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Article de méthode

Cholédochoscopie transkystique ultrafine laparoscopique pour cholécystolithiase avec cholédocholithiase de petit diamètre

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DOI :

10.3791/69456

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5 décembre 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The Affiliated Xuzhou Municipal Hospital of Xuzhou Medical University, 2Clinical Medical College of Tianjin Medical University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Cette étude évalue l’utilisation de la cholédochoscopie transkystique ultra-fine laparoscopique pour traiter la cholécystolithiase avec la cholédocholithiase de petit diamètre. Les résultats montrent que cette méthode est réalisable, sûre et efficace, sans différences significatives dans les résultats périopératoires ni complications à long terme entre les patients avec suture primaire et ceux avec pose de sonde T.

Résumé

Cette étude visait à évaluer la faisabilité et la sécurité de la laparoscopie combinée à la cholédochoscopie ultrafine pour traiter la cholécystolithiase avec cholédocholithiase de petit diamètre (canal biliaire commun ≤ 0,8 cm). Cinquante-huit patients diagnostiqués de juin 2020 à décembre 2022 ont été analysés rétrospectivement. Pour valider le protocole, nous avons analysé rétrospectivement deux groupes de patients gérés soit par pose de tube en T (n = 30), soit par suture primaire (n = 28) après extraction de calculs. Le groupe à tube T a subi une cholécystectomie laparoscopique avec extraction de calculs transkystiques et drainage par tube T, tandis que le groupe de suture primaire a subi la même procédure avec fermeture primaire. Les données de référence (bilirubine totale, AST, GGT, ALT, comorbidités, albumine, âge, sexe, IMC, consommation d’alcool, tabagisme) et les résultats périopératoires ont été enregistrés. Des suivis d’au moins 12 mois ont été réalisés pour surveiller les complications postopératoires. La validation rétrospective n’a montré aucune différence significative dans les caractéristiques de base entre les deux groupes (P > 0,05). Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes en termes de temps opératoire, de perte de sang, de taille/nombre de calculs, d’infection, de fuite biliaire ou d’hospitalisation (P > 0,05). Le taux global de complications était de 10 % (6/58), et aucun décès n’a eu lieu. Le suivi variait de 12 à 40 mois (médian 24 mois). Pendant la période de suivi, qui reposait sur un suivi clinique et biochimique, aucune sténosité biliaire symptomatique ni récidive de calculs n’a été identifiée. Ces résultats suggèrent que la cholédochoscopie transkystique ultrafine laparoscopique est une approche sûre, réalisable et efficace pour gérer la cholécystolithiase avec la cholédocholithiase de petit diamètre, offrant des résultats périopératoires satisfaisant et une sécurité à long terme.

Introduction

La cholécystolithiase est une affection très répandue dans le monde, et environ 10 à 20 % de ces patients présentent une cholédocholithiaseconcomitante 1. Les calculs dans le canal biliaire commun peuvent provoquer une obstruction biliaire, entraînant des symptômes cliniques tels que des douleurs abdominales, une jaunisse et de la fièvre. Si elle n’est pas traitée, elle peut évoluer vers des complications graves, notamment une cholangite aiguë, une pancréatite, voire une septicémie, représentant une menace importante pour la santé despatients 2,3.

La prise en charge chirurgicale de la cholédocholithiase a considérablement évolué. L’exploration traditionnelle des voies biliaires communes ouvertes (OCBDE), bien qu’efficace, est associée à un traumatisme important, une période de récupération prolongée et des taux de morbiditéplus élevés 4. L’avènement des techniques mini-invasives a établi deux stratégies dominantes. La première est l’approche séquentielle utilisant la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (CPRE) combinée à une sphinctérotomie endoscopique (EST) suivie d’une cholécystectomie laparoscopique (LC). Bien que peu invasive, la CPRE/EST compromet intrinsèquement l’intégrité du sphincter d’Oddi, entraînant des risques potentiels à long terme tels que le reflux duodénobiliaire, la cholangite récurrente et la récidive descalculs 5. La deuxième méthode est la procédure en une seule étape appelée Exploration Laparoscopique des Voies Polares Communes (LCBDE), qui a été rapportée pour la première fois en 19916. La LCBDE permet une gestion définitive des calculs de la vésicule biliaire et des voies biliaires en un seul serage tout en préservant le sphincter d’Oddi. Des études actuelles ont démontré que la LCBDE est une approche sûre et bénéfique pour les patients, offrant des avantages en réduisant le séjour à l’hôpital et les coûtsglobaux 7.

