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Article de méthode

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique à un seul stade combinée à l’énucléation laparoscopique des néoplases kystiques pancréatiques

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DOI :

10.3791/69471

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19 décembre 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The Fifth Affiliated Hospital, Southern Medical University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Nous décrivons une procédure mini-invasive novatrice impliquant la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique à un seul stade combinée à une énucléation laparoscopique des néoplasies kystiques pancréatiques. Cette procédure préserve la fonction pancréatique tout en évitant de blesser le canal pancréatique principal. Il offre également des avantages tels qu’une intrusivité minimale, une durée d’hospitalisation réduite et moins de complications.

Résumé

Les néoplasies kystiques pancréatiques (PCN) représentent un groupe hétérogène de lésions, certains sous-types présentant un potentiel malin ou présentant une malignité de faible grade. La résection chirurgicale reste la principale modalité de traitement. La pancréatoduodénectomie traditionnelle est associée à un traumatisme sévère et à une récupération lente, tandis que des méthodes mini-invasives comme la pancréatectomie centrale laparoscopique (LCP) atténuent ces problèmes ; L’énucléation laparoscopique (LE), une procédure courante en chirurgie préservant la fonction, comporte un risque de fistule pancréatique postopératoire (POPF) pour les PCN adjacents au canal pancréatique principal (MPD). Bien que l’énucléation laparoscopique associée à la cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde en deux étapes (ERCP-LE) puisse atténuer la FOP, cette approche prolonge la durée de l’hospitalisation (LOS). Ainsi, nous avons appliqué un ERCP-LE mono-étape pour le traitement des PCN, en tirant pleinement parti des avantages des deux techniques. Cette approche permet la réalisation simultanée d’une cartographie des canaux pancréatiques guidée par la CPRE, du placement transpapillar du stent et de l’énucléation laparoscopique de la lésion cible lors d’une seule séance chirurgicale. La technique présente des avantages notables et une valeur pionnière : elle réalise des procédures en plusieurs étapes en une seule étape, évitant la pancréatite interpédique associée aux opérations en étapes tout en raccourcissant la durée du traitement, réduisant les risques d’anesthésie répétée, de migration du stent et de coûts supplémentaires ; La pose d’un stent guidé par CPRE minimise les dommages au MPD, facilite une réparation immédiate en cas de blessure et détourne le jus pancréatique pour réduire significativement l’incidence de la FOP et de la pancréatite. En tant qu’approche thérapeutique innovante pour les PCN à haut risque adjacents au MPD, le ERCP-LE à un seul stade surmonte les limites de la chirurgie traditionnelle et de l’ERCP-LE à deux étapes. Il est donc attendu qu’il devienne le traitement standard pour les PCN adjacents au MPD, permettant une thérapie minimalement invasive plus précise tout en préservant significativement la fonction pancréatique.

Introduction

Le taux de détection des néoplasies kystiques pancréatiques (PCN) a fortement augmenté grâce aux progrès des techniques d’imagerie. Ces lésions, qui présentent divers sous-types pathologiques, principalement composés de néoplasmes kystiques séreuses, de néoplasmes mucineux kystiques, de néoplasmes mucinosos papillaires intraductals et de néoplasmes pseudopapillars solides, présentent chacune un comportement biologique distinct et des manifestationscliniques 1. La plupart des PCN sont asymptomatiques aux premiers stades. À mesure que la néoplasmie s’agrandit, des symptômes tels que douleurs épigastriques, plénitude abdominale, nausées et vomissements peuvent apparaître. Dans les cas graves, le néoplasme peut comprimer les tissus adjacents, entraînant un dysfonctionnement des organes, ou subir une transformation maligne, ce qui peut êtremortel 2.

