Cholécystectomie laparoscopique avec fluorescence verte d’indocyanine : extraction cholédochoscopique de calculs et suture primaire des canaux

Résumé

La technique intégrée décrite dans ce protocole permet une cartographie biliaire en temps réel grâce à la fluorescence de l’indocyanine verte (ICG), un dégagement peu invasif des calculs sous visualisation directe, et une réparation sécurisée des conduits primaires (6-0 PDS), éliminant ainsi le drainage par tube T.

Résumé

Ce rapport de cas présente une cholécystectomie laparoscopique guidée par fluorescence avec exploration du canal biliaire commun (CBD), une extraction de calculs cholédochoscopiques fibreoptiques et une fermeture primaire du canal primaire. Le patient était un homme de 41 ans diagnostiqué avec des calculs biliaires et des calculs secondaires du CBD. Intraopératoirement, l’imagerie de fluorescence à l’indocyanine verte (ICG) a été utilisée pour délimiter précisément l’anatomie biliaire. Après cholécystectomie, le CBD a été incisé longitudinalement, et les calculs ont été retirés sous guidage cholédoscopique. Après confirmation de la dégagement des calculs et de la perpétuité des canaux distals, le CBD a été fermé par une suture de polydioxanone 6-0 (PDS) interrompue sans drainage par tube T. La procédure a duré 196 minutes, avec une perte de sang minimale (15 mL). Aucune complication postopératoire (par exemple, fuite biliaire ou sténose) n’est survenue, et le patient a été autorisé à sortir le cinquième jour postopératoire. Ce cas démontre que la laparoscopie guidée par ICG combinée à la cholédochoscopie permet une gestion peu invasive des calculs de CBD, et que la suture primaire est une alternative sûre et réalisable au drainage par tube T, évitant ses complications associées chez des patients soigneusement sélectionnés grâce à une technique méticuleuse.

Introduction

Les calculs courants des voies biliaires (CBD), un trouble récurrent du système biliaire, proviennent souvent de calculs biliaires et peuvent entraîner des complications graves telles que l’obstruction biliaire, la cholangite ou même la pancréatite. Les traitements traditionnels incluent l’exploration ouverte ou laparoscopique du CBD avec extraction de calculs, suivi régulièrement d’un drainage par tube T afin de réduire les fuites biliaires postopératoires et les risques de sténose. Cependant, un placement prolongé du tube T peut provoquer un inconfort chez le patient, des déséquilibres électrolytiques, une perte de bile et des fuites après l’extraction. Ces dernières années, avec les avancées des techniques mini-invasives, la fermeture primaire du CBD s’est imposée comme une alternative prometteuse, offrant des avantages tels que l’évitement des complications liées à la sonde thoricale, la réduction des séjours à l’hôpital et l’accélération^{de la récupération 1,2,3}.

La laparoscopie par fluorescence, utilisant l’indocyanine green (ICG) pour l’imagerie en temps réel de l’arbre biliaire, améliore la précision chirurgicale et réduit les risques de lésions des voies^{biliaires 4,5}. De plus, la cholédochoscopie par fibre optique assure un dégagement complet des pierres, fournissant une base de sécurité pour la fermeture primaire. Cette étude présente un cas de cholécystectomie laparoscopique guidée par ICG avec exploration du CBD, extraction de calculs et suture primaire, évaluant sa faisabilité et sa valeur clinique pour améliorer la prise en charge mini-invasive des calculs^{de CBD} 6,7,8,9,10.

Dans cette étude, nous avons intégré de manière systématique trois techniques clés — l’imagerie par fluorescence ICG (pour la visualisation biliaire en temps réel), la cholédochoscopie à fibre optique (pour l’extraction directe de calculs visuels) et la fermeture des conduits primaires avec une suture PDS 6-0 (éliminant le drainage du tube T) — établissant pour la première fois un protocole opérationnel^{standardisé 8,10}.

Protocole

La procédure chirurgicale a été réalisée conformément au protocole opératoire approuvé par le Comité d’éthique de l’Hôpital des Premiers Peuples de Guangzhou (Numéro d’approbation éthique : B-2022-031-01), et un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient. Toutes les procédures respectaient les principes de la Déclaration d’Helsinki.