La LCBDE conventionnelle est généralement réalisée par cholédochotomie directe. Cette méthode est principalement recommandée pour les patients présentant un canal biliaire commun dilaté (généralement > 0,8 cm) afin de réduire le risque de fuite de bile postopératoire et de formation de sténoses au site de la suture. Cette exigence représente un défi clinique important pour la prise en charge des patients atteints de cholédocholithiase de petit diamètre (CBD ≤ 0,8 cm). En revanche, pour les patients atteints de cholédocholithiase de petit diamètre (canal biliaire commun ≤ 0,8 cm), l’approche transkystique utilisant un cholédochoscope ultra-fin offre une alternative moins invasive. Cette technique évite une cholédochotomie formelle, réduisant ainsi potentiellement les risques de lésions des voies biliaires, de fuites et de sténose à long terme associées à la fois à la pose d’une sonde T et à la suture primaire dans les canauxnon dilatés 8.

Après l’extraction de la pierre via LCBDE, la méthode optimale pour la fermeture des canaux biliaires reste un sujet de discussion. L’approche traditionnelle consiste en la pose d’une sonde T, qui décompresse le système biliaire et offre une voie d’accès pour la prise en charge postopératoire des calculs résiduels potentiels. Cependant, les tubes T présentent plusieurs inconvénients, notamment l’inconfort du patient, la perte de liquides et d’électrolytes, une hospitalisation prolongée et des risques de déplacement ou defuite 9. La suture primaire du canal est apparue comme alternative, évitant potentiellement la morbidité liée à la sonde T. L’efficacité et la sécurité de la suture primaire ont été reconnues, en particulier dans certains cas avec des conditions de conduitfavorables 10. Cependant, dans le contexte des voies biliaires communes de petit diamètre, la suture primaire soulève des inquiétudes accrues concernant la sténose iatrogène.

Dans ce contexte, la combinaison de l’approche transkystique laparoscopique (évitant la cholédochotomie) avec la cholédochoscopie ultrafine présente une solution prometteuse pour la cholédocholithiase de petit diamètre. Cependant, les résultats comparatifs entre la suture primaire et la pose de la sonde en T selon cette technique spécifique ne sont pas bien établis. Par conséquent, nous présentons un protocole technique pour la cholédochoscopie ultrafine transkystique laparoscopique et validons rétrospectivement sa faisabilité et sa sécurité pour le traitement des patients atteints de cholécystolithiase et de cholédocholithiase de petit diamètre. Cette approche est particulièrement adaptée lorsque le canal kystique est accessible et que le canal biliaire commun est petit (≤0,8 cm), mais elle est contre-indiquée en cas d’œdème sévère de la paroi des voies biliaires, de faible perpétuité distale ou d’impact complexe de calculs. Les chirurgiens doivent posséder une expérience laparoscopique substantielle pour surmonter la courbe d’apprentissage associée.

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Protocole

Le protocole a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki et a été approuvé par le Comité d’éthique de l’hôpital municipal affilié de Xuzhou de l’Université médicale de Xuzhou. Les étapes suivantes détaillent la cholédochoscopie transkystique ultrafine laparoscopique pour la prise en charge de la cholécystolithiase avec cholédocholithiase de petit diamètre (diamètre commun des voies biliaires ≤ 0,8 cm).

