Jamais trop vieux pour une chirurgie arthroscopique : femme avec une ostéomyélite pathogène de l’épaule à faible virulence - Rapport de cas

Résumé

Cette étude vise à démontrer la prise en charge arthroscopique de l’ostéomyélite postopératoire de l’épaule chez un patient âgé, en mettant en lumière cette approche mini-invasive, combinée à des antibiotiques ciblés, comme une stratégie thérapeutique efficace pour ces infections complexes.

Résumé

L’incidence d’ostéomyélite avancée après une chirurgie arthroscopique de l’épaule est rare, avec peu de cas documentés. À mesure que le besoin d’interventions à l’épaule chez les populations âgées augmente, la gestion de ces infections complexes représente un défi chirurgical important. Ce rapport détaille le cas d’une femme de 85 ans qui s’est présentée avec de la fièvre et une infection fistulante du site portale de l’épaule droite. Les examens diagnostiques ont confirmé le Staphylococcus aureus (MRSA) résistant à la méthicilline. Elle a été traitée avec succès par irrigation arthroscopique, débridement et synovectomie, suivie d’une cure d’antibiotiques orales de trois mois. Lors des visites de suivi entre trois et six mois, il n’y avait aucune preuve clinique ou de laboratoire d’infection récurrente. L’ostéomyélite ou arthrite septique de l’épaule, qu’elle soit spontanée ou iatrogène, est une complication grave pouvant entraîner une destruction articulaire et un dysfonctionnement permanent. Ce cas démontre que la décompression arthroscopique combinée à une thérapie antibiotique systémique ciblée constitue une stratégie de prise en compte efficace. Un lavage répété doit être envisagé si les symptômes persistent, offrant une approche viable pour contrôler les infections et préserver la fonction de l’épaule chez les patients âgés.

Introduction

Il s’agit du premier cas documenté d’ostéomyélite postopératoire de l’épaule causée par un agent pathogène à faible virulence chez un patient âgé, démontrant la valeur de la technique arthroscopique pour cette affection. Bien que les centenaires (personnes de plus de 100 ans) soient ordinaires, cette population continue de croître à l’effroi. On estime que la proportion de personnes âgées dans différentes régions atteindra 28 % en 2050, tandis que la population âgée en Chine représente déjà 12,5 %, et le nombre de personnes de plus de 80 ans a atteint 19^millions. À la suite de l’augmentation significative du nombre de centenaires dans les prochaines années, le besoin de chirurgie liée à l’épaule dans cette population représente un défi majeur pour les chirurgiens^{cliniciens 2}.

Malgré une tendance croissante du nombre de chirurgies de l’épaule, l’infection de l’épaule est une complication post-opératoire rare et grave, avec une incidence d’environ 1 ^%. Les interventions arthroscopiques de réparation des blessures de l’articulation de l’épaule, notamment la fracture proximale de l’humérus, la déchirure de la coiffe des rotateurs et les lésions du labrum supérieur antérieur et postérieur (SLAP), sont devenues une approche chirurgicale plus couramment utilisée comparée à l’incision pour la chirurgie de l’articulation^{de l’épaule 4,5}. En ce qui concerne l’infection de la plaie, des études ont montré que le taux d’infection profonde après une chirurgie arthroscopique est de 0,44 %, ce qui est nettement inférieur au taux d’infection profonde de 2,45 % après une chirurgie^{ouverte 6}. Bien que la chirurgie arthroscopique puisse réduire le taux d’infections articulaires profondes lors des traumatismes articulaires de l’épaule et de tendinopathie, il est suggéré qu’une infection articulaire profonde peut encore survenir après une chirurgie arthroscopique ^7,8. Les organismes causaux les plus courants de l’infection après arthroscopie ou arthroplastie de l’épaule sont Cutibacterium acnes (environ 39 %) et Staphylococcus coagulase négatif (environ 29 ^%). La réaction inflammatoire d’une infection de l’articulation de l’épaule causée par des micro-organismes pathogènes à faible toxicité, tels que Cutibacterium acnes, est plus légère, mais selon les indicateurs de détection traditionnels, tels que le nombre de globules blancs (GBC), le taux de sédimentation des érythrocytes (ESR), la protéine C-réactive (CRP) et l’aspiration du liquide articulaire, présente une sensibilité plus^{faible 11,12}.

