Application de la technique modifiée à incision unique pour la cholécystectomie laparoscopique guidée par fluorescence

Summary

Le manuscrit détaille les étapes impliquées dans la cholécystectomie laparoscopique à incision unique modifiée induite par la fluorescence et discute de ses avantages cliniques ainsi que des indications appropriées.

Abstract

La cholécystectomie laparoscopique (LC) est la procédure chirurgicale de référence pour les maladies bénignes de la vésicule biliaire. Avec les avancées des techniques de LC et la poursuite continue de la chirurgie mini-invasive, la cholécystectomie laparoscopique à incision unique (SILC) a émergé pour réduire davantage les traumatismes chirurgicaux et la douleur postopératoire chez les patients. Cependant, tout en réduisant le nombre d’incisions abdominales, le SILC présente plusieurs défis. Les techniques laparoscopiques conventionnelles à incision unique sont sujettes à l’effet baguette, nécessitant un niveau de compétence chirurgicale supérieur et une courbe d’apprentissage significative. Pour les chirurgiens ayant peu d’expérience en chirurgie monoport, cela peut augmenter le risque de blessures accidentelles et prolonger la durée opératoire. Cet article présente les principales étapes pour réaliser une cholécystectomie laparoscopique à incision unique modifiée guidée par fluorescence. Les avantages de cette technique modifiée incluent : l’insertion subxiphoïde du crochet électrocautéré s’aligne avec les pratiques opérationnelles conventionnelles du LC, surmontant efficacement l’effet de baguettes associé au SILC. Cette modification raccourcit la courbe d’apprentissage tout en réduisant à la fois le temps opératoire et les complications hémorragiques (avec un seul cas de fièvre post-opératoire). Préservation des bienfaits mini-invasifs du SILC : seule l’incision ombilicale subsiste, les autres plaies guérissant rapidement. La navigation par fluorescence facilite la visualisation en temps réel des voies biliaires, renforçant ainsi la sécurité chirurgicale.

Introduction

Les calculs biliaires touchent environ 20 % de la population mondiale, représentant un fardeau sanitaire mondial^{important 1}. La cholécystectomie reste le traitement de référence pour les calculs biliaires. Depuis que la cholécystectomie laparoscopique (LC) est devenue l’approche courante dans les années 1990, les techniques mini-invasives ont continué d’évoluer, notamment au cours de la dernière décennie, portées par les innovations dans l’instrumentation chirurgicale et la technologie^{d’imagerie.}

Avec l’avancement des techniques mini-invasives, la cholécystectomie laparoscopique à incision unique (SILC) s’est imposée comme une approche prometteuse, offrant un meilleur contrôle de la douleur postopératoire et des résultats esthétiques³. Cependant, son adoption généralisée reste freinée par l’effet inhérent de baguettes. Contrairement à l’espace de travail en triangle inversé de la chirurgie laparoscopique conventionnelle, le SILC exige que tous les instruments et la caméra partagent un seul port, ce qui entraîne des collisions fréquentes d’instruments et une visualisation compromise — des facteurs qui augmentent collectivement les risques procéduraux. Des études suggèrent que cette configuration peut prolonger la durée opératoire, augmenter le risque de lésion des voies biliaires et accroître l’incidence des hernies incisionnelles^{postopératoires 4,5,6}. De plus, l’ergonomie modifiée et l’espace de travail limité exigent une courbe d’apprentissage plus abrupte pour les chirurgiens. L’innovation actuelle du SILC est donc centrée sur un défi crucial : comment conserver les bénéfices minimement invasifs d’une approche à port unique tout en atténuant ses limitations spatiales.

Récemment, l’imagerie à fluorescence proche infrarouge avec indocyanine verte (ICG-NIRF) a été largement adoptée en chirurgie^{hépatobiliaire 7,8,9}. Des études cliniques démontrent que l’ICG-NIRF améliore significativement les résultats chirurgicaux par rapport à l’imagerie à lumière blanche classique : il réduit les effets indésirables postopératoires de 12,8 % à 6,4 %, diminue le temps moyen opératoire de 7,5 minutes et réduit considérablement les taux de conversion vers la chirurgie ouverte dans les cas techniquement difficiles — en particulier ceux impliquant une inflammation aiguë, l’obésité ou le syndrome de^{Mirizzi 10}. Ces bénéfices démontrés établissent une base solide pour combiner l’ICG-NIRF avec la technique à incision unique afin de remédier à ses limites techniques inhérentes.

Inspiré par ces découvertes, notre centre a développé une technique innovante modifiée SILC plus ICG-NIRF, s’appuyant sur le SILC conventionnel. Cette approche maintient une incision ombilicale de 2,5 cm comme port de travail principal tout en incorporant une microincision subxiphoïde pour l’insertion du crochet électrocautérique. La modification ne nécessite pas de trocars supplémentaires et préserve un pneumopéritoine stable de_CO2 .

