
Calcul de la taille de l’échantillon et de la puissance
Une estimation a priori de la taille de l’échantillon a été réalisée à l’aide de la version G*Power 3.1.9.7 afin d’assurer une puissance statistique suffisante pour détecter le critère principal – la différence de dose totale de propofol entre les groupes combiné et témoin. Les hypothèses pour le calcul ont été dérivées des données pilotes et des études précédemmentpubliées 7,15.
Réduction attendue de la dose de propofol : 20-25 %
Taille de l’effet (D de Cohen) : 0,6
α (Erreur de type I) : 0,05 (à deux queues)
β (Erreur de type II) : 0,20 (80 % de puissance)
Ratio d’allocation : 1:1
Selon ces paramètres, un minimum de 52 patients par groupe était requis. Pour expliquer un taux d’attrition de 10 % à 15 %, 60 patients ont été recrutés par groupe (total n = 120).
Sélection des participants
Les participants ont été inclus selon les critères suivants : adultes âgés de 18 à 70 ans, statut physique ASA I-III, programmés pour une endoscopie diagnostique ou thérapeutique élective de la haute gastro-gastro haute sous sédation, et consentement éclairé écrit. Les participantes ont été exclues selon les critères suivants : hypersensibilité connue au propofol, au sufentanil ou au topiramate, femmes enceintes ou allaitantes, antécédents d’épilepsie, de troubles psychiatriques ou de maladie chronique du système nerveux central, dysfonction cardiopulmonaire ou rénale sévère, utilisation de sédatifs, d’opioïdes ou d’antiépileptiques dans les 72 heures précédant l’intervention, antécédents d’alcool ou de toxicomanie.
Aléatoire et dissimulation d’allocation
Les participants ont été assignés aléatoirement (1:1) soit au groupe combiné (sufentanil + topiramate + propofol), soit au groupe témoin (propofol uniquement) à l’aide d’une séquence de randomisation par blocs générée par ordinateur (taille du bloc = 4) préparée par un biostatisticien indépendant. La dissimulation de l’allocation était maintenue à l’aide d’enveloppes opaques, numérotées séquentiellement et scellées, ouvertes par l’infirmière responsable immédiatement avant la préparation du médicament.
Procédures d’aveuglement
Conception à double aveugle : Les participants comme les endoscopistes étaient aveugles quant à l’allocation des groupes.
Préparation du médicament : Un anesthésiste dédié (non impliqué dans la collecte de données) préparait tous les médicaments dans des seringues identiques.
Évaluation des résultats : Les enquêteurs enregistrant les résultats intra- et post-procédure, ainsi que les analystes de données, sont restés aveugles face aux affectations de groupe.
Mesures de résultat
Résultat principal : La dose totale de propofol (mg/kg) administrée pendant la procédure a été notée.
Résultats secondaires : La qualité de la sédation a été évaluée à l’aide de l’échelle MOAA/S (Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation). Le confort du patient a été évalué après l’intervention sur une échelle analogique visuelle de 0 à 10. La stabilité hémodynamique a été surveillée via la fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique/diastolique et la pression artérielle moyenne à des intervalles de 3 minutes. La stabilité respiratoire a été évaluée par la saturation en oxygène (SpO 2) et la fréquence respiratoire (respirations/min). La durée de l’intervention a été mesurée comme le temps entre l’insertion de l’endoscope et le retrait. Le temps de récupération a été mesuré comme le temps d’atteindre l’orientation complète (MOAA/S = 5) et la préparation à la sortie. La fonction cognitive a été évaluée à l’aide du Mini-Examen de l’État Mental (MMSE) 30 minutes après la procédure. L’efficacité des analgésiques a été évaluée par l’intensité de la douleur mesurée à l’aide de l’échelle d’évaluation numérique (NRS, 0-10) à la sortie. Des événements indésirables tels que l’hypoxémie (SpO 2 < 90 %), l’hypotension, la bradycardie, les nausées, les vomissements ou l’agitation paradoxale ont été notés selon les occurrences. Les réactions allergiques étaient définies comme la survenue d’une éruption cutanée, d’érythème, de sifflement, d’œdème ou d’anaphylaxie pendant ou peu après l’intervention. La satisfaction de l’endoscopiste a été évaluée sur une échelle de Likert à 5 points (1 = très insatisfait à 5 = très satisfait). Les nausées et vomissements post-procéduraux (PONV) ont été enregistrés pendant une fenêtre d’observation de 2 heures. Le rappel de la mémoire a été déterminé à l’aide d’un entretien standardisé post-récupération.