La littérature a rapporté que les infections de l’articulation de l’épaule causées par le Staphylococcus aureus et d’autres micro-organismes pathogènes hautement virulents sont souvent faciles à diagnostiquer et sont généralement traitées par chirurgie de révision, avec une chirurgie de révision arthroscopique^{secondaire 13,14}. Cependant, les infections de l’articulation de l’épaule causées par Cutibacterium acnes et le Staphylococcus coagulase négatif peuvent être efficacement éliminées par révision chirurgicale primaire ou secondaire, et le choix du traitement optimal reste^{controversé 15,16}. Les manifestations cliniques des infections précoces et subaiguës de l’articulation de l’épaule deviennent de plus en plus évidentes, tandis que les stades avancés manquent souvent de manifestations spécifiques, rendant le diagnostic d’une infection de l’épaule plus difficile. Le diagnostic et le traitement de l’infection de l’articulation de l’épaule restent^{difficiles 17}.

La fracture simple de l’humérus proximal est relativement rare, et un traitement non opératoire est envisageable pour un décalage de fracture proximale de l’humérus ≤1 cm¹⁸. Cependant, les études actuelles ont montré que chez les patients atteints d’une fracture proximale de l’humérus associée à une lésion de la coiffe des rotateurs ou à une luxation de l’épaule, un traitement non opératoire nécessite généralement une longue période de rééducation et une mauvaise récupération^{fonctionnelle 19,20}. Comparée à la chirurgie d’incision traditionnelle, la chirurgie arthroscopique combine non seulement diagnostic et traitement simultanément, mais offre aussi une vision claire pendant l’opération, et est de plus en plus appliquée au traitement des fractures proximales de l’humérus. La chirurgie arthroscopique présente les avantages suivants : (1) Une évaluation complète des blessures de l’articulation de l’épaule peut être réalisée dans la même période pour le traitement des blessures combinées, afin d’éviter autant que possible un diagnostic et un traitement manqués et d’éviter une instabilité plus grave de l’épaule sur le long terme ; (2) Le champ visuel sous l’arthroscopie est plus clair et plus complet, la morphologie de la fracture peut être saisie avec précision ; (3) Elle présente des avantages significatifs pour la fixation des fractures conminutes et avulsions ; En effet, en raison de la longue courbe d’apprentissage et de la grande difficulté technique de l’arthroscopie, avec la prolongation du temps opératoire, le risque potentiel d’intervention chirurgicale augmentera en^{conséquence 21,22.} Par conséquent, l’expérience et les exigences techniques de l’interprète sont plus élevées, ce qui doit également être pris en compte cliniquement.

L’infection postopératoire de l’épaule reste une préoccupation majeure à résoudre. Il n’est toujours pas clair s’il est nécessaire d’utiliser des antibiotiques^{prophylactiques 17,23}. Cependant, l’infection intraarticulaire de l’épaule est difficile à traiter en raison de la diffusion limitée des antibiotiques et de la présence de bactéries résistantes aux médicaments, et elle peut facilement entraîner une perte de fonction articulaire après^infection 24,25,26. Ainsi, une enquête approfondie, une revue et un résumé de la littérature existante aideront à élaborer un plan de traitement systématique pour les pratiques de gestion futures.

Ici, un cas d’une femme de 85 ans souffrant d’une ostéomyélite pathogène de l’épaule à faible virulence est signalé. L’ostéomyélite était causée par un Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et montrait des signes typiques d’infection. Finalement, une procédure arthroscopique a été réalisée pour débrider la lésion infectieuse, mettant en évidence les positions dominantes pour le traitement microtraumatique de ces lésions. C’est également la première fois que nous rencontrons un cas d’ostéomyélite post-opératoire de l’épaule chez un âgé avec faible virulence, ce qui représente une application utile de la technique arthroscopique pour l’articulation de l’épaule.

PRÉSENTATION DU CAS :

Diagnostic, évaluation et plan :
Principales plaintes
Une femme de 85 ans a été orientée vers le service ambulatoire présentant des symptômes de suppuration sous-cutanée, douleurs récurrentes et mobilité limitée de l’épaule droite pendant 3 semaines.

Antécédents de la maladie actuelle
Le patient a signalé que le symptôme de douleur et de masse était apparu trois semaines plus tôt, et qu’une ulcération est survenue dans la semaine (avec traitement par changement de pansement, prise d’anti-infectieux conventionnel). Le patient a également décrit la douleur ainsi que la zone antéromédiane de l’épaule droite, à la suite d’une perte de mouvement de l’articulation de l’épaule. De plus, le patient n’a pas eu de fièvre, de perte de poids ou de transpiration pendant le sommeil.