1. Préparation préopératoire

1. Préparation du patient
   1. Confirmez que le patient a jeûné pendant 8 heures et s’est abstenu de liquides pendant 2 heures avant l’opération. Établissez deux lignes d’accès intraveineux.
   2. Administrez 2,5 mg d’indocyanine verte (ICG) par voie intraveineuse environ 20 minutes avant l’induction de l’anesthésie.
      ATTENTION : L’ICG peut provoquer des réactions allergiques. Assurez-vous que le matériel d’urgence est facilement disponible.
      REMARQUE : Prévoyez 15 à 20 minutes après l’injection ICG pour une amélioration optimale de l’imagerie^{11, 12, 13}.
2. Préparation de l’équipement
   1. Activez le système de laparoscopie à fluorescence. Ajustez la fonction de commutation entre les modes lumière blanche et fluorescence. Vérifiez l’intensité de la source lumineuse et la mise au point de l’appareil photo.
   2. Préparez des trocars de 5 mm et 12 mm, un ensemble d’instruments laparoscopiques, un système de cholédochoscopie à fibres optiques, un panier de récupération de pierres et un scalpel ultrasonique.
   3. Assurez-vous que le système d’aspiration/irrigation est breveté. Préparez des sutures de suture polydioxanone 6-0 (PDS) et des porte-aiguilles laparoscopiques.

2. Intervention chirurgicale

1. Établissement du pneumopéritoine et placement du trocar
   1. Faites une incision infra-umbilicale de 12 mm. Insérez le premier trocar de 12 mm en utilisant la technique ouverte. Établir un pneumopéritoine de_CO2, en maintenant une pression à 12 mmHg.
   2. Sous guidage laparoscopique, placer quatre trocars supplémentaires : région épigastrique, ligne médio-claviculaire droite sous-costale, ligne axillaire antérieure droite sous-costale (tous trocars de 5 mm), et point paramédian gauche à mi-chemin entre xiphoïde et ombilic (12 mm trocar). La figure 1 montre le placement des trocars.
2. Cholécystectomie
   1. Appuyez une fois sur le bouton mode caméra (M ) pour passer en mode fluorescence des couleurs. Ajustez le gain à 50 % à 60 %. Observez les structures du triangle de Calot. Confirmez l’imagerie fluorescente du canal kystique, du canal hépatique commun et du canal biliaire commun. La Figure 2 offre une vue intraopératoire des structures critiques à l’intérieur du triangle de Calot.
   2. Disséque le triangle de Calot. Isoler l’artère kystique, la clipser deux fois avec des hémolipses de 5 mm, puis transecter. La figure 3 délimite la relation anatomique entre le canal kystique et le canal biliaire commun.
   3. Libérez le canal kystique jusqu’à ~1,0 cm de sa jonction avec le CBD. Mettez des clips mais reportez la section.
   4. Disséquez la vésicule biliaire de son lit avec une hémostasie électrocautérée.
3. Exploration du CBD
   1. Mobilisez le séra recouvrant le site d’incision prévu du CBD pour exposer le canal conducteur. La figure 4 illustre l’intégration synergique de quatre modalités d’imagerie.
   2. Réalisez une cholédochotomie longitudinale de 0,8 cm à l’aide de ciseaux laparoscopiques. Préserver un mur de conduit adéquat pour une fermeture ultérieure.
   3. Insérez un cholédochoscope de 3 mm via le port épigastrique pour examiner le CBD et les canaux intrahépatiques.
   4. Récupérez complètement les pierres identifiées à l’aide d’un panier de récupération. Irriguez plusieurs fois pour confirmer le dégagement.
   5. Inspectez le CBD distal pour vérifier la permanence du sphincter d’Oddi. La figure 5 montre le champ opératoire lors de l’exploration des voies biliaires communes guidées par ICG.
4. Fermeture primaire du CBD
   1. Suture la cholédochotomie avec des points de suture PDS 6-0 interrompus :
      1. Commencez par le bord distal de l’incision.
      2. Maintenez des intervalles de maille de 2 mm et des marges de bord de 1 mm. La figure 6 montre les étapes clés impliquées dans la technique de suture primaire du canal biliaire commun.
   2. Après une suture complète :
      1. Transectez le canal kystique.
      2. Positionnez temporairement la vésicule biliaire sur le lobe hépatique droit.
      3. Vérifiez l’écoulement biliaire du moignon du canal kystique et l’absence de calculs résiduels.
      4. Effectuez un test de fuite saline via le moignon du canal kystique. La figure 7 offre une vue intraopératoire du moignon du canal kystique en tant que structure critique.
   3. Placez un drain à succion fermée dans le foramen de Winslow, extériorisé par le port axillaire antérieur droit.
5. Complétion de la procédure
   1. Extraire la vésicule biliaire dans un endobag via le port ombilical.
   2. Relâchez le pneumopéritoine. Fermer les sites portuaires de 12 mm en couches ; Suture seulement la peau pour des ports de 5 mm.

3. Prise en charge postopératoire

1. Soins immédiats
   1. Documentez la durée opératoire, la perte de sang et l’équilibre des liquides (Tableau 1).
   2. Soumettez la vésicule biliaire et les calculs pour examen pathologique.
2. Surveillance
   1. Évaluer la sortie du drain : Retirer le drain si la sortie est de <30 mL/24 h sans bile.
   2. Le premier jour postopératoire, vérifiez les tests de fonction hépatique, la ligne sanguine complète et les niveaux de CRP (Tableau 2).
   3. Cette intervention est indiquée pour les patients ayant un diamètre de canal biliaire commun ≥8 mm, ne dépassant pas 3 calculs, et sans cholangite aiguë. L’état général du patient dans ce cas répondait aux critères de fermeture primaire de la paroi antérieure du canal biliaire commun, comme détaillé dans le tableau 3. La conversion au drainage par tube en T doit être réalisée si des signes intraopératoires de cholangite ou d’une tension excessive dans les sutures sont^{identifiés 14}.

Résultats

Ce cas démontre la réussite de l’application de la laparoscopie à fluorescence (imagerie ICG) combinée à la cholédochoscopie par fibre optique pour la cholécystectomie et à l’exploration du canal biliaire commun (CBD) avec extraction de calculs, suivie d’une fermeture primaire de la paroi antérieure du CBD à l’aide de sutures PDS 6-0 sans pose de tube T. Les résultats ont également confirmé que la fermeture primaire du canal biliaire commun est sûre et réalisable lorsque des critères spéc...

Discussion

Ce cas utilisait la technologie d’imagerie à fluorescence indocyanine green (ICG), permettant une visualisation précise et en temps réel de l’anatomie biliaire, réduisant ainsi le risque de lésion iatrogène. Cette technique s’avère particulièrement précieuse dans les cas de dissection difficile du triangle de Calot ou d’adhérences^{inflammatoires} 6,7,8,15,16.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Suture 6-0 PDS II	Ethicon Endo-Surgery (China) Co., Ltd.	Certificat d’enregistrement d’importation de dispositifs médicaux en Chine n° 20153132234	Les points de suture PDS 6-0 sont couramment utilisés dans les chirurgies ophtalmiques et microvasculaires.
Abdominal Trocar	Ethicon Endo-Surgery, LLC	Certificat d’enregistrement d’importation de dispositifs médicaux en Chine n° 20152023388	Utilisation intraopératoire de trois trocars de 5 mm et deux trocars de 12 mm.
Cathéter électronique jetable pour cholédochoscopie et imagerie	Guangzhou Ruipai Medical Devices Co., Ltd.	Certificat d’enregistrement des dispositifs médicaux du Guangdong n° 2023060646	Le cathéter électronique jetable pour imagerie de cholédochoscopie doit être utilisé en conjonction avec un processeur d’endoscopie.
Hémi-o-lok Clip	Aidier (Xiamen) Medical Devices Co., Ltd.	Certificat d’enregistrement des dispositifs médicaux chinois n° 20233021658	Pour la fermeture chirurgicale des structures tubulaires ; Pas destiné aux principales artères ou veines.
Indocyanine Green pour injection	Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.	Approbation des médicaments chinois n° H20055881	Ce médicament est un colorant diagnostique, principalement utilisé pour l’imagerie par fluorescence dans les diagnostics cardiovasculaires, hépatiques et ophtalmologiques.
Extracteur de pierres sans pointe de nitinol	Cook Medical Europe LTD	RÉF. : NTSE-045065-RÉF. UDH : G17520	Extracteur de pierres sans pointe de nitinol. Pour l’ablation des calculs sous guidage endoscopique. Appareil à usage unique. Stérile sauf si le colis est ouvert ou endommagé.
Système endoscopique à fluorescence OptoMedic 2100 série HD	Guangzhou OptoMedic Technologies Inc, Guangzhou, Chine	Série 2100 HD	; Système endoscopique à fluorescence OptoMedic pour la chirurgie guidée par ICG en temps réel (par exemple, résection tumorale, cartographie lymphatique).
Système de scalpel ultrasonore SOUND REACH	Tianjin Rich Medical Instruments Co., Ltd.	Certificat d’enregistrement des dispositifs médicaux chinois n° 20213010924	Système ultrasonore de coupe des tissus mous et d’hémostasie ? Lame de scalpel ultrasonique jetable.