Efficacité clinique de la technologie polyméthyl methacrylate–Ilizarov en forme d’échecs pour les défauts composites graves du tibial et des tissus mous

Résumé

Cette étude a évalué l’efficacité de la technologie polyméthacrylate–Ilizarov en forme d’échecs pour gérer les défauts composites graves du tibial et des tissus mous, sans nécessiter de procédures complexes des tissus mous.

Résumé

Cette étude a évalué l’efficacité d’une technique combinée pour gérer les malformations composites sévères du tibial et des tissus mous, sans nécessiter de procédures complexes des tissus mous. Une analyse rétrospective a été réalisée sur 33 patients présentant des défauts tibiaux et des tissus mous ainsi que des fractures ouvertes de type Gustilo IIIB traitées entre avril 2017 et décembre 2023. Le protocole de prise en main pour tous les patients se composait de deux étapes. La première étape a impliqué un débridement complet aux urgences, l’élimination de tous les fragments libres de l’os tibial et la fixation avec un cadre externe. La deuxième étape consistait en le transport osseux d’Ilizarov, utilisant du ciment polyméthacrylate de méthyle (PMMA) en forme d’échecs (épaisseur : environ 1 cm) pour combler le défaut tibial. Le PMMA a été progressivement retiré jusqu’à ce que l’union osseuse soit atteinte. L’union osseuse et la cicatrisation des tissus mous ont été obtenues chez tous les patients, sans nécessité de transplantation supplémentaire de lambeau. Le temps moyen d’union osseuse était de 7,5 ± 1,4 mois, et la durée moyenne de guérison des tissus mous était de 70,9 ± 24,1 jours. La période moyenne de traction était de 105,3 ± 48,2 jours, le temps moyen de fixation externe était de 444,0 ± 137,2 jours, et l’indice moyen de fixation externe était de 58,2 ± 23,1 jours/cm. En utilisant l’échelle fonctionnelle des membres inférieurs (LEFS) et l’enquête courte sur la santé en 36 items pour évaluer les scores fonctionnels, les scores moyens du LEFS, de la composante santé physique et de la composante santé mentale étaient respectivement de 59,8±13,9, 70,5±17,7 et 77,8±20,1. Selon la classification de complications de Paley, il y avait 14 problèmes, 6 obstacles et aucune séquelle. La technique PMMA–Ilizarov en forme d’échecs a traité efficacement les défauts composites tibiaux et des tissus mous. Cette approche a facilité la régénération et la réparation progressive des défauts osseux et des tissus mous, évité la nécessité d’une transplantation supplémentaire de lambeau cutané, et a obtenu des résultats cliniques satisfaisants.

Introduction

Les défauts composites osseux et des tissus mous après des fractures ouvertes représentent un défi majeur pour les cliniciens. Le nombre de fractures ouvertes des membres causées par des blessures à haute énergie augmente, la couverture des tissus mous du mollet, le site^{le plus courant étant 1,2}, survenant dans environ 28,1 % des^{cas 3}. En raison des caractéristiques anatomiques du mollet, notamment une faiblesse locale des tissus mous et un apport sanguin relativement faible, des fractures ouvertes graves du tibia et du péroné entraînent souvent des défauts osseux et des tissus mous. Ces défauts sont sujets à des complications, telles que des infections osseuses et une non-union, ce qui fait du traitement de sauvetage des membres un défi important⁴. Plusieurs approches reconstructives ont été décrites dans la littérature, notamment le transfert de lambeau utilisant les techniques de Masquelet ou Ilizarov, le transfert de tissu vascularisé et des combinaisons de ces^{techniques 5,6,7}. Cependant, en dehors de la technique d’Ilizarov, l’utilisation d’autres techniques nécessite une bonne couverture des tissus mous, ce qui signifie qu’une transplantation par lambeau est également^{nécessaire 8,9}. Le lambeau et la greffe osseuse peuvent entraîner des lésions secondaires chez les patients, et la quantité limitée d’os autologue limite l’application de la technologie^{Masquelet 10}.