Histoire des maladies passées
Le patient avait des antécédents d’hypertension, prenant de l’irbésartan et de l’hydrochlorothiazide par voie orale pendant plusieurs années. Le patient a subi une chirurgie de réparation antérieure et postérieure du labrum supérieur ainsi qu’une fixation interne de la fracture de l’humérus proximal droit en 2008. Elle a subi une réduction ouverte et une fixation interne de la fracture de l’huméral proximal gauche en 2020 (Figure 1).

Histoire personnelle et familiale
Le patient avait un historique médical personnel et familial sans particularité, y compris des antécédents psychosociaux.

Examen physique
Les informations de base du patient étaient les suivantes : hauteur de 152 cm, poids de 32 kg, température corporelle 36,1 °C, pouls 60/min, respiration 20/min, tension artérielle 165/60 mmHg, IMC : 15,07. Un gonflement diffus et une ulcération ont été observés du côté antérolatéral de l’épaule droite (1,5 cm × 1,5 cm). Une sécrétion purulente s’écoulait, la zone autour de la plaie étant légèrement rouge et enflée. Aucune sensibilité évidente, aucune anomalie de la sensation ou du flux sanguin (Figure 2). Une flexion visible a été observée, avec une flexion active à 60°, et une flexion passive à 10°. Examen physique préopératoire : Câlin (+), Tenir bon (+), Câlin (+), Presse ventre (+), Signe Napoléon (+), Test de Jobe (+), Test de Whipple (+), Test de vitesse (-), charge biceps (-), Signe Neer (+), Signe Neer modifié (+).

Examens de laboratoire
Les principaux tests périopératoires anormaux sont présentés dans les Tableaux 1, 2 et 3.

Diagnostic initial
Combiné à l’historique médical, aux symptômes cliniques, aux examens physiques et d’imagerie, ainsi qu’aux résultats des analyses de laboratoire, un diagnostic préliminaire a été conclu : (1) Ostéomyélite de l’articulation de l’épaule droite : infection bactérienne à faible toxicité ; (2) Fixation interne de la fracture de la plus grande tubérosité de l’épaule droite ; (3) Fracture postopératoire de l’humérus proximal gauche.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique humaine du Premier Hôpital Affilié, Faculté de Médecine, Université du Zhejiang. Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Évaluation et préparation préopératoires

1. Confirmation diagnostique : Le diagnostic d’ostéomyélite a été confirmé via les étapes ci-dessous :
   1. Résultats IRM préopératoires compatibles avec un abcès articulaire, une destruction osseuse et des modifications du signal intraosseux (Figure 3).
   2. L’arthrocentèse diagnostique a permis d’obtenir un liquide purulent avec un taux de glucose synovial de 1,4 mmol/L.
2. Positionnement du patient : Le patient anesthésié était placé en position oblique latérale décubitus.
3. Surveillance des signes vitaux : La tension artérielle est restée à environ 100/70 mmHg.
4. Préparation du site chirurgical
   1. Des repères anatomiques ont été repérés, notamment l’acromion, le processus coracoïde et l’articulation acromioclaviculaire (Figure 4).
   2. Un nettoyage chirurgical standard et un drapage de l’épaule droite ont été réalisés.
   3. Un trempage séquentiel de la plaie avec du peroxyde d’hydrogène à 3 % suivi d’une solution de povidone-iode à 10 % a été appliqué.
   4. Une membrane adhésive chirurgicale stérile et étanche a été appliquée.

2. Débridement arthroscopique et irrigation

REMARQUE : La figure 5 montre les résultats arthroscopiques intraopératoires et les étapes de débridement.