REMARQUE : Nous avons analysé rétrospectivement 58 patients atteints de cholécystolithiase et de cholédocholithiase de petit diamètre (diamètre du canal biliaire commun ≤ 0,8 cm) hospitalisés au service de chirurgie hépatopancréatobiliaire de l’hôpital Xuzhou First People Hospital de juin 2020 à décembre 2022 afin de valider le protocole technique. Tous les patients présentaient des degrés variables de jaunisse et une fonction hépatique anormale. Parmi eux, 35 (60,34 %) étaient des hommes, tandis que 23 (39,66 %) étaient des femmes, avec des patients âgés de 21 à 84 ans et un âge moyen de 37,88 ± 11,35 ans. À des fins de comparaison rétrospective, les patients ont été classés en deux groupes selon la méthode de fermeture : le groupe des sutures primaires (28 cas) et le groupe de pose de la trompe en T (30 cas). De plus, 40 patients (68,97 %) ont subi une chirurgie programmée, 18 patients (31,03 %) ont subi une intervention chirurgicale d’urgence, et 12 patients (20,69 %) ont été traités par une pancréatite biliaire concomitante.

1. Critères d’inclusion et critères d’exclusion

  1. Les critères d’inclusion sont les suivants : (1) Patients diagnostiqués avec une cholécystolithiase combinée à une cholédocholithiase de petit diamètre (diamètre du canal biliaire commun ≤ 0,8 cm) par tomodensitométrie (CT), échographie ou cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) ; (2) Patients sans anomalies aux jonctions biliaire-pancréatique et sténose papillaire ; (3) Patients sans insuffisance cardiopulmonaire sévère, troubles de la coagulation, fonctions hépatiques et rénales défaillantes, ou autres contre-indications chirurgicales 11 ; (4) Patients sans œdème sévère sur les parois des voies biliaires ni lésions tumorales dans les voies biliaires ; (5) Patients avec des voies biliaires communes non obstruées ; (6) Patients ayant signé le formulaire de consentement éclairé et disposés à coopérer lors des examens et traitements, et dont les données cliniques étaient complètes.
  2. Critères d’exclusion : (1) chirurgie abdominale et/ou chirurgie pour la cholécystolithiase et/ou la cholédocholithiase ; (2) Patients ayant pris des médicaments anti-inflammatoires et cholérétiques chinois brevetés ou antibiotiques au cours des deux dernières semaines ; (3) Patients atteints de complications auto-immunes ou de tumeurs malignes ; (4) Les patients qui se sont volontairement retirés d’autres recherches cliniques ou expériences durant la même période ; (5) Patientes femmes enceintes ou allaitantes.

2. Préparation du patient et placement du port

  1. Induire une anesthésie générale. Placez le patient en position couchée.
  2. Stériliser et draper le champ chirurgical abdominal.
  3. Établir le pneumopéritoine : réaliser une incision verticale de 10 mm au niveau du site sub-ombilical (port A). Insérez une aiguille Veress et insufflez du dioxyde de carbone (CO2) pour établir un pneumopéritoine. Point de contrôle : Maintenir et confirmer une pression intra-abdominale stable entre 1,6 et 2,4 kPa.
  4. Insérez les trocars dans la séquence et les spécifications suivantes :
    1. Port A (Port d’observation) : trocar de 10 mm au site sub-ombilical pour le laparoscope 4K.
    2. Port B (port opératoire principal) : trocar de 10 mm situé 3-4 cm sous le processus xiphoïde sur la ligne médiane.
    3. Port C (Premier port auxiliaire) : trocar de 5 mm sous la marge côtale droite le long de la ligne médiane de la clavicule.
    4. Port D (Deuxième port auxiliaire) : trocar de 5 mm sous le bord costal droit le long de la ligne axillaire antérieure droite.
  5. Repositionner le patient en position abrupte, tête surélevée, pieds abaissés (Trendelenburg inversé) avec une inclinaison latérale à gauche.

3. Dissection de la vésicule biliaire et des canaux kystiques

  1. Utilisez des pinces disséquantes introduites par le port C pour rétracter le fundus de la vésicule biliaire et latéralement, exposant ainsi le triangle de Calot.
  2. Disséquez soigneusement et dégagez les tissus fibreux et la graisse du triangle de Calot en combinant dissection contondante et électrocatérisation.
    1. Paramètres d’électrocautérisation : réglés en mode coagulation, puissance : 25-30 W.
  3. Identifiez l’artère kystique, coupez-la doublement avec des clips en titane, et transectez entre les clips.
  4. Disséquez partiellement la vésicule biliaire du lit hépatique au niveau du cou pour assurer une mobilisation adéquate.
  5. Point de contrôle : Atteindre la « vision critique de la sécurité » – le canal kystique (MC) et le canal biliaire commun (CBD) sont les deux seules structures entrant dans la vésicule biliaire, sans tissu résiduel dans le triangle de Calot.
  6. Appliquez une pince sur le CD à sa jonction avec l’infundibule de la vésicule biliaire pour empêcher la migration des calculs. Ne transectez pas le CD.