La technique d’Ilizarov, qui consiste à transporter l’os par distraction par histogenèse, est largement utilisée pour gérer la perte d’os composites et de tissus^{mous 11,12}. Cependant, la non-union des sites d’amarrage reste une complication fréquente dans ces procédures. Les facteurs de risque les plus fréquemment rapportés pour la non-union du site d’amarrage sont la durée prolongée avant l’amarrage, l’infection au site, l’interposition des tissus mous et la dysfonction^{microvasculaire 13}. Dans les cas de transport osseux ouvert impliquant à la fois des défauts osseux et des tissus mous, l’invagination cutanée lors du transport osseux et l’infection dans la zone d’amarrage sont des causes importantes de non-union sur le site d’amarrage. Alors que les études précédentes se sont concentrées sur le traitement des sites d’amarrage, peu de rapports ont été publiés sur des stratégies pour prévenir les sites d’amarrage^{non syndiqués 14}. La pose locale du ciment osseux empêche efficacement l’interposition des tissus mous et l’anti-infection lors du^{transport 15}. Bien que la pose d’un morceau entier de ciment osseux puisse induire la formation de membranes, il faut tout de même une autre intervention après un certain temps pour la retirer, ce qui augmente le nombre d’opérations^{de 16}. L’étude actuelle améliore cette méthode en plaçant le ciment osseux en morceaux. En profitant de la cicatrisation progressive de la plaie lors du transport ouvert, le ciment osseux peut être retiré morceau par morceau à l’intérieur de la plaie, permettant une occupation locale pour éviter l’incrustation des tissus mous et éliminant la nécessité d’une chirurgie de retrait secondaire tout en facilitant le transport osseux.

Objectif de l’étude
L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’efficacité du polyméthacrylate de méthyle en forme d’échecs (PMMA) combiné à la technique d’Ilizarov pour traiter les défauts composites sévères du tibial et des tissus mous. Cette méthode permet d’obtenir une réparation des os et des tissus mous par une seule opération, sans nécessiter de traitements supplémentaires de lambeau ou de greffe osseuse. La méthode s’applique aux blessures graves des membres inférieurs où les défauts osseux et des tissus mous sont sur le même plan, surtout lorsque la transplantation de lambeau n’est pas envisageable. Dans cette approche, le PMMA est progressivement retiré lors du transport osseuse, permettant à la membrane induite produite par le ciment osseux d’améliorer l’effet du traitement.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des participants humains ont été approuvées par le Comité d’éthique de l’Hôpital Populaire de Wuxi, affilié à l’Université Soochow (LW20220021). Les réactifs et l’équipement utilisés sont listés dans le tableau des matériaux.

1. Informations sur les patients

1. On comprend trente-trois patients présentant des troubles tibiaux et des tissus mous ainsi que des fractures ouvertes de type Gustilo IIIB traitées entre avril 2017 et décembre 2023. Notez les types de blessures, dont 15 blessures par écrasement de machines, 13 accidents de la route, 4 chutes et 1 explosion.
2. Documentez la longueur moyenne du défaut osseux à 8,3 ± 2,9 cm (plage : 4,0–15,5 cm) et la taille moyenne du défaut des tissus mous à 143,5 ± 76,0^cm2 (plage : 8–360^{cm 2}).
3. Critères d’inclusion et d’exclusion
   1. Définir les critères d’inclusion comme suit : (1) fractures tibiales de type Gustilo IIIB ou fractures fibulaires avec défauts osseux, (2) âge supérieur à 18 ans, et (3) période de suivi supérieure à 12 mois.
   2. Définir les critères d’exclusion comme suit : (1) amputation pendant le traitement, (2) transplantation de lambeau, et (3) retrait de la fixation externe due à une intolérance.

2. Techniques chirurgicales

REMARQUE : Le traitement a été réalisé en deux étapes.