En externalisant le dispositif énergétique, cette technique réduit considérablement l’encombrement de l’instrument dans le port ombilical. Les chirurgiens retrouvent les avantages ergonomiques de l’organisation traditionnelle triangulaire des instruments, facilitant une rétraction, une coagulation et une dissection plus intuitives. La configuration familière permet une transition fluide de la cholécystectomie laparoscopique standard à la SILC, tout en préservant les avantages mini-invasifs et esthétiques de la chirurgie à port unique (Figure 1A-B).

L’intégration de l’imagerie à fluorescence ICG-NIRF offre deux avantages : une visualisation améliorée de l’arbre biliaire et une exposition accrue au champ chirurgical (Figure 1C-D). Cette combinaison s’avère particulièrement précieuse pour gérer des cas complexes impliquant inflammation, obésité ou variations anatomiques, où elle réduit considérablement le risque de lésions iatrogènes. Dans notre application clinique préliminaire impliquant 31 patients, la technique a montré des résultats prometteurs, dont un temps opératoire moyen de 63,3 ± 17,9 minutes, une perte de sang minimale (6,2 ± 4,9 mL) et un court séjour à l’hôpital postopératoire (2,2 ± 1,0 jour). Aucune lésion des voies biliaires ni conversion en chirurgie ouverte n’a eu lieu, avec un seul cas de fièvre post-opératoire. Ces résultats quantitatifs renforcent la justification de l’adoption de cette approche intégrée.

Cette étude vise à évaluer davantage l’efficacité clinique de l’opération modifiée et à confirmer la reproductibilité et l’applicabilité large de cette modification.

Protocol

Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour réaliser cette étude. Cette recherche a été réalisée conformément aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine du cinquième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Tous les matériaux biologiques humains et les déchets chirurgicaux ont été traités conformément aux protocoles institutionnels d’élimination des déchets biomédicaux.

1. Sélection des patients et préparation préopératoire

1. Critères d’inclusion et d’exclusion des patients : Inclure les patients électifs atteints de maladie bénigne de la vésicule biliaire qui présentent des préoccupations esthétiques ou souhaitent réduire la douleur postopératoire, avec ASA de classe I à II. Excluez les patients présentant une cholécystite aiguë sévère, des calculs des voies biliaires, des antécédents de chirurgie du haut de l’abdomen, une malignité suspectée, des comorbidités sévères ou une infection ombilicale.
2. La préparation préopératoire impliquait un bilan standard. Effectuer une évaluation clinique, des analyses de laboratoire (nombre sanguin complet, fonction hépatique/rénale, coagulation, etc.), une tomodensitométrie (CT) sans contraste du haut de l’abdomen, une évaluation pré-anesthésique, l’administration d’antibiotiques prophylactiques et le jeûne préopératoire.

2. Imagerie par fluorescence

1. Dissoudre 1 flacon d’ICG (25 mg) dans 10 mL de solution saline normale. Ensuite, injectez 1 mL de la solution dans 100 mL de solution physiologique normale pour dilution. Enfin, administrez une injection intraveineuse de 10 mL de la solution diluée finale (0,25 mg ICG) au patient 45 minutes avant^{l’opération 11}.
2. Installez le système de fluorescence DPM-I, un dispositif guidé par image à double canal, fonctionnant dans les spectres de lumière blanche (380-665 nm) et de proche infrarouge (810-1 200 nm^{) 11}.
   REMARQUE : Il est recommandé de configurer le système de fluorescence à un niveau de sensibilité initial moyen et d’ajuster la sensibilité du signal en temps réel pendant la chirurgie selon le résultat de visualisation.
3. En mode lumière blanche, visez avec le laparoscope une gaze blanche stérile pure et appuyez sur le bouton de balance des blancs. Ensuite, visez avec le laparoscope une cible à texture claire (comme de la gaze) et ajustez la mise au point.

3. Avancement modifié du trocar à un seul port

1. Placez le patient en position couchée. Après administration d’anesthésie générale, identifiez les sites chirurgicaux pour la procédure SILC modifiée : l’ombilicus, pour le port d’incision unique primaire de 2,5 cm, et la zone subxiphoïde, pour la microincision prévue de 3 mm.
2. Rasez et stérilisez soigneusement tout le champ abdominal, du processus xiphoïde à la symphyse pubienne pour accueillir les deux points d’accès. Effectuez toutes les procédures aseptiques nécessaires, y compris le port d’une capuche chirurgicale et des gants stériles. Enfin, créez un champ stérile à l’aide de rideaux stériles centrés sur l’ombilique et englobant la zone subxiphoïde.
3. Réalisez une incision supra-ombilicale de 2,5 cm à travers la peau et le fascia à l’aide d’une lame à pointe pointue. Ensuite, placez le dispositif laparoscopique à incision unique et établissez le pneumopéritoine à 11-13 mmHg (Figure 2A).
4. Réalisez une incision de poignard 2 cm en dessous du processus xiphoïde à l’aide d’un scalpel, puis insérez le crochet électrocautérique (Figure 2B). Aucun trocar supplémentaire n’est nécessaire. Insérez le crochet d’électrocautérisation sous coagulation continue pour éviter les saignements.

