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Résection anatomique laparoscopique S7+S8d préservant la veine hépatique inférieure droite et S6 avec transection de la veine hépatique droite

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DOI :

10.3791/69488

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30 décembre 2025

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1Department of Hepatobiliary, Pancreatic, Splenic, and Vascular Surgery, Bazhong Central Hospital, 2Hepatobiliary Surgery Department, The Affiliated Hospital of Southwest Medical University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

Nous présentons une technique laparoscopique pour la résection anatomique S7+S8d avec transection de la veine hépatique droite, en préservant la veine hépatique inférieure droite et le segment S6. S’appuyant sur des repères anatomiques méticuleux sans échographie intraopératoire, cette approche offre une option précise et préservant le parenchyma pour les tumeurs hépatiques droites situées dorsalement, en particulier dans les milieux disposant de ressources de navigation avancées limitées.

Résumé

L’hépatectomie droite conventionnelle pour les tumeurs impliquant les segments S7 et S8 pose des défis importants en raison de l’anatomie complexe de cette région, où les veines hépatiques entrelacées et les pédicules glissoniens compliquent la délimitation des frontières. Ces complexités entraînent un risque élevé d’hémorragie, de lésions iatrogènes des segments fonctionnels adjacents et un risque potentiel de résidus tumoraux. Pour traiter les tumeurs adhérentes à la veine hépatique droite (RHV) et adjacentes au segment S6 dans le foie supérieur droit, cette étude introduit une résection anatomique des segments S7 et S8d avec préservation de S6 via l’approche capsule de Laennec. En intégrant de manière innovante la théorie de l’anatomie membranaire avec les techniques de contrôle des veines hépatiques, cette méthode optimise les voies chirurgicales et la gestion des structures critiques. Guidée par la capsule de Laennec, la procédure établit un plan dissécable pour la transection précise du RHV, suggérant un cadre potentiel pour la résection radicale de tumeurs hépatiques situées dorsalement à droite. Ses avantages observés incluent un équilibre entre radicalité oncologique et préservation fonctionnelle dans les zones anatomiques complexes grâce à des principes combinés de l’anatomie membranaire et un contrôle individualisé de l’apport, particulièrement bénéfique pour les patients à haut risque nécessitant une épargne maximale du parenchymatisme.

Introduction

Avec les progrès en chirurgie mini-invasive, les approches laparoscopiques ont gagné en popularité significative dans les procédures hépatobiliaires, et la résection hépatique anatomique mini-invasive (MIALR) a attiré une attentionconsidérable 1. Cette approche représente également une extension du concept contemporain de chirurgie hépatique de précision.

Le carcinome hépatocellulaire (CCH), l’une des principales tumeurs hépatiques avec une forte mortalité mondiale, continue de considérer la résection hépatique anatomique comme la stratégie thérapeutiqueoptimale 2. L’évolution de cette technique repose sur l’optimisation synergique d’une gestion précise des pédicules glissoniens et de la préservation fonctionnelle du volumehépatique 3. La théorie des portails, basée sur la capsule de Laennec, proposée par Atsushi Sugioka, constitue un prérequis fondamental pour réaliser une résection hépatique anatomique mini-invasive (MIALR)4.

Parmi les diverses hépatectomies laparoscopiques, les tumeurs situées dans le foie supérieur droit (segments S7 ou S8) présentent des obstacles techniques uniques en raison de leur positionnement anatomique complexe. Cela inclut la difficulté de localisation et de mobilisation du pédicule, des difficultés à exposer le tronc de la veine hépatique droite (RHV) sous champs visuels restreints, et des limites de résectionambiguës 5.

Par conséquent, la pratique conventionnelle nécessite souvent une résectionprolongée 6,7. Cependant, la résection d’un parenchyma excessif prédispose les patients à un volume hépatique résiduel insuffisant et à des complications ultérieures telles que l’insuffisance hépatique postopératoire.

Les avancées récentes ont établi l’imagerie à fluorescence verte d’indocyanine (ICG) et l’échographie intraopératoire comme technologies essentielles pour la résection hépatiqueanatomique 8. Leur utilité s’avère particulièrement cruciale pour les résections tumorales dans des zones anatomiquement complexes comme le foie supérieur droit. Cependant, l’accès routinier à ces modalités reste difficile dans des environnements à ressources limitées, y compris les centres à faible volume et les régions économiquement défavorisées.