Selon les directives3 de l’American Gastroenterological Association (AGA) de 2015, 4 de l’American College of Gastroenterology (ACG) de 2018, européennes5 de 2018 et 6 internationales de 2024, la résection chirurgicale est le traitement curatif standard pour les PCN symptomatiques, présentant des caractéristiques malignes telles que des nodules murales, des composants solides ou une dilatation des canaux pancréatiques, ou dépassant un seuil de taille spécifié. Cependant, il n’existe toujours pas de consensus sur les techniques chirurgicales à utiliser, avec une hétérogénéité significative dans les recommandations entre les lignes directrices existantes. Les approches chirurgicales ouvertes traditionnelles, telles que la pancréatoduodénectomie, résèquent efficacement les tumeurs mais sont associées à des traumatismes chirurgicaux importants, une récupération postopératoire prolongée et une altération importante de la fonction pancréatique, imposant une détresse physique et une charge économique aux patients. En revanche, des techniques mini-invasives telles que la pancréatectomie centrale laparoscopique (LCP) peuvent atténuer ces effetsindésirables 7. La chirurgie de préservation de la fonction pancréatique est devenue de plus en plus courante pour les néoplasies pancréatiques bénignes ou peu malignes, l’énucléation laparoscopique (LE) étant une approche courante, notamment pour les lésions de la tête et du corps pancréatiques, en raison de son avantage à préserver le parenchyme pancréatique sain. Cependant, cette procédure présente des limites cruciales : l’énucléation des tumeurs adjacentes au canal pancréatique principal (MPD) est cliniquement difficile en raison du risque élevé de fistule pancréatique postopératoire (FPP), qui conduit souvent à des complications graves telles que des infections abdominales et des hémorragies. De plus, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) s’est imposée comme indispensable dans la prise en main des maladies pancréatobiliaires dans un contexte de progrès technologiques. La pose d’un stent via ERCP est capable de réduire le risque dePOPF 8. Bien que la CPRE en deux phases combinée à la LE (ERCP-LE) avec un stent des canaux pancréatiques suivi d’une énucléation soit tentée pour atténuer ce risque, elle prolonge la durée de l’hospitalisation (LOS) et comporte le potentiel de pancréatite induite par la CPRE, pouvant empêcher une énucléation ultérieure.

Pour répondre à ces besoins non satisfaits, ce rapport détaille une procédure nouvelle ERCP-LE en une seule étape pour les PCN, avec un cas représentatif fourni comme exemple. Une patiente de 75 ans s’est présentée avec des antécédents de douleurs épigastriques depuis 10 ans et a été admise pour évaluation. Deux ans plus tôt, une tomodensitométrie abdominale (CT) avait révélé une lésion kystique pancréatique mesurant environ 30 mm x 37 mm, qui a été gérée de manière conservatrice. Récemment, la récidive des symptômes a conduit à des recherches plus approfondies. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré une progression vers un néoplasme kystique de 40 mm x 50 mm dans le cou pancréatique. La néoplasie kystique se trouvait à environ 1 mm de la MPD (Figure 1). Compte tenu de la croissance tumorale confirmée par des examens d’imagerie et de symptômes cliniques persistants tels que douleur et déficits neurologiques, une intervention chirurgicale était indiquée. Les étapes procédurales clés comprenaient la cartographie MPD guidée par ERCP, la pose transpapillaire du stent pancréatique et l’énucléation laparoscopique immédiate de la lésion sous vision directe. La procédure de 220 minutes a permis de conserver la MPD avec une perte de sang minimale (10 mL), et seule une POPF cliniquement légère de grade A a eu lieu.

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Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du cinquième hôpital affilié de la Southern Medical University. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient avant la procédure.

1. Sélection des patients

  1. Confirmez l’indication de la chirurgie en réalisant des examens d’imagerie et en considérant les symptômes cliniques persistants tels que la douleur et les déficits neurologiques.

2. Consentement éclairé

  1. Fournir un accompagnement détaillé sur la procédure chirurgicale et ses risques inhérents, y compris la POPF, l’hémorragie et l’infection, au patient et à sa famille. Discutez des options de traitement alternatives, telles que la chirurgie ouverte. Obtenez un consentement éclairé écrit après une discussion approfondie et la confirmation de la compréhension.

3. Examen préopératoire

  1. Effectuer une évaluation hématologique, incluant une ligne sanguine complète, le groupe sanguin, les tests de coagulation, les tests de fonction hépatique, les tests de fonction rénale, les taux d’électrolytes et la glycémie. Effectuer ces évaluations afin d’évaluer l’état de santé général du patient et sa tolérance chirurgicale. De plus, évaluez les marqueurs tumoraux, y compris l’antigène glucide 19-9 (CA19-9).
  2. Employer des techniques d’imagerie avancées, incluant l’échographie avancée, le scanner abdominal et l’IRM, pour délimiter les dimensions, la localisation, la morphologie et les relations spatiales du néoplasme kystique pancréatique avec les structures adjacentes, tout en caractérisant l’architecture interne, les septations et les calcifications (Figure 1).
  3. Évaluation cardiopulmonaire : Réaliser une stratification du risque cardiopulmonaire préopératoire, incluant l’électrocardiographie (ECG), le scanner thoracique, les tests de fonction pulmonaire (PFT) et l’échocardiographie transthoracique (ETT). Effectuez ces évaluations pour évaluer la fonction cardiopulmonaire et confirmer la tolérance physiologique à la chirurgie.