4. Suspension de la vésicule biliaire

1. Fixez une suture à la jonction du fundus-corps de la vésicule biliaire à l’aide d’une pince Hem-o-lok. Insérez un passeur à suture à usage unique à la surface du corps de la vésicule biliaire (Figure 2C).
2. Saisissez la suture, puis élevez et fixez la vésicule biliaire à la paroi abdominale (Figure 2D).

5. Exposition du triangle de Calot

1. Disséquez le triangle de Calot à l’aide d’un crochet d’électrocautérisation pour obtenir la vue critique de sécurité (CVS⁾¹². La dissection est considérée comme complète lorsque les critères suivants sont remplis : (1) le triangle hépatocystique est débarrassé de la graisse et du tissu fibreux, (2) le tiers inférieur de la vésicule biliaire est séparé du lit hépatique, et (3) seules deux structures — le canal kystique et l’artère kystique — sont observées pénétrant dans la vésicule biliaire.
2. Passez en mode fluorescence et procédez à la dissection du triangle de Calot sous guidage fluorescent (Figure 2E). Si une anatomie obscurcie, un saignement actif ou une lésion biliaire suspectée survient, passez immédiatement à une laparoscopie multiport ou à une chirurgie ouverte.
3. Isoler l’artère kystique, puis ligater son extrémité proximale avec une pince Hem-o-lok. Ensuite, divisez complètement l’artère en une seule action à l’aide du crochet d’électrocautérisation entre le clip et la vésicule biliaire.

6. Ablation de la vésicule biliaire

1. Disséquez la vésicule biliaire de sa fosse (Figure 2F). Isoler le canal kystique. Appliquez deux clips Hem-o-lok proximalement (près du canal biliaire commun) et un clip distalement (près de la vésicule biliaire). Ensuite, divisez nettement le canal kystique en une seule coupe avec des ciseaux entre les clips proximal et distal.
2. Placez la vésicule biliaire dans un sac de prélèvement et extrassez la vésicule de la cavité abdominale. Placez un drainage à travers l’incision ombilicale en cas d’inflammation locale sévère, de suspicion de saignement ou de fuite biliaire.

7. Procédures post-opératoires

1. Suture de l’incision ombilicale par voie sous-cutanée, suivie d’une fermeture intradermique esthétique avec polyglactine 4-0. L’incision sous-xiphoïde pour l’insertion du crochet par électrocautérité ne nécessite qu’un ou deux points de suture intradérim.
2. Soumettez l’échantillon de vésicule biliaire pour biopsie pathologique. Vérifiez les marqueurs inflammatoires et les tests de fonction hépatique au jour 2 postopératoires.
3. Retirez le tube de drainage lorsque le drainage est dégagé et moins de 20 mL par jour. Cela complète la procédure SILC modifiée guidée par fluorescence.

Results

Entre août et décembre 2024, un total de 31 cas de LC modifié guidé par fluorescence à un seul port ont été enregistrés dans notre centre, les données démographiques étant présentées dans le Tableau 1. Parmi ceux-ci, 28 cas ont été menés à bien, tandis que 3 cas ont été convertis en LC multi-ports conventionnel (2 en raison d’une exposition insuffisante du triangle de Calot et 1 en raison d’adhérences inflammatoires sévères découvertes lors de la procédure), ce qui a donné un taux de réussite de 90 % (28...

Discussion

La LC est l’approche chirurgicale traditionnelle de référence pour les maladies bénignes de la vésicule^{biliaire 13}. Avec l’avancement continu des techniques chirurgicales mini-invasives, le SILC a vu le jour, visant à réduire encore la douleur postopératoire et à améliorer les résultats esthétiques pour^{les patients 3,14}. Cependant, les techniques laparoscopiques à incision unique présentent plusieurs défis...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
VICRYL 4-0 Enduit	ETHICON	VCP310	Le matériau de suture
Crochet d’électrocautérisation	Instruments et instruments Shiyou du Zhejiang Equipment Co., Ltd.	SY-IVB-D	Crochet d’électrocautérisation
Système d’imagerie endoscopique à fluorescence	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.  ;	DPM-ENDOCAM-03	Équipement de laparoscope à fluorescence
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green pour injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.  ;	H20055881	Colorant à fluorescence
Dispositif laparoscopique à incision unique	Hangzhou Grand Medical Devices Co., Ltd.	191-JQST4C635	Dispositif laparoscopique à incision unique
Passeur de suture à usage unique	Jiangsu Anneng Medical Devices (Changshu) Co., Ltd.	ANONG-FB120	Utilisé pour la suspension de la vésicule biliaire