4. Accès transkystique et cholédochoscopie

  1. Effectuer une incision longitudinale (d’environ 3 à 5 mm de long) dans la face antéro-supérieure du CD, près de sa jonction avec le CBD.
  2. Accès transkystique et insertion du scope
    1. Point de décision — gestion d’un accès difficile aux canaux kystiques : Si le CD est étroit ou tortueux, empêchant le passage du scope (scope), suivez les étapes suivantes :
      1. Étape A (dilatation) : Dilater doucement le CD à l’aide de dilatateurs bougie gradués ou d’un cathéter ballonnet sous vision directe.
      2. Étape B (extension du canal kystique) : Si la dilatation échoue, étendez soigneusement l’incision longitudinale sur le canal kystique lui-même proximalement (par incréments de 1 à 2 mm) vers la jonction CD-CBD. Cette manœuvre est une extension de la ductotomie kystique et ne constitue pas une cholédochotomie formelle sur la paroi commune du canal biliaire. L’objectif est de créer une ouverture suffisante à l’origine du canal kystique pour le passage du scope tout en préservant l’intégrité du CBD.
      3. Étape C (Conversion) : Si l’accès transkystique reste impossible après un effort maximal de sécurité (par exemple, en raison d’une inflammation sévère ou d’une anomalie anatomique), convertir en cholédochotomie laparoscopique formelle (incision directe sur la paroi antérieure du CBD). Cela constitue une déviation significative du protocole. Dans de tels cas, en raison du risque accru de fuite biliaire et de sténosité dans un CBD de petit diamètre, la pose d’une sonde T-Tube est fortement recommandée et a été réalisée de manière systématique dans notre série.
  3. Explorez systématiquement l’ensemble de l’arbre biliaire : d’abord les canaux hépatiques proximaux, puis le CBD distal traversant la papille jusqu’à la lumière duodénale.
    REMARQUE : Confirmez la netteté complète des calculs, la permanence du CBD distal, et observez les contractions rythmiques normales de la papille duodénale.

5. Extraction de pierres et lithotripsie

  1. Sous vision cholédochoscopique directe, introduisez un panier de pierre par le canal de travail, engagez les pierres et récupérez-les.
  2. Point de décision : Pour les pierres trop grosses (> 8 mm), trop dures ou impactées pour une extraction sûre du panier : Utilisez la lithotripsie au laser à l’holmium.
    1. Paramètres laser : Utilisez une fibre laser de 200 μm ou 365 μm. Régler l’énergie à 0,8-1,2 J/impulsion et la fréquence à 8-15 Hz en mode pulsé. Tout le personnel de la salle d’opération doit porter des lunettes laser de protection appropriées. Le chirurgien doit s’assurer que la pointe de la fibre laser est visible et en contact direct avec le calcul avant le tir afin d’éviter une blessure accidentelle à la paroi du canal biliaire. Évitez de tirer près des clips métalliques. Fragmentez les pierres en particules suffisamment petites (<3 mm) pour être évacuées ou facilement enlevées.
  3. Après la lithotrisie, irriguez vigoureusement et rincez le CBD avec une grande quantité de solution saline à travers le canal cholédochoscope pour éliminer tous les fragments de pierre.
  4. Point de contrôle : Effectuer une inspection cholédochoscopique finale complète de l’ensemble du CBD, des canaux intrahépatiques au duodénum, afin de confirmer le dégagement complet des pierres. Remettez les fragments résiduels.

