Ablation endoscopique par radiofréquence combinée à pose d’un stent métallique pour une sténosité biliaire maligne

Résumé

Ce protocole détaille l’RFA endoscopique combinée à la pose d’un stent métallique pour les sténoses biliaires malignes non résécables, visant à standardiser la procédure mini-invasive et à orienter son application clinique pour améliorer la pathie biliaire et les résultats des patients.

Résumé

Les sténoses biliaires malignes (MBS) sont un problème clinique complexe avec des options thérapeutiques limitées pour les cas non résecables. Ce protocole établit une approche minimalement invasive standardisée d’ablation radiofréquence biliaire guidée par endoscopie (RFA) combinée à la pose d’un stent métallique auto-extensible (SEMS ) via cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour le MBS. Le flux de travail principal comprend la préparation préopératoire, l’exploration endoscopique et la cholangiographie, l’évaluation cholangioscopique directe, l’RFA ciblée du segment sténotique, le déploiement du MESEM, ainsi que la prise en charge et le suivi postopératoires. Les paramètres procéduraux clés sont définis : RFA bipolaire à 8 W pendant 90–120 s, et positionnement d’un MESEM recouvert (CSEMS) avec une extension de 1 cm au-delà des marges de sténose. L’application clinique dans un cas représentatif a permis une résolution rapide de la jaunisse (réduction de 70 % de la bilirubine totale 5 jours après l’intervention) et un succès technique avec une perpétuité biliaire non obstruée à 1 mois. La procédure présente un profil de sécurité favorable, sans complications aiguës majeures observées dans le cas. Ce protocole standardisé offre une méthode reproductible pour les praticiens cliniques, et la technique combinée constitue une option palliative précieuse pour le MBS non résécable en prolongeant la perpétuité des stents et en soulageant les symptômes d’obstruction biliaire. D’autres essais multicentriques sont nécessaires pour valider son efficacité à long terme dans des cohortes de patients plus larges.

Introduction

Les sténoses biliaires malignes (MBS) sont causées par des tumeurs primaires ou secondaires et se caractérisent par un début insidieux et une progression rapide, ce qui conduit à un diagnostic avancé et inrésécable de^la plupart des patients. La résection chirurgicale reste la seule option de traitement curatif mais n’est possible que chez 10 % à 40 % des patients atteints de cholangiocarcinome, avec une survie médiane inférieure à 24^{mois 2}. Les thérapies systémiques, notamment la chimiothérapie, la radiothérapie et l’immunothérapie, démontrent fréquemment une efficacité limitée en raison du microenvironnement tumoral complexe et de la forte hétérogénéité génétique des cancers^{biliopancréatiques 3}. Une obstruction biliaire progressive peut entraîner une infection biliaire sévère, une jaunisse obstructive et une insuffisance hépatique, altissant de manière significative la qualité de vie et les résultats de survie, faisant ainsi du drainage biliaire palliatif un élément essentiel de la prise en charge^{clinique 4}. La pose endoscopique d’un stent est considérée comme la première stratégie de drainage palliatif ; Cependant, environ 30 % des patients présentent une occlusion du stent dans les 3 mois, entraînant une cholangite récurrente et des interventions^{répétées 5}. L’ablation endobiliaire par radiofréquence (RFA) est devenue une modalité de traitement complémentaire importante. En délivrant de l’énergie thermique à 80–100 °C, l’RFA induit une nécrose coagulative tumorale, occulte les vaisseaux nourrissant les tumeurs et stimule les réponses immunitaires^{anti-tumorales 6,7,8}. L’application combinée de RFA et de pose de stent a démontré qu’elle prolonge à la fois la permanence des stents et la survie globale chez les patients atteints de MBS non résécable. Une méta-analyse de 2023 a démontré que la RFA combinée au stenting augmentait la survie médiane de 2,88 mois et prolongeait la permanence du stent de 2,11 mois par rapport au stenting seul, sans augmenter l’incidence des événements indésirables ^9,10.