Par conséquent, pour les résections hépatiques dans des domaines aussi complexes — en particulier les tumeurs à la jonction S7/S8 — cette étude décrit l’approche de notre centre visant à réaliser une résection précise par une identification méticuleuse des repères anatomiques, indépendamment des technologies avancées de navigation. Cette approche est particulièrement applicable aux patients présentant des tumeurs à la jonction S7/S8 adhérentes au RHV, en présence d’une veine hépatique inférieure droite dominante (IRHV) qui assure le drainage veineux de S6. Il offre une voie chirurgicale viable pour les centres dépourvus de technologies de navigation en temps réel, s’appuyant plutôt sur une imagerie préopératoire détaillée et un respect strict des repères anatomiques pour une exécution réussie. Le protocole suivant détaille la traduction opérationnelle de cette justification anatomique.

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Protocole

Cette étude a été réalisée conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le Conseil d’Éthique Institutionnelle de l’Hôpital Central Bazhong. Le consentement éclairé a été obtenu du patient.

1. Sélection des patients

  1. Critères d’inclusion : Inclure si le patient présente les affections suivantes : tumeurs situées dans le foie supérieur droit (bénignes ou malignes) ; la présence d’une veine hépatique inférieure droite dominante (VRI) ; Fonction hépatique de classe A de Child-Pugh.
  2. Critères d’exclusion : Exclure les patients présentant les affections suivantes : cirrhose sous-jacente avec décompensation de classe C de Child-Pugh, thrombus tumoral impliquant le tronc de la veine porte principale, ou néoplasie hépatique avec métastase.

2. Stratégie chirurgicale

REMARQUE : Pour le cas représentatif présenté ici, la tumeur était située à la jonction S7/S8 avec l’atteinte de la veine hépatique droite (VRH), et le volume hépatique gauche était limité. L’hémihépatectomie droite entraînerait un résidu hépatique (FLR) insuffisant, tandis que la résection de la section postérieure droite ainsi que du segment dorsal de la section antérieure droite (S8d) présentait une difficulté technique moindre mais sacrifiait un parenchyme fonctionnel excessif, contredisant les principes modernes de la chirurgie hépatique de précision. Sans échographie intraopératoire, le centre où cette intervention a été réalisée s’est reposé uniquement sur des repères anatomiques pour la résection. L’imagerie préopératoire a montré une variation de la veine porte, la section antérieure droite étant fournie par la partie sagittale et deux veines hépatiques inférieures droites dominantes drainant le segment S6 dans la veine cave inférieure, confirmant la pertinence d’une résection combinée S7 et S8d. Cependant, obtenir un contrôle précis du plan de transection en forme de L inversé restait techniquement difficile.

  1. Effectuer une mobilisation complète du foie droit en divisant les ligaments triangulaire droit et coronarien, suivi d’un contrôle extra-hépatique de la veine hépatique droite (RHV) au second hile par une dissection méticuleuse de la fosse cavalière le long de la capsule de Laennec.
  2. Isoler et ligater le pédicule glissonéen en G7-1 au premier hilum en utilisant une dissection contondante le long de la capsule de Laennec, délimitant la limite S6/S7 le long de la ligne ischémique qui suit.
  3. Préparez une occlusion totale d’entrée hépatique (manœuvre de Pringle). Mettre en œuvre un pincement sélectif du pédicule sectionnel antérieur droit (porte 4) et du pédicule sectionnel postérieur droit (porte 6) à l’aide de boucles vaisseuses, avec réserve réservée d’occlusion d’entrée hémihépatique droite. Évitez l’occlusion totale d’entrée en raison de l’impact hémodynamique important.
  4. Initiez la transection parenchymatose de 2 cm latérale à la veine hépatique moyenne (VHM) à l’aide d’un dispositif énergétique, s’étendant jusqu’à la fosse cavalière où le VRD est divisé par une agrafeuse vasculaire.
  5. Depuis l’aspect caudal, procéder à la transection le long de la ligne de démarcation ischémique S7/S6 en utilisant une combinaison de dispositif énergétique et de pinces bipolaires, convertissant le plan de résection inverse en L en une trajectoire linéaire.
  6. Identifier le pédicule porte qui alimente le segment S8d provenant de la portion sagittale de la veine porte, aux côtés du pédicule glissonien pré-ligé du segment 7 (G7). Identifier et utiliser le segment 6 de drainage de la veine hépatique inférieure droite dominante (IRHV) comme repère veineux intersegmentaire entre S6 et S7 pour réaliser une résection en bloc des segments S7 et S8d, obtenant des marges histologiquement confirmées sans tumeurs > 1 cm.

