Comment préserver la rate : splénectomie partielle laparoscopique comme traitement de l’hémangiome splénique

Résumé

Le protocole chirurgical décrit un protocole de splénectomie partielle laparoscopique chez une femme de 30 ans atteinte d’un hémangiome splénique. La procédure peu invasive et préservant les organes a entraîné une perte de sang minimale, aucune complication et une perfusion résiduelle de rate préservée, offrant une approche reproductible pour les lésions spléniques bénignes.

Résumé

Les avancées dans la compréhension de la fonction splénique et la mise en œuvre de la médecine de précision et de la récupération améliorée après la chirurgie (ERAS) ont établi la splénectomie partielle laparoscopique (LPS) comme approche chirurgicale privilégiée pour les maladies bénignes de la splénie, les maladies hématologiques impliquant la rate et les traumatismes mineurs. Cette technique préserve non seulement la fonction splénique mais offre également des avantages tels que la sécurité, la réduction de la douleur postopératoire et une récupération accélérée. L’adoption généralisée du LPS représente une tendance évolutive en chirurgie splénique. Un cas de patiente de 30 ans présentant un hémangiome splénique est présenté. L’angiographie par scanner (CT) a révélé une artère splénique bifurquée. Ce protocole illustre les étapes clés d’une splénectomie partielle laparoscopique, avec un accent détaillé sur la sélection de l’approche, la prise en charge vasculaire, la transsection parenchymatose et la fermeture de la plaie, le tout réalisé sans incident avec une perte sanguine intraopératoire minimale. L’échographie de suivi a révélé une rate résiduelle bien perfusée. Ce cas souligne l’importance d’une imagerie vasculaire préopératoire précise et d’une dissection hilaire soigneuse pour garantir une perfusion adéquate de la rate résiduelle. Le protocole par étapes présenté ici peut servir de référence pratique pour les chirurgiens pratiquant des interventions laparoscopiques préservant la rate.

Introduction

L’hémangiome splénique est une tumeur bénigne fréquente de la rate, principalement de type caverneux, suivie d’un hémangiome^{capillaire 1}. Il présente une prédominance féminine, potentiellement associée à des changements hormonaux pendant la grossesse ou à l’utilisation de contraceptifs^{oraux 2}. Les hémangiomes splénique présentent une croissance lente, mais 2 % à 10 % présentent une prédisposition à la rupture spontanée, pouvant entraîner une hémorragie intra-abdominale massive et un choc^{hémorragique 1}. Par conséquent, un diagnostic précis et une prise en charge appropriée sont essentiels pour réduire le risque de rupture et prévenir des complications graves. Avec les avancées des techniques laparoscopiques, la splénectomie laparoscopique a subi un affinement technique^{significatif 3,4,5}.

Comparée à la chirurgie ouverte, la splénectomie laparoscopique est associée à une réduction des traumatismes chirurgicaux, une moindre douleur postopératoire et une récupération plus^{rapide 4,5}. Le LPS est principalement indiqué pour les lésions focales bénignes confinées au pôle splénique supérieur ou inférieur avec des limites vasculaires bien définies, certains troubles hématologiques nécessitant la préservation de la splénie (par exemple, sphérocytose héréditaire) et les traumatismes splénique localisés, tandis que les contre-indications incluent des lésions très suspectes de malignité, une croissance diffuse ou centrale (notamment avec une atteinte de l’hillum compromettant une dissection vasculaire sûre), ainsi que l’anatomie vasculaire complexe ou l’apport sanguin tumoral identifié lors d’une angiographie CT tridimensionnelle préopératoire qui empêcherait la préservation d’un volume splénique fonctionnel suffisant (typiquement >25 % à 30 %)4,6,7,8. Dans ces cas, la splénectomie totale est recommandée comme une alternative anatomiquement définitive et contrôlée^{procéduralement 9,10}.

Historiquement, la splénectomie totale était l’approche standard malgré le risque élevé d’infection post-splénectomie (OPSI)¹¹. Une meilleure reconnaissance de la fonction immunitaire splénique a déplacé la préférence clinique vers la splénectomie partielle, en particulier pour les lésions localisées aux pôles. Chez les patients présentant un schéma artériel de type I (distribué) et des anastomoses intersegmentaires limitées, la ligature d’une branche segmentaire crée une ligne de démarcation ischémique distincte, fournissant la base anatomique pour une résection précise préservant le^{parenchyme 6}. Ainsi, la splénectomie partielle laparoscopique est une option chirurgicale viable pour les tumeurs bénignes de la splénie situées aux pôles supérieur ou inférieur de la^{rate 7,8}. Plusieurs études ont rapporté des résultats favorables de la splénectomie partielle laparoscopique par rapport à la splénectomie totale ^9,10.