1. Étape 1
   1. Administrez immédiatement des antibiotiques par voie intraveineuse. Effectuer un débridement initial des tissus dévitalisés et contaminés sous grossissement de loupe à l’aide de contrôle par garrot et d’irrigation avec 9 L de sérum physiologique.
   2. Retirez tous les fragments tibiaux libres pour créer des défauts segmentaires de l’os. Maintenez la longueur tibiale et stabilisez le membre à l’aide d’un fixateur externe. Couvrez les blessures restantes avec des drains sous vide.
2. Étape 2
   1. Effectuer la deuxième étape plus de 7 jours plus tard sous anesthésie intrathécale. Retirez le fixateur externe et remplacez-le par un fixateur externe à anneau d’Ilizarov.
   2. Préparez du ciment PMMA chargé en antibiotiques en mélangeant de la vancomycine avec du ciment prémélangé de gentamicine (5 g de vancomycine ajouté à 40 g de ciment de gentamicine contenant 0,5 g de gentamicine).
   3. Moulez le mélange en une forme d’échecs lors de l’étape de la pâte, formant des pièces cylindriques d’environ 1 cm d’épaisseur et 3 cm de diamètre. Attendez environ 5 minutes jusqu’à ce que le mélange de ciment durcisse complètement. Remplissez toute la section transversale et la longueur du défaut tibial en empilant les morceaux de ciment séquentiellement (Figure 1).
   4. Réalisez des corticotomies individuelles au niveau proximal ou distal, selon la localisation de la malformation osseuse. Faites une incision de 1 cm, incisez le périoste et transpercez l’os à l’aide d’un ostéotome.
   5. Obtenir des radiographies antéropostérieures et latérales du tibia pour confirmer la réussite de l’ostéotomie tibiale. Suture directement l’incision. Laissez la plaie d’origine des tissus mous ouverte et enveloppez-la d’une gaze imbibée d’iode.
3. Transport osseux et ablation du ciment osseux
   1. Commencez le transport osseux après 7 jours à un taux de distraction de 1 mm par jour, divisé en quatre séances.
      REMARQUE : La vitesse réelle de distraction était limitée dans cette série de patients. Simultanément, retirez le segment le plus distal du ciment osseux. Désinfectez la plaie et changez le pansement tous les deux jours jusqu’à la guérison complète.
   2. Continue le transport tibial. À l’approche de l’extrémité tibiale fracturée, retirez progressivement le segment le plus distal du ciment osseux jusqu’à ce qu’il soit complètement éliminé.
      REMARQUE : Le moment du retrait doit également être déterminé en fonction des conditions de cicatrisation. Si la plaie guérit avant que les extrémités osseuses ne touchent, retirez le ciment osseux lorsqu’il ne reste qu’une étroite largeur à l’intérieur de la plaie. Arrêtez le transport osseux une semaine après le contact des extrémités osseuses.
4. Soins postopératoires
   1. Assurer des soins post-opératoires de routine, incluant les soins du tractus des aiguilles, la surveillance des infections, la gestion de la douleur, le guidage pour la prise de poids et les exercices de mobilité articulaire selon les protocoles cliniques standards.
   2. Planifiez des visites de suivi régulières et maintenez la communication avec les patients par téléphone ou par messages lorsque nécessaire.
      REMARQUE : Une désinfection fréquente du trajet de goupille n’est pas nécessaire. Nettoie le tract de goupille avec du sérum physiologique au début et garde-le sec par la suite. Si une infection survient au niveau du tractus de la broche, effectuer une désinfection locale et administrer des antibiotiques.
5. Retrait du fixateur externe
   1. Retirer le fixateur externe lorsque les conditions suivantes sont remplies : (1) l’examen radiographique montre une continuité corticale sur au moins trois côtés de l’os fracturé ; (2) la densité de l’os neuf transporté après une ostéotomie est comparable à celle de l’os normal ; et (3) aucun inconfort significatif n’est signalé après un mois de marche avec une épingle de fixation externe desserrée.

3. Évaluation des résultats

1. Résultats principaux
   1. Évaluer la durée du transport osseutier, le temps jusqu’à l’union osseuse et le degré de cicatrisation de la plaie afin de déterminer les résultats du traitement. Notez la durée de la fixation externe et calculez l’indice de fixation externe (EFI).
2. Évaluation de la qualité de vie
   1. Évaluer la qualité de vie du patient lors du suivi final à l’aide de l’échelle fonctionnelle des membres inférieurs (LEFS) et de l’enquête de santé en format court de 36 items (SF-36). Inclure l’évaluation du score total de la composante de la santé physique (PCS) et du score de la composante santé mentale (MCS) du^{SF-36 17,18}.
3. Complications
   1. Notez les complications selon la classification de Paley et classez-les comme problèmes (complications légères), obstacles ou séquelles¹⁹.
   2. Classer les complications nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire comme des « problèmes », celles nécessitant des interventions chirurgicales complémentaires pour leur résolution comme des « obstacles », et celles persistant malgré l’achèvement du traitement comme des « séquelles ».

Résultats

Résultats généraux
La cohorte comprenait 24 hommes et 9 femmes, âgés de 24 à 76 ans (moyenne : 46,5 ± 13,2 ans). La période de suivi variait de 13 à 51 mois (moyenne : 20,0 ± 7,6 mois). La reconstruction réussie sans récidive de l’infection a été obtenue dans 32 cas (97 %), éliminant ainsi le besoin de greffe des tissus mous. Un patient a subi une greffe de peau le^52e jour post-opératoire car il s’est plaint de difficultés à changer les pansements de la pla...

Discussion

Notre étude a démontré l’efficacité de la combinaison du PMMA avec les techniques d’Ilizarov pour traiter les défauts composites sévères du tibial et des tissus mous. Le PMMA en forme d’échecs, retiré individuellement lors du transport osseutier, empêchait efficacement l’interposition des tissus mous et facilitait l’union osseuse.

Les techniques Masquelet et Ilizarov sont largement utilisées pour traiter les défauts de l’os^{long 5,2...}

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Cadre externe	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. Tianjin, Chine	20202040779	Bielle, pince fixe
Fixateur externe à anneau d’Ilizarov	Tianjin Zhengtian Medical Equipment Co., Ltd. Tianjin, Chine	20200148	Anneau complet
Ciment PMMA	Compagnie Héraeus, Hanau, Allemagne	20223130966	/
Drains sous vide	Wuhan VSD Medical Science & Technology Co., Ltd., Wuhan, Chine	6202018000	/
Vancomycine	Eli Lilly Japan K.K, Laboratoires Seishin	HJ20140174	/