3. Positionnement du patient et configuration des trocars

  1. Positionnez le patient en position décubitus inclinée vers la gauche. Utiliser une configuration à cinq ports (Figure 1)
    1. Insérez un trocar de 10 mm pour le port optique supra-ombilique.
    2. Placez un trocar de 12 mm pour le subxiphoïde auxiliaire de l’épaule.
    3. Positionner un trocar de 12 mm comme port principal d’exploitation subcostalement à la ligne médiane droite.
    4. Insérer un trocar de 5 mm pour le port secondaire de fonctionnement subcostalement à la ligne axillaire antérieure droite.
    5. Placez un trocar de 5 mm pour le port assistant au tiers supérieur de la ligne xiphoumbilicale.
  2. Maintenez le pneumopéritoine à 12-14 mmHg.

Figure 1
Figure 1 : Schéma de la configuration du trocar Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

4. Étapes procédurales critiques

  1. Divisez les ligaments ronds et falciformes après l’accès à l’abdomen à l’aide d’un dispositif d’énergie monopolaire.
  2. Disséquez le deuxième hilum pour exposer la fosse cavalière, obtenant ainsi une visualisation complète de la veine hépatique droite (RHV). Utilisez un cathéter à 14 French au premier hilum hépatique pour prépositionner le garrot de manœuvre Pringle.
  3. Divisez le ligament triangulaire droit et mobilisez complètement le foie droit depuis son aspect dorsal inférieur pour exposer la veine cave inférieure (VCI) en séparant soigneusement le tissu aréolaire.
  4. Disséquez la bordure dorsale supérieure du foie droit en direction du VRA. Divisez le ligament Makuuchi, permettant une exposition circonférentielle du VH, qui est ensuite entouré d’une ligature de soie (Figure 2).
    REMARQUE : La dissection circonférentielle des principales veines hépatiques doit être réalisée avec un soin extrême afin d’éviter une hémorragie catastrophique.
  5. Avec une occlusion temporaire de Pringle, disséquez sans détour le pédicule glissonéen vers le sous-segment dorsal S7 (G7-1) le long du plan avasculaire de la capsule de Laennec et entourez-le de soie.
    REMARQUE : Lors de l’occlusion en afflux d’entrée, surveiller de près le temps d’ischémie hépatique afin d’éviter un dysfonctionnement hépatique postopératoire.
  6. Après avoir relâché la pince Pringle, appliquez une pince vasculaire non écrasante sur G7-1. Observez et marquez la démarcation ischémique claire du territoire dorsal S7 par électrocautérisation (Figure 3A,B).
  7. Identifiez la ligne de Cantlie (plan médian du foie) comme la frontière hémilatrice droite/gauche en suivant le parcours de la veine hépatique moyenne et en la marquant, en délimitant simultanément la division crânien/caudal hépatique droit (Figure 4A,B).
  8. À l’aide de pinces non traumatiques, ajustez et marquez la ligne de résection ventrale pour S7+S8d (membre vertical du plan inverse-L) : marquez un point latéral de 2,5 cm par rapport à la veine hépatique moyenne (VHM) guidé par une estimation visuelle intraopératoire et une fusion par imagerie préopératoire, en assurant > marges de résection de 2 cm tout en évitant l’exposition du VH (Figure 5).
  9. Exposez et transectez la racine du VR à l’aide d’une agrafeuse vasculaire après avoir confirmé la sécurité de la dissection circonférentielle, révélant une décoloration ischémique dans S7 et des zones congestionnées dans les parties de S6 et S5.
    REMARQUE : Avant l’application de l’agrafeuse, assurez-vous d’isoler complètement et en toute sécurité le récipient.
  10. Disséquez extrahépatiquement le pédicule hépatique droit (RHP) de la branche porte IV à VI le long de la capsule de Laennec. Implémentez une occlusion d’entrée hémihépatique droite guidée par boucle de soie pour démontrer une ligne de Cantlie nette (Figure 6).
  11. Procéder à la transsection parenchymatose le long à la fois de la ligne de résection ventrale modifiée (limite ischémique S7) et de la ligne de résection dorsale modifiée (membre horizontal du plan inverse-L) en utilisant une combinaison d’aspirateur ultrasonique et de scellant bipolaire.
  12. Une fois les deux plans établis, effectuer une dissection parenchymatouse progressive, en rencontrant et en tranchant la veine hépatique moyenne droite (MRHV), la veine hépatique supérieure droite (SRHV), la branche secondaire G7 (G7-2) et la veine ventrale S8 (V8v) entre les clips ou à l’aide d’agrafeuses, tout en maintenant une préservation méticuleuse de la veine hépatique inférieure droite (IRHV) tout au long de la visualisation directe et en évitant la traction. (Figure 7A-D).