4. Préparation préopératoire et anesthésie

  1. Protocole de jeûne : Faites jeûner le patient (zéro par os, NPO) pendant au moins 8 heures pour les aliments solides et au moins 4 heures pour les liquides clairs. Faites cela pour réduire le risque d’aspiration lors de l’induction par anesthésie.
  2. Gestion générale de l’anesthésie. Induire une anesthésie intraveineuse à l’aide de propofol, de fentanyl et d’un agent bloqueant neuromusculaire, en particulier le rocuronium, suivie d’une intubation endotrachéale et d’une ventilation mécanique pour maintenir une fonction respiratoire adéquate et une stabilité hémodynamique.
  3. Assurer une surveillance intraopératoire, incluant la surveillance hémodynamique continue, l’évaluation respiratoire et le maintien de la profondeur anesthésique tout au long de la procédure.

5. Technique chirurgicale

  1. Procédure initiale de CPRE
    1. Positionnement des patients :
      1. Positionner le patient dans la position standard du décubitus latéral gauche selon les protocoles de la CPRE afin d’optimiser l’accès duodénoscopique.
    2. Navigation endoscopique et identification des papilles :
      1. Avancez un duodénoscope à travers l’œsophage et la lumière gastrique sous vision directe. La grande papille duodénale, située le long de la paroi médiale du duodénum descendant, présentait une muqueuse granuleuse caractéristique et des changements dynamiques de la pétardie de l’orifice pendant le péristaltisme.
    3. Canulation sélective et pancréatographie :
      1. Obtenir une canulation sélective du canal pancréatique guidée par fil à la position 1 heure par rapport à la papille.
      2. Effectuez une injection de contraste sous guidage aux rayons X. Cela a confirmé un contour lisse de la MPD sans défauts de plombage, et la néoplasmie kystique pancréatique n’a montré aucune communication avec la MPD (Figure 2).
        REMARQUE : Une visualisation pancréatigraphique complète de la MPD et une évaluation de la communication tumeur-canal sont des prérequis essentiels pour un diagnostic précis et une planification du traitement.
    4. Technique de déploiement du stent :
      1. Avancez un sphinctérotome au-dessus du fil-guide pour effectuer une sphinctérotomie de précision de 2 mm à l’axe de 1 heure. Atteindre une hémostasie immédiate.
      2. Ensuite, effectuez la dilatation par ballonnet du sphincter d’Oddi et du MPD pendant 30 s. Déployez un stent nasobiliaire modifié (7,5 Fr, 16 cm) avec son extrémité distale positionnée au moins 4 cm au-delà de la tumeur à l’intérieur de la MPD (Figure 3).
        REMARQUE : Les cathéters nasobiliaires reconfigurés servent d’alternatives viables lorsque les stents pancréatiques dédiés ne sont pas disponibles. Cette extension distale au-delà de la lésion constitue un repère tactile essentiel pour prévenir les lésions iatrogènes de MPD lors de la dissection.
    5. Vérification du stent et transition chirurgicale :
      1. Effectuer une fluoroscopie intraopératoire pour confirmer la position optimale du stent, indiquée par le marqueur distal situé à l’intérieur du corps pancréatique (Figure 4). Après cette confirmation, repositionner le patient en position couchée pour subir une intervention laparoscopique.
  2. Intervention chirurgicale laparoscopique
    1. Positionnement et préparation du patient :
      1. Positionnez le patient allongé sur le dos. Après avoir terminé le drapage antiseptique standard, connectez le système d’infiltration deCO2 , la source lumineuse et la caméra laparoscopique.
    2. Placez les trocars :
      1. Insérez un trocar caméra de 10 mm à 2 cm au-dessus de l’ombilic pour établir un pneumopéritoine (12 mmHg).
      2. Par la suite, déployez quatre trocars supplémentaires en configuration semi-circulaire : un orifice de 10 mm à la ligne médio-claviculaire gauche, un orifice de 12 mm à la ligne médio-claviculaire droite, et deux orifices de 5 mm, un de chaque côté le long des lignes axillaires antérieures (Figure 5).
    3. Exploration systématique de l’abdomen :