Procédure de traitement
Tous les participants ont suivi les recommandations standard de jeun pré-anesthésique : solides restreints pendant ≥6 h et liquides clairs ≤2 heures avant sédation. À l’arrivée dans la salle de procédure, les signes vitaux de base (tension artérielle, fréquence cardiaque, SpO₂, fréquence respiratoire) ont été enregistrés, et une surveillance standard a été mise en place, incluant la pression artérielle non invasive, l’oxymétrie de pouls et l’ECG à trois dérivations.
Lors de la gastroscopie, les patients ont été placés en position décubitus latérale gauche. La sédation a été ajustée pour maintenir des scores MOAA/S entre 1 et 2. L’oxygène a été administré via une canule nasale (2-4 L/min) pour maintenir SpO₂≥ 92 %. Un suivi intra-procédural continu a été réalisé par un anesthésiste et une équipe d’endoscopistes.
Les paramètres hémodynamiques (RH, SBP, DBP, MAP) étaient enregistrés toutes les 3 minutes. L’hypotension (SBP < 90 mmHg), la bradycardie (fréquence cardiaque < 50 bpm) ou l’hypoxémie (SpO₂ < 90 %) ont été gérées selon des protocoles institutionnels (bolus de liquide, atropine 0,3-0,5 mg, ou oxygène supplémentaire). Des bolus supplémentaires de propofol (10-20 mg) ont été administrés en cas de mouvement, de toux ou de haut-le-cœur du patient.
Protocole d’intervention (Figure 1)
Dans le groupe combiné (n = 60), un topiramate oral de 25 mg a été administré environ 10 à 12 heures avant l’intervention (la veille au soir). Un sufentanil intraveineux 0,1 μg/kg a été administré immédiatement avant la sédation. Un bolus intraveineux de propofol 1,5-2 mg/kg a été administré pour l’induction de la sédation, avec des bolus supplémentaires de 10-20 mg selon les besoins pour maintenir un niveau de sédation cible de MOAA/S 1-2.
Dans le groupe témoin (n = 60), un bolus intraveineux de propofol de 1,5 à 2 mg/kg a été administré pour sédation sans préadministration de topiramate ou de sufentanil. Des bolus supplémentaires de propofol (10-20 mg) ont été administrés selon les besoins pour maintenir MOAA/S 1-2.
Surveillance post-procédure
Après le retrait de l’endoscope, la sédation a été interrompue et les patients ont été transférés vers la zone de récupération en position semi-couchée. Une surveillance continue a été assurée pendant 2 heures par des infirmières formées sous la supervision d’un anesthésiste. Les signes vitaux (MAP, FC,SpO 2) et la profondeur de sédation (MOAA/S) ont été enregistrés toutes les 10 minutes pendant lapremière heure et toutes les 30 minutes par la suite.
La douleur (NRS), l’état cognitif (MMSE) et les réactions allergiques ont été évalués par un examinateur aveugle. Les événements indésirables tels que l’éruption cutanée, les démangeaisons, le bronchospasme ou l’anaphylaxie ont été traités par des traitements standards (antihistaminiques, corticostéroïdes, épinéphrine selon les indications). Le temps de récupération (MOAA/S = 5) et la préparation à la sortie ont été documentés.
Les patients ont été contactés 24 heures après la procédure pour enregistrer des effets indésirables retardés (nausées, vertiges ou symptômes allergiques). Toutes les données, y compris la posologie du sédatif, le temps de la procédure, les événements indésirables et le temps de récupération, ont été collectées pour analyse ( voir Tableau 1, Tableau 2).
Analyse statistique
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide d’IBM SPSS Statistics, version 25.0. Un p < à deux queues de 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif pour tous les tests. La normalité des variables continues a été évaluée à l’aide du test de Shapiro-Wilk et de l’inspection visuelle des histogrammes et des graphiques Q-Q. Le test de Levene a été appliqué pour vérifier l’homogénéité des variances avant de sélectionner les procédures paramétriques.