Figure 2
Figure 2 : Exposition de la veine hépatique droite (RHV) avec un guidage en boucle de soie en préparation de la section. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Dissection contondante le long de la capsule de Laennec et démarcation ischémique du segment S7. (A) Dissection émoussée le long de la capsule de Laennec pour isoler le pédicule sous-segmentaire G7-1 avec encerclement en boucle de soie. (B) Démarcation ischémique du segment S7 après l’application de la pince bulldog sur le pédicule sous-segmentaire G7-1. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : Identification de la ligne de Cantlie. (A) La ligne de Cantlie délimitant les hémileurs droit et gauche. (B) La frontière entre les secteurs crânien et caudal du foie droit. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

Figure 5
Figure 5 : Ligne de résection ventrale modifiée pour le segment S8d. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6
Figure 6 : Occlusion du pédicule hépatique droit. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7
Figure 7 : Transection parenchymateuse. (A) Plan de transection complet en forme de L inversé. (B) Surface de transection montrant la veine hépatique inférieure droite dominante (VRI). (C) Démonstration post-résection de la surface de transection en forme de L inversé. (D) Spécimen réséqué montrant des marges > 2 cm sans tumeur. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figurine.

5. Surveillance et prise en charge postopératoires

  1. Le jour postopératoire (POD) 1, initiez une surveillance continue avec une oxygénothérapie à faible débit supplémentaire.
  2. Initier un protocole de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) sur POD 1, permettant l’initiation d’un régime liquide et la marche au chevet.
  3. Administrez des agents hépatoprotecteurs, de l’albumine, des anti-inflammatoires, des analgésiques et de faibles doses de spironolactone pour la thérapie diurétique.
  4. Effectuer une surveillance en laboratoire incluant : fonction hépatique (Alanine aminotransférase [ALT], Aspartate aminotransférase [AST], Bilrubine totale [TBIL], Bilrubine directe [DBIL]) et profil de coagulation (temps de prothrombine [PT], temps de thromboplastine partielle activée [APTT], temps de thrombine [TT], fibrinogène [FIB]).

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Résultats

la procédure a été réalisée en 270 minutes avec une perte sanguine intraopératoire minimale (environ 100 mL), rendant ainsi les besoins de transfusion. La manœuvre Pringle hémihépatique droite a été appliquée trois fois (durée totale : environ 40 minutes), et la première manœuvre du Pringle en hilum a été effectuée trois fois (durée totale : environ 50 minutes). Aucune complication à court terme n’est survenue. Le patient a maintenu une stabilité hémodynamique et a obtenu une récupération sans incident, sortant le jour p...

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Discussion

Une compréhension complète des divers schémas de drainage veineux dans le secteur postérieur droit estessentielle 9. Makuuchi et al. ont d’abord établi de manière systématique en 1987 que la préservation de la veine hépatique inférieure droite (VRI) est essentielle lors de l’hépatectomie droite, en particulier lorsque la transection de la veine hépatique droite (VRH) est nécessaire, car le VIRH devient le seul conduit d’évacuation veineuse pour le segment S6

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Cette étude a été financée par l’Association de recherche en sciences et technologies médicales du Sichuan (Code de projet : YCH-KY-YCZD2024-075) et par le programme de science et technologie médicale de la province du Sichuan (projet n° 24WSXT089).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
ÉlectrocautéritéHangzhou Kangji Medical Instrument Co., LtdKJ-SJ0205Stérile, sèche, stérilisée à chaud, réutilisable
Doigt en orHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/gold%20finger.html101.237&Phi ; 10 & aigu ; 350 mm (Stérile, stériliser à sec à chaud, réutilisable)
Scalpel harmoniqueJohnson & Johnson MedTechhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/harmonic-1100-shearsStérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Suture non absorbableJohnson & Johnson MEDICAL (CHINA) Ltd2-0/W2512Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Pinces non traumatiquesHangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.kangjimed.com/search/Non-traumatic%20forceps.html& Phi ; 10 et fois ; 260 (Stérile, stériliser à chaud sec, réutilisable)
Coupeuse linéaire à usage uniqueFengh Medical Co., LtdTCMM45Y Coupe-linéaire standard de type becStérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable
Cathéter urétérique en caoutchouc soupleYangzhou Jinhuan Medical & nbsp ; Usine d’appareils électroménagershttp://www.yzjinhuan.com/portal.php  ;Type A 5,3 mm (16 Fr) (Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable)
TrocarZhejiang Geyi Medical Instrument Co., Ltdhttps://www.geyi-medical.com/search/trocar.html  ;GYTR-I & Phi ; 5/& Phi ; 10/& Phi ; 12 (Stérile, oxyde d’éthylène stérilisé, jetable)

Références

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Mots-clés

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