6. Hémostasie

  1. Si un saignement mineur est observé à la paroi du canal biliaire ou à l’incision du canal DC, utilisez une électrocoagulation légère via la sonde cholédoscope.
    1. Paramètres d’électrocautérisation : Utilisez un mode de coagulation douce à faible puissance (10-15 W).
      REMARQUE : Utilisez des rafales brèves et ciblées. Évitez le contact direct avec des clips métalliques et les applications prolongées pour éviter les dommages thermiques ou la sténose du conduit.
  2. Point de contrôle : Réaliser une hémostasie complète au niveau de l’incision du CD et à l’intérieur de la lumière du CBD avant de procéder à la fermeture.

7. Fermeture des voies biliaires

  1. La méthode de fermeture (suture primaire vs. tube T) est déterminée en peropératoire sur la base de l’évaluation de l’état de la paroi du canal (inflammation, œdème), de la certitude de la dégagement des pierres et de la perpétuité distale.
    1. Option A : Suture primaire
      1. Si les conditions sont favorables (inflammation minimale, canaux clairs, bonne perpétuité), fermez l’incision CD avec une suture primaire.
      2. Paramètres de suture : Utilisez une suture monofilament absorbable 4-0 ou 5-0 sur une aiguille effilée.
      3. Spécification technique : Utilisez un motif de suture continu ou interrompu. Prenez les morsures de suture à environ 1 mm du bord de l’incision et espacez les points de suture de 1 à 1,5 mm. Assurez-vous d’une fermeture étanche sans provoquer de rétrécissement ni de tension sur le conduit.
      4. Point de contrôle / Test de fuite : Après la fermeture, effectuez un test de fuite intraopératoire. Injectez de la solution saline dans le CBD via un cathéter utéral passé à travers le CD (avant la dernière suture de fermeture) ou en obstruant le CBD distal à l’incision et en comprimant doucement la vésicule biliaire/foie, tout en observant la ligne de suture par laparoscopie pour détecter toute fuite. Si une fuite est détectée, renforcez avec des points supplémentaires.
    2. Option B : placement du tube en T
      1. En cas d’inflammation significative, d’œdème, d’incertitude quant à l’élimination complète des pierres ou d’une dissection difficile, posez une sonde T.
      2. Insérez un tube en T 14-16 Fr dans le CBD par l’incision du CD. Raccourcez les membres de manière appropriée.
      3. Suture l’incision CD autour du membre du tube en T à l’aide de sutures absorbables 4-0 pour garantir un ajustement sécurisé et éviter le déplacement ou la fuite biliaire péri-tubaire.

8. Fin de la cholécystectomie et pose du drain

  1. Complétez la dissection et la séparation de la vésicule biliaire du lit hépatique à l’aide d’électrocautérisation ou de cisaillements ultrasoniques.
  2. Placez la vésicule biliaire réséquée dans un sac de prélèvement et extrayez-le par le port subxiphoïde B.
  3. Irriguez soigneusement la cavité abdominale, en particulier l’espace sous-hépatique et le foramen de Winslow, avec une solution saline tiède.
  4. Point de contrôle : Effectuer un dernier examen laparoscopique pour confirmer l’hémostasie absolue et l’absence de fuite biliaire du lit hépatique ou de la ligne de suture.
  5. Placez un drain abdominal à succion fermée.
    1. Paramètres du drain : Positionner la pointe du drain postérieure au ligament hépatoduodénal, dans le foramen de Winslow. Faites passer le tube par le site du port axillaire antérieur droit (port D).
  6. Sous vision directe, libérez prudemment le pneumopéritoineum.
  7. Fermez la couche fasciale de tous les sites trocars de 10 mm ou plus (ports A et B) avec une suture absorbable. Faites une approximation des incisions cutanées pour tous les ports.

9. Soins postopératoires

  1. Critères pour retirer le drain : Retirer le drain abdominal lorsque la production sérosanguine quotidienne est inférieure à 50 mL pendant 24 heures consécutives et qu’elle est non biliaire, généralement entre les jours postopératoires 2 et 4.
  2. Pour les patients avec un tube en T : le tube en T est relié à un sac de drainage gravitationnel. Prévoyez une cholangiogramme par tube T-tub 4 à 6 semaines après l’opération. Si aucun calcul résiduel ou fuite n’est observé, et que le patient est en bonne santé, la sonde en T peut être retirée après un essai de clampage.