Le choix du stent est un déterminant crucial de l’efficacité thérapeutique à long terme. Les stents plastiques sont sensibles à l’occlusion liée aux boues, les stents métalliques auto-extensibles couverts (CSEMS) peuvent être associés au reflux et à la migration alimentaire, et les stents métalliques auto-extensibles non couverts (USEMS) restent vulnérables à l’incroissance^{tumorale 11}. Comparés aux stents en plastique, les stents métalliques offrent une meilleure efficacité de drainage et une plus longue perpédade chez les patients atteints de cholangiocarcinome extrahépatique, et sont donc préférés pour les individus dont la survie attendue dépasse 3 mois. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la cholangiopancréatographie transhépatique percutanée (PTCD) représentent les deux principales approches pour combiner l’ARF avec le posage de stent biliaire. La CPRE est généralement recommandée comme approche de première intention car elle est associée à une meilleure survie à long terme, tandis que la PTCD est réservée aux patients souffrant d’insuffisance de la CPRE ou de conditions anatomiques complexes telles que le cholangiocarcinome hilaire de type IV de^{Bismuth-Corlett 12,13}. Un choix approprié du patient est essentiel pour la sécurité et l’efficacité des procédures. Les candidats appropriés incluent les patients présentant un MBS intrahépatique ou extrahépatique non résécable, une survie attendue supérieure à 3 mois, une tolérance à la CPRE, et des sténoses biliaires focales sans invasion muqueuse^{diffuse 14,15}. Les patients souffrant de coagulopathie sévère, de cholangite aiguë non contrôlée, d’atteinte biliaire diffuse, d’invasion vasculaire majeure ou de contre-indications à la sédation sont généralement exclus du traitement^14,15.

Cette étude présente un protocole standardisé pour l’RFA guidé par ERCP combiné à la pose du CSEMS chez les patients atteints de MBS non résécable. Le protocole établit un flux de travail reproductible conçu pour assurer un contrôle local efficace de la tumeur tout en maintenant un drainage biliaire soutenu. Le manuscrit décrit en outre la séquence procédurale complète, les paramètres techniques critiques et les précautions de sécurité nécessaires à une mise en œuvre clinique sûre et cohérente. Un cas clinique représentatif concernait un patient masculin de 73 ans sans antécédents de diabète, d’hypertension ou de dysfonctionnement de la coagulation. Le patient a été diagnostiqué d’un cancer de la vésicule biliaire en février 2024 et a ensuite subi une cholécystectomie laparoscopique, une dissection hépatique des ganglions lymphatiques, une résection hépatique segmentaire (S4b et S5) et une résection partielle du côlon transverse en mars 2024. La pathologie postopératoire a confirmé le carcinome de la vésicule biliaire de stade IIIa (pT3N0M0). Le patient a ensuite reçu trois cycles de chimiothérapie orale adjuvante avec tégafur-gimeracil potassium (S-1, 40 mg deux fois par jour). En mars 2025, le patient a développé une jaunisse indolore d’une semaine et a subi une CPRE avec pose de stent biliaire plastique ; cependant, une jaunisse récurrente est apparue en moins de deux semaines, nécessitant une réadmission. L’examen physique a révélé la jaunisse sclérale et cutanée sans sensibilité abdominale, sensibilité de rebond, hépatosplénomégalie ni signe de Murphy positif. La tomodensitométrie améliorée par contraste a montré un épaississement de la paroi du canal biliaire commun duodéno-junal avec dilatation biliaire proximale (Figure 1A), tandis que la cholangiopancréatographie par résonance magnétique a montré une dilatation proximale des canaux biliaires intrahépatiques et communs avec une sténose mid-luminale et un défaut suspect de plombage (Figure 1B). L’évaluation en laboratoire a révélé une augmentation de la bilirubine totale (219,4 μmol/L), de la bilirubine directe (156,7 μmol/L), de l’alanine aminotransférase (189 U/L) et de l’aspartate aminotransférase (126 U/L), avec une fonction de coagulation normale (INR 1,05). Sur la base des résultats d’imagerie, des analyses et des antécédents cliniques, le patient a été diagnostiqué avec une métastase biliaire postopératoire d’un cancer de la vésicule biliaire, provoquant une sténosité biliaire maligne extra-hépatique non résécable avec jaunisse obstructive. Les sténoses biliaires bénignes et autres tumeurs métastatiques ont été exclues grâce à une évaluation clinique et radiologique complète. Compte tenu de l’état non résécable, de la condition générale préservée et de la survie attendue dépassant 3 mois, une RFA guidée par ERCP combinée à la pose du CSEMS a été sélectionnée pour ablaire le tissu tumoral local, maintenir la perpétuité biliaire et soulager la jaunisse. La pose autonome du stent n’a pas été jugée appropriée en raison de l’obstruction rapide du stent plastique précédemment placé. Des complications potentielles, notamment la pancréatite, la cholangite, les saignements et la perforation biliaire, étaient anticipées, et des antibiotiques prophylactiques ainsi qu’une surveillance postopératoire étroite ont été prévues afin de minimiser les risques procéduraux.