Pour les données normalement distribuées avec des variances égales, des tests paramétriques ont été appliqués (test t à échantillons indépendants, test t apparié, ANOVA unidirectionnel ou ANOVA à mesures répétées selon le cas). Lorsque les hypothèses d’homogénéité de normalité ou de variance étaient violées, des alternatives non paramétriques étaient utilisées (Mann-Whitney U, Wilcoxon signed-rank ou tests de Kruskal-Wallis).
Les variables continues (par exemple, la dose totale de propofol, le temps de récupération, le score MMSE) ont été résumées en moyenne ± DS et comparées entre groupes à l’aide de tests t à échantillons indépendants ou ANOVA. Les variables catégorielles (par exemple, incidence d’événements indésirables, réactions allergiques) ont été exprimées en comptages et pourcentages, puis analysées à l’aide du test du chi-carré ou du test exact de Fisher lorsque les fréquences attendues étaient < 5. Les variables dépendantes du temps (fréquence cardiaque, pression artérielle, SpO₂) enregistrées à plusieurs moments intra-procéduraux ont été analysées à l’aide d’ANOVA à mesures répétées avec correction de Bonferroni pour des comparaisons post-hoc par paires.
Pour identifier des prédicteurs indépendants des résultats procéduraux (par exemple, le temps de récupération, la fonction cognitive), un modèle de régression linéaire multiple avec élimination progressive progressive a été utilisé. Les variables de p < 0,10 dans l’analyse univariée ont été saisies dans le modèle multivarié. La multicolinéarité a été évaluée à l’aide du facteur d’inflation de variance (VIF), avec des valeurs < 5 indiquant une tolérance acceptable. L’adéquation du modèle a été vérifiée par des graphiques résiduels et des ajustements de R².
L’âge, l’IMC, l’état physique de l’ASA, le score d’anxiété de base et la durée de la procédure ont été pris en compte dans les analyses ajustées. Les tailles d’effet ( d de Cohen pour les différences moyennes, η² pour l’ANOVA) ont été calculées pour quantifier l’ampleur des effets. Les données manquantes étaient minimales (< 5 %) et gérées par suppression par liste ; aucune imputation n’a été effectuée. Toutes les procédures statistiques respectaient les meilleures pratiques reconnues pour l’analyse des données d’essais cliniques.
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Caractéristiques démographiques et de référence des patients
Les différents paramètres démographiques et de référence des patients dans les groupes combinaison et témoins étaient similaires et n’avaient pas de différences significatives, ce qui signifie que les facteurs de confusion de base ne pouvaient pas fausser les résultats des études (Tableau 3).
Paramètres intra-procédure
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Cet essai randomisé prospectif a démontré que la combinaison de sufentanil et topiramate avec le propofol offre une qualité de sédation supérieure, une meilleure stabilité hémodynamique, une récupération plus rapide et moins d’effets indésirables comparés au propofol seul chez les patients subissant une gastroscopie diagnostique ou thérapeutique. Les paramètres démographiques et cliniques de base étaient bien adaptés entre les groupes, minimisant les effets de confusion.
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Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts financier à divulguer.
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Système d’endoscope | Olympus Medical Systems | GIF-H190 | Équipement de gastroscopie pour les interventions endoscopiques du haut du système digestif. |
| Mini kit d’examen de l’état mental (MMSE) | Ressources d’évaluation psychologique | MMSE-KIT | Outil d’évaluation cognitive utilisé après la procédure. |
| Canule nasale (débit O2 2-L/min) | Teleflex Medical | 1041-0-25 | Pour un apport supplémentaire d’oxygène pendant et après l’intervention. |
| Moniteur patient (PA, SPO2, ECG, FC) | Mindray | MEC-1200 | Pour un suivi continu des signes vitaux intraopératoires et de récupération. |
| Injection de Propofol (1 %) | Fresenius Kabi | 132419 | Agent anesthésique intraveineux utilisé pour la sédation. |
| Oxymètre de pouls | Philips | M1191B | Pour mesurer la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque en temps réel. |
| Injection de citrate de Sufentanil (50 mcg/mL) | Yichang Humanwell Pharma | SFDA H20054137 | Analgésique opioïde puissant utilisé pour réduire les besoins en propofol. |
| Pompe à seringue | B. Braun | Espace Infusomat | Administration contrôlée par voie intraveineuse de sédatifs et d’opioïdes. |
| Comprimés de topiramate (25 mg) | Janssen Pharmaceuticals | NDC 50458-570-10 | Anticonvulsivant oral aux effets neuroprotecteurs et anti-inflammatoires. |
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