10. Index d’observation

  1. Données de référence : Comparez la démographie et l’historique des patients, y compris l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le statut tabagique, les antécédents de consommation d’alcool, les antécédents de chirurgie du haut de l’abdomen, ainsi que la prévalence de l’hypertension, du diabète et des maladies cérébrovasculaires. Comparez également les métriques cliniques telles que la bilirubine totale (TBil), l’aspartate transaminase (AST), la gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), l’alanine aminotransférase (ALT), le nombre de globules blancs (GB), l’albumine, le diamètre des voies biliaires communes et le plus grand diamètre de calcul.
  2. Données périopératoires : Comparez les résultats opératoires, y compris la durée opératoire, les saignements intraopératoires, le nombre et le diamètre des calculs biliaires, ainsi que l’incidence des infections, les fuites biliaires et la durée de l’hospitalisation.
  3. Données de suivi : Effectuez des suivis postopératoires d’au moins douze mois sur tous les patients. Enregistrer et comparer l’incidence des complications postopératoires, notamment une pancréatite sévère, une perforation des voies biliaires, une perforation duodénale, des saignements majeurs et une sténosité des voies biliaires.

11. Analyse statistique

  1. Appliquer le logiciel SPSS22.0 pour l’analyse statistique des données de cette étude. Exprimez les données d’énumération, telles que les complications périopératoires et le sexe, sous forme de nombre de cas et de pourcentages ( %), et effectuez des tests du chi-carré pour les comparaisons entre groupes. Présentez les données de mesure suivant une distribution normale, telles que l’albumine et l’indice de masse corporelle, en moyenne ± écart-type, et effectuez des comparaisons entre groupes à l’aide de tests t d’échantillons indépendants. Exprimer les données de mesure suivant une distribution asymétrique, telles que l’AST et l’ALT, en médiane (Q1, Q3), et effectuer des comparaisons entre groupes à l’aide des tests Mann-Whitney U. Considérons une valeur P inférieure à 0,05 (P<0,05) pour indiquer une différence statistiquement significative.

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Résultats

Un total de 58 patients ont subi la cholédochoscopie transkystique ultrafine laparoscopique. Les caractéristiques de base n’ont montré aucune différence statistiquement significative (toutes P>0,05) (voir Tableau 1).

Le taux de réussite procédural pour l’insertion de la colonoscopie transkystique lors de la première tentative était de 87,9 % (51/58). Dans 7 cas, le canal kystique a nécessité une dilatation ou une extension minimale de l’incision pour permettre le passage ch...

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Discussion

Environ un cinquième des patients atteints de cholécystolithiase souffrent également de cholédocholithiase. Les calculs peuvent provoquer une obstruction biliaire, entraînant des symptômes tels que des douleurs abdominales ou des jaunisses chez les patients présentant une cholangite aiguë, une pancréatite, voire la mort dans les cas graves12,13. Pour les patients atteints de cholécystolithiase combinée à cholédocholithiase, la mé...

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Déclarations de divulgation

Tous les auteurs ont déclaré qu’il n’y avait aucun conflit d’intérêts.

Remerciements

Projet de Xuzhou visant à intégrer l’équipe d’experts médicaux cliniques - l’équipe de l’académicien Wu Mengchao de l’Hôpital affilié de chirurgie hépatobiliaire de l’Est de l’Université de médecine navale (Commission de la santé de Xuzhou n° : 2018TD001)

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Endoscope électroniqueZhuhai Pusen Medical Technology Co., Ltd.  ; PU3022AL’endoscope électronique (d’un diamètre extérieur de 0,35 cm) est utilisé pour être inséré dans les voies biliaires communes via des canaux kystiques pour la récupération des calculs pendant la chirurgie.
Laparoscopie de fluorescenceStryker1688 4K  ;La laparoscopie à fluorescence 4K 1688 est utilisée pour aider à observer le champ chirurgical pendant l’opération sous anesthésie générale.
Système de lithotripsie laser à holmiumHenan Forever Medical Co., Ltd.  ;DHL-1Le système de lithotripsie au laser à l’holmium est utilisé pour fragmenter des calculs relativement gros en particules fines ou sableuses pour une récupération ultérieure lors de l’extraction chirurgicale.

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