1. Établissement du portail
   1. Un portail de visualisation postérieur standard a été établi à l’aide d’une lame #11 pour l’incision cutanée.
   2. Un arthroscope de 4,0 mm à 30 degrés a été inséré dans l’articulation glénohumérale puis dans l’espace sous-acromial.
   3. Un portail de travail antérosupérieur et un portail de travail antéroinférieur ont été établis sous visualisation arthroscopique directe à l’aide d’une technique extérieure avec une aiguille spinale de 18-G.
2. Arthroscopie diagnostique et débridement initial
   1. L’articulation glénohumérale et l’espace sous-acromial ont été systématiquement inspectés.
   2. Le tissu cicatriciel prolifératif a été débridé de la bourse sous-acromiale à l’aide d’un résectoriel de 4,5 mm à rayon complet.
   3. Le voion sinusal reliant la lésion infectée à l’humérus proximal a été identifié.
3. Débridement intraosseux et retrait de vis
   1. Le tube sinusal a été entièrement excisé et envoyé pour analyse histopathologique.
   2. Le défaut osseux (environ 6 mm de diamètre) situé à 1 cm de distance au milieu de la plus grande tubérosité a été identifié.
   3. La tête et la tige de l’huméral ont été examinées afin d’évaluer l’étendue de l’atteinte intraosseuse.
   4. Tout le tissu pseudomembraneux et nécrosé visualisé a été débridé de la cavité médullaire.
   5. À l’aide d’une foreuse de 5,0 mm, deux fenêtres corticales d’accès ont été créées dans le canal médullaire huméral :
      1. La première fenêtre a été créée 6 cm distale au tubercule supérieur le long de l’axe long de l’huméral.
      2. La seconde fenêtre a été créée à 8 cm distale du tubercule supérieur le long de l’axe huméral long.
   6. Par ces fenêtres d’accès, des curettes courbes et des rasoirs motorisés étaient utilisés pour débrider le canal intramédullaire.
   7. La vis métallique desserrée a été identifiée et retirée sous visualisation directe.
4. Lavage pulsé à fort volume
   1. L’irrigation a été réalisée avec 9 à 12 L de solution saline normale (0,9 % de NaCl).
   2. Un système de lavage pulsé réglé à une pression de 10 à 12 psi a été utilisé pour la livraison.
   3. L’irrigation a été poursuivie jusqu’à ce que l’effluent soit débarrassé de tout débris visible.

3. Fermeture de la plaie et immobilisation post-opératoire

1. Emplacement du drain : Un drain à succion fermé de 3,2 mm (par exemple, drain Jackson-Pratt) a été inséré dans l’espace subacromial via une incision séparée par un poignard.
2. Fermeture : Toutes les incisions portales arthroscopiques ont été fermées de manière superposée à l’aide de 3-0 Vicryl pour les tissus sous-cutanés et de 4-0 Monocryl pour la peau.
3. Immobilisation : Un immobilisateur d’épaule standard était appliqué avec l’épaule en position neutre.
4. Transfert post-opératoire : Le patient rétabli a été transféré en service pour surveillance.

Résultats

Résultats postopératoires
Un tissu pseudomembraneux a été observé sur la tête et la tige de l’humérus lors de l’opération, et des signes d’infection de l’articulation de l’épaule avec une lésion intra-humérus ont été observés. En association avec les résultats étiologiques du patient, des antibiotiques sensibles ont été utilisés pour le traitement anti-infectieux, notamment la vancomycine et des antibiotiques synthétiques. Vancomycine (1000 mg, toutes les 12h) et moxi...

Discussion

L’arthrite septique et l’ostéomyélite de l’épaule sont des complications rares mais dévastatrices après une chirurgie arthroscopique, avec des incidences rapportées inférieures à 1 %. Le tableau 4 présente une revue de la littérature des cas documentés ou présumés d’infection de l’épaule ou d’ostéomyélite. Les rapports antérieurs de fractures ouvertes de l’humérus proximal remontent à 1907 par^{Keen 27}. La réduction ouverte et la f...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Équipement arthroscopique	Smith& Nephew Company, États-Unis	REF3894	Un appareil utilisant une petite caméra et une source lumineuse pour visualiser les structures internes d’une articulation. Il est généralement utilisé avec une série d’instruments et d’outils pour effectuer des interventions chirurgicales ou des examens.
Réactif d’identification clinique de culture bactérienne	BioMé ; Société rieux, France	CN2050025	Kit d’identification du micrococcus
Matériel IRM	GE Company, États-Unis	SIGNA Voyager 3.0T	En appliquant un champ magnétique à gradient externe pour détecter les ondes électromagnétiques émises, on peut déterminer les positions et types de noyaux atomiques à l’intérieur d’un objet, à partir de laquelle une image structurelle interne de l’objet peut être créée.
Vancocin (médicament)	Société du groupe Edding	H20140174	500mg/bouteille
Équipement à rayons X	GE Company, États-Unis	Discovery XR656 Plus	Une technique d’imagerie médicale couramment utilisée qui génère des images des structures internes du corps, en particulier des os et de certains organes, en utilisant de faibles doses de radiation.