      1. Effectuer une laparoscopie diagnostique pour confirmer l’absence de dépôts métastatiques, d’ascite ou de carcinomatose péritonéale.
        REMARQUE : La manipulation des tissus atraumatiques est impérative pour prévenir les lésions sérosiques entériques. La découverte de nœuds métastatiques justifie une modification de la stratégie intraopératoire.
    4. Technique d’exposition à la tumeur :
      1. Incisez le ligament gastrocolique le long de la courbure principale. Obtenir la rétraction gastrique à l’aide de sutures en polypropylène 4-0 à cordon de porte-monnaie, couramment employées pour assurer une traction tissulaire efficace, permettant une visualisation complète du cou et du corps pancréatiques, ainsi que de la lésion kystique d’intérêt (Figure 6A).
        REMARQUE : Évaluez les relations tumeur-vasculaire, les marges d’invasion et l’intégrité de la capsule avant la dissection. Si le diamètre de la tumeur est inférieur à 2 cm, une échographie laparoscopique est nécessaire pour localiser la position de la tumeur et la position relative entre la tumeur et le stent.
    5. Énucléation tumorale :
      1. Utilisez un scalpel à ultrasons pour inciser la capsule pancréatique. En combinant une dissection contondante et nette avec l’échographie, disséquez méticuleusement la lésion kystique du tissu pancréatique.
      2. À la base tumorale, maintenir une tension optimale pour faciliter une dissection précise jusqu’à l’énucléation complète.
        REMARQUE : Une manipulation douce et une hémostasie méticuleuse sont essentielles pour préserver le parenchyme pancréatique, et la rupture de la capsule ainsi que les lésions de la MPD doivent être évitées. Si la visualisation intraopératoire du stent du canal pancréatique révèle une blessure du MPD, une réparation primaire du canal pancréatique peut être réalisée en premier. Pour les blessures à la paroi latérale : sélectionnez des sutures polydioxanones 5-0 ou 6-0 pour une anastomose fine, alignez précisément les bords des canals et suturez de façon intermittente sans tension excessive afin de préserver la permanence canale. Pour les défauts graves de la MPD, une pancréatectomie moyenne doit être envisagée, et une anastomose du canal pancréatique de bout en bout ou une pancréaticéjojunostomie en Roux en Y doivent être réalisées selon les besoins.
    6. Gestion du lit de résection :
      1. Irriguez le lit de résection pour vérifier qu’il n’y a pas eu d’exposition au stent ni de fuite pancréatique. Ensuite, suture des fuites mineures du canal pancréatique avec des sutures en polypropylène 4-0 interrompues.
      2. Atteindre l’hémostasie par coagulation bipolaire. Appliquez un scellant à la fibrine pour renforcer la surface. Placez un cathéter de drainage adjacent au lit de résection et extériorisez par le site du trocar dans le quadrant inférieur gauche (Figure 6B).
        REMARQUE : Les petits défauts peuvent être approximés par des points de suture simples. Pour les défauts de plus de 3 cm, la fermeture forcée du défaut risque de déchirure parenchymatouse et de déformation des conduits. Par conséquent, un drainage ouvert est préféré après l’atteinte de l’hémostasie. Les défauts profonds et importants présentant un risque élevé de FOP nécessitent une intervention chirurgicale, telle qu’une résection formelle ou une reconstruction en Roux-en-Y.
    7. Traitement des échantillons :
      1. Placez le kyste intact dans un sac de prélèvement endoscopique et extroctez-le par le port principal d’opération (Figure 6C).
      2. Aspirer le liquide du kyste pour l’analyse biochimique de l’amylase ; des tests de marqueurs tumoraux, y compris l’antigène carcinoembryonnaire (CEA) et le CA19-9 ; et l’examen cytologique. Soumettre l’échantillon résiduel pour examen histopathologique (Figure 7).
    8. Protocole de fermeture :
      1. Irriguez soigneusement la cavité abdominale avec du sérum physiologique. Après l’évacuation du pneumopéritoine et la confirmation du nombre d’instruments chirurgicaux, effectuer une fermeture en couches de l’incision.