Ce protocole présente le cas d’une patiente de 30 ans chez qui une lésion occupant l’espace splénique a été découverte incidentellement lors d’un examen de routine six mois auparavant. Les résultats de la tomodensitométrie suggéraient un diagnostic d’hémangiome splénique au pôle inférieur de la rate, mesurant environ 3,5 × 3,5 × 3,0 cm (Figure 1). Compte tenu de l’élargissement intervalle documenté de la lésion, une intervention chirurgicale a été recommandée après évaluation multidisciplinaire, et un consentement éclairé a été obtenu. L’angiographie CT a indiqué une artère splénique bifurquée (Figure 2). Après l’évaluation préopératoire, une splénectomie partielle laparoscopique a été réalisée sur le patient. La perte sanguine intraopératoire était de 300 mL (hémodynamiquement stable), et la pathologie postopératoire a confirmé un hémangiome caverneux splénique.

Protocole

Un consentement éclairé a été obtenu du patient. Toutes les procédures effectuées étaient conformes aux normes éthiques du comité de la Région autonome Hui de l’Hôpital Populaire du Ningxia.

1. Étapes pré-chirurgicales

1. Anesthésie et positionnement
   1. Administrez une anesthésie générale avec intubation endotrachéale et positionnez le patient sur le dos.
2. Positionnement du chirurgien
   1. Placez le chirurgien et l’opérateur caméra sur le côté droit du patient.
   2. Placez l’assistant sur le côté gauche du patient.
3. Positionnement des trocars (approche à cinq ports)
   1. Placez un trocar de 12 mm paramédien à gauche vers l’ombilic comme port d’observation.
   2. Placez un trocar de 5 mm sous le processus xiphoïde, légèrement à gauche.
   3. Positionner un trocar de 12 mm au milieu du xiphoïde et de l’ombilicus, avec une déviation à gauche.
   4. Placez un trocar de 12 mm près du niveau ombilical le long de la ligne médio-claviculaire gauche comme port principal d’opération.
   5. Placez un trocar de 5 mm près du niveau ombilical le long de la ligne axillaire antérieure gauche comme port auxiliaire.

2. Exposition au champ chirurgical

1. Rétraction du lobe hépatique gauche et du corps gastrique
   1. Utilisez des sutures en forme de cordon à main pour rétracter le lobe hépatique gauche.
   2. Suture la suture en forme de cordon dans le tissu résilient au bord du lobe hépatique gauche pour éviter une lacération du parenchyme hépatique.
   3. Utilisez un cathéter urinaire pour contraindre le corps gastrique. Obtenir une exposition optimale du champ chirurgical (Figure 3).
2. Suspension du corps gastrique pour une exposition profonde
   1. Incisez le ligament hépatogastrique au bord inférieur du lobe hépatique latéral gauche.
   2. Suspendez le corps gastrique à l’aide d’une bande auto-ajustable faite d’un cathéter urinaire, enroulée autour de l’estomac et resserrée pour obtenir une traction vers le haut.
   3. Introduisez une aiguille droite avec une suture à travers un point sélectionné sur la paroi supérieure droite de l’abdomen jusqu’à la cavité péritonéale.
   4. Externaliser la queue de suture à travers un point correspondant sur la paroi abdominale supérieure gauche.
   5. Fixez la suture en suspension en fixant la suture externalisée sur le côté hépatique du ligament hépatogastrique divisé à l’aide d’une pince.
   6. Placez un petit rouleau de gaze sous la suture sur la paroi abdominale pour faciliter l’ajustement et la fixation externes.
   7. Rassemblez les deux extrémités de suture à l’extérieur.
   8. Appliquez la tension appropriée pour obtenir une traction ascendante adéquate.
   9. Attachez les extrémités du point de suture solidement à la peau.
      REMARQUE : Cette manœuvre permet une exposition optimale de la bordure pancréatique supérieure, de la veine porte et de la veine splénique tout en évitant une traction excessive pouvant causer des lésions hépatiques iatrogènes.

3. Mobilisation et contrôle de l’artère splénique

1. Dissection de l’artère splénique
   1. Disséquez le tronc principal de l’artère splénique à la limite supérieure de la queue pancréatique.
   2. Ouvrir le rétropéritoine à la zone avasculaire supérieure au pancréas avec une dissection émoussée.
   3. Identifiez et isolez l’artère splénique (située en position postérieure-supérieure à la veine splénique) en la libérant soigneusement des tissus adjacents.
2. Placement du contrôle vasculaire
   1. Placez une bande de blocage (boucle vasculaire) autour de l’artère splénique (Figure 4) pour établir un contrôle immédiat proximal en cas d’hémorragie.