Protocole

Toutes les procédures ont été réalisées conformément à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient avant toutes les interventions. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Position du patient : Positionner le patient en position latérale gauche ou décubite couché, la tête inclinée vers la droite pour faciliter l’insertion endoscopique.
2. Méthode d’anesthésie : administrer une sédation intraveineuse profonde avec une intubation endotrachéale sous anesthésie générale pour assurer l’analgésie, l’amnésie et la relaxation musculaire.
   1. Injectez du fentanyl 2–4 μg/kg par voie intraveineuse pour l’induction de l’anesthésie.
   2. Injecter du propofol de 1,5 à 2,5 mg/kg par voie intraveineuse pour la sédation et la perte de conscience.
   3. Injectez par voie intraveineuse 0,15 mg/kg de cis-atracurium pour la relaxation musculaire avant l’intubation trachéale.
   4. Pour maintenir l’anesthésie, utilisez 0,5 % à 1 % de sévoflurane, et combinez avec une infusion continue de propofol (4–8 mg/(kg·h)) + rémifentanil à 0,15–0,7 μg/kg via une pompe intraveineuse, en maintenant l’indice bispectral (BIS) dans la fourchette de 40–60.
3. Préparation des instruments et des consommables
   1. Préparez l’équipement suivant : duodénoscope, accessoires standards de la CPRE (fil guide hydrophile de 0,035 pouce, canule CPRE, sphinctérotome), cholangioscope vidéo à usage unique, cathéter d’ablation par radiofréquence biliaire, générateur RFA et stent métallique auto-extensible biliaire couvert (CSEMS).
      REMARQUE : Vérifiez le fonctionnement de tous les dispositifs électroniques (générateur RFA, cathéter d’ablation, système d’endoscopie) avant la procédure.

2. Exploration endoscopique et canulation

1. Duodénoscope : insérer un duodénoscope par la bouche jusqu’au duodénum descendant, et observer la morphologie des papilles duodénales (Figure 2A).
2. Retirez le stent plastique préexistant : Saisissez l’extrémité distale du stent plastique résident à l’aide de pinces à corps étranger. Rétractez doucement le stent pour l’enlever complètement des voies biliaires.
3. Cathétérisme sélectif biliaire : Effectuer une canulation biliaire sélective via la grande papille à l’aide d’un sphinctérotome chargé d’un fil-guide biliaire de 0,035 pouce. Ajustez la direction et l’axe pour faire avancer sélectivement le fil-guide dans le canal biliaire intrahépatique gauche. Aspirez environ 5 mL de bile pour analyse en laboratoire.
4. Cholangiographie : Injecter 5 mL de milieu de contraste à iohexol (mélangé à de la gentamicine) sous guidage fluoroscopique pour obtenir une cholangiogramme (Figure 2B).
   REMARQUE : Évitez l’injection excessive d’agent de contraste pour prévenir l’élévation de la pression biliaire et la cholangite.

3. Cholangiographie et évaluation de la sténose

1. Observez les images cholangiographiques sous fluoroscopie pour identifier clairement la localisation, la longueur et le degré de la sténosité biliaire, et évaluez l’étendue de la dilatation biliaire proximale. Consignez tous les résultats d’imagerie pour la planification procédurale (Figure 3).

4. Évaluation cholangioscopique directe

1. Insertion du cholangioscope : Avancez le cholangioscope au-dessus du fil-guide dans la lumière du canal biliaire. Passez au segment sténotique sous visualisation directe (Figure 4).
2. Évaluation visuelle et biopsie : Inspectez la texture muqueuse, la prolifération vasculaire et la tendance à saigner. Prélever 3 à 4 échantillons de tissus de la zone la plus sténotique à l’aide de pinces de biopsie (Vidéo 1).
   REMARQUE : Évitez les biopsies excessives afin d’éviter des saignements sévères ou une perforation biliaire dans le segment infiltré par la tumeur.

5. Procédure d’ablation par radiofréquence (RFA)

1. Pose de cathéter RFA
   1. Retirez le cholangioscope. Avancez le cathéter RFA bipolaire au-dessus du fil-guide dans le segment sténotique. Confirmez que le segment d’électrode couvre entièrement toute la sténose sous guidage fluoroscopique (Figure 5).
2. Réglage des paramètres d’ablation
   1. Réglez le générateur RFA en mode mou bipolaire. Configurez l’énergie à 8 W et la durée d’ablation à 90–120 s.
3. Exécution par ablation
   1. Activez le générateur RFA après avoir confirmé la position stable du cathéter. Administrez une ablation pendant 90 secondes, puis retirez le cathéter lentement et uniformément pour assurer une couverture complète du segment sténotique.
4. Garanties procédurales pour éviter les dommages thermiques
   1. Limitez l’ablation strictement au segment de sténosité impliqué par la tumeur. Évitez le contact direct entre l’électrode RFA et la muqueuse normale des voies biliaires ou le tissu péritumoral riche en vaisseaux afin d’éviter des dommages thermiques excessifs, des saignements ou une perforation des voies^{biliaires 14}.
   2. Maintenir une position stable du fil-guide et effectuer une manipulation douce du cathéter tout au long de la délivrance d’énergie pour éviter la migration involontaire des^{électrodes 16}.
5. Surveillance intra-procédurale
   1. Surveillez en continu le rythme cardiaque, la tension artérielle et la saturation en oxygène. Utilisez la cholangioscopie pour évaluer la vascularisation muqueuse, la tendance à saigner et la carbonisation des tissus.
   2. Utilisez à plusieurs reprises la fluoroscopie pour vérifier l’alignement du cathéter et éviter tout contact involontaire avec des vaisseaux ou organes^{adjacents 17}.
6. Critères pour une interruption anticipée de l’ablation : Arrêter immédiatement l’ablation si l’un des cas suivants se^{produit 18} :
   1. Observez un saignement prolongé nouvellement présent au site de l’ablation.
   2. Observez une brûlure muqueuse importante, des bulles ou des perturbations tissulaires.
   3. Détectez une hypotension soudaine, une arythmie ou une autre instabilité hémodynamique.
   4. Observez des douleurs abdominales sévères ou une intolérance du patient malgré une anesthésie adéquate.
   5. Suspicion de perforation des voies biliaires ou d’extravasation par contraste sous fluoroscopie.
      REMARQUE : Mettez immédiatement la procédure en pause si le patient présente des signes d’instabilité hémodynamique ou de douleurs abdominales sévères lors de l’ablation.

6. Réobservation cholédoscopique post-ablation

1. Cholangioscopie de second regard : Réinsérer le cholangioscope sur le fil-guide dans le segment ablati. Inspectez l’état muqueux, la permanence luminale et l’absence de saignement actif ou de perforation. Confirmez une ablation adéquate avant la pose du stent (Vidéo 2).

7. Pose du Stent métallique auto-extensible couvert (CSEMS)

1. Choix du stent : Sélectionnez un stent métallique auto-extensible recouvert de la fibre biliaire (CSEMS) d’un diamètre de 6 mm et d’une longueur de 80 mm.
2. Positionnement et déploiement du stent : Insérez le système de délivrance du CSEMS le long du fil-guide dans le canal biliaire. Placez le stent de façon à ce que les deux extrémités s’étendent d’au moins 1 cm au-delà des marges proximale et distale de la sténose, comme confirmé lors de la fluoroscopie DSA. Relâchez lentement le stent pour assurer une expansion complète et une couverture complète de la sténose (Figure 6).
   REMARQUE : Confirmez la position du stent et l’expansion avant de retirer le système de distribution afin d’éviter la migration du stent.

8. Prise en charge postopératoire et précautions

1. Surveillez en continu les signes vitaux du patient (tension artérielle, fréquence cardiaque, température corporelle) pendant 24 heures après l’opération. Test sanguin régulier et amylase sanguine à 3h, 6h et 12h postopératoirement, et test de la fonction hépatique à 24h et 72h postopératoire. Observez les symptômes cliniques tels que douleurs abdominales, distension abdominale, selles noires et hématémese.
2. Prophylaxie antibiotique : administrer des antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse (par exemple, céphalosporines de troisième génération) pour prévenir la cholangite.

9. Plan de suivi

1. Effectuer des tests de fonction hépatique et une échographie abdominale un mois après l’opération afin d’évaluer la permanence du stent et la dilatation biliaire. Effectuer une MRCP ou un scanner amélioré avec contraste dans le haut de l’abdomen tous les 3 mois postopératoires afin de surveiller la progression tumorale et la position/la perméabilité du stent.
2. Consignez tous les événements indésirables (par exemple, occlusion du stent, cholangite, pancréatite) et les mesures de réintervention lors du suivi.

Résultats

Ce protocole intègre la CPRE, l’évaluation cholangioscopique directe, la RFA ciblée et le placement du CSEMS dans un flux de travail complet de diagnostic, ablation et drainage, établissant un modèle standardisé de traitement minimalement invasif pour le MBS non résécable.

La technique a obtenu un succès technique et des résultats cliniques favorables à court terme dans le cas représentatif, avec des indicateurs procéduraux et cliniques clairs qui valident la ...

Discussion

Ce protocole détaille une RFA standardisée guidée par ERCP combinée à la technique de placement CSEMS pour un MBS non résécable, en mettant l’accent sur la reproductibilité procédurale, les étapes techniques clés et la sécurité clinique. Le cas représentatif valide la faisabilité technique et l’efficacité à court terme de la méthode, et la discussion suivante aborde des étapes procédurales critiques, des stratégies de dépannage, des limites techniques et de la signification clinique de l...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Cathéter d'ablation par radiofréquence biliaire:électrode bipolaire Habib EndoHPB	Boston Scientific	M00500070	La zone de travail est composée de deux électrodes en acier inoxydable d'une longueur de 8mm et d'un intervalle de 8mm, avec une longueur totale de 180cm et un diamètre de 8fr, adapté pour le fil-guide de 0,035.
Stent métallique auto-expandable biliaire	Micro-Tech Medical (Nanjing)	BDS-Z-6/80-3/1800-A	Stent cimenté, diamètre 6mm, Longueur: 80 cm
Sphinctérotôme jetable	Olympus	KD-V411M-0725
duodénoscope	Olympus	TJF-260V
fil-guide	Olympus	G-260-2545S/G-260-3545S	fil-guide hydrophile de 0,035/0,025 pouce
générateur de radiofréquence	ERBE Elektromedizin GmbH	VIO 200
Scope pancréaticobiliaire vidéo à usage unique: eyeMax	Micro-Tech Medical (Nanjing) Co., Ltd	CDS22001