6. Soins postopératoires

  1. Surveillance : Surveiller la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la respiration, la température et les symptômes abdominaux tels que la sensibilité et le gonflement ; effectuer des analyses sanguines quotidiennes ; et observer le liquide provenant du drain.
  2. Soutien nutritionnel : Assurez-vous que le patient reste NPO pendant 24 heures après l’opération et ne commencez la nutrition entérale qu’après le retour de la fonction intestinale, indiquée par le passage des flatus.
  3. Gestion de la douleur : administrez des analgésiques basés sur les scores d’évaluation de la douleur du patient afin d’assurer une récupération sans encombre.
  4. Conseils en rééducation : Encouragez les patients à effectuer une marche précoce afin de prévenir la thrombose veineuse profonde.
  5. Question complémentaire :
    1. Effectuez des consultations ambulatoires régulières à des intervalles spécifiés après l’opération, et réalisez des examens d’imagerie appropriés (tels que l’échographie ou le scanner) ainsi que des analyses de laboratoire si la douleur épigastrique survient à tout moment postopératoire.
    2. De plus, retirez le stent de drainage pancréatique par endoscopie 3 mois après l’opération.
      1. Localiser le stent sous endoscopie et l’extraire à l’aide d’instruments spécialisés, suivi d’une brève inspection pour s’assurer qu’il n’y a pas de résidus ni de complications.

7. Documentation et contrôle qualité

  1. Dossiers médicaux : Documentez de manière exhaustive toutes les interventions chirurgicales, les soins postopératoires ainsi que les réponses physiologiques et de récupération des patients afin d’assurer des dossiers médicaux complets et précis, essentiels à une gestion efficace des patients et à la continuité des soins.
  2. Sécurité de l’information : Respectez strictement les principes de confidentialité des informations des patients et veillez à la sécurité de ces informations.

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Résultats

Les études indiquent que la LCP présente les résultats suivants : un temps opératoire de 226,59 ± 158,73 min ; perte de sang intraopératoire de 137,91 ± 195,69 mL ; un taux de morbidité majeur de 14,2 % (18/127) ; un taux POPF B/C de 27,3 % (73/267) ; et une durée d’hospitalisation de 19,08 ± 12,03 jours (Tableau 1 )9. En revanche, les résultats suivants sont : temps opératoire 137,34 ± 149,22 min, perte de sang 59,06 ± 70,50 mL, morbidité majeure 17,8 % (23/129), taux de POPF B/C...

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Discussion

La chirurgie ouverte traditionnelle a longtemps dominé la prise en charge des PCN, mais a été limitée par un traumatisme important et une récupération prolongée. Depuis le premier rapport de Gagner et al. sur la chirurgie pancréatique laparoscopique en 1994, l’approche laparoscopique a démontré une sécurité et une efficacité supérieures par rapport aux procédures ouvertes, réduisant la perte de sang intraopératoire et raccourcissant les séjoursho...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.

Remerciements

Cette étude a été soutenue par la Fondation de recherche fondamentale et appliquée de la province du Guangdong (2021A1515011040, jusqu’à Z. Z.).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Sphinctérotome canulantBoston ScientificM00583100Sphincérotomie papillaire duodénale
Cathéter de drainageZhongkangshunC-Fr18Drainage postopératoire
ŒsophagogastroduodénoscopieOlympus Optical CoTJF-260Traitement de la CPRE
Scellant à fibrineGlubranG-NB-2 1mlHémostasie microvasculaire
Entraînement d’aiguille laparoscopiqueMindray221-56426Chirurgie laparoscopique
Système d’aspiration/irrigation laparoscopiqueKangji102Y 202Chirurgie laparoscopique
Cathéter nasobiliaireBoston ScientificM00540130 7,5 Fr, 16 cm  ;Drainage temporaire post-CPRE
Matériau de sutureEthicon  ;W8557 4-0 polypropylène  ;Suture par incision
TrocarEthicon  ;5 mm, 10 mm, 12 mmPerforation de la paroi abdominale
Scalpel chirurgical ultrasoniqueInnolconOSG35Dissection et hémostasie
Guidé par filBoston ScientificM00558610Dilatation de la papille duodénale

Références

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