4. Dissection hilar et identification des navires ciblés

1. Dissection de l’hilum splénique
   1. Disséquez le hilum splénique pour identifier le cours et la répartition des vaisseaux spléniques.
      REMARQUE : Gardez toutes les dissections immédiatement adjacentes à la capsule splénique pour préserver la queue pancréatique.
2. Établissement de la ligne ischémique initiale
   1. Pour établir la ligne ischémique initiale, on contrôle d’abord et on divise le pédicule vasculaire du pôle inférieur du segment cible.
   2. Une ligne ischémique claire deviendra visible dans les 3 à 5 minutes suivant la division vasculaire, apparaissant comme une démarcation violet sombre contre le parenchyme rouge-brun normal.
3. Division des branches cibles
   1. Disséquez méticuleusement les artères et veines des branches cibles le long du parenchyme splénique et divisez-les séparément (Figure 5).

5. Transection parenchymatose

1. Transection le long de la ligne ischémique
   1. Transectez le parenchyme splénique d’environ 1 cm à l’intérieur de la ligne de démarcation ischémique à l’aide d’un scalpel ultrasonique (figures 6 et 7).
   2. Avancez le dissection ultrasonore avec sa pale active orientée vers le côté de la résection.
2. Technique de l’hémostasie lors de la transsection
   1. Employer une séquence de coagulation avant transection délibérée et lente pour obtenir une hémostasie fiable, permettant un scellement progressif des petits vaisseaux avant la division.
3. Gestion des grands navires
   1. Ligadez les vaisseaux plus grands rencontrés dans le parenchyme splénique pour assurer une hémostasie sécurisée (Figure 8).

6. Hémostasie de la surface de résection

1. Électrocoagulation bipolaire
   1. Obtenir une hémostasie complète de la surface de résection splénique grâce à l’électrocoagulation bipolaire (Figure 9).
   2. Appliquez l’électrocautérisation bipolaire de manière focale et précise sur chaque point de saignement.
      ATTENTION : Évitez une coagulation prolongée ou sur une large zone afin d’éviter la formation d’eschars et un hémorragie retardée, en assurant une surface de résection sèche avec un minimum de dommages thermiques au parenchyme préservé.

7. Emplacement des drains

1. Placez un tube de drainage en latex d’une taille spécifique de 9,3 mm (18F) dans la fosse splénique.
2. Confirmez le bon positionnement avant de conclure la procédure.

8. Prise en charge postopératoire

1. Surveillance
   1. Surveillez étroitement les signes vitaux et la production de drains pour détecter les complications précoces.
   2. Le patient a subi une perte de sang estimée à 300 mL pendant les 230 minutes de l’intervention.
   3. Retirez le drain le jour postopératoire (POD) 4 après un traitement simple.
2. Thromboprophylaxie
   1. Administrez de l’héparine de faible poids moléculaire par voie sous-cutanée à partir de 24 à 48 heures postopératoires pour la thromboprophylaxie.
3. Surveillance des plaquettes
   1. Les plaquettes suivent le nombre de plaquettes en série.
   2. Le taux de plaquettes sur POD 1 était de 170 × 10⁹/L.
   3. Le taux de plaquettes sur POD 4 était de 187 × 10⁹/L.
   4. Les valeurs sont restées physiologiques.
4. Évolution de l’alimentation
   1. Régime alimentaire anticipé selon la tolérance (obtenue avec le POD 2).
5. Imagerie postopératoire
   1. Confirmer la récupération simple et la perfusion splénique résiduelle par imagerie transversale (CT sur POD 6, Figure 10), qui ont permis une sortie.
6. Confirmation histopathologique
   1. La confirmation histopathologique a finalement révélé un hémangiome cavernoso de la rate (Figure 11).

Résultats

Un scanner préopératoire avec contraste a révélé une lésion bien définie située au pôle inférieur de la rate (Figure 1). Intraopératoirement, l’artère splénique et ses branches ont été identifiées avec succès et ligaturées sélectivement (Figure 2).

Après contrôle vasculaire, une transsection parenchymatose a été réalisée. Le temps total opératoire était de 230 minutes, avec une perte sanguine intraopé...

Discussion

En tant qu’organe indispensable, la rate participe à des fonctions vitales telles que la régulation du volume sanguin circulant, le filtrage sanguin, la production de diverses immunoglobulines et la modulation du système^endocrinien. Historiquement, en raison d’une compréhension limitée de la fonction et de l’anatomie spléniques, les cliniciens pratiquaient fréquemment la splénectomie totale pour les tumeurs plénique bénignes et les traumatismes spléniques. Les pat...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Laparoscope 3D	KARL STORZ SE & Comté KG	26605BA	Système de visualisation
Clips de ligature absorbables	Hangzhou Sunstone Technology Co., Ltd	K12	Ligation des vaisseaux
Instruments laparoscopiques	Tonglu Youshi Medical Equipment Co., Ltd		Inclut les pinces, ciseaux, etc.
Cathéter en forme de T en latex & nbsp ;	Zhenjiang Star Enterprise Co., Ltd	16 Fr	Cathéter de drainage
Pinces électrochirurgicales bipolaires laparoscopiques réutilisables	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd.		Instrument électrochirurgical
Couteau à ultrasons	Johnson & Johnson		Dispositif énergétique pour la